2021年欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)学术年会热点报道

2021年欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)学术年会热点报道

2021年欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)学术年会热点报道

导读

欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)是目前全世界临床营养领域最为权威的学术组织之一,也是我国临床营养实践的重要依据。ESPEN主办的杂志Clinical Nutrition在临床营养学界具有很高的声誉,是世界临床营养研究的风向标,最新影响因子为7.321。ESPEN每年主办一次学术年会,主要探讨临床营养的最新进展。今年是ESPEN年会召开的第43届,因疫情防控需要,大会在2021年9月9日至9月14日采用线上直播形式进行(网址:https://espencongress.com/)。
据统计,本届年会参会人员来自全球95个国家和地区,人数达到4790人。会议设有12个线上专题,包括主会场、继续教育会场、全球(营养)领导人发起的营养不良(GLIM)诊断标准专场、指南制定专家交流会、卫星会、特别兴趣小组会议等,此外还有虚拟展厅、海报画廊、虚拟健身房等多种形式活动。本次大会围绕肥胖、衰老、围手术期、消化道疾病、肿瘤、危重症等领域的临床营养诊治和研究进展展开讨论。
复旦大学附属中山医院临床营养团队全程参加了本次大会,现将本次会议的主要内容和热点问题简要介绍如下,供大家分享交流。

2021年欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)学术年会热点报道

2021年欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)学术年会热点报道

一、开幕式

     


大会由现任ESPEN主席、意大利里雅斯特大学Rocco Barazzoni教授主持,以他演讲的主题"Nutrition (still) matters more than ever"揭开2021年ESPEN会议序幕。Rocco Barazzoni教授指出,COVID-19大流行给全球患者和医疗系统带来了前所未有的威胁和挑战。研究显示,免疫功能低下的患者,如高龄、基础疾病多、营养不良等,感染COVID-19后往往预后较差,而这些本身也是急慢性病发病和死亡的危险因素。重症患者需要延长ICU住院时间以稳定病情,但同时也会因为疾病治疗等多方面因素直接或间接导致营养不良、骨骼肌质量和功能受损,严重影响生活质量、增加致残率和死亡率。因此,营养不良的预防、筛查、诊断和治疗应始终贯穿COVID-19患者的日常管理。此前,ESPEN指南已特别针对ICU和存在多种基础疾病的老年患者提出了10项实用建议,为COVID-19患者提供了简明的指导方案。
此外,出院后的COVID-19患者也应再评价营养状态,对于存在营养风险或营养不良的患者,需及时营养干预并优化饮食,必要时予以口服营养补充,以达到蛋白摄入 > 1 g/ kg·d,能量摄入 > 25-30 kcal/kg·d,微量营养素达到推荐的每日摄入量(RDA)。开幕式最后,Rocco Barazzoni教授呼吁将营养保健视为一项人权,集全球之力推动临床营养学发展。

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二、肿瘤营养



意大利都灵大学Paola教授分享了肿瘤营养与恶病质状态的相关热点:
1.生活方式和饮食习惯会影响癌症的发展进程。在西方饮食里,特别是高脂和高果糖饮食会改变机体的代谢状态,进而参与肿瘤的发生发展。肿瘤细胞的可塑性使它们能够适应每个器官独特的微环境,利用周围可用的营养素来满足其生长所需的能量和生物合成需求。
2.除骨骼肌和脂肪组织外,其他器官也受到恶病质过程的影响。事实上,肌肉的消耗很可能依赖于其他器官或组织的改变。心脏功能异常、肝脏蛋白质合成改变、下丘脑介质改变和棕色脂肪组织激活也参与了恶病质综合征。最终,负氮平衡使得肌肉的质量和功能不断下降。
3.近年来研究发现,自噬与癌症引起的肌肉萎缩有关,未来评估自噬的调节可能是癌症恶病质的相关治疗策略之一。
4.研究发现短期饥饿(或禁食)可以保护正常细胞、小鼠、甚至人类免受各种化疗药物的毒性反应,Lee等研究发现,短期饥饿(或禁食)在延缓不同肿瘤的进展和提高化疗药物对黑色素瘤、神经胶质瘤和乳腺癌细胞的疗效方面一样有效。多个周期的禁食更是促进了多种肿瘤的差异应激敏感性,并有可能取代或增强某些化疗药物的疗效。
5.Mirna研究发现,由于结肠癌细胞对精氨酸存在部分营养缺陷,并且对 [HuArgI (Co)-PEG5000] 诱导的精氨酸剥夺敏感,在[HuArgl (Co)-PEG5000]诱导的精氨酸剥夺后,激活自噬,诱导细胞毒性致结肠癌细胞死亡。因此,癌性恶病质状态下,精氨酸饥饿可能是治疗方向之一。

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6.生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物,并与蛋白质和其他营养元素合适配比的饮食方案。其要求每日碳水化合物摄入量低于20-50g,日需能量的60-80%来源于脂肪,剩余能量来源于蛋白质(每公斤体重尽量摄入1.5g)。生酮饮食会导致高酮体血症,降低胰岛素水平,从而产生类似于节食的效果。近年来,生酮饮食在肿瘤患者中的作用逐渐受到重视。在动物模型中,单用生酮饮食能够延长荷瘤小鼠的平均生存时间。在临床实践中,生酮饮食往往和其它疗法配合使用。Abdelwahab等发现,在接受放疗的小鼠中,生酮饮食能显著提高放疗的治疗效果。Khodabakhshi等发现,生酮饮食能改善接受化疗的乳腺癌患者的总体生存期。Klement等在接受放化疗的患者中给予生酮饮食,发现其能够提高化疗疗效,生酮饮食组治疗结束后的近完全缓解率更高。生酮饮食也能提高靶向药物的疗效,Hopkins等在小鼠乳腺癌模型中发现生酮饮食能够通过抑制胰岛素相关信号通路从而提高PI3K抑制剂的效果。
此外,生酮饮食也能够改善机体组分,尤其是存在恶病质的肿瘤患者。早在1988年Fearon等就发现在严重恶病质患者中施行生酮饮食能够增加患者体重。Shukla等发现胰腺癌小鼠给予生酮饮食不仅能缩小肿瘤体积,其引起的代谢变化还能缓解肌肉和体重的丢失,从而缓解胰腺癌小鼠的恶病质状态。

三、外科营养



Arved分享了2021年ESPEN外科营养治疗实践指南,包括围手术期营养治疗流程、营养治疗适应证、以及特殊类型手术(器官移植与减重手术)患者围手术期营养治疗方案(具体内容见本公众号于2021年4月24日推送的“2021ESPEN外科营养治疗实践指南”)。目前的一些临床营养研究仍存在争议,例如碳酸饮料、风险患者的定义、免疫营养、预康复、肠外营养中添加谷氨酰胺和ω-3不饱和脂肪酸的适应症、出院后营养支持等。Arved对以下几个问题进行了解答:
1.对择期患者的术前代谢准备使用碳水化合物治疗是否有用?
为了减少围手术期不适,包括焦虑,术前口服碳水化合物治疗(而不是过夜禁食)应在术前一天晚上和术前2小时进行。在接受大手术的患者中,为了减轻术后胰岛素抵抗和减少住院时间,可以考虑术前进行代谢调节。
2.严重的代谢风险是什么?
ESPEN外科营养治疗实践指南指出,可以考虑通过至少存在以下标准之一来定义具有重度营养风险的手术患者:6个月内体重减轻 > 10-15%;BMI < 18.5 kg/m2;主观总体评估(SGA)C级或NRS-2002 > 5分;术前血清白蛋白 < 30 g/L(无肝或肾功能不全证据)。
3.加速康复外科(ERAS)是实现最佳康复的重要理念
一项研究描述了实施 ERAS计划后围手术期营养护理的变化,并确定了影响 ERAS 护理依从性和短期术后结局的因素。这项研究前瞻性地收集了2013年至2017年在加拿大艾伯塔省 6 家医院接受择期结直肠手术患者的数据。记录实施ERAS前(ERAS前组,n = 487)和实施ERAS后(ERAS组,n = 3536)对营养护理要素(营养风险筛查、术前碳水化合物负荷、术后早期经口进食和活动)的依从性。Logistic回归确定了影响护理要素依从性、住院时间(LOS)和术后并发症的因素。结果显示:营养风险筛查可用于预测ERAS依从性低以及住院天数较长(>5天)的患者,且ERAS低依从性可作为预测术后并发症的指标。
4.预康复
ESPEN外科营养治疗实践指南提出,所有营养不良的癌症患者、接受腹部大手术的高危患者以及罹患肌少症的老年人群均应于术前给予口服营养补充。口服营养补充可首选免疫调节口服营养补充剂,包括ω-3不饱和脂肪酸和核苷酸等,并于术前5-7天给药。具体内容详见“七、预康复”部分。
5.术前免疫营养
Lee等进行了随机对照试验评估术前免疫营养对结肠癌手术结果的影响,结果显示术前免疫营养与结肠癌手术患者的感染并发症无关,因而得出在结肠癌手术前常规给予免疫营养是不合理的结论。但其他研究显示,饮食来源的代谢物会对宿主免疫代谢和肠道免疫细胞功能产生重要影响,且围手术期使用益生菌或合生元可显着降低腹部手术后感染并发症的风险。因此,目前对于免疫营养的作用仍需进一步研究。
6.补充含谷氨酰胺与ω-3不饱和脂肪酸肠外营养的适应症
ESPEN外科营养治疗实践指南指出,如果单独经口或肠内摄入不能满足50%能量和营养需求超过7天,则建议联合使用肠内和肠外营养。对于无法充分肠内喂养而需完全肠外营养的患者,可考虑在肠外营养中添加谷氨酰胺和ω-3不饱和脂肪酸。
7.哪些患者出院后会受益于肠内营养?
ESPEN外科营养治疗实践指南指出,住院期间定期应重新评估营养状况,如有必要出院后继续进行营养支持治疗,包括合格的饮食咨询,建议围手术期接受营养支持治疗且仍未通过口服途径适当覆盖其能量需求的患者出院后继续施行肠内营养。
8.出院后营养支持
Hatao等对患者进行了为期12周的术后口服营养干预,结果显示口服营养补充组全胃切除术后体重减轻明显少于对照组,但远端胃切除术后的体重减轻和骨骼肌质量减轻在口服营养补充组和对照组之间没有显著差异。一项关于上消化道恶性肿瘤术后家庭肠内营养和口服营养补充剂的系统评价和荟萃分析表明,家庭肠内营养改善了上消化道恶性肿瘤患者术后的营养状况和生活质量,且不会增加并发症发生率,亚组分析显示家庭肠内营养比口服营养补充剂获益更多。

