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欧阳取长教授：化疗在晚期乳腺癌中的应用已有很长的历史，对于晚期乳腺癌而言，化疗仍是其主要或基础性的治疗手段。无论是在激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌，还是三阴性乳腺癌，抑或激素受体阴性、HER2阳性乳腺癌，化疗在其治疗的某一阶段都可作为独立治疗手段或联合治疗手段。

以激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌为例，在内分泌治疗耐药后，化疗是后续治疗的主要手段；对于疾病进展迅速、肿瘤负荷较大，需要迅速缓解症状，或是存在内脏危象的激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌，化疗可作为起始治疗手段，而非在内分泌治疗后进行选择。

对于激素受体阴性、HER2阳性转移性乳腺癌，化疗联合抗HER2靶向治疗是目前的主要治疗手段。

对于三阴性乳腺癌，化疗更是其主要治疗手段。众所周知，三阴性乳腺癌激素受体阴性，HER2也为阴性，其唯一治疗手段就是化疗。当然，对于一部分患者而言或可在化疗基础上联合免疫检查点抑制剂进行治疗。

总体而言，无论是哪一种类型的转移性乳腺癌，化疗都是一个基础性治疗手段，其不仅能改善临床症状，延长无进展生存，甚至还能改善患者的总生存时间。

欧阳取长教授：对于转移性乳腺癌而言，化疗虽然是一个主要的治疗手段，但其在临床应用中仍存在一些困境，患者仍存在诸多未被满足的治疗需求。

第一，化疗虽可改善转移性乳腺癌的整体治疗效果，但疗效却并不令人满意。在转移性乳腺癌化疗领域，能够取得明显疗效的新药并不多，很多药物问世至今已经使用多年，具有新的独特作用机制和独特疗效、毒副反应较少的药物相对而言并不多。

第二，化疗耐药问题。很多晚期乳腺癌患者在使用化疗药物后无进展生存期比较有限，耐药后如何治疗，有无更好的治疗方案，是临床上未被满足的治疗需求。

第三，化疗药物存在细胞毒性，如骨髓抑制、肝肾损害、神经毒性等问题，致使患者不得不终止治疗。即便是一个有效的治疗方案，倘若因为毒性而不能耐受，也必须停用。因而如何找寻有效甚至高效、低毒、耐受性好的药物是转移性乳腺癌的一个临床需求。

欧阳取长教授：在转移性乳腺癌的前线治疗中，蒽环、紫杉类药物已经应用较多，对于既往使用过紫杉或者多线治疗失败的患者而言，是否还存在一些药物可以克服耐药，是临床面临的一大需求。

优替德隆是一种新型抗微管药物，其开放性、多中心、随机对照Ⅲ期临床研究结果曾发表于国际顶尖肿瘤学杂志《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncology）。其研究结果显示，优替德隆联合卡培他滨组相对卡培他滨单药组可带来客观缓解率、无进展生存及总生存时间的全线改善，其中客观缓解率、无进展生存显著提高近1倍。该研究结果表明对于既往使用过紫杉/蒽环类药物的患者依然有效，且疗效优异。

湖南省肿瘤医院也参与了优替德隆的临床前研究，在入组的14例患者中有3例达到部分缓解（PR），客观缓解率约为27%，临床获益率约为73%。而在优替德隆上市后的应用中，亦可发现其在后续治疗中的优势，对于前期使用过紫杉类或其他药物的人群，优替德隆联合卡培他滨仍可带来症状改善和客观缓解率的提高。可以说，优替德隆在转移性乳腺癌中的疗效有其独到之处。

另就安全性而言，优替德隆的骨髓抑制、肝肾损害等不良反应相对较轻，神经毒性发生率略高，但其神经毒性的恢复时间相对较短，大部分反应也并不严重，整体安全性较好。在当前的治疗现状下，优替德隆带来了临床医生所期待的疗效和安全性较好的治疗需求，为国内乳腺癌患者带来了新的治疗选择和新的希望。

