病史简介
患者男性，78岁，主因“诊断食管癌1年余，进食梗阻1个月”于2019年3月到亳州市人民医院就诊。患者于2018年1月无明显诱因出现进食梗阻，完善检查后确诊为食管鳞癌；鉴于年龄及心脏问题未行手术治疗，接受4个周期化疗（紫杉醇+顺铂方案，具体剂量不详），末次化疗时间为2018年6月。2019年3月患者自觉进食梗阻，食管造影检查结果示食管狭窄。2019年3月26日胸腹部CT检查结果示：食管癌；肺气肿；左肾囊肿，前列腺增生。自述冠心病史10年，否认高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等病史。入院体格检查：一般情况较好，KPS评分为90分，余无特殊。
入院诊断：（1）食管中下段鳞癌（yT3N0M0/Ⅱ期）；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2019年3月26日胸部CT检查：
根治性放疗
患者为不可切除局部晚期食管癌，高龄、合并严重心肺疾病，综合院内多学科团队（MDT）讨论意见及患者、家属意愿，决定予根治性放疗。
2019年4月2日开始行放疗，过程平稳，期间出现放射性食管炎、白细胞轻度减少，可控。末次放疗时间为2019年5月13日。放疗期间患者进食哽咽感逐渐缓解。
后续治疗
2019年6月13日复查胸部CT，与放疗前结果对比，食管肿瘤占位仍明显，且患者进食哽咽。疗效评价：肿瘤局部控制欠佳，疾病稳定（SD）。考虑放疗后食管支架置入出血、僵硬等风险，拟行化疗。
2019年6月13日复查胸部CT：
2019年6月14日夜间患者出现两次阵发性心前区不适，每次持续10余分钟，含速效救心丸后缓解。肌钙蛋白正常，心电图检查结果示：窦性心律，ST-T改变。心脏彩超示：左室舒张功能减低，左室下壁基底段心肌收缩增厚率减低，各瓣膜少量反流，心包腔微量积液。心内科急会诊：考虑冠心病、心绞痛；建议口服阿司匹林、辛伐他丁、单硝酸异山梨酯，若症状再发，可硝酸甘油泵入。
根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南（2019版）》对晚期食管癌的一线治疗方案推荐，主要考虑含铂方案或以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。鉴于患者既往使用过紫杉醇+顺铂方案，且伴有严重心脏疾病、不适宜选择氟尿嘧啶类药物，《中国食管癌放射治疗指南（2019年版）》中明确推荐“伴有心脏高危因素者可将氟尿嘧啶类药物替换为雷替曲塞”，故自6月17日起予雷替曲塞单药（4 mg，d1，q21d）化疗6个周期，末次化疗时间为2019年11月2日。患者完成前两个周期化疗后进食哽咽感即明显缓解。化疗期间患者心脏情况稳定，仅出现1级胃肠道不良反应；第2、4、6个周期后的疗效评价均为部分缓解（PR）。
2019年12月29日胸部CT检查：
患者目前一般状况良好，进软食无明显哽咽感，无心功能低下表现。
病例小结
这是一例典型的根据指南/规范推荐意见、充分发挥MDT协作诊疗优势、兼顾患者及家属治疗意愿且最终获得安全、有效治疗的晚期食管癌规范化诊疗病例。此例合并严重心脏基础疾病的高龄患者，2018年1月首次确诊时即为局部晚期食管癌，至今已生存2年余，且目前仍在随访中，生活质量满意。
值得回顾和总结的是，患者在完成第一阶段根治性放疗后1个月（即2019年6月）出现进食哽咽，肿瘤局部控制欠佳，影响生活质量，需要我们谨慎制订下一步治疗策略。其一，从治疗需求层面而言，尽管患者是高龄、晚期食管癌，但一般情况较好、治疗意愿强烈、对生活质量要求较高，下一步的积极治疗无疑是必需的。其二，从方案有效性层面而言，晚期食管癌一线化疗大多采用含铂方案或以氟尿嘧啶类药物为基础的方案，有效率为40%~60%。而患者在2018年1月首次确诊后已使用过紫杉醇+顺铂方案4个周期的化疗，9个月后疾病进展，此次不宜再选择该类方案。其三，从方案安全性层面而言，患者合并有10年冠心病史，且2019年6月入院后冠心病发作，强烈提示不宜选择氟尿嘧啶类药物方案。氟尿嘧啶类药物心脏毒性事件总发生率为30.6%，其中具有心脏病史人群发生率是无心脏病史人群的15.4倍；化疗每增加3个周期，发生率是原来的1.1倍。《中国食管癌放射治疗指南（2019年版）》中明确推荐“伴有心脏高危因素者可将氟尿嘧啶类药物替换为雷替曲塞”，故而我们选择了雷替曲塞单药化疗方案。
雷替曲塞的临床应用范围已非常广泛，除食管癌、结直肠癌等常规消化道肿瘤外，在胸部肿瘤、头颈部肿瘤中也有相应应用。氟尿嘧啶类药物的心脏毒性主要由其代谢机制所致，进入体内后90%经二氢嘧啶脱氢酶(DPD酶)代谢形成F-柠檬酸，竞争性阻断和抑制了三羧酸循环，随着静脉滴注进行，三羧酸循环被抑制的程度不断加深，高能磷酸化合物被耗竭，从而引发心脏毒性。而雷替曲塞作为非氟尿嘧啶类药物，代谢途径不同，不会导致相关代谢产物蓄积，可从根本上避免心脏毒性事件的发生。
从治疗结果来看，本例高龄晚期食管癌患者使用雷替曲塞单药的疗效是确切的，持续获得PR，不良反应轻，无心脏毒性事件发生，耐受性、一般状况、生活质量、依从性都较好；2个周期后进食哽咽即明显缓解，避免了食管支架置入的风险及创伤。有了良好的依从性，患者才能坚持用药，进而才能从治疗中获益。综上，本例患者的治疗经过和结果充分显示，雷替曲塞单药是治疗老年晚期食管癌一种安全有效的方案。