四、重症营养




美国肠外与肠内营养学会(ASPEN)现任主席Todd W. Rice教授特受邀参加本次ESPEN会议,讲述了ICU患者如何进行能量供给。众所周知,体重、病理生理状态(脓毒症、创伤、烧伤)、糖尿病、器官衰竭、应激反应、体温都与静息时能量消耗(Resting energy expenditure, REE)有关。ICU患者间存在较大的个体差异,但整体能量储备处于亏损状态,其程度与预后和生存呈明显相关性。机械通气状态下,能量缺失> 4866 kJ/d的患者将比能量缺失< 4866 kJ/d的患者增加2倍以上的死亡率,而当能量缺失> 6268 kJ/d时,ICU死亡率将高达到90%。多项研究表明,ICU患者的能量补充可显著降低死亡率,然而过度的能量喂养(Energy overfeeding)反而适得其反。美国ASPEN指南建议ICU患者应该给予充足的、高剂量的蛋白补充,1.2-2.0 g/kg实际体重/d,创伤和烧伤患者的供给量应更高,证据等级较低(McClave SA, et al. ASPEN Guidelines. JPEN. 2016;40(2):159-211)。欧洲ESPEN指南认为可以逐步增加至1.3 g/kg/d的蛋白补充量,推荐等级(0),90%专家达成共识(Singer P, et al. ESPEN Guideline. Clin Nutr. 2019;38:48-79)。一项随机对照研究结果表明,重症监护患者的早期目标导向营养与标准护理相比并不能改善6个月内的生活质量和其他重要临床结局。
目前,间接测热法(Indirect calorimetry, IC)已能准确测出自主呼吸和机械通气患者的能量消耗,但不应以此作为能量底物的参考,理由如下:1)容易造成过度能量喂养;2)普遍以隔日一次的频率进行IC检测,实际应提高其检测频率;3)为达到目标热量而过早地对重症患者使用肠外营养;4)错误的患者人群。

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五、老年营养



目前老龄化人群正不断增加,而衰老会导致功能降低、储备减少和对应激源的抵抗力下降、不良结局易感性增加,从而引起多种健康问题、延长康复时间,也会引起社会问题。衰弱或肌少症会增加老年人发病和死亡风险,并增加治疗费用,而妥善的营养治疗可逆转上述不良结局。出院后应制定合理的营养策略,包括综合干预措施和个体化营养护理计划;选择合适的营养策略,如饮食咨询、膳食改良、口服营养补充、管饲、家庭肠外营养等。ESPEN老年病学临床营养指南推荐,对于营养不良或有营养不良风险的老年人,出院后应给予口服肠内营养补充,以改善能量摄入和体重,降低功能下降的风险;出院后的口服肠内营养补充应持续至少一个月,并每月评估一次口服营养补充的疗效和预期效益。

六、儿童肥胖



Angel等在既往的研究中发现10-25%的肥胖儿童表现出与代谢综合征早期发病和低级别炎症反应一致的激素和代谢变化。研究结果表明了健康饮食的好处,并强调饮食模式在超重/肥胖儿童心脏代谢风险评估中的重要性,而非体重控制。儿童肥胖与多种基因表达改变相关,而这些改变又显示出特定的单核苷酸多态性(Single nucleotide polymorphism, SNP)变异,这些研究结果对儿童肥胖的早期诊断和治疗具有直接指导意义。
目前,青少年肥胖人群的数量不断上升,5-19岁的儿童和青少年中,超重和肥胖的患病率从1975年的4%急剧上升到2016年的18%。而超重和肥胖对健康的影响是非传染性疾病发病的主要风险因素,如:糖尿病、肌肉骨骼疾病,特别是骨关节炎、癌症(包括子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、肝癌、胆囊癌、肾癌和结肠癌)。这些非传染性疾病的风险与BMI呈正相关。
儿童期肥胖除了增加成年后肥胖、过早死亡和残疾的风险,肥胖儿童还会经历呼吸困难、骨折风险增加、高血压、心血管疾病的早期标志物升高、胰岛素抵抗和心理影响等。目前,一些与肥胖相关的基因需要被关注。基因与环境(如饮食、压力、社会环境状态、科技、运动、生物钟等)的相互作用下会导致儿童超重与肥胖。Angel发现肥胖儿童的糖、脂代谢异常,炎性指标升高并增加心脏病患病风险。此外,肥胖儿童的脂肪组织、血液和尿液中可检测到差异表达的基因,这些基因与氧化应激、糖代谢、脂质代谢等相关。因此,要加强对儿童肥胖的关注,寻找适宜的靶点治疗儿童肥胖疾病。

七、预康复



美国外科医师协会(American College of Surgeons, ACS)确定的手术风险计算内容中,除了年龄等无法改变的因素,机体功能状态、BMI、白蛋白、贫血等营养状态均是可纠正的手术风险相关因素。加拿大麦吉尔大学的Franco教授再次讲授了预康复方案:1)4-6周的体能锻炼,包括每天30 min的中等强度有氧锻炼、一周3-4次的全身肌肉抗阻训练、每次两组20 s灵活性平衡训练;上述训练组合效果最佳。2)介于25%消化道肿瘤患者代谢亢进,需要予以高蛋白饮食,推荐1.5-2.0 g/kg理想体重/d,必要时补充富含支链氨基酸(Branched chain amino acid, BCAA)的乳清蛋白;尽管老年人蛋白质合成代谢较弱,但是锻炼可以促使氨基酸用于合成代谢。改善术前的健康状况不仅可以降低术后并发症的严重程度、加速术后康复,还能提升择期肿瘤患者术后的无病生存期。因此,麦吉尔大学的研究者专门为需要进行术前预康复的患者制定了一项评判标准,即McGill FAME referral criteria (详见下图),当患者术前存在以下情况时应积极予以制定术前预康复方案。

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八、GLIM



自2018年全球(营养)领导人发起的营养不良(GLIM)诊断标准颁布至今已有2年余,检索PubMed上2019年1月至2021年8月GLIM的相关研究有150余项,其中近90篇是关于验证和应用的文章。研究证实,GLIM中的筛查和诊断部分,灵敏度和特异度均能达到80%以上,能有效用于预测死亡率、肌少症、吞咽困难、骨骼肌丢失、功能下降等预后。现已成立GLIM宣传工作小组,促进全球、地区和地方的GLIM行动。因此,未来GLIM将成为全球诊断营养不良的统一标准,其运用的NRS-2002、MNA-SF、MUST将继续作为GLIM营养筛查用表,SGA、PG-SGA、MNA将继续作为GLIM营养不良诊断用表。此外,对于骨骼肌质量的检测手段和界值的指南也即将出台。