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王树森教授：近年来，随着靶向治疗的蓬勃发展以及免疫治疗的强势崛起，传统化疗在晚期乳腺癌治疗中的地位遭到了一定的挑战，但传统化疗仍然具有非常重要的地位。诚然，靶向治疗的蓬勃发展极大提高了晚期乳腺癌的治疗效果，但其优越疗效往往也是在与化疗联用后才取得的。以HER2阳性晚期乳腺癌为例，目前特别强调针对HER2的靶向药物的应用，无论是在一线、二线，甚至后续多线治疗领域，抗HER2靶向治疗都是一个非常重要的组成部分，但其往往是与化疗联合才取得非常好的近期有效率、无进展生存，甚至总生存。在HER2阳性乳腺癌的一线治疗中便是强调妥妥双靶与紫杉类化疗药的适时联用，才取得了80%的有效率和接近95%的临床获益率。

又如免疫治疗，在三阴性乳腺癌特别强调一线治疗，对于PD-L1高表达患者，可以考虑使用免疫治疗，但其往往也是与化疗联用后才取得很好的治疗效果。

再如激素受体阳性晚期乳腺癌，特别强调内分泌治疗，近年来更是提倡内分泌联合靶向治疗，其无进展生存和总生存确实有了大幅提高，但对于这部分患者而言终究会出现耐药，甚至在肿瘤负荷很大、进展很快时，化疗仍然是一个可以考虑的选择。

综上所述，在强调靶向治疗和免疫治疗的当下，对于晚期乳腺癌而言，化疗仍是一个非常重要的武器，不论是在激素受体阳性乳腺癌，还是HER2阳性乳腺癌，抑或三阴性乳腺癌，化疗仍具有重要地位。

王树森教授：优替德隆是近年才开发成功获批用于治疗晚期乳腺癌的新型化疗药物，是国际上首次利用天然埃博霉素产生菌和异源宿主菌为起始菌，通过生物合成技术和基因工程技术研发的先导化合物，其作用机制与紫杉类药物类似，但和紫杉醇的结合位点不完全一致。研究显示，优替德隆具有更好的亲和力、更强的抗肿瘤活性，即便是对紫杉类耐药的患者，优替德隆仍具有一定活性，因而就机制而言，优替德隆具有独特性。

此外，从研究数据上看，国内一项Ⅲ期临床研究BG01-1312L显示，对于既往使用蒽环和紫杉类方案治疗失败的晚期乳腺癌患者，优替德隆+卡培他滨相比标准治疗的卡培他滨单药，在有效率、无进展生存甚至总生存上都有统计学意义的显著提高，优替德隆联合治疗组的客观缓解率为49.8%，而卡培他滨单药组的有效率为26.7%；前者临床获益率较后者提高了近1倍（60% vs 33.3%，P＜0.001），无进展生存由4.11个月显著延长至8.57个月，疾病进展风险降低54%，而总生存时间由15.7个月显著延长至20.9个月，死亡风险降低31%。

概而言之，无论是作用机制，还是从现有临床数据都提示，优替德隆都是一个临床可以考虑应用于晚期乳腺癌的非常有效的新型抗微管抑制剂。

王树森教授：优替德隆虽是一款新型的化疗药物，但其仍隶属于化疗药的范畴，因而众人对其毒副反应也较为关注，担心其是否和会其他化疗药一样会导致严重的骨髓抑制等情况。但实际上从既往的临床研究中可以看出，优替德隆联合卡培他滨并未造成骨髓抑制的明显加重。虽然仍有一部分患者会出现一定的神经毒性，但只要进行一定的预防与治疗，便可控制在预期范围内。而如果患者出现严重的神经毒副反应，则可通过减量进行控制。

对于化疗药的使用，不论是优替德隆抑或其他化疗药，一定要重视毒副反应的预防。近年来关于化疗药毒副反应防治也取得了一系列的进步，比如预防恶心呕吐，可考虑三联用药，如大家所熟悉的5-羟色胺受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂联合地塞米松，甚至可考虑四联用药。此外，在晚期化疗的优化上，对于部分患者并不强调联合化疗，在单药就可抑制的情况只使用化疗单药治疗即可。联合化疗虽说可提高近期有效率，但未必都能转化为总生存的改善，因而需要合理考虑新的化疗模式，例如节拍化疗等，可低剂量持续给药，而不一定非要强调最大耐受剂量。而化疗药物与靶向药物、免疫药物等的联合，亦可优化传统化疗。

