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“核心问题及NKF-ACR声明”

1.eGFR位于不同区间的患者进行增强CT时，发生CA-AKI和CI-AKI的风险有多高？

伴有严重肾脏疾病的患者发生CI-AKI的真实风险尚未可知，因为只有少数研究表明CI-AKI仅在伴有严重肾脏疾病的患者中发生，且这些临床研究仅解决了已知的混杂因素。

2. 哪些患者相关的因素会提高CA-AKI或CI-AKI的风险？
CA-AKI：eGFR、糖尿病、肾毒性药物、低血压、血容量不足、蛋白尿、肾脏灌注受损（充血性心力衰竭）；CI-AKI：eGFR。

3. 静脉注射碘对比剂之前，哪些患者需要进行AKI的预防？
伴有AKI或eGFR＜30 mL/min/1.73m2，且未进行维持性透析的患者（eGFR阈值不需要根据糖尿病的发生做调整）需要进行预防；另外同时具有多个风险因素，且eGFR在30-44 mL/min/1.73m2的患者（比如近期发生过急性肾损伤，同时eGFR接近阈值）需要进行预防。

预防措施推荐静脉水化（对比剂注射前1h以及注射后3-12h分别静脉注射500mL生理盐水，或分别以1–3 mL/kg/h的剂量静脉注射生理盐水）；在可行的情况下停用一些肾毒性药物也可以降低CA-AKI的风险。

4. 应该对CI-AKI高危患者筛选、鉴定吗？
推荐基于eGFR水平对患者进行筛选， eGFR计算公式中的肌酐值最好经过同位素稀释质谱校准。

5. 应该禁止CKD分级为4级或5级，且未进行维持性血液透析的患者静脉注射碘对比剂吗？

CKD分级为4级或5级是碘对比剂的相对禁忌症而非绝对禁忌证；对危及生命的疾病进行诊断时仅参考CKD分级来决定是否禁止碘对比剂的使用是不推荐的；但与此同时，需要权衡对比剂使用的利与弊，做好预防措施（水化），也可以考虑一种可替换的影像学检查方法。

6. 进行维持性透析，有残留肾功能的患者相比于没有残留肾功能的患者需要接受其他预防措施吗？
对于进行维持性透析的患者，如果每天的尿量不足100mL，一旦注射碘对比剂后有较高的风险出现肾功能进一步恶化，该类患者需要进行预防治疗（见问题4）；如果肾功能的丢失可能造成严重的不良事件，则需要平衡对比剂使用的利弊、考虑可替换的影像学检查方法等。

7. 单肾患者发生CA-AKI或CI-AKI的风险是否高于这些患者由eGFR带来的风险？

具有单个功能正常（部分功能）肾脏的患者的诊疗方案与具有正常肾脏容量的患者相似，因为CA-AKI或CI-AKI的风险是基于总体的肾脏功能（eGFR）和临床情况（AKI）来判断；仅是单个肾脏不应影响相关的临床决策。

8. 如果一名患者被确定为有CI-AKI的风险，需要降低增强CT碘对比剂的剂量吗？
CA-AKI风险呈现浓度依赖性只出现于动脉注射对比剂的情况下，静脉注射碘对比剂时没有相关的数据支撑；对于有潜在CI-AKI风险的患者，可以使用常规的单次诊断剂量，不推荐降低对比剂的剂量，因为这样可能会造成误诊或漏诊。

9. 对于正在接受某些肾毒性药物治疗或进行化疗的患者，特别是当他们肾功能正常时，以上任何一条建议需要做出调整吗？

一般来说，正在接受某些肾毒性药物治疗或进行化疗，且肾功能正常（或轻~中度损伤）的患者不属于高危人群，因此以上1~8条建议均不需要做出调整；但在注射碘对比剂的全程要时刻监控患者的eGFR水平。
对于伴有AKI或eGFR＜30 mL/min/1.73m2的患者，在临床上可行的情况下，可以在注射对比剂前24~48h和注射对比剂后48h停用一些不必要的潜在肾毒性药物（比如非甾体抗炎药、利尿药、氨基糖苷类药物、两性霉素、铂类药物、唑来膦酸盐、甲氨蝶呤等）。
二甲双胍本身不会增加CA-AKI的风险，但一旦服用二甲双胍的患者出现CI-AKI，会增加乳酸性酸中毒的风险，对于对于伴有AKI或eGFR＜30 mL/min/1.73m2的患者，应停止二甲双胍的使用；对于eGFR位于30-59 mL/min/1.73m2的患者，由于发生CI-AKI的风险较低，是否停用二甲双胍视个体及临床情况而定。

10. 对于婴幼儿和儿童，以上内容需要做出调整吗？
对于婴幼儿和儿童，虽然可参考的临床数据较少，但一般来说以上1~9条建议均不需要做出调整；应使用修订的Schwartz公式计算其eGFR。

AKI: acute kidney injury——急性肾损伤

CIN: contrast-induced nephropathy——对比剂肾病，因果关系

CI-AKI: contrast-induced AKI——对比剂诱导的急性肾损伤，因果关系

CA-AKI: contrast-associated AKI——对比剂相关的急性肾损伤，相关关系

PC-AKI: post-contrast AKI——对比剂后的急性肾损伤，相关关系

1. Matthew et al. Radiology. 2020,294 (3), 660-668.

2. Ellis et al. AJR Am J Roentgenol.

2019, 213(5): W188–W193.