九、ESPEN新指南



1.ESPEN/UEG联合制定的胃肠道疾病肥胖指南
由欧洲胃肠病学联合会(United European Gastroenterology, UEG)的胃肠病学专家与ESPEN的临床营养学专家为伴有胃肠疾病和肝病的肥胖患者联合制定的相关指南。对于不同消化道疾病的肥胖患者,如炎症性肠病(IBD)、肠易激综合征(IBS)、乳糜泻、胃食管反流病、胰腺炎和慢性肝病等,明确了各自的筛查、评价和治疗标准,以及这些患者进行减肥药物治疗和手术的相关事项。如肥胖的IBD患者可以进行减肥药物治疗,但不包括奥利司他;当BMI > 40 kg/m2、或BMI > 35 kg/m2伴肥胖相关并发症且药物治疗无效时,推荐行减重手术,最好是行腔镜袖状胃切除术。
2.即将出台的ESPEN微量营养素指南
该指南描述了Cr、Cu、F、I、Fe、Mn、Mo、Se、Zn、维生素A、B族维生素、维生素C、D、E、K、胆碱、辅酶Q10、肉碱等微量元素的作用和推荐剂量。此外,大量数据表明血浆中的全身炎症反应与微量营养素密切相关,指南推荐使用CRP作为微量营养素缺乏指标。各种微量营养素的推荐剂量详见下图,但这并不定是最终版本,仅供参考。

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总结

本次会议内容丰富、精彩,充分展示了临床营养各个领域的最新进展,具体会议内容将在接下来的12个月内公开播放,可通过会议官方网站https://espencongress.com/注册观看。此外,大会宣布2021年ESPEN nutritionDay将于今年11月4日举行,明年第44届ESPEN学术年会拟于2022年9月3日至6日在维也纳召开,届时将由澳大利亚、克罗地亚、斯洛文尼亚三国联合举办。

2021年欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)学术年会热点报道

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专访鲁明军:重估中国美术史的“当代”概念

鲁明军是近年来在当代艺术领域十分活跃的学者,也是一位资深的策展人。身处高校,他一边笔耕不辍,持续进行着有机的学术生产,一边以策展的方式介入火热的社会现场。用鲁明军的话来说,他是在以一种“策展式写作”的方式实践着“知行合一”的学术生产。在调入复旦大学之后,他开设了展览史和策展的课程,尝试将自己的理念传递给青年学子。

 

生于20世纪70年代,鲁明军对20世纪历史的态度,既带着学术意义的审慎和批判,也带有来自个人感性经验的体验。早在博士论文阶段,他就以黄宾虹作为个案分析,来讨论中国20世纪美术的观念和世变。近年,他接连出版了两本新书——《美术变革与现代中国:中国当代艺术的激进根源》(下文简称《美术变革与现代中国》)和《裂变的交响:20世纪中国艺术的三个当代时刻》(下文简称《裂变的交响》),尝试重估中国美术史的“当代概念”。在鲁明军看来,“当代”在今天不应该仅仅指涉1979年或1989年以来的中国艺术,还应该重视20世纪初的“美术革命”与新文化运动。在鲁明军看来,他所做的工作正是“通过复调的叙述,意在提供多个不同的‘当代’”。

 

或许,对“当代”的探讨并非一个新鲜的话题。但在21世纪已经进入20年代的今天,在人类遭遇新冠肺炎疫情的大变局后,这个问题的价值也被重新激活。值得一提的是,鲁明军在这两本书中都深入探讨了民族性与全球化的问题,其中不乏对正在发生的社会现实的回应。这些言说在这个越发撕裂的时代里都显得颇为可贵。借这两本书面世的契机,《信睿周报》专访了鲁明军,请他谈谈他的研究与策展,以及他对20世纪艺术历史与当下关系的看法。

 

复旦大学哲学学院艺术哲学系青年研究员鲁明军,感谢受访者授权

 

您的新书《美术变革与现代中国》和《裂变的交响》几乎同时面世,促成您写作这两本书的原因是什么?这两本书的问题意识彼此勾连,试图重估中国美术史的“当代”概念,您觉得这两本书的内在关联是什么?

 

鲁明军:新出的《裂变的交响》中的第二、三章内容原本是想作为《美术变革与现代中国》的附篇的,后来觉得体例上差异略大,就删掉了。在这之前,文化艺术出版社“中国当代艺术研究文丛”副主编刘燕一直邀我加入,于是就把附篇单独拎出来,编成了另一本。两本书的内容也有一些重叠,所以不妨当作一本来看。

 

美术变革与现代中国

鲁明军 / 著

商务印书馆 2020

 

毫无疑问,“当代”这个概念在今天不再是指某个时段的艺术,比如1979年或1989年以来的艺术。所以,在某种意义上,如何叙述决定了我们对“当代”的认知和理解。《裂变的交响》选择把20世纪初的“美术革命”和新文化运动作为起点,一方面是因为20世纪80年代有批评家把八五新潮美术运动比附为20世纪初的“美术革命”和新文化运动;另一方面,二者的发生机制、事件形态有很多因袭和相似的地方。从“美术革命”开始,中国艺术就和西方乃至全球艺术、文化、政治纠缠在一起,直到今天。在不同的历史时期,艺术家做出了不同的反应。但我并不想建立一部整体的或唯一的叙述集,而是通过复调的叙述,意在提供多个不同的“当代”。

 

另外,每个部分的叙述也不是完全遵循线性的逻辑,我更强调的是历史与当代的“同时代性”。这并不是泛当代化,还是有相对明确的价值倾向的,比如为什么以现代主义作为结语,因为相比其他部分的辩证性,其否定性无疑是最激进、最具革命性的。所以严格地说,这不是一本艺术史著作,也不是一本艺术批评集,它就是一本关于中国当代艺术的书。

 

裂变的交响

鲁明军 / 著

文化艺术出版社 2021

 

何为“当代”既是一个老生常谈的问题,也是一个常读常新的问题。通过这两本书,您就中国当代艺术的发生、脉络和意义阐述了与主流叙述不同的发现和观点,请您介绍一下自己最新的研究与发现。这两本书在您的研究脉络里处在什么位置?对您之前的研究成果有何继承与发展?

 

鲁明军:我的博士论文《理法与士气:黄宾虹画论中的观念与世变(1907—1954)》(广西师范大学出版社,2018年)对我后来这两本书的写作有很大的影响。虽然体例、方法都很不一样,但都是关于20世纪中国艺术史的研究。我关于这方面的研究也还没有结束,手上有很多材料,想先陆陆续续写一些论文再说,比如今年上半年完成的一篇关于鲁迅木刻的论文,以及关于袁运生的研究,其实都是对这个方向的延续和补充。我没有大的研究计划,好的题目可遇不可求。

 

除此以外,我还有一本书《艺术力:论形式的意志和图像的潜能》预计2022年出。这是一本关于西方艺术史论的书,和《美术革命与现代中国》《裂变的交响》有一定的相关性,里面提到的瓦尔堡、布雷德坎普(Horst Bredekamp)也在方法论上为我的写作(比如《美术变革与现代中国》)提供了理论注脚。(我提出的)所谓的“策展式写作”也受到了他们很大的影响。2020年调到复旦以后,我开设了两门展览史和策展的课程,到目前已经有一些积累,所以想趁此转化成一本关于展览史研究的书。刚刚在《南京艺术学院学报(美术与设计)》(2021年第4期)发表的《摄影蒙太奇、图像矩阵与媒介化博物馆》一文就是关于1929年德国斯图加特的一个前卫艺术展览“摄影与电影”(Film und Foto)的研究,其实和我对瓦尔堡、李格尔的研究也有一定的联系。

 

2020年新冠肺炎疫情的影响还在持续发酵,在此时“重估”历史的书写和反思“当代”概念似乎颇有象征意味。作为研究者,您希望这两本书带来什么新的思考和回应?20世纪已经逐渐远去,此时梳理20世纪美术史的现实意义是什么?

