病例执笔：江苏省肿瘤医院 李晟
病史简介
患者男性，54岁。因“肛门坠胀2个月”于2017年3月到江苏省肿瘤医院就诊。外院电子肠镜检查结果示：距肛门6~10 cm处见一不规则黏膜隆起，中心溃烂，质地脆、易出血；活组织病理学检查结果示：肠黏膜上皮呈绒毛状高级别上皮内瘤变，部分区域伴间质浸润癌变。患者否认高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤家族史等。自述饮酒量约为250 ml/d（白酒）。
入院后体格检查：卡氏体力状况（KPS）评分为100分。肛门指检：距肛门5 cm处直肠肿块，1/3周，质地硬，活动性差，指套血染。
实验室和辅助检查：血红蛋白（Hb）140 g/L，癌胚抗原（CEA）29.34 μg/L。影像学检查结果示：直肠下段癌，侵犯局部肌外膜，癌旁淋巴结稍肿大；直肠系膜筋膜（MRF）（-），壁外血管侵犯（EMVI）（-）; 肺部多发小结节。
病理学诊断：中分化直肠腺癌。
基因检测：KRAS、NRAS、BRAF均为野生型。
初步诊断：直肠下段癌伴多发肺转移（cT3N1M1a期/Ⅳa期）。
第一次多学科讨论
原发灶评估：可切除，无梗阻症状，但有中度复发风险。
转移灶评估：肺转移灶多发（数目＞5枚），潜在可切除。
治疗目标：根治性治疗[无疾病状态（NED）]。
治疗方案：盆腔同步放化疗，后期行直肠癌手术及肺转移灶局部治疗。
术前同步放化疗
患者自2017年3月27日开始行XELOX（奥沙利铂200 mg d1 +卡培他滨1500 mg po bid d1~14，q3w，共2个周期）+西妥昔单抗（400 mg/m2 d1，qw，首次600 mg/m2，共5个周期）方案系统治疗，同期行直肠肿瘤及盆腔淋巴结区放疗[临床靶区（CTV）1剂量为50 Gy/25F，计划靶区（PTV）1剂量为47 Gy/25F，d1~5，共5周]。
直肠病灶影像图（从左至右为同步放化疗前、后）：
肺部病灶影像图（从左至右为同步放化疗前、后）：
同步放化疗后患者接受XELOX+西妥昔方案治疗4个周期。
直肠病灶影像图（从左至右为化疗前、后）：
肺部病灶影像图（从左至右为化疗前、后）：
手术治疗及术后病理学诊断
患者于2017年8月17日在全麻下接受剖腹探查术，探查所见：肿瘤原发灶位于腹膜返折下约3 cm直肠下段左后壁，系膜侧，肿瘤大小约为2 cm×3 cm，质地硬，浅溃疡型，外侵明显。盆腔腹膜、膀胱未见明显种植转移灶。故按计划行Dixon术。
术后病理学诊断：直肠溃疡型管状腺癌（中分化），部分伴退变，累及全层达纤维组织，符合放化疗反应Ⅰ~Ⅱ度。上、下切缘：黏膜慢性炎。肠系膜淋巴结及肠系膜下动脉根部阴性。肿瘤消退分级（TRG）评分为2。
第二次多学科讨论
原发灶评估：已切除。
转移灶评估：肺内多发转移灶缩小，无新增病灶。
病情评估：疾病稳定（SD）。
治疗目标：NED。
治疗建议：继续化疗+靶向维持治疗，等待局部治疗时机。
维持治疗
患者于2017年11月23日开始接受雷替曲塞（4 mg）联合西妥昔单抗（800 mg）治疗9个周期。2018年2月7日胸部影像学检查结果示：肺内病灶变化不大。2018年4月9日胸部影像学检查结果示：肺内病灶多数稳定，个别稍增大。
2018年2月7日胸部影像学检查：
2018年4月9日胸部影像学检查：
肺转移灶局部治疗
患者于2018年4月开始接受左肺转移灶射频消融治疗，术后继续接受雷替曲塞（4 mg）联合西妥昔单抗方案（800 mg）进行维持治疗，共计2个周期。后患者又于2018年6月接受右肺转移灶射频消融治疗。2018年12月胸腹部影像学检查结果示：肺部病灶基本稳定，肝部新发病灶。
2018年12月胸腹部影像学检查：
第三次多学科讨论
原发灶评估：已切除。
转移灶评估：肺内病灶稳定，肝内出现新病灶。
治疗目标：NED。
治疗建议：肝脏局部消融治疗。
肝转移灶局部治疗
患者于2018年12月5日接受肝转移灶射频消融治疗。2019年3月7日胸腹部影像学检查结果示：肺部病灶稳定，肝脏病灶呈消融后改变。
2019年3月7日胸腹部影像学检查：
2019年7月17日胸腹部影像学检查结果示：肝脏病灶基本稳定，左下肺新发结节。遂于7月31日进行左下肺肿块切除术，病理检测示中分化腺癌，直径2 cm，考虑肠癌转移。
2019年7月中旬胸腹部影像学检查：
2019年10月15日胸腹部影像学检查结果示：肝脏病灶稳定，右肺出现新发病灶。遂行肺部病灶射频消融治疗。
2019年10月15日胸腹部影像学检查：
病例小结
本例患者是一例临床经典的直肠癌伴肺、肝多发转移的晚期病例，经过三次多学科团队会诊讨论，给予了术前同步放化疗→手术切除原发肿瘤，雷替曲塞化疗+靶向治疗、赢得肺转移灶局部治疗机会→肺转移灶射频消融，肝转移灶射频消融等治疗，无论在治疗模式、理念，还是手段、方案方面，都是规范、合理、有效的，既充分发挥了多学科团队协作诊疗的专业优势，也充分利用了多模式综合治疗的技术优势。对于一例初诊时即为多发肺转移的Ⅳa期直肠癌患者而言，至今已生存3年，且生活质量较好，总体来说，治疗是非常成功的。
回顾治疗过程，术前的同步放化疗以及肺转移灶局部治疗前的雷替曲塞化疗+靶向治疗，都对争取手术和局部治疗时机起到了重要的转化效果，无疑也对患者整体的生存获益起到了关键作用。其中雷替曲塞化疗+靶向治疗方案对肺转移灶的控制效果是非常明显的，且该方案患者耐受性较好，未发生明显不良反应。因为对这个时期的患者而言，疗效固然是方案制订时要考虑的一方面，同时，安全性同样重要。有了良好的安全性为前提，患者才能保证良好的依从性，才有机会从治疗中获益。
值得总结的是，患者在接受首次右肺转移灶射频消融治疗后，尽管达到了NED状态，但若继续给予雷替曲塞化疗+靶向治疗方案的辅助治疗，预防肿瘤复发、转移，或可有效延缓后面肝、肺新发转移灶的发生，进而延缓肿瘤进展病程。当然，目前临床上关于NED的判断标准、其后的治疗方案仍存在较多争议，需更多的临床研究和真实世界临床实践进一步探索和明确。因此，对该例患者的下一步治疗计划，我们考虑继续予以雷替曲塞化疗+靶向治疗方案的维持治疗，相信仍能获得较好效果、继续延长患者生存，且保证较好的生活质量。