新药的出现其实是一件好事，对于晚期乳腺癌治疗，我一直提倡这样的理念，即尽可能将每一个药物发挥其功效，做到“药尽其用”。因为对于绝大部分晚期乳腺癌患者而言仍然是不可治愈的，我们应该尽可能地创造机会，让患者可以有多线治疗的机会。而如何接受多线治疗呢？这需要我们手中拥有越来越多的新武器，以化疗为例，既往有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等药物，如今又有了新的选择——优替德隆。相信只要药尽其用，患者能够接受多线治疗，其生存期就可能被极大地延长。

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孙涛教授：我国乳腺癌发病有三大特点，一是新发病例多，二是患者基数大，三是Ⅰ期患者少，Ⅱ、III期患者多。对于晚期患者，治疗原则是提高患者生活质量，延长生存期，努力让患者活得更长、活得更好。而这需要我们全方位、全周期进行管理。30%~40%的早期乳腺癌最终会发展为晚期乳腺癌，转移部位多以骨、脑、肺等转移为主。对于晚期乳腺癌的治疗原则需根据不同部位的转移特点，采取全身治疗策略，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等，以及手术、放疗等局部治疗手段。

在晚期乳腺癌的综合治疗过程中化疗起着基石样作用，无论是HER2阳性乳腺癌、HR阳性乳腺癌，抑或三阴性乳腺癌，实际上在不同阶段都采用化疗联合其他治疗的策略。近年来，乳腺癌靶向治疗和免疫治疗新药进展较为迅速，而有关化疗的新药进展较少，在中国上市的化疗药物主要有艾立布林和优替德隆两种药物。对于晚期乳腺癌的化疗选择，指南首选蒽环和紫杉类为基石类药物，如果在新辅助、辅助治疗阶段已经使用过蒽环和紫杉类药物的患者，则后续可选择的化疗药并不多，主要以卡培他滨、长春瑞滨和吉西他滨等为主。由于我国很大一部分乳腺癌患者的生存期比较长，因而在后续可选择的药物很少，也困扰着临床医生的治疗抉择。而优替德隆和艾立布林的上市，则为我们带来了新的治疗选择。在优替德隆的关键性注册Ⅲ期临床试验中，优替德隆联合卡培他滨较卡培他滨单药，在无进展生存（PFS）和总生存时间（OS）上都得到了明显改善，为晚期乳腺癌患者又一次提供了更好的生存机会。

孙涛教授：优替德隆作为一款新型抗微管蛋白药物，其作用机制与紫杉类药物类似，但和紫杉醇的结合位点不完全一致，亲和力更强。因而在临床中可以看到对紫杉耐药的患者，使用优替德隆依然有效。

在关键性注册Ⅲ期临床研究BG01-1323L中，优替德隆联合卡培他滨相对卡培他滨单药组在至少接受包括蒽环类和紫杉类在内的2~4种化疗方案治疗的入组人群中，客观缓解率（ORR）和疾病控制率提升近1倍，最为可喜的是PFS从4.1个月提升至8.57个月，OS亦从15.7个月提升至20.9个月，疾病进展风险降低了54%，死亡风险下降了31%。该疗效在新近上市的化疗药物中令人惊艳。

在安全性方面，优替德隆联合组的血液毒性很低，肝肾功能损害轻微，尽管外周神经病变的发生率较高，但96%的患者均可恢复至0~1级，中位恢复时间只需3周，即不良反应具有可控、可逆、恢复快等特点。概而言之，优替德隆不仅能为患者而带来优秀的生存获益，在不良反应上也不会造成终身残留，整体安全有效。

我们辽宁省肿瘤医院也参与了优替德隆的注册研究，入组人数为全国第一。我中心数据显示优替德隆联合卡培他滨可使患者的PFS和OS得到明显改善，PFS为238天vs 189天，OS从 12.9个月提升到20.9个月，该数据令人非常满意，且与全国多中心研究结果一致。

孙涛教授：传统化疗有的主要不良反应为骨髓抑制，临床也积累了相当丰富的诊疗经验，但仍有一部分患者即便经过对症处理后仍需要减量或停药，导致患者依从性差，从而影响疗效，也影响了患者的生活质量。而优替德隆联合卡培他滨对于卡培他滨单药就骨髓抑制而言并没有显著性差异，其主要不良反应为外周神经病变。