 

鲁明军:20世纪中国美术史是一个整体。相对以往,这是一次彻底的断裂,是“三千年未有之大变局”。从此,中国美术被带入到世界艺术和政治文化的体系中。从“美术革命”开始到“星星美展”、八五新潮美术运动,从全球化到全球化退潮,中国美术史一直紧系于复杂的政治、文化、经济以及国际局势和地缘政治的变动。当代艺术就是20世纪文化、政治和国际关系的产物,不理解20世纪,就无法理解为什么全世界会出现一波又一波激进的艺术行动,这个单从艺术史的角度和路径是解释不了的。在某种意义上,我们依然处在20世纪的轨道上。

 

《美术变革与现代中国》和《裂变的交响》都试图在20世纪历史的脉络里讨论民族性与全球化的问题,也讨论个人与国家/集体、边疆与中央等宏大问题意识在艺术中的表达。这些问题在您近年策划的展览(诸如2018年的“疆域:地缘的拓扑”和2019年的“没有航标的河流,1979”等)中也多有涉及,触发您一再讨论相关问题的原因是什么?请简单介绍一下您的策展思路和方式。

 

鲁明军:《美术变革与现代中国》的第三章“民族与国家:边疆写生运动的世纪回响”来自我为展览“疆域:地缘的拓扑”的画册写的“导论”部分。介绍一下策划这个展览的背景:2016年以来,“一带一路”倡议的提出、特朗普上台、英国脱欧等一系列事件,还有学界关于“新清史”的持续争论,都促使我站在自己的领域去思考如何以当代艺术的方式回应这些变化。在这之前,我读过拉铁摩尔、巴菲尔德、王明珂、汪晖等学者的相关著作,在理论上已经有了一些准备。正好张培力老师找到我,希望在OCAT上海馆策划一个展览,我就提交了这个方案。

 

“疆域:地缘的拓扑”于2017年12月31号开幕。展览是从反思民族国家的建构开始的,沿着“长城:边界,抑或边疆?”“越界:话语的边境”“边疆:游牧与冲突”“流变:地缘的拓扑”“共同体想象与‘最后的边疆’”五个部分依次展开,最后回到对后全球化时代的地缘政治和身份认同的讨论。

 

“疆域:地缘的拓扑”展览现场,OCAT上海馆,2017年12月。图片由受访者提供

 

“没有航标的河流,1979”是基于1979年的“星星美展”策划的一个展览。“星星美展”一直被视为改革开放来临和反“文革”的标志,这没错,但如果放在一个更大的背景下,同时将前后所有的艺术和政治、文化事件串在一起的时候,发现好像没那么简单。我的思路是从“‘没有航标的河流’:一种历史观?”谈起,再分别从“解冻:‘圆明园’、中美建交与伊朗革命”“解禁:自然、身体与人民公园”“解放—解殖:‘形式美’‘可口可乐’与普遍性”三个平行的视角尝试建立一种复数的叙事结构,尾声“解离:诸众之行动,抑或临时的集体逃逸?”以ONS绘画小组(一个以绘画为主要创作媒介的匿名艺术小组——编者注)的临时集体实践回应“星星美展”成员“无名”的创作方式以及他们所处的独特的历史情境。展览中的几个平行单元(或复数的叙事)其实都跟“1979年”这一全球性变革的时间点有关,不光是改革开放,中美建交,撒切尔夫人上台(包括后来里根的上台)、伊朗革命等一系列重要事件都在那年发生,也许是巧合,但从此世界真的变了。直到今天,这一变革依然在塑造着我们的价值观和世界观。这才是我真正想表达的。很多人以为我是想将“星星美展”从神坛上拉下来,其实不是,我想揭示的是历史的复杂性。

 

民族性与全球化、个人与国家/集体等对立又统一的关系在21世纪的今天依然是重要的议题,内涵却发生了巨大的变化,变化之中出现撕裂也在所难免。作为学者,您如何处理撕裂的话语场带来的“失语”?是否可能建立有效的对话和交流?是否还能以艺术的方式去回应这些话题?

 

鲁明军:变化大概是从2016年左右开始的。随着全球化退潮,当代艺术也开始衰变:西方一方面在市场上高度依赖中国,另一方面在学术上开始“孤立”中国。其实,西方艺术系统一直以来都不愿直面中国的复杂性,而中国的疾速变革(包括经济的崛起)并没有改变他们的成见,他们对中国的态度逐渐演变为“孤立”和“无视”。

 

国内也一样——疫情的到来加剧了艺术生态的恶化,资本的束缚越来越紧,网络在民间逐渐形成了一种新的意识形态,这些在一定程度上都制约着艺术家原本天马行空的想象力和行动力。其导致的结果是,艺术的装饰功能和金融替代品功能被无限放大,与之相对的各种“NGO艺术”和“研究型艺术”成了另一种知识景观和道德景观。然而,“欣欣向荣”的表象终究掩盖不了集体的疲软和无力感。艺术的资本化加剧了群体的分化,个体之间不仅没有真正的对话,连基本的共识(也是对话的基础)都没有,人人都在自说自话,整个艺术系统丧失了回应现实的能力和活力。但这还不仅仅是艺术的危机,其他领域也差不多。

 

《美术变革与现代中国》的副标题是“中国当代艺术激进的根源”,“激进”是这本书的一个题眼,您是如何理解这个词的?近年来,“告别革命”的话题常被谈及,在您看来,今天中国的艺术生产还蕴含着“激进”的精神内核和可能性吗?

 

鲁明军:相对现代主义而言,“当代”是一个折中的词。“激进”主要指的是现代主义和前卫艺术运动。所以,“当代”不等于“激进”,但包括了“激进”。这里强调“激进”则正是为了抵抗“当代”的“折中性”。20世纪90年代中期“告别革命”(包括此前的“激进与保守”)的提出是特殊历史条件下知识分子的一种反应。二十多年过去了,这些论题和观点显然已经无法应对和解释更加复杂的今天。甚至在某种意义上,这些恰恰是需要反思和检讨的对象。

 

《裂变的交响》从“1919”、“1979”和“1999”三个重要历史时刻的艺术发生出发,通过三次相应的艺术运动和展览实验对20世纪中国艺术史进行了切片式重估。您选取这三个时间段的原因是什么?在您看来,这三个历史时刻是否有内在的深层联系?它们又是如何作用于当下的?

 

鲁明军:一直以来,在关于中国当代艺术的叙述中,“1989”和“2000”是两个重要的时间节点,我想跳出教条化的认识框架。1919年的“美术革命”、1979年的“星星美展”和1999年的“后感性”和“超市”三次相应的艺术运动和展览实验恰恰建立了一个新的叙述维度。我想强调的是,对中国当代艺术的讨论从一开始就不能只限于艺术和艺术史内部,也无法自外于西方乃至全世界,它是基于政治、经济、文化以及地缘政治变动的一系列批判性和抵抗性的临时反应。直到今天,这个结构也没有改变,只是变得更复杂了而已。在这一点上,“1919”“1979”和“1999”三个时间节点的艺术发生以及与之对应的文化、政治事件无疑更为典型。

 

21世纪已经过去20年了。您觉得在这20年的当代艺术实践里是否出现了类似《裂变的交响》里书写的重要时刻?如果有,它是什么?如果没有,又是什么原因呢?

 

鲁明军:《裂变的交响》以“后2008”作为结语,相形之下,2016年的全球化退潮可能才是近20年最重要的一个转折点,而2020年的新冠肺炎疫情无疑加剧并放大了由此引发的各种矛盾、冲突和困境。

 

当代艺术生产离不开写作和策展,您怎么看待写作和策展之间的有机互动?这种思想性的工作又该如何有效地介入现实呢?在未来,您期待什么样的艺术家的出现?

 

鲁明军:在我这里,写作就是策展,策展就是写作。理想的展览和写作都是希望带动更多人参与进来,形成一种具有一定辐射力的话语氛围。身处这个顽固的现实,重申抵抗性和激进性变得越来越紧迫。至于采用什么方式,都在摸索中,我自己也是。今天大多艺术家都在努力给自己制造各种完美的人设,但我期待的是真正有破坏性、否定力和生命强度的艺术家。

 

(原载于《信睿周报》第58期)

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《胆道肿瘤患者的营养治疗共识》解读

共识简介

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胆道系统恶性肿瘤在世界范围内虽然不常见,但其发病率逐年上升,且恶性程度较高。目前,胆管癌的发病率居全球消化系统恶性肿瘤的第 6位、肝胆系统恶性肿瘤的第 2位,占全部消化系统恶性肿瘤的3%。胆管癌患者的预后均很差,因此,胆道系统恶性肿瘤的姑息和支持治疗尤为重要,其主要目的是尽可能地提高生活质量、延长生存时间。肝门部胆管癌患者术后早期进食能够有效减少感染、腹胀和尿潴留等并发症的发生,加快患者术后康复。


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胆道恶性肿瘤营养治疗途径的选择原则与其他恶性肿瘤基本一致,但也有其特点:①胆道手术多限于上消化道,空肠以下肠管受影响较小。②对于术前存在营养不良,特别是合并中度以上梗阻性黄疸的患者,建议经口或经鼻空肠置管或者经T形管空肠置管途径肠内营养。③对于肝功能储备较差、行较大范围肝切除或严重梗阻性黄疸的患者,应积极行胆道内支架引流或行经皮肝穿刺胆道引流术进行胆道减压,尽快改善肝功能,促进营养物质代谢吸收。④经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)是临床广泛应用的治疗恶性胆道梗阻的方法。

推荐意见

recommendation

1 胆道系统恶性肿瘤围术期患者应常规进行营养评估,推荐使用PG‑SGA。(A)


2 术前存在营养不良的患者积极给予术前营养治疗,可有效减少并发症,降低术后胆道系统感染率。(A) 


3 在情况允许的情况下,术后尽早开始经口进食,并给予适当的营养治疗。(B)


4 无禁忌证患者应给予肠内营养,不能使用肠内营养及肠内营养不能满足目标能量 60%时,应启动肠外营养。(A) 


5 胆道系统恶性肿瘤手术后常规补充 Gln 的临床获益并不明确(A),而补充益生菌可有效降低术后并发症发生率。(B) 


6 恶性梗阻性黄疸患者PTCD术后,胆汁回输联合肠内营养可明显改善营养状态,减少并发症的发生。(B)


[1]中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会. 胆道肿瘤患者的营养治疗共识.肿瘤代谢与营养电子杂志.2021.8(3):257-260.

