作者：复旦大学附属肿瘤医院 朱骥
病史介绍：
患者女性，47岁。3年前因便血至当地医院就诊，行肠镜检查示：距肛门5 cm，1/3周肿块。患者为求进一步治疗，拟“直肠癌”收治入院。完善相关检查，活检示：腺癌，分期：cT3N2M0。
2015.02.04于当地行奥沙利铂200mg D1，亚叶酸钙200mg D1-D5，替加氟800mg D1-D5方案新辅助化疗3周期。
2015.05.11于我院行Miles术。术后病理：腺癌，淋巴结转移情况：6/18见癌转移。组织学分级：中分化；浸润深度为肠壁固有肌层外；侵犯邻近器官（-）；脉管内癌栓（-）；神经侵犯（-）。
术后回当地继续行FOLFOX方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）化疗3周期，末次化疗时间：2015.09.02。未行放疗。
发现复发转移：
2016.11.14我院复查盆腔CT示：直肠术后改变，骶前占位伴邻近骶骨骨质破坏，考虑复发。2016.11.21胸腹部CT示：双肺及肝脏未见明显活动性病变。2016.11.20查肿瘤标志物：CA19-9：80.52 U/ml，CA72-4：10.05 U/ml，CA50：37.18 IU/mL，CA242：62.99 U/ml，CEA：21.34 ng/ml。
患者诉腰骶部疼痛，NRS疼痛评分为5分，氨酚羟考酮（泰勒宁）控制不佳。
治疗经过：
2016.12.12至2017.01.22于我院MDT讨论后，于放疗科行直肠癌骶前复发病灶放疗DT：5000 cGy/25f，后予局部加量放疗DT：1000 cGy/5f。并予CapIri周方案（伊立替康+卡培他滨）同步放化疗，并予双磷酸盐抑制骨破坏，期间有白细胞减低，予升白等处理。放化疗结束时NRS为0分。2017.02.08至2017.06.02，继续给予XELIRI 3周方案化疗6周期，2017.05.05复查肿瘤指标：CA72-4：12.34 U/ml，其余均正常。
患者于2017.07.13起回当地行卡培他滨单药口服6周期，期间予唑来膦酸治疗。2017.9.14复查肿瘤标志物较前升高：CA19-9：34.90 U/ml，CA72-4：23.65 U/ml，CA242：21.98 U/ml，CEA：22.22 ng/ml。2017.10.14 MR示（图1）：直肠术后，盆腔肠管情况需结合专项检查。骶椎骨转移，范围和前相仿。胸部CT未见明显异常，腹部CT见腹膜后多发小淋巴结。2017.11.22复查肿瘤标志物示：CA19-9：83.14 U/ml↑，CA72-4：44.37 U/ml↑，CA242：79.34 U/ml↑，CEA：76.35 ng/ml↑。口服卡培他滨期间，骶部仍疼痛，NRS2~3分；手足综合症明显。
图1 2017年10月14日盆腔MR
2018.01.09患者复诊，诉骶部疼痛加重，NRS 5分，肿瘤指标较前继续升高，遂于2018.1.12起给予FOLFIRI方案（伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）化疗3周期，辅以护胃止痛等治疗，化疗期间骶部疼痛好转（NRS评分：2分）。2018.03.29复查MR示（图2）骨转移病灶较2017.10.14时增大，疗效评价为疾病进展（PD）。
图2 2018年3月29日盆腔MR
2018.04.03起给予mFOLFOX6方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）化疗4周期，诉化疗2周期后疼痛较前好转，NRS 5分降至2分，4周期后疼痛较前加重，大腿麻木感。复查示肿瘤标志物水平较前增高（CA19-9：109.30 U/ml，CA72-4：104.80 U/ml，CA50：26.33 IU/mL，CA242：87.30 U/ml，CEA：91.78 ng/ml）；2018.07.04复查MR示（图3）骶骨及髂骨骨转移，范围较3.29时增大。
图3 2018年7月4日盆腔MR
2018.07.09先给予患者雷替曲塞（4 mg）化疗3周期，后2018.09.14起行雷替曲塞（4 mg st）+贝伐珠单抗（390 mg st）联合化疗7周期，1周期起诉疼痛明显缓解（NRS 0~1分）。2018.10.12复查示肿瘤标志物较2018.07轻度下降（CA19-9：72.27 U/ml，CA72-4：128.10 U/ml，CA242：58.62 U/ml，CEA：46.49 ng/ml）。
2018.11.22复查MR示（图4）：骶骨及髂骨骨转移，大致同前。
图4 2018年11月22日盆腔MR
2019.01.25复查示肿瘤标志物（图5）再次较前升高（CA19-9：81.82 U/ml，CA72-4：196.60 U/ml，CA242：71.80 U/ml，CEA：58.11 ng/ml），患者诉左侧骨盆痛明显加重（NRS 6~7分）。考虑患者对氟尿嘧啶、雷替曲塞及贝伐珠单抗等药物均已耐药，由此进入四线治疗，给予呋喹替尼口服。
图5 2015年1月-2019年3月肿瘤标志物CEA变化情况
病例小结
此例患者为一例直肠癌骨转移患者，于2015年行术前新辅助化疗后手术治疗，术后予单纯化疗，未行放疗，在2016年11月发生骶前复发伴骶骨转移，无病生存期（DFS）为18个月。
随后接受了局部放疗及一线化疗。在2018年疾病不断发生进展，FOLFIRI、mFOLFOX6等方案均在治疗3-4周期后无效，随后给予雷替曲塞单药化疗3周期、雷替曲塞联合贝伐珠单抗治疗7周期，治疗过程中病情较为稳定，不仅获得肿瘤标志物较前轻度下降，还明显缓解了患者骨转移癌痛，提高了生存质量。直到2019年1月，再次出现肿瘤标志物升高、骨痛加重症状，提示患者多线进展耐药。
针对这样的患者，或可考虑加强局部治疗的机会，并给予镇痛、骨保护等对症支持治疗，尽可能改善患者生活质量。