亳州市人民医院 王强强
病史介绍：
患者女性，82岁。于2018年11月无明显诱因出现进食梗阻，2018年12月就诊我院门诊。行胃镜检查提示：距门齿27~32 cm处见不规则溃疡型新生物突出。病理回报：食管鳞癌。
既往史：既往高血压6年，最高收缩压165 mmHg，舒张压105 mmHg，平日口服吲达帕胺2.5mg po qd治疗，冠心病6年，长期口服拜阿司匹林0.1g qd、 辛伐他汀10mg po qd，间断口服复方丹参滴丸。否认糖尿病史，否认慢性支气管炎等病史。
专科检查：H：158cm W:65Kg KPS：80分，无明显阳性体征。
影像学检查：
2018年12月21日胸腹部增强CT（图1）示：食管中下段占位，考虑食管癌；两肺少许慢性感染灶，右上肺钙化灶，两侧胸膜稍增厚；左肾小囊肿。
图1 2018年12月21日胸腹部增强CT图像
入院诊断：
1.食管中下段鳞癌（cT3N0M0 Ⅱ期）
2.高血压2级（高危）
3.冠状动脉粥样硬化心脏病
治疗经过：
根据国家卫生健康委员会发布的食管癌诊疗规范（2018年版），食管癌患者的诊疗思路和路径如下（图2）。
第一阶段治疗主要包括明确诊断、确定分期、院内多学科讨论（MDT）、家属沟通商议诊疗方案、实施治疗等几个阶段。
在2019版中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南当中，对cT1b-4bN0M0的患者推荐根治性同步放化疗（I级推荐，1A类证据）或对不能耐受同步放化疗的患者推荐根治行放疗（II级推荐，2A类证据）。
考虑患者高龄，手术风险大，患者及家属拒绝手术。2018年12月26日起，给予放疗，计划要求为95%PGTV 60 Gy/28f，PTV 50.4 Gy/28f。放疗过程平稳，期间出现放射性食管炎，Ⅰ度骨髓抑制等轻微副反应。末次放疗时间为2019年2月６日。期间进食哽咽感逐渐缓解，自觉效果可。
2019年2月26日，因“进食梗阻2日”再次入院。2019年3月1日复查胸腹CT（图3），对比患者放疗前影像资料，患者食管肿瘤占位仍明显，导致患者进食哽噎感，患者肿瘤局部控制率欠佳。
图3 2019年3月1日胸腹部增强CT图像
此时，考虑放疗后食管组织僵硬，支架置入有疼痛、出血等风险，完善基线及器官功能评估后，无化疗禁忌，建议化疗。
2019年3月6日~2019年3月29日，给予雷替曲塞（4 mg，d1，21天为1周期）单药全身化疗２周期，期间疗效评估为部分缓解（PR，图4）。
图4 治疗2周期后（2019年4月23日）胸腹部增强CT图像
2019年4月25日~2019年8月28日，继续原方案化疗４周期，期间疗效评估为持续缓解（PR，图5）。
图5 第4周期治疗前（2019年7月2日）胸腹部增强CT图像
治疗过程中，患者出现1级胃肠道反应，未出现血液毒性、心脏毒性。一般状况良好，进软食无明显哽咽感，无心功能低下表现。
病例小结：
关于高龄食管癌患者化疗方案的选择，一方面应选用敏感药物，联合足量应用，以期提高肿瘤控制率；另一方面应关注患者的体质状况、生活质量及治疗的依从性等。通过两方面合理的平衡，为患者争取最大程度的受益。本例患者是一位伴基础心脏疾病的高龄患者，通过雷替曲塞治疗，获得了肯定的疗效且不良反应可控。同时应用雷替曲塞具有使用便捷、无需特殊预处理，患者的治疗依从性高等特点。
此外，在患者接受雷替曲塞治疗过程中，也要思考化疗治疗周期如何决定、患者是否需要维持治疗、疾病进展后二线治疗如何选择等问题。通过诊疗指南推荐，抗血管生成药物如阿帕替尼、安罗替尼，免疫检查点抑制剂在食管癌二线及以上治疗中展现了良好前景，这都将为晚期食管癌治疗提供更多选择，使患者获益。