合理选择疗效与安全性并重的治疗方案,为直肠癌术后肝肺转移患者带来更多获益

江苏省肿瘤医院 陈凌翔


病史介绍

患者男性,62岁,因直肠腺癌入院治疗。患者于2015年6月入院后行XELOX方案化疗2次,于8月行DIXON术及横结肠预防造口术,术后恢复良好。病理报告提示为直肠溃疡型管状乳头状腺癌,中低分化,部分病灶有黏液,肿瘤侵袭至外膜、外脂肪结缔组织。上下切缘、大网膜及围切缘皆为阴性(-)。肠系膜(3/6)、直肠系膜(1/2)、肠系膜下动脉旁(1/2)处淋巴结见转移性黏液腺癌。再次予XELOX化疗方案4次,随后行局部放疗。


患者于2017年7月复查CT时发现肝脏占位性病变,MRI检查后考虑为直肠癌肝转移,遂在局部麻醉下行肝转移灶的射频治疗。


辅助检查

2018年2年2日复查CT(图1)提示双肺新见散在转移,余所见情况同前大致相似,建议随访。左下肺少许条索样影,两侧胸腔未见明显积液。左侧锁骨上、主肺动脉窗、奇静脉区及隆突下可见小淋巴结,短径小于1cm;腹部可见原腹壁造口已回纳,腹壁局部软组织缺损,仍见少量肠管疝出,直肠吻合口见银夹影,局部结构较致密、肿胀,直肠周围及左侧盆壁、髂窝处见条索状致密影,仍考虑为术后放疗后改变,建议随访,两侧盆壁及腹股沟未见明显肿大淋巴结;肝内可见囊性低密度小结节影,考虑小囊肿。CT提示肝脏右后叶下段有片状低密度区,考虑为射频治疗后改变,建议随访。胰、脾及两肾未见明显异常。腹主动脉左旁及主腔血管间可见小淋巴结,短径小于1cm。


诊断及分期

直肠腺癌T4N2M1期入院治疗,体能评分(ECOG)1分。

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图1 2018年2年2日CT图

诊疗经过

2018年3月23日复查胸腹CT(图2)提示与前次2018年2月2日CT(图1)相比较,两肺仍可见多发转移灶且较前增大(右肺较大一枚0.65×0.52 cm),评估PD。


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图2 2018年3年23日胸腹CT图


2018年3月23日予以贝伐珠单抗400mg D1+伊立替康200mg D2+雷替曲塞4mg D2 q2w方案化疗12周期,过程顺利,期间2018年5月23日(图3)、7月20日(图4)、9月21日(图5)复查胸腹CT,两肺仍见多发转移灶且较前相似,余所见情况同前大致相似,评估SD。


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图3 2018年5年23日胸腹CT图

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图4 2018年7年20日胸腹CT图

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图5 2018年9月21日胸腹CT图


9月30日起,予贝伐珠单抗400mg D1+雷替曲塞5mg D1 q3w方案化疗4周期。治疗过程中,患者一般情况尚可,无畏寒发热、咳嗽咳痰、胸闷气喘、恶心呕吐、腹痛腹胀等情况,饮食、睡眠均正常,大小便如常。


2018月12月21日完善检查,肿瘤标志物提示糖类抗原19-9 45.66 U/mL(图6)。胸腹CT图像(图7)与2018年9月21日相比双肺可见多发转移灶,较前有增大,右肺较大一枚0.89×0.87 cm,其余胸腹部情况大致同前。遂评估患者病情PD,考虑患者治疗耐受性已下降,安排出院随访,暂予口服替吉奥50mg bid化疗,需定期复查,出现不适随诊。


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图6 糖类抗原19-9变化情况

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图7 2018月12月24日胸腹CT图


病例小结

结合该患者的实际诊疗经过,对于直肠癌术后肝、肺转移的患者,应用雷替曲塞联合伊立替康和贝伐珠单抗进行治疗,可较好控制肿瘤进展,且患者耐受性良好。在疾病稳定后,治疗方案调整为贝伐珠单抗联合雷替曲塞,患者仍得到较长时间的疾病稳定。这也充分证实了,综合考虑疗效与安全性,通过药物的合理选择和布局,能够使晚期结直肠癌患者达到最大的生存获益。


运用为数不多治疗药物,突破结直肠癌骨转移治疗重重困境

作者:复旦大学附属肿瘤医院 朱骥


病史介绍:

患者女性,47岁。3年前因便血至当地医院就诊,行肠镜检查示:距肛门5 cm,1/3周肿块。患者为求进一步治疗,拟“直肠癌”收治入院。完善相关检查,活检示:腺癌,分期:cT3N2M0。


2015.02.04于当地行奥沙利铂200mg D1,亚叶酸钙200mg D1-D5,替加氟800mg D1-D5方案新辅助化疗3周期。


2015.05.11于我院行Miles术。术后病理:腺癌,淋巴结转移情况:6/18见癌转移。组织学分级:中分化;浸润深度为肠壁固有肌层外;侵犯邻近器官(-);脉管内癌栓(-);神经侵犯(-)。


术后回当地继续行FOLFOX方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶)化疗3周期,末次化疗时间:2015.09.02。未行放疗。


发现复发转移:

2016.11.14我院复查盆腔CT示:直肠术后改变,骶前占位伴邻近骶骨骨质破坏,考虑复发。2016.11.21胸腹部CT示:双肺及肝脏未见明显活动性病变。2016.11.20查肿瘤标志物:CA19-9:80.52 U/ml,CA72-4:10.05 U/ml,CA50:37.18 IU/mL,CA242:62.99 U/ml,CEA:21.34 ng/ml。


患者诉腰骶部疼痛,NRS疼痛评分为5分,氨酚羟考酮(泰勒宁)控制不佳。


治疗经过:

2016.12.12至2017.01.22于我院MDT讨论后,于放疗科行直肠癌骶前复发病灶放疗DT:5000 cGy/25f,后予局部加量放疗DT:1000 cGy/5f。并予CapIri周方案(伊立替康+卡培他滨)同步放化疗,并予双磷酸盐抑制骨破坏,期间有白细胞减低,予升白等处理。放化疗结束时NRS为0分。2017.02.08至2017.06.02,继续给予XELIRI 3周方案化疗6周期,2017.05.05复查肿瘤指标:CA72-4:12.34 U/ml,其余均正常。


患者于2017.07.13起回当地行卡培他滨单药口服6周期,期间予唑来膦酸治疗。2017.9.14复查肿瘤标志物较前升高:CA19-9:34.90 U/ml,CA72-4:23.65 U/ml,CA242:21.98 U/ml,CEA:22.22 ng/ml。2017.10.14 MR示(图1):直肠术后,盆腔肠管情况需结合专项检查。骶椎骨转移,范围和前相仿。胸部CT未见明显异常,腹部CT见腹膜后多发小淋巴结。2017.11.22复查肿瘤标志物示:CA19-9:83.14 U/ml↑,CA72-4:44.37 U/ml↑,CA242:79.34 U/ml↑,CEA:76.35 ng/ml↑。口服卡培他滨期间,骶部仍疼痛,NRS2~3分;手足综合症明显。


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图1 2017年10月14日盆腔MR


2018.01.09患者复诊,诉骶部疼痛加重,NRS 5分,肿瘤指标较前继续升高,遂于2018.1.12起给予FOLFIRI方案(伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶)化疗3周期,辅以护胃止痛等治疗,化疗期间骶部疼痛好转(NRS评分:2分)。2018.03.29复查MR示(图2)骨转移病灶较2017.10.14时增大,疗效评价为疾病进展(PD)。


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图2 2018年3月29日盆腔MR


2018.04.03起给予mFOLFOX6方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶)化疗4周期,诉化疗2周期后疼痛较前好转,NRS 5分降至2分,4周期后疼痛较前加重,大腿麻木感。复查示肿瘤标志物水平较前增高(CA19-9:109.30 U/ml,CA72-4:104.80 U/ml,CA50:26.33 IU/mL,CA242:87.30 U/ml,CEA:91.78 ng/ml);2018.07.04复查MR示(图3)骶骨及髂骨骨转移,范围较3.29时增大。