3. Cheungpasitporn et al. N Am JMed Sci. 2014, 6(12): 618–624.

4. Agarwal et al. Open Heart.

2015, 2(1): e000317.

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“病理生理学”

对比剂相关的急性肾损伤的病理生理学机制至今仍未被完全阐明，可能与碘对比剂对肾脏直接或间接（对血液动力学的影响）的影响有关。碘对比剂可以直接对肾小管上皮细胞产生毒性作用，导致细胞功能受损、细胞凋亡和坏死。而碘对比剂间接的肾毒性可能是由于介导一些血管活性物质（如内皮素，一氧化氮或前列腺素等）的释放，改变血管舒缩性，进而导致肾脏的缺血性损伤；同时肾脏外髓质的氧分压相对较低，注射碘对比剂后机体的新陈代谢需求增加，使得髓质特别容易受到血液动力学的影响。

“定义”

早期在临床上，由血管内注射碘对比剂引起的肾功能下降通常被称为对比剂肾病（Contrast-induced Nephropathy），变现为2-5天内患者的血清肌酐值至少升高0.5mg/dL（44 μmol/L）或相比于基线值至少提高25%。2012年，改善全球肾脏病预后组织（The Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）提出了一个新的术语—对比剂诱发的急性肾损伤（Contrast-induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）。CI-AKI定义为注射对比剂之后的7天内，血清肌酐值相比于基线值至少提高1.5倍；或者注射对比剂之后的48小时内，血清肌酐值相比于基线值至少提高0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）；或者注射对比剂之后的6小时内，患者的尿量低于0.5mL/kg/h [2]。基于血清肌酐值的变化来给出疾病定义的方法虽然具有较高的敏感性，但特异性低，因为人体的血清肌酐值受体液转移和其它药物等因素的影响，因此“对比剂相关的急性肾损伤（Contrast-associated Acute Kidney Injury）”这一术语更受一些专家的亲睐。

“风险因素”

注射对比剂后，患者发生急性肾损伤的风险因素主要来源于患者本身的疾病因素和对比剂的使用规范因素两个方面，详见下表。

除此之外，患者一些临床表现结合某种特定的影像学检查类型可能会提高急性肾损伤的发生率。比如进行PCI手术的ST段抬高型心肌梗死患者发病风险更高；再比如动脉造影后的急性肾损伤的发生率相比于CT检查更高，这是由于动脉造影会导致聚集在肾脏的对比剂浓度偏高，并且进行动脉造影的患者普遍都是高危人群。

“对比剂相关的急性肾损伤的并发症”

对比剂相关的急性肾损伤表现为患者血清肌酐值的小幅度升高，这种肌酐值的升高是否会进一步带来一系列的并发症呢？对于这个问题临床上的观点不一。2010年，James MT等人发表在Kidney Int上的一篇名为“Acute kidney injury following coronary angiography is associated with a longterm decline in kidney function”的文章指出冠脉造影后出现急性肾损伤的患者相比于未出现急性肾损伤的患者会加剧90天内肾功能持续衰减的风险 [3]，说明对比剂相关的急性肾损伤可能会诱导慢性肾脏疾病的发生。与此同时，也有一些观点认为对比剂相关的急性肾损伤不会直接诱导其他不良事件的发生。2004年，在Lassnigg等人发表在J Am Soc Nephrol上的一项临床研究中 [4]，注射碘对比剂后患者的血清肌酐值升高会提高30天死亡率，但是患者的血清肌酐值降低也被发现与30天死亡率相关，表明这种肌酐值的波动不是进一步出现其他不良事件的直接原因。2016年发表在J Am Soc Nephrol上的一篇mata分析指出降低急性肾损伤的发生率不能进一步降低患者发生其它慢性肾病的几率或者死亡率 [5]。基于目前临床上的不确定性，患者由于自身疾病的原因在进行一些必要的手术（比如冠状动脉造影）之前会产生一定的顾虑，可能会带来一系列的临床不良事件。在当今患者数量日益增长的环境下，更加迫切的需要临床研究来阐明这种急性肾损伤的潜在风险。

“对比剂的使用会提高急性肾损伤的风险吗？”

在过去的十年里，针对“血管内注射碘对比剂是否会提高急性肾损伤的风险”这一问题，很多临床研究相继开展，结果均表明随着高渗离子型对比剂慢慢的退出市场，安全性更高的三代等渗碘对比剂在临床上的推广，以及对比剂的规范使用，血管内注射碘对比剂这一单一变量不会对急性肾损伤的发生率产生太大影响。并且就目前的临床数据来看，患者出现严重急性肾损伤（血清肌酐值相比基线值至少提高100%，或透析）的几率比较小，不足0.5%。

