作者 浙江大学医学院附属第二医院 林仙明
病史介绍：
患者男性，66岁。因“上腹部疼痛3月余”于1年前来我院就诊，2018年6月15日全麻下行腹腔镜下远端胃大部切除+毕Ⅱ式胃空肠吻合+D2淋巴结清扫术。2018年6月26日病理示:（次全胃）胃窦小弯侧，中分化腺癌，部分为印戒细胞癌（Lauren分型：混合型），大小2.5*1.8 cm，溃疡型，浸润至浆膜下层，脉管及神经侵犯阳性，上、下切缘均阴性，TNM分期：T3N1M0。小弯侧淋巴结2/20阳性，大弯侧淋巴结1/8阳性。免疫组化结果示：c-erbB-2（GC）0，CK7+，CK20-，Mc-1+，Muc-2-，Mc-5AC+，Muc-6+，Ki-67 45%，P53+。
治疗过程：
于2018年7月1日~2018年10月17日行紫杉醇（150 mg）+替吉奥（50 mg，2次/日）化疗共5周期，后因患者不能耐受拒绝继续化疗。期间进行复查，2019年1月19日增强CT检查结果见图1。
2019年5月6日因反复腹部疼痛再次来本院就诊，5月7日复查腹部增强CT（图2）示：胃癌术后改变；腹盆腔积液，较前片（2019年1月19日复查CT）增多；肠系膜多发小淋巴结可能大；双肾囊肿；前列腺钙化。
图1 2019年1月19日CT检查情况
图2 2019年5月7日腹部增强CT示可见明显腹水，考虑腹膜转移。
经MDT讨论后，于2019年5月21日~2019年7月23日行紫杉醇（30 mg）+雷替曲塞（4 mg）腹腔灌注化疗共4周期。
3周期腹腔灌注化疗后复查腹部CT（图3）示：胃癌术后改变；腹盆腔积液，较前片（2019年5月7日）稍减少，腹腔引流管留置；双肾囊肿；前列腺钙化。
图3 2019年7月19日CT复查示腹水现象明显减轻
4周期腹腔灌注化疗后复查腹部CT（图4）示：胃癌术后改变；腹盆腔少量积液，较前片（2019年7月19日）略吸收；胆囊底部腺肌症；双肾囊肿；前列腺钙化；腹部部分肠壁水肿增厚；肠系膜浑浊伴多发小淋巴结。
图4 2019年9月8日CT复查情况
后续继续复查腹部CT（图5）示：胃癌术后改变；腹盆腔少量积液，盆腔积液较前片（2019年9月8日）略增多；肠系膜浑浊伴多发小淋巴结。
图5 2019年9月20日CT复查情况
基于影像诊断腹、盆腔少量积液，盆腔积液较前略增多。遂于2019年9月21日行雷替曲塞（2 mg）+紫杉醇（100 mg）腹腔灌注化疗。
后续随访：患者无腹痛，进食及体力情况良好。当地医院CT检查腹腔内未见积液。
病例小结：
聚焦腹腔灌注化疗的用药方案，研究表明，雷替曲塞经腹腔途径给药时腹膜/血浆浓度梯度达到100以上，且无明显个体差异性，符合腹腔化疗药物选择要求。针对雷替曲塞用于胃癌患者腹腔灌注化疗的安全性研究显示，雷替曲塞不增加患者各系统毒性及术后并发症的发生率，安全可行。在已经发布的《结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识》当中亦明确指出，雷替曲塞作为影响核酸合成的药物被推荐用于腹腔化疗。
针对这例患者的诊疗实践，术后5周期全身化疗结束后半年左右，出现了腹、盆腔积液，此时，给予了紫杉醇+雷替曲塞的联合腹腔灌注化疗治疗，使得腹、盆腔积液得到了有效控制。