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图3 2018年7月4日盆腔MR


2018.07.09先给予患者雷替曲塞(4 mg)化疗3周期,后2018.09.14起行雷替曲塞(4 mg st)+贝伐珠单抗(390 mg st)联合化疗7周期,1周期起诉疼痛明显缓解(NRS 0~1分)。2018.10.12复查示肿瘤标志物较2018.07轻度下降(CA19-9:72.27 U/ml,CA72-4:128.10 U/ml,CA242:58.62 U/ml,CEA:46.49 ng/ml)。


2018.11.22复查MR示(图4):骶骨及髂骨骨转移,大致同前。


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图4 2018年11月22日盆腔MR


2019.01.25复查示肿瘤标志物(图5)再次较前升高(CA19-9:81.82 U/ml,CA72-4:196.60 U/ml,CA242:71.80 U/ml,CEA:58.11 ng/ml),患者诉左侧骨盆痛明显加重(NRS 6~7分)。考虑患者对氟尿嘧啶、雷替曲塞及贝伐珠单抗等药物均已耐药,由此进入四线治疗,给予呋喹替尼口服。


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图5 2015年1月-2019年3月肿瘤标志物CEA变化情况


病例小结

此例患者为一例直肠癌骨转移患者,于2015年行术前新辅助化疗后手术治疗,术后予单纯化疗,未行放疗,在2016年11月发生骶前复发伴骶骨转移,无病生存期(DFS)为18个月。


随后接受了局部放疗及一线化疗。在2018年疾病不断发生进展,FOLFIRI、mFOLFOX6等方案均在治疗3-4周期后无效,随后给予雷替曲塞单药化疗3周期、雷替曲塞联合贝伐珠单抗治疗7周期,治疗过程中病情较为稳定,不仅获得肿瘤标志物较前轻度下降,还明显缓解了患者骨转移癌痛,提高了生存质量。直到2019年1月,再次出现肿瘤标志物升高、骨痛加重症状,提示患者多线进展耐药。


针对这样的患者,或可考虑加强局部治疗的机会,并给予镇痛、骨保护等对症支持治疗,尽可能改善患者生活质量。

合理应用一线及维持治疗策略,为晚期肠癌多发转移的患者带来获益

病例来源 福建省肿瘤医院  


病例执笔 郑亮  宋锦添


病例指导 陈奕贵


病史介绍

患者女性,66岁。于2016年6月因“便中带血10余天”就诊外院。肠镜示:直肠癌可能;胸腹部CT示:右肺中叶及左肺上叶索条影,左肺上叶舌段胸膜下结节影;肝III段与IVa段交界处异常强化影,怀疑血管瘤,肝多发囊肿;左肾小囊肿。


2016年6月29日于外院行“Miles手术+腹腔镜下肝病损切除术”,术中直肠系膜见淋巴结肿大,左肝外叶膈面见0.8×0.8 cm色白肿瘤,边界清。术后病理示:[直肠肿物(冰冻及冻后)]溃疡型中分化腺癌(肿瘤最大径4 cm),侵及肠壁全层及浆膜下纤维脂肪组织。切缘净,肠周淋巴结(1/13)查见转移癌,另见癌结节4枚。(左肝结节)腺癌,结合免疫组化考虑肠来源。肿物紧邻肝脏切缘及肝被膜。


术后外院于2016年8月2日~2016年12月13日予“洛铂50 mg+卡培他滨1.5 g,bid,d1~14”辅助化疗共6周期,未定期复查。


既往史 

高血压病3级(极高危);2017年9月1日因车祸行“左股骨骨折切开复位钢板内固定术”。


发现复发转移

2017年9月患者因“腰背部酸痛”就诊当地医院,腹部超声示盆腔混合性团块(怀疑MT)、肝多发占位(怀疑转移性MT)、左肾窦分离伴左侧输尿管上段扩张。


2017年9月15日转诊我院,胸部CT示:直肠癌双肺多发转移伴双侧少量胸腔积液;心影及动脉改变;胸椎退行性病变、T12压缩性改变;全腹CT示:直肠癌术后肝脏、盆腔及腹盆腔淋巴结多发转移累及左侧输尿管;肝多发囊肿;少量盆腔积液;左侧股骨头术后改变、L4椎体滑脱。


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2017年9月16日胸部CT示肺转移灶情况

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2017年9月16日全腹CT示肝转移情况

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2017年9月16日全腹CT示盆腔转移情况

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2017年9月16日全腹CT示腹膜后淋巴结转移情况


治疗经过

2017年9月21日~2018年2月6日予“奥沙利铂110 mg+雷替曲塞4 mg”方案化疗共8周期,同时联合贝伐珠单抗300 mg靶向治疗8次,未见明显副反应。


2017年11月14日首次复查胸部CT:直肠癌双肺多发转移较前大致相仿,双侧锁骨上、纵膈淋巴结部分较前稍增大;双侧少量胸腔积液较前吸收。全腹CT:直肠癌术后肝、盆腔、腹盆腔及左腹股沟淋巴结多发转移累及左侧输尿管较前退缩;盆腔少量积液较前吸收。


2018年1月3日第2次复查胸部CT:直肠癌双肺多发转移与前相仿。双侧锁骨上、纵膈肿大淋巴结与前相仿;双侧胸腔未见明显胸水征。全腹CT:直肠癌术后肝、盆腔、腹盆腔及左腹股沟淋巴结多发转移与前相仿,盆腔少量积液较前吸收。


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2018年1月3日(右)复查肺转移灶对比2017年9月16日(左)情况

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2018年1月3日(右)复查肝转移灶对比2017年9月16日(左)情况

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2018年1月3日(右)复查盆腔转移灶对比2017年9月16日(左)情况

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2018年1月3日(右)复查腹膜后淋巴结转移灶对比2017年9月16日(左)情况


2018年2月6日~2月10日,口服卡培他滨(早1.0 g,晚1.5 g,d1~14,3周1周期)维持治疗,出现II度胃肠道反应,患者无法耐受要求停药。


2018年2月27日起,予雷替曲塞4 mg化疗1次,定期评价疗效为疾病稳定(SD)。


病例小结:

梳理患者实际诊疗经过,2017年9月(术后辅助治疗9个月)出现多发肝、肺、盆腔、腹膜后淋巴结转移,考虑患者既往高血压3级,存在心脏风险,遂给予奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗的联合治疗,较好地控制肿瘤发展,疾病处于稳定状态。与此同时,治疗过程未见明显不良反应,耐受性好。


在一线治疗8周期后,口服卡培他滨维持治疗5日,但发生胃肠道反应,因不能耐受而停药。此时,继续予以雷替曲塞单药化疗作为维持治疗,患者耐受性好,肿瘤稳定。


可以看出,雷替曲塞+奥沙利铂可以作为有心脏风险患者一线治疗FP替代方案;如果卡培他滨不耐受,雷替曲塞还可以考虑作为维持治疗的替代方案,为晚期多发转移结直肠癌患者提供疗效相当且不良反应轻的有效治疗手段。


胃癌多发转移患者优化治疗方案的探讨,合理利用各种治疗手段稳定疾病

福建省肿瘤医院


病例执笔 黄莎 高炜 林锦源


病例指导 杨建伟


病史


患者女性,57岁,2017年11月诊断胃癌近2年,多程治疗3月后就诊我院。患者于2015年12月于外院行胃癌根治术,术中情况不详,术后病理提示,胃低分化腺癌,癌细胞侵及肌层,两端切缘未见残余,胃小弯侧淋巴结5枚、大弯侧淋巴结2枚均未见转移癌。术后行辅助化疗1周期(具体方案不详)。


2017年2月出现盆腔转移,2017年3月~2017年8月使用注射用紫杉醇脂质体240 mg+替吉奥60 mg bid,d1~d14方案化疗6周期,期间出现胸闷,疗效评价不详。2017年11月复查腹部CT,提示盆腔转移(图1)。


既往史及家族史:无特殊

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辅助检查


盆腔CT可见两个不规则软组织肿物,最大者位于宫体右上方,最大截面积约8.0 cm×7.4 cm,考虑胃癌术后辅助化疗后盆腔种植转移;我院病理科会诊意见为,胃部中分化腺癌浸润浆膜下。免疫组化(IHC)提示,Her2(0);MLH1 90%+、PMS2 85%+、MSH2 85%+、MSH6 90%+;PD-L1(克隆号28-8)肿瘤<1%(+)。肿瘤标志物为CEA 31.5 ng/ml、AFP>1210 ng/ml、糖原(CA)125 66 U/ml。