我中心在使用优替德隆联合卡培他滨治疗时，同时给予了单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(GM1)加减B族维生素干预外周神经病变，取得了不错的结果。但由于我中心主要在2级或以上的外周神经病变患者中进行干预，如果将其往前处理数据会更为漂亮。该研究提示，GM1加B族维生素可改善外周神经病变，未来我们还将进一步探索相应措施以使相关毒性降得更低。

我中心曾有一例患者在签署同意书时刚满70周岁，在特批入组试验后发现该患者的耐受性很好，使用两药联合方案未发生神经毒性。这也证实了优替德隆虽然外周神经发生率较高，但发生率并非100%。另有一例HER2阳性乳腺癌患者，在曲妥珠单抗未降价之前负担不起治疗费用，入组了优替德隆联合治疗组。患者疗效不错，但其外周神经毒性较为严重，予以紧急停药后，给与了GM1等对症治疗，患者的外周神经病变恢复至0级，可以自主行走，出组后很长时间疾病依然很稳定。而后患者在使用替吉奥（S-1）时也同样发生了神经毒性，即该患者对药物的不良反应在外周神经上表现较为敏感。后来患者恰逢曲妥珠单抗降价，在配合应用神经毒性较少的吉西他滨后，患者获得了很好的生存获益。患者感慨道，当时只想能看到儿子考上大学即可，如今儿子已经大学毕业，并考上了研究生。可见好的治疗药物不单纯可以挽救患者的生命，同时也能挽救一个家庭。作为一名医生，我对此也深感自豪。

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多数晚期乳腺癌是难以治愈的，治疗的目的是在保证患者生活质量的基础上，控制肿瘤，减轻症状，延长生存。近年来，随着对乳腺癌分子亚型的认识，靶向药物的研发和临床应用，晚期乳腺癌患者根据分子亚型进行分类治疗是总体策略，但其中化疗仍是不可或缺的传统治疗方法。

根据《2020版中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》的推荐，对于HR阳性HER2阴性的晚期乳腺癌，若肿瘤迅速进展、内脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者，应先给予化疗等起效更快更有效的治疗；对于HER2阳性的晚期乳腺癌，曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性复发转移性乳腺癌有一定疗效，但曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增效作用，因此推荐联合化疗，效果更好，一线抗HER2治疗方案首选曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合紫杉类药物（ⅠＡ）；对于三阴性乳腺癌，由于对激素和靶向治疗都不敏感，治疗方法几乎只有化疗，而免疫治疗尚在积极的探索中。

然而，随着紫杉类药物在辅助治疗中广泛应用，更多的晚期乳腺癌患者对紫杉类药物出现原发性或继发性耐药。6 项前瞻性研究的汇总分析显示，辅助/新辅助治疗阶段使用过紫杉类药物，两年内复发转移一线再使用紫杉类的晚期乳腺癌患者生存期只有 10.8 个月 。因此，晚期乳腺癌患者迫切需要新的抗肿瘤药物，克服紫杉耐药，延长生存期。

新一代微管抑制剂优替德隆是国际上首次利用天然埃博霉素产生菌或异源宿主菌为起始菌，通过独特的组合生物合成技术及粘细菌基因工程育种技术研发出的先导化合物，其疗效和安全性较紫杉醇有了大幅改善。另外，虽然优替德隆主要的作用机制与紫杉类药物类似，但其和紫杉醇的结合位点不完全一致，其亲和力更强，抗肿瘤活性也显著强于紫杉醇，其促聚合作用和乳腺癌肿瘤抑制效果是紫杉醇的2倍以上。同时，对于作用靶点的改变以及药物泵出的紫杉耐药机制，优替德隆可不受影响。

