病例来源 福建省肿瘤医院
病例执笔 郑亮 宋锦添
病例指导 陈奕贵
病史介绍
患者女性，66岁。于2016年6月因“便中带血10余天”就诊外院。肠镜示：直肠癌可能；胸腹部CT示：右肺中叶及左肺上叶索条影，左肺上叶舌段胸膜下结节影；肝III段与IVa段交界处异常强化影，怀疑血管瘤，肝多发囊肿；左肾小囊肿。
2016年6月29日于外院行“Miles手术+腹腔镜下肝病损切除术”，术中直肠系膜见淋巴结肿大，左肝外叶膈面见0.8×0.8 cm色白肿瘤，边界清。术后病理示：[直肠肿物（冰冻及冻后）]溃疡型中分化腺癌（肿瘤最大径4 cm），侵及肠壁全层及浆膜下纤维脂肪组织。切缘净，肠周淋巴结（1/13）查见转移癌，另见癌结节4枚。（左肝结节）腺癌，结合免疫组化考虑肠来源。肿物紧邻肝脏切缘及肝被膜。
术后外院于2016年8月2日~2016年12月13日予“洛铂50 mg+卡培他滨1.5 g，bid，d1~14”辅助化疗共6周期，未定期复查。
既往史
高血压病3级（极高危）；2017年9月1日因车祸行“左股骨骨折切开复位钢板内固定术”。
发现复发转移
2017年9月患者因“腰背部酸痛”就诊当地医院，腹部超声示盆腔混合性团块（怀疑MT）、肝多发占位（怀疑转移性MT）、左肾窦分离伴左侧输尿管上段扩张。
2017年9月15日转诊我院，胸部CT示：直肠癌双肺多发转移伴双侧少量胸腔积液；心影及动脉改变；胸椎退行性病变、T12压缩性改变；全腹CT示：直肠癌术后肝脏、盆腔及腹盆腔淋巴结多发转移累及左侧输尿管；肝多发囊肿；少量盆腔积液；左侧股骨头术后改变、L4椎体滑脱。
2017年9月16日胸部CT示肺转移灶情况
2017年9月16日全腹CT示肝转移情况
2017年9月16日全腹CT示盆腔转移情况
2017年9月16日全腹CT示腹膜后淋巴结转移情况
治疗经过
2017年9月21日~2018年2月6日予“奥沙利铂110 mg+雷替曲塞4 mg”方案化疗共8周期，同时联合贝伐珠单抗300 mg靶向治疗8次，未见明显副反应。
2017年11月14日首次复查胸部CT：直肠癌双肺多发转移较前大致相仿，双侧锁骨上、纵膈淋巴结部分较前稍增大；双侧少量胸腔积液较前吸收。全腹CT：直肠癌术后肝、盆腔、腹盆腔及左腹股沟淋巴结多发转移累及左侧输尿管较前退缩；盆腔少量积液较前吸收。
2018年1月3日第2次复查胸部CT：直肠癌双肺多发转移与前相仿。双侧锁骨上、纵膈肿大淋巴结与前相仿；双侧胸腔未见明显胸水征。全腹CT：直肠癌术后肝、盆腔、腹盆腔及左腹股沟淋巴结多发转移与前相仿，盆腔少量积液较前吸收。
2018年1月3日（右）复查肺转移灶对比2017年9月16日（左）情况
2018年1月3日（右）复查肝转移灶对比2017年9月16日（左）情况
2018年1月3日（右）复查盆腔转移灶对比2017年9月16日（左）情况
2018年1月3日（右）复查腹膜后淋巴结转移灶对比2017年9月16日（左）情况
2018年2月6日~2月10日，口服卡培他滨（早1.0 g，晚1.5 g，d1~14，3周1周期）维持治疗，出现II度胃肠道反应，患者无法耐受要求停药。
2018年2月27日起，予雷替曲塞4 mg化疗1次，定期评价疗效为疾病稳定（SD）。
病例小结：
梳理患者实际诊疗经过，2017年9月（术后辅助治疗9个月）出现多发肝、肺、盆腔、腹膜后淋巴结转移，考虑患者既往高血压3级，存在心脏风险，遂给予奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗的联合治疗，较好地控制肿瘤发展，疾病处于稳定状态。与此同时，治疗过程未见明显不良反应，耐受性好。
在一线治疗8周期后，口服卡培他滨维持治疗5日，但发生胃肠道反应，因不能耐受而停药。此时，继续予以雷替曲塞单药化疗作为维持治疗，患者耐受性好，肿瘤稳定。
可以看出，雷替曲塞+奥沙利铂可以作为有心脏风险患者一线治疗FP替代方案；如果卡培他滨不耐受，雷替曲塞还可以考虑作为维持治疗的替代方案，为晚期多发转移结直肠癌患者提供疗效相当且不良反应轻的有效治疗手段。