诊断与分期


胃低分化腺癌(pT2N0M0 IB期;Her2阴性);术后化疗后腹盆腔、双附件多发转移;微卫星稳定(MSS);PD-L1肿瘤<1%。


治疗经过

  • 复发后治疗 

2017年11月28日~2018年4月14日,以奥沙利铂+雷替曲塞方案行8周期化疗,共用奥沙利铂940 mg、雷替曲塞24 mg,化疗过程顺利,未出现胸闷、心悸等不良反应,化疗3周期疗效达疾病稳定(SD),6周期、8周期后疗效达到PR。


化疗3周期后于2018年1月16日复查CT(图2),盆腔见两个不规则软组织肿物较前退缩,较大者最大截面积约6.2 cm×4.3 cm。肿瘤标志物为CEA 7.4 ng/ml、AFP 3386 ng/ml、CA125 18 U/ml。


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图2  2018年1月16日,我化疗3周期后CT图像


化疗6周期后再次复查CT(图3),盆腔见两个不规则软组织肿物较前退缩,现较大者位于左侧,最大截面积约5.2 cm×4.3 cm。肿瘤标志物为CEA 4.2 ng/ml、AFP 68 ng/ml、CA125 17 U/ml。


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图3  2018年3月23日,化疗6周期后CT图像


化疗8周期后于2018年5月12日再次复查CT(图4),盆腔见两个不规则软组织肿物继续退缩,现较大者位于左侧,最大横截面约3.0 cm×3.7 cm。各项肿瘤标志物也较稳定。

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图4  2018年5月12日,化疗8周期后CT图像


2018年5月16日起,更换为口服阿帕替尼250 mg qd+替吉奥40 mg bid,d1~d14方案维持治疗,用药至同年8月复查CT(图5)提示盆腔转移灶未出现进展,但肿瘤标志物有所升高:CEA 6.6 ng/ml、AFP 866.8 ng/ml、CA125 8 U/ml。


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图5 2018年8月22日CT图像


  • 疾病进展及治疗 

2018年11月复查CT提示双侧附件区不规则软组织肿物较前增大(图6),呈融合改变,现最大截面积约7.8 cm×15.5 cm。肿瘤标志物为CEA 44.4 ng/ml、AFP 11629.0 ng/ml、CA125 32 U/ml。


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图6 2018年11月复查CT图像


2018年12月13日对该患者全麻下行剖腹探查+双侧附件切除术+腹腔粘连松解。术中探查提示上腹腔(原手术切口区域)呈中度粘连,少量淡黄色腹水,腹腔见一巨大包块,大小约25 cm×30 cm,内含淡黄色混着囊液,为减少肿瘤体积,术中缓慢吸出囊液,量约800 ml。肿物逐渐缩小,进一步探查后确定为右卵巢肿瘤,另见左侧卵巢肿瘤大小约8×10 cm,质地同右侧。另于盆腔、直肠、子宫陷窝等部位见质硬结节,大小约1×0.8 cm,肝、胰、脾、大网膜、结肠、小肠未见明显转移灶。


术后病理提示双侧卵巢间质见腺癌浸润,结合病史及免疫组化结果符合胃癌转移,另于盆腔、子宫直肠陷窝纤维组织中见腺癌浸润。IHC为CK7(-),CK20(+),VILLIN(+),CDX-2(+),PAX8(-),SATB-2(+),PgP(-),GST(++),VEGF(-),TOPOII(II级),TS(-),P53(+++),KI67(75%+);MLH1 90%+,PMS2 85%+,MSH2 85%+,MSH6 90%+,PD-L1(克隆号28-8)肿瘤<1%(+)。术后于2019年1月3日查肿瘤标志物,结果为CEA 3.3 ng/ml、AFP 336.7 ng/ml、CA125 36 U/ml。


2019年1月7日复查CT(图7左)再次提示盆腔腹膜增厚。2019年1月6日~2019年4月15日行伊立替康1000 mg +L-CF 1500 mg +5-FU11.0 g方案化疗5周期及顺铂120 mg腹腔灌注4次。化疗3周期后,于2019年3月20日复查CT(图7右)提示盆腔腹膜增厚较前略退缩。3月18日查肿瘤标志物为CEA 3.7 ng/ml、AFP 3.9 ng/ml、CA125 15 U/ml。


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图7  2019年1月7日CT图(左);2019年3月20日复查CT图(右)


病例小结:

胃癌患者接受紫杉醇联合替吉奥一线治疗后多发转移,期间出现胸闷不适,为规避心脏毒性,二线治疗应用雷替曲塞+奥沙利铂方案进行8周期治疗后达到PR。令人欣慰的是,后期经过MDT讨论,在此基础上对患者进行了双侧附件切除,配合以全身及局部化疗,使患者肿瘤标志物持续处于正常值范围,几乎达到NED状态。由此可见,胃癌患者二线应用雷替曲塞为基础的方案疗效和安全性良好,或为胃癌患者更为优化的可选方案。


规避药物相关毒性,合理制定晚期结直肠癌诊疗方案

病例作者:福建省第三人民医院肿瘤科  何尚香  陈碧茵 . 王文武


病史介绍:

患者男性,69岁, 于2014年10月无明显诱因出现便血。就诊外院,肠镜示:降结肠癌。


2014年10月31日行腹腔镜下左半结肠切除术。术后病理示:(乙状结肠)大肠蕈伞型管状腺癌(中分化,大小2.5×2×1.5 cm)伴坏死,侵及浅肌层,手术标本两切端及另送“上切端”、“下切端”均未见癌浸润;肠周淋巴结转移情况:(4/11,转移数/淋巴结总数)。免疫组化示:Ki67(20%+),P53(++),nm23(+),Pgp(+),Tpop-II(+),GST-π(+),Ts(-), Villin(+),CEA(+),CDX-2(+),C-erbB-2(+), CKpan(+),Syn(-),CgA(-),CD56(-)。术后恢复可。


2014年11月10日起,行奥沙利铂(150 mg,d1)+亚叶酸钙(360 mg,d1~2)+氟尿嘧啶(1800 mg,d1~2)方案化疗8周期。后不定期复查,未见肿瘤复发及转移。


既往史:冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压。


发生复发转移:

2018年1月3日因“胆囊多发结石”就诊我院肝胆外科,1月5日行上腹部核磁共振(MRI)平扫+增强+磁共振胰胆管造影(MRCP)检查示(图1):原肠癌术后复查,现肝内多发结节状异常信号影,考虑转移;胆囊底部改变,考虑腺肌症伴结石。后转入我科。


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图1  2018年1月5腹部MRI检查图像


复发转移后治疗:

结合相关检查考虑病情进展,于2018年1月15日起行伊立替康+雷替曲塞+重组人血管内皮抑制素(恩度)方案治疗1周期。2018年2月6日起行伊立替康(280 mg,d1)+雷替曲塞(4 mg,d2)+西妥昔单抗(500 mg,d1)方案治疗,3周为一周期,共行8周期治疗。


2018年5月17日上腹部MRI平扫+增强示:肝内多发转移瘤(较大者约0.9cm×0.8cm)较2018年4月4日片有所缩小,疗效评价为SD(图2)。期间出现II度骨髓抑制,无明显不良反应。


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图2  2018年4月4日与2018年5月17日MRI图


2018年7月27日复查上腹部MRI平扫+增强示:肝内多发转移瘤(较大者约0.7 cm×0.7 cm)较2018年5月17日片(较大者约0.9 cm×0.8 cm)有所缩小,疗效评价SD(图3)。


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图3  2018年5月17日与2018年7月27日MRI图


后患者因经济原因拒绝继续使用西妥昔单抗,故于2018年8月20日起改为安罗替尼靶向治疗1个月。


病例小结:

患者结肠癌术后出现肝转移,考虑既往用药及患者一般情况,给予伊立替康+西妥昔单抗方案,同时考虑患者既往冠心病、高血压史及氟尿嘧啶类药物使用史,为避免氟尿嘧啶类药物所致心脏毒性及耐药问题,因此选择雷替曲塞为基础的联合方案进行治疗。患者接受化疗联合靶向治疗9个周期,疾病稳定且未发生显著不良反应,为患者争取了良好的疗效及生活质量。


雷替曲塞临床应用病例分享(一)

       研究显示,化疗联合分子靶向药物可显著提高晚期结直肠癌患者的生存率。而对于有心脏风险(如冠心病、高血压等)而不适合应用氟尿嘧啶类药物的患者,ESMO指南推荐雷替曲塞是标准替代。