在中国26家医院开展的随机对照、开放性、多中心Ⅲ期临床研究BG01-1312L显示，对于蒽环类或紫杉类治疗失败的晚期乳腺癌，相对于卡培他滨单药，优替德隆联合卡培他滨治疗的客观缓解率（49.8% vs 26.7%，P＜0.0001）和临床获益率（60% vs 33.3%，P＜0.001）均显著提高近一倍，无进展生存时间（PFS）由4.11个月显著延长至8.57个月，疾病进展风险降低54%，而总生存时间（OS）由15.7个月显著延长至20.9个月，死亡风险降低31%，且无论患者的既往晚期阶段化疗史、是否内脏转移及HER2与HR状态，PFS和OS均有显著获益。在安全性方面，既往化疗药物最大的不良反应即是骨髓抑制，常造成患者剂量减低或者停药，严重影响患者的生活质量和生存时间，而优替德隆联合卡培他滨的骨髓抑制发生率与卡培他滨单药的发生率接近，联合用药并不会增加骨髓抑制的发生率，极大程度提高患者的依从性。尽管外周神经病变的发生率较高，但96%的患者均可恢复至0-1级，中位恢复时间只需3周，无4级外周神经病变发生，外周神经病变具有可控、可逆、恢复快等特点。鉴于此，优替德隆的上市为晚期乳腺提供了新的治疗选择。

作为国家I类创新药，十三五重大创制专项，基因工程改造的新一代微管抑制剂，优替德隆不论是单药还是联合卡培他滨治疗既往接受过蒽环和紫杉类的晚期乳腺癌均显示出良好的疗效，且安全性优势明显。其中，关键III期临床研究结果获得了国际、国内领域专家高度认可，两次入选 ASCO 口头报告，研究论文也发表于顶级肿瘤学期刊 Lancet Oncology 和 Annals of Oncology，而且已被纳入 2020 年 CSCO 乳腺癌诊疗指南和晚期乳腺癌专家指南推荐。

同时，随着优替德隆的上市，临床专家也逐步开始考虑其与靶向、免疫等其他药物联用，以及向辅助、新辅助治疗的推进，是否能够使更多的患者获益。从作用机制、疗效和安全性方面来看，优替德隆和紫杉醇的结合位点不完全一致，其亲和力更强，抗肿瘤活性也显著强于紫杉醇，可改善紫杉耐药等问题，显著提高患者的生活质量，未来能否取代现有的紫杉类药物，全面覆盖乳腺癌的各个阶段的用药选择，值得进一步深入研究。期待优替德隆上市后，能够开展更多真实世界研究及拓展新的适应证的临床研究，在临床应用过程中积累经验和用药数据，最终造福更多的肿瘤患者。

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营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。其中，根据中国抗癌协会肿瘤营养与知识治疗专委会一项3万多人的调查研究表示：

　恶性肿瘤患者营养不良发生率高!

　　40%~80%的患者存在营养不良!

　　约20%的肿瘤患者直接死于营养不良!

　　而死于癌症的患者，其营养不良的发生率几乎达到了100%!

营养不良会导致患者对治疗耐受性降低、刀口不容易愈合、术后容易发生感染等，直接降低了患者的生活质量，影响治疗效果，甚至生存期因此大打折扣!因此营养问题对于每个癌症患者，家属以及临床医生都是很重要的问题，甚至等同于治疗的重要性，有些晚期患者通过饮食调理，改善自身的营养状况，提高免疫，自身对抗癌症的能力增强，而使生存期大大延长!

　　因此，如何让肿瘤的营养支持治疗成为更有效的抗癌利器是至关重要的，对肿瘤患者进行正确的膳食指导刻不容缓!

近期，最具权威性的中国临床肿瘤学会(CSCO)汇集肿瘤营养领域顶级专家，基于循证医学证据，兼顾营养支持治疗的可及性及最新研究进展达成共识，为中国的肿瘤患者量身制定了营养治疗指南。

肿瘤患者的营养治疗策略和方法

肿瘤患者的营养治疗应遵循三阶梯营养治疗策略：

1. 营养筛查与评估，营养教育与膳食指导要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程;

   
   

2. 患者经口进食不足时，推荐补充性场内营养，首选口服营养补充，对于消化道功能基本正常，引进是障碍等原因而摄入不足时可考虑管饲喂养;

   
   

3. 通过经口进食和肠内营养仍不能满足营养素的需求时，推荐肠内营养联合肠外营养;

   
   

4. 对肠外营养不可行或不耐受时，给予全肠外营养。

肿瘤患者放疗期间的营养治疗

肿瘤患者终末期的营养治疗