江西省肿瘤医院 病例执笔：肖卫云；病例指导：胡爱民
病史介绍
患者自2013年12月无明显诱因出现大便习惯改变，偶尔大便带血，量少、无腹痛腹胀。2014年3月16日，患者在外院行电子肠镜，活组织病理学检查结果提示为（直肠）高级别上皮内瘤变。随后，于2014年3月25日在全身麻醉下行“直肠Dixon术+末端回肠造口+阑尾切除术”，术后病理学检查结果提示为（直肠）中低分化腺癌（隆起型）、浸润至外膜外纤维脂肪组织，脉管内见癌栓、两切缘阴性，淋巴结阳性（7/12）。术后恢复可。
入院诊断
患者为求化疗来我院就诊。门诊以直肠癌术后收治入院，诊断为直肠中低分化腺癌术后，分期T4bN2bM0期。
治疗经过
术后辅助治疗：患者于2014年4月22日至6月12日行mFOLFOX6方案[奥沙利铂150 mg ivgtt d1，亚叶酸钙（CF）400 mg ivgtt d1，5-氟尿嘧啶（5-FU）500 mg iv d1；5-FU 4500 mg civ 46h]进行化疗及同期放疗。但在此过程中出现了过敏性休克，考虑由化疗药物奥沙利铂引起，经抗过敏等治疗后好转。
随后，2014年8月18日至11月11日改行5-FU+CF方案（CF 400 mg ivgtt d1，5-FU 500 mg iv d1；5-FU 4250 mg civ 46h）化疗6个周期。2015年1月9日在外院行“末端回肠造口还纳术”。
一线治疗：2016年8月1日本院胸部CT检查结果示，两肺多发中度强化的小结节较前增大、增多，现最大为1.0 cm×0.9 cm。综合评定为直肠癌术后肺转移复查，较前进展。故于2016年8月3日至9月4日行FOLFIRI方案[伊立替康（CPT-11）290 mg ivgtt d1，CF 400 mg ivgtt d1，5-FU 500 mg iv d1；5-FU 4500 mg civ 46h]化疗3个周期，胃肠道反应I度。后患者因个人原因未行后续化疗。
2016年8月1日胸部CT检查显示肺部病灶：
2017年3月患者来我院复诊，行胸部CT检查，两肺多发结节较前增大，其中大者位于右上肺，大小约为2.0 cm×2.2 cm，综合评定患者疾病进展。
2017年3月27日胸部CT检查结果：
二线治疗：2017年3月30日至9月5日行CPT-11 300 mg ivgtt d1、贝伐珠单抗500 mg ivgtt d1、雷替曲塞5.1 mg ivgtt d2方案化疗8个周期，胃肠道反应Ⅱ度。2017年6月1日复查CT，原右上肺大小约2.0 cm×2.2 cm结节影现明显缩小，密度较前稀疏，左肺尖一枚结节亦较前缩小，余两肺多发结节较前无明显变化，综合评定患者病情好转。
2017年6月1日胸部CT检查结果：
2017年8月7日再次复查CT提示，两肺多发大小不等结节未见明显变化，部分结节边缘毛糙、分刺，肺内未见明显新增病灶，双侧肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结，心膈正常，胸壁诸骨未见明显骨质破坏征象。
2017年9月26日至11月5日行贝伐珠单抗+雷替曲塞方案（贝伐珠单抗500 mg ivgtt d1，雷替曲塞5.1 mg ivgtt d2）化疗3个周期。2017年12月19日复查胸部CT提示病情稳定，改行贝伐珠单抗维持治疗2个周期。
2018年3月4日复查胸部CT提示，两肺结节稍有增大。遂于2018年3月7日至2019年10月23日改行贝伐珠单抗+ CPT-11+雷替曲塞方案（贝伐珠单抗500 mg ivgtt d1，雷替曲塞5.1 mg ivgtt d1，CPT-11 300 mg ivgtt d2）化疗25个周期。化疗期间复查胸部CT提示，病灶较前相仿，肿瘤标志物正常。化疗间歇期多次复查病情稳定。
病例小结
患者直肠癌术后首先采用FOLFOX方案进行术后辅助化疗，后考虑出现奥沙利铂过敏反应，仅使用5-FU+CF方案进行治疗。患者出现肺部转移灶后一线采用FOLFIRI方案进行治疗，后患者病情再次进展，考虑患者既往用药情况，排除化疗禁忌后，决定给患者增加靶向药物的同时，将化疗药物更换为雷替曲塞。令人惊喜的是，患者肺部主要转移灶出现了明显缩小，期间患者始终维持病情稳定，遂单用靶向药物进行维持治疗。
然而，单药靶向治疗不到3个月后复查CT则提示，肺部转移灶再次出现进展征象。综合考虑后，再次加入雷替曲塞、CPT-11进行治疗。随后，治疗期间多次随访，患者病情均较稳定。
由此可见，在目前临床熟知的FOLFOX、FOLFIRI方案效果不佳或患者不耐受的情况下，雷替曲塞联合靶向药物治疗可为患者带来非常好的获益，并且雷替曲塞作为抗叶酸类的细胞毒类化疗药物在联合治疗方案中具有重要作用。