2013年发表在Radiology上的一篇meta分析一共纳入了25950名患者，其中静脉注射碘对比剂和不使用碘对比剂的两组患者急性肾损伤发生率分别为6.4%和6.5%，未表现出差异 [6]。2017年，另一篇发表在Stroke上的meta分析指出，对于急性缺血性脑卒中患者，相比于对照组，使用碘对比剂进行CT检查后，患者的急性肾损伤发生率反而偏低（odds ratio，0.47；95% CI，0.33 to 0.68；P<0.01）[7]。

因此，这些临床研究说明碘对比剂的使用不会带来严重的肾脏毒性。因此，临床上最重要的还是要基于循证，做好患者的防护措施。

“对比剂相关的急性肾损伤的预防”

关于该类疾病的预防措施，包括肾脏代替疗法、药物治疗和静脉补液；但由于肾脏代替疗法和大多数药物的疗效还没有被确证，目前临床上使用最多的方案还是静脉补液（晶体液），即水化。

2003年，Trivedi等人发表在Nephron Clin Pract的一项临床研究表明，静脉注射生理盐水可以显著降低急性肾损伤发生率（3.7% vs. 34.6%，P = 0.005） [8]。2002年的另一项研究指出，相比于低渗盐水，使用等渗的生理盐水可以显著降低急性肾损伤发生率（0.7% vs. 2.0%，P = 0.04） [9]。

截至目前，临床上已经有足够力度的循证来支持水化预防的有效性。那么水化具体是如何操作的呢，临床上给出的建议大同小异，我们通过下面的这张表格一起来看一下。

碳酸氢钠可以碱化尿液，减少对比剂诱导的氧自由基的产生。基于这样的机制，碳酸氢钠也可以用于预防急性肾损伤的发生。但一些小样本的临床研究表明，等渗的碳酸氢钠溶液相比于生理盐水，并未展现出更大的优势 [10]。

除水化预防外，其他预防措施还包括使用肾脏安全性更高的次高渗或等渗碘对比剂、降低碘对比剂用量（不超过患者肾小球滤过率的两倍）、告知患者暂时停止服用一些具有潜在肾毒性的药物（非甾体抗炎药）、高危患者如果同时使用二甲双胍应暂停该药物的使用等等。

本文由作者参考相关文献翻译整理，仅供学术交流使用。

解读：俞霁

参考文献：

[1] Mehran R et al. N Engl J Med. 2019. PMID 31141635.

[2] KDIGO. Kidney Int Suppl. 2012; 2: 1-138.

[3] James MT et al. Kidney Int. 2010; 78: 803-9.

[4] Lassnigg A et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 1597-605.

[5] Coca SG et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27: 2529-42.

[6] McDonald JS et al. Radiology. 2013; 267: 119-28.

[7] Brinjikji W et al. Stroke. 2017; 48: 1862-8.

[8] Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003; 93: C29-C34.

[9] Mueller C et al. Arch Intern Med. 2002; 162: 329-36.

[10] Weisbord SD et al. N Engl J Med. 2018; 378: 603-14.

导语：近几十年来，随着医学成像技术的进步，以及进行医学影像检查患者数的增多，碘对比剂的用量显著增加，并且已经由最初的离子型（Ionic）、高渗透压（High-osmolar）碘对比剂发展至非离子型（Nonionic）、次高渗（Low-osmolar）乃至等渗（Iso-osmolar）碘对比剂。随着对比剂的更新换代，对比剂引发的不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR）的发生率也越来越低。但尽管如此，不良反应依然存在，据相关统计，轻至中度的不良反应发生率大概在1-3%，而重度不良反应发生率约为0.04%。在当今碘对比剂使用频率高的大环境下，这些不良反应已然造成了严重的社会和经济负担。

对于曾经出现过碘对比剂不良反应史的患者，再次注射碘对比剂时发生不良反应的风险更高，而在当今的医疗技术下，这些不良反应很难被预测。近十年来，多篇文献报道过采用皮内注射实验（Intradermal Testing，IDT）的方法来预防不良反应的发生，但由于皮试打入人体的对比剂均被生理盐水稀释过，因此灵敏度（Sensitivity）很低，仅为20%左右。

1. Kim SR et al. Am J Roentgenol. 2019, 213(6): 1187-1193.

2. Isola S et al. Clin Mol Allergy. 2018, 16:19.

3. Seong JM et al. J Korean Med Sci. 2013, 28: 1703-1710.

4. ACR Manual On Contrast Media, Version 10.3. 2018.

解读：俞霁 审核：Jinki

本文由作者参考相关文献翻译整理，仅供学术交流使用。

1. Park HJ et al. Radiology. 2019, 293(3): 565-572.

2. Lee SY et al. Asia Pac Allergy. 2014, 4(2): 119–125.

3. ACR manual on contrast media, version 10.3. 2018.

4. Federle MP et al. J Comput Assist Tomogr. 1998, 22(3): 341–345.

5. Li X et al. Br J Radiol. 2017, 90(1070): 20160729.

本文由作者参考相关文献翻译整理，仅供学术交流使用。