江苏省肿瘤医院 陈凌翔
病史介绍
患者男性，62岁，因直肠腺癌入院治疗。患者于2015年6月入院后行XELOX方案化疗2次，于8月行DIXON术及横结肠预防造口术，术后恢复良好。病理报告提示为直肠溃疡型管状乳头状腺癌，中低分化，部分病灶有黏液，肿瘤侵袭至外膜、外脂肪结缔组织。上下切缘、大网膜及围切缘皆为阴性（-）。肠系膜（3/6）、直肠系膜（1/2）、肠系膜下动脉旁（1/2）处淋巴结见转移性黏液腺癌。再次予XELOX化疗方案4次，随后行局部放疗。
患者于2017年7月复查CT时发现肝脏占位性病变，MRI检查后考虑为直肠癌肝转移，遂在局部麻醉下行肝转移灶的射频治疗。
辅助检查
2018年2年2日复查CT（图1）提示双肺新见散在转移，余所见情况同前大致相似，建议随访。左下肺少许条索样影，两侧胸腔未见明显积液。左侧锁骨上、主肺动脉窗、奇静脉区及隆突下可见小淋巴结，短径小于1cm；腹部可见原腹壁造口已回纳，腹壁局部软组织缺损，仍见少量肠管疝出，直肠吻合口见银夹影，局部结构较致密、肿胀，直肠周围及左侧盆壁、髂窝处见条索状致密影，仍考虑为术后放疗后改变，建议随访，两侧盆壁及腹股沟未见明显肿大淋巴结；肝内可见囊性低密度小结节影，考虑小囊肿。CT提示肝脏右后叶下段有片状低密度区，考虑为射频治疗后改变，建议随访。胰、脾及两肾未见明显异常。腹主动脉左旁及主腔血管间可见小淋巴结，短径小于1cm。
诊断及分期
直肠腺癌T4N2M1期入院治疗，体能评分（ECOG）1分。
图1 2018年2年2日CT图
诊疗经过
2018年3月23日复查胸腹CT（图2）提示与前次2018年2月2日CT（图1）相比较，两肺仍可见多发转移灶且较前增大（右肺较大一枚0.65×0.52 cm），评估PD。
图2 2018年3年23日胸腹CT图
2018年3月23日予以贝伐珠单抗400mg D1+伊立替康200mg D2+雷替曲塞4mg D2 q2w方案化疗12周期，过程顺利，期间2018年5月23日（图3）、7月20日（图4）、9月21日（图5）复查胸腹CT，两肺仍见多发转移灶且较前相似，余所见情况同前大致相似，评估SD。
图3 2018年5年23日胸腹CT图
图4 2018年7年20日胸腹CT图
图5 2018年9月21日胸腹CT图
9月30日起，予贝伐珠单抗400mg D1+雷替曲塞5mg D1 q3w方案化疗4周期。治疗过程中，患者一般情况尚可，无畏寒发热、咳嗽咳痰、胸闷气喘、恶心呕吐、腹痛腹胀等情况，饮食、睡眠均正常，大小便如常。
2018月12月21日完善检查，肿瘤标志物提示糖类抗原19-9 45.66 U/mL（图6）。胸腹CT图像（图7）与2018年9月21日相比双肺可见多发转移灶，较前有增大，右肺较大一枚0.89×0.87 cm，其余胸腹部情况大致同前。遂评估患者病情PD，考虑患者治疗耐受性已下降，安排出院随访，暂予口服替吉奥50mg bid化疗，需定期复查，出现不适随诊。
图6 糖类抗原19-9变化情况
图7 2018月12月24日胸腹CT图
病例小结
结合该患者的实际诊疗经过，对于直肠癌术后肝、肺转移的患者，应用雷替曲塞联合伊立替康和贝伐珠单抗进行治疗，可较好控制肿瘤进展，且患者耐受性良好。在疾病稳定后，治疗方案调整为贝伐珠单抗联合雷替曲塞，患者仍得到较长时间的疾病稳定。这也充分证实了，综合考虑疗效与安全性，通过药物的合理选择和布局，能够使晚期结直肠癌患者达到最大的生存获益。