       因此,本版分享了两例应用雷替曲塞联合靶向药物治疗获得缓解的肠癌肝转移患者,希望能给读者一些启示。


中国医科大学附属第一医院  曲晶磊  曲秀娟

雷替曲塞联合贝伐珠单抗维持治疗在1例晚期肠癌患者中的应用

       患者女性,47岁,身高163 cm,体重55 kg,ECOG评分1分。患者3年余前出现黏液血便,行肠镜及影像学检查提示上段直肠癌伴肝转移。


       于2016年2月行经腹腔镜直肠癌Dixon术+肝脏肿物局部切除术。术后病理为中分化腺癌,术后分期为pT4aN0M1a,Ⅳ期,肝转移。基因检测提示RAS和RAF为野生型,微卫星稳定,UGT1A1*6基因突变型(GA),UGT1A1*28野生型(TA6 /6)。术后XELOX方案化疗过程中,复查腹部CT示肝脏新发病灶,提示疾病进展。


       遂于2016年5月行伊立替康+雷替曲塞联合贝伐珠单抗二线治疗8周期,期间复查CT提示肝脏病灶明显缩小,最佳疗效评价接近完全缓解。后行雷替曲塞(3 mg/m2,d1,q3w)联合贝伐珠单抗维持治疗至今,目前随访37个月,病情稳定,患者耐受性良好。


       本病例中,伊立替康+雷替曲塞联合贝伐珠单抗二线治疗晚期肠癌取得了较好的疗效,肿瘤接近完全缓解后给予雷替曲塞联合贝伐珠单抗维持治疗,目前疾病稳定超过3年。


山东省立医院东院  杨霞

雷替曲塞在1例直肠癌并多发肝脏转移患者联合化疗中的应用

       患者男性,64岁,身高174 cm,体重82 kg,ECOG评分0分。患者因偶然发现大便带血,伴有腹胀入院。行电子肠镜检查示进镜15 cm见一环周肿物,表面结节状伴糜烂,堵塞管腔,镜身无法通过。入院诊断为直肠癌。


       行腹部增强CT示直肠上段肠壁改变,符合恶性肿瘤并周围多发淋巴结转移。肝脏内多发异常强化灶,考虑转移瘤。于5月前在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌切除术,术后病理:(直肠)溃疡型中分化腺癌,切面积2 cm×0.5 cm,侵及浆膜,脉管内查见癌栓;上、下切线未查见癌;肠周淋巴结(8/14枚)查见转移癌。免疫组化:MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。术后2月复查肿瘤标志物:癌胚抗原67.61 ng/ml、糖类抗原19-9为351.70 U/ml、糖类抗原72-4为22.96 U/ml;复查胸+全腹(含盆腔)CT平扫+增强(山东省立医院):直肠术后改变;肝脏多发转移瘤。肝脏MR平扫+动态增强(山东省立医院):肝内多发异常强化灶,符合转移瘤MRI表现,较前增大。


       由于患者存在多年的高血压病史,为规避氟尿嘧啶类药物在体内代谢过程中所产生的心脏毒性,达到最佳的治疗效果,排除化疗禁忌,给予患者西妥昔单抗+奥沙利铂+雷替曲塞方案联合化疗4周期,具体为:西妥昔单抗900 mg d0+奥沙利铂250 mg d1+雷替曲塞6 mg d1,q3w。


治疗后复查胸+全腹CT平扫+增强(山东省立医院):肝脏转移瘤,较前明显好转;CEA、CA19-9正常,CA72-4为22.53 U/ml。化疗过程中患者无明显胃肠道反应,无明显骨髓抑制,耐受性良好。


       综上可见,直肠癌并同时多发肝脏转移的患者在接受雷替曲塞联合化疗中具有良好的疗效和耐受性,可避免氟尿嘧啶类药物所产生的心脏毒性,与靶向药物联合使用可明显增加疗效,而毒副反应无叠加,因而为患者带来了疗效与安全的双重获益,值得临床进一步研究。


雷替曲塞临床应用病例分享(二)

       作为一种特异性胸腺合成酶抑制剂,雷替曲塞可在叶酸基聚谷氨酸合成酶的作用下,代谢为聚谷氨酸类化合物,强效抑制胸腺合成酶达到抑制细胞DNA的合成,进而发挥抗肿瘤效果,临床常用于结直肠癌等消化道肿瘤的治疗。晚期结直肠癌患者最常见的转移方式是肝转移,但亦有其他转移灶。针对肠癌先后肺、脑转移的患者,病情一般较为严重,临床处理难度较大。因此,本版分享了两例雷替曲塞分别治疗结直肠癌和胃癌多发转移的病例,希望能给读者的临床实践提供参考。


辽宁省肿瘤医院  张敬东  田雪  

雷替曲塞在1例胃癌并多发转移患者联合化疗及单药化疗的应用

       患者男性,64岁,KPS评分90分,ECOG评分1分,BSA 1.9 m2。2016年月2月,患者因“上腹胀满伴隐痛,体重下降6 kg”就诊。胃镜示胃体下段后壁近窦体交界处见巨大溃疡型病变,病理示低分化腺癌,HER2(-)。2016年2月16 日PET-CT示胃窦恶性肿瘤,胃周、腹腔、腹膜后多发淋巴结转移,分期为cT4N+M1 Ⅳ期,胃周淋巴结继发恶性肿瘤,腹腔淋巴结继发恶性肿瘤,腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤。CA125 188 U/ml,其余肿瘤相关指标正常。


       2016年2月至2016年4月行SOX化疗2周期,评效PD(原发灶及腹腔腹膜后淋巴结增大,CA125为602 U/ml),PFS为2个月。于2016年4月至2016年10月行二线紫杉醇联合阿帕替尼治疗7周期,2周期评效PR,4周期评效维持PR,7周期评效PD(腹膜后淋巴结增大),PFS为5个月。


2016年11月至2018年3月行三线伊立替康+雷替曲塞化疗17周期。治疗期间患者无明显恶心、呕吐等不适,体重稳定,实验室检查提示1~2度骨髓抑制,用药后好转,整体耐受良好。患者化疗第2、4、7、9、11、13、15、17周期后评效稳定SD。


       考虑患者病情长期稳定,且累计化疗周期较多,2018年4月至2019年4月予单药雷替曲塞化疗10周期,副反应粒细胞低1度,乏力1度。2、4、6、8、10周期后评效稳定SD。患者维持化疗的累计周期数较多,且目前病情平稳,现予停用化疗观察病情变化。


       该例胃癌合并多发转移的患者在接受雷替曲塞联合化疗的过程中具有良好的耐受性,且在后续单药维持化疗过程中患者病情长期维持稳定。后期可进一步观察雷替曲塞远期疗效。


广西科技大学第二附属医院  陈超庭

雷替曲塞在1例结肠癌肺、脑转移患者中的应用

       患者男性,60岁,身高170 cm,体重72 kg,体表面积1.82㎡,ECOG评分1分。患者因“反复便血3天”就诊,完善各项检查诊断为结肠癌。


       患者2014年9月术后开始予FOLFOX4方案化疗8周期,2017年4月出现肺转移,因患者经济困难拒绝使用贝伐珠单抗、西妥昔单抗靶向治疗,故未进一步做相关靶点基因检测,予行肺部肿瘤消融术,同时给予FOLFIRI方案化疗5周期,化疗后肺部肿瘤缩小,患者病情好转出院,未继续化疗。


        2017年10月份因出现左上肢无力,精细活动欠佳,左下肢活动尚可,可自行行走及站立,行走无拖步,进一步检查诊断为脑转移瘤,确诊后在我院放疗科进行脑部放疗。放疗结束后患者头痛、头昏症状消失,四肢肌力正常,于2018年1月20日在开始予以奥沙利铂+雷替曲塞+阿帕替尼方案(奥沙利铂 140 mg ivdrip d1,雷替曲塞5 mg ivdrip d1,阿帕替尼片 250 mg口服d1~21 )化疗6周期(患者拒绝使用贝伐珠单抗、西妥昔单靶向治疗,选用费用相对较低的靶向药阿帕替尼抗进行肿瘤血管生成治疗)。末次化疗时间为2018年5月6日,患者治疗期间无明显胃肠道反应、骨髓毒性及手足综合征出现,6周期化疗后疗效评价为SD(肺部病灶稍缩小,脑部病灶部分稳定,部分缩小),CEA由9.39 ng/ml降至1.37 ng/ml。患者治疗结束后至2019年1月复查,提示肺部及脑部肿瘤病灶稳定,患者因经济原因停药。2019年4月在外院检查提示脑转移肿瘤病灶进展出现脑疝死亡。


       肠癌属化疗敏感性较差的肿瘤类型,出现肺、脑转移中位生存期<3个月,该例结肠癌肺、脑转移患者现使用含雷替曲塞方案进行三线治疗的PFS达8个月,明显延长生存期,中短期疗效评价为SD,毒副反应可耐受。