复发转移性结直肠癌患者优选方案

作者：牡丹江肿瘤医院   于政岩 王松 王晶

患者男， 63岁 。直肠癌术后一年半，局部复发12个月。

既往史、肿瘤家族史：平素身体健康， 15年前行阑尾切除术，2年前因外伤出现右胫骨骨折，行内固定术，无特殊异常。

2017年12月19日在北京大学肿瘤医院全麻下行直肠癌低位前切除术，术后出吻合口瘘。

2018年1月27日 患者因肠梗阻行急诊手术、粘连松解、回肠造瘘术，术后恢复尚可。病理回报:直肠隆起型粘液腺癌，伴印戒细胞癌，大小为7x4x4 cm；可见脉管癌栓及神经侵犯，癌组织侵及肠周纤维脂肪组织;伴绒毛管状腺瘤，II级，局灶III级，大小1.5xl.5×1 cm；淋巴结可见癌转移(肠周9/16)，侵及淋巴结被膜外；病理分期: pT3N2b.

2018年3月13日在该院应用XELOX方案化疗一周期，奥沙利铂240 mg+卡培他滨3.5 g (早4片、晚3片)。

2018年4月9日来我院与患者沟通，给予应用上级医院药量维续治疗，在我院开始行全身化疗一周期。化疗后血小板III度下降，给予升血后好转。2018年5月3日开始减量继续化疗四周期。方案为:奥沙利铂200 mg，d1+卡培他滨1.5g，2次/日，口服d1~14，直至2018年8月份结束。

2018年8月复查标记物较前增高，CT示：盆腔呈直肠术后改变，骶尾前可见厚壁持续强化类结节影，与2018年5月23日CT片比较略增大。核磁考虑局部复发。PET-CT示:直肠癌术后改变，右侧腹壁造瘘术后改变，吻合口后旁骶骨前方囊实性密度灶伴糖代谢增高，考虑恶性可能性大（转移）。2018年8月24日复查标记物继续增高（CEA：200.50，CA-72-4:28.17），与放疗科会诊建议转放疗科局部放射治疗及同步卡培他滨口服。

2018年10月完成骶前病灶调强放疗剂量DT6000 cGy/30f，完成盆腔淋巴结调强放疗剂量DT4500 cGy/25f。复查标记物下降（CEA：50.04，CA-72-4:15.8），核磁提示局部增大，考虑为放疗后水肿反应，继续给予卡培他滨口服。

2018年11月12日基因检测结果：基因检测显示为KRAS/BRAF/NRAS野生型。

2018年12月复查标记物增高（CEA:417.90,CA-72-4:111.6），核磁示局部无明显变化，考虑到肿瘤标记物增高，骶前病灶较前无明显变化，仍有病灶残存，另外病人基因检测无BRAF和V600E突变高危因素，故开始给予贝伐珠单抗注射液600 mg靶向治疗及雷替曲塞4 mg静点九周期，期间两周期一复查，标记物持续降低，局部无变化，末次化疗时间2019年9月29日。

2018年05月23日患者双肺可见少许索条影，右侧腹壁可见造瘘口影，直肠区呈术后改变，吻合口见环形致密影，骶前局部软组织略增厚，左肾可见斑状致密影，肝脏、胰腺及脾脏未见明确异常密度，未见明确腹水及腹膜后肿大淋巴结。

2018年08月06日患者双肺可见少许索条影，右侧腹壁可见造瘘口影，直肠区呈术后改变，吻合口见环形致密影，骶前局部软组织略增厚，左肾可见斑状致密影，肝脏、胰腺及脾脏未见明确异常密度，未见明确腹水及腹膜后肿大淋巴结。

2018年12月13日患者盆腔呈直肠术后改变，直肠残端未见具体肿物影;骶尾前可见两类圆形结节影，大小分别为2.5×2.4×1.9 cm及2.1×1.1×2.lcm, T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描可见持续厚壁强化;右腹壁可见造瘘口。

2019年01月28日盆腔呈直肠术后改变，直肠中段吻合口区未见具体肿物影: 骶尾前可见两类圆形结节影，大小分别为2.5×2.4×1.9cm及2.1×1.1×2.1cm,T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描可见持续厚壁强化。

肿瘤标记物

近年来，随着靶向治疗药物研发进程以及对肿瘤分子分型相关研究的深入，分子靶向治疗成为晚期结直肠癌(mCRC)综合治疗的新手段，有效改善了mCRC患者的预后，其与化疗药物的联合治疗进一步延长了mCRC患者的生存时间。

患者进行了基因检测显示为KRAS/BRAF/NRAS野生型。对这部分患者来讲，美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南中指出，化疗方案的基础上可加用帕尼单抗或西妥昔单抗。因当时本院帕尼单抗不可及、西妥昔单抗医保报销困难，与患者沟通后给予贝伐珠单抗+雷替曲塞通过化疗联合靶向治疗的方案进一步提高疗效。该联合方案在本例患者的诊疗当中保证了疾病稳定，是临床诊疗实践中可以运用的治疗方案。

我国结直肠癌领域专家共同制定的《转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识》(以下简称“维持治疗共识”）中指出，对于采用化疗和靶向药物联合治疗有效的mCRC患者，推荐选用毒性较低的化疗和靶向药物进行维持治疗。

该患者治疗中很好地避免了药物毒性的持续累积，尤其避免了因氟尿嘧啶类药物累积导致的潜在性的心脏毒性的风险，减轻联合化疗+靶向治疗对患者生活质量的影响。目前总生存期（OS）已经21个月。

由此，临床医生需要对mCRC患者进行全程管理，综合考虑生存期和生活质量的双重获益，合理运用各项诊疗手段、选择最恰当的治疗模式。维持治疗这种低毒稳效的治疗策略对于大多数的mCRC患者必不可少，可以显著缓解治疗相关的不良反应，提高患者的生活质量、增加治疗依从性。最终达到保证患者治疗疗效与安全性的双重获益。