选用耐受性更佳的治疗策略，为氟尿嘧啶方案不耐受的结直肠癌患者带来获益

江苏省肿瘤医院  仲悦娇、陆建伟



病史介绍：

患者男性，46岁，因“左下腹隐痛两年伴排便困难、间歇性血便一月余”于2015年9月30日在外院通过肠镜检查发现：乙状结肠癌伴肠腔狭窄；病理示：（乙状结肠）中分化腺癌。2015年10月8日该院CT提示：乙状结肠癌，累及左侧输尿管，左肾灌注减低。


2015年10月13日患者在该院全麻下行乙状结肠癌根治术。术后病理为“乙状结肠溃疡型中分化腺癌，部分为粘液腺癌，癌性溃疡面积4.5×3.0 cm，累及肠管全周，肿瘤组织侵及肠壁全层，神经可见肿瘤侵犯，送检标本两切缘未见肿瘤累及，肠周见淋巴结9枚，均未见癌转移（0/9）”，术后病理分期：T3N0M0, Ⅱa期。


患者术后2015年11月5日、2015年11月28日予奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案化疗2周期，因化疗后出现心前区不适伴轻度胸闷，心电图提示：ST-T异常。经该院心内科及肿瘤科会诊后考虑患者存在化疗风险，遂转至我院就诊。


治疗经过：

患者因经济原因拒绝行RAS及BRAF基因状态检测。我科于2015年12月30日~2016年3月23日予奥沙利铂200mg iv. gtt d1+雷替曲塞5.4mg iv.gtt d1方案化疗4周期，化疗后出现3度血小板下降。2017年4月19日复査CT提示，盆腔术后改变，较前相似；患者骶前软组织肿块影，累及邻近右侧输尿管，拟转移；右肾盂及右侧输尿管扩张积液；右中肺及左肺舌叶少许条索影同前，拟炎性改变，余较前变化不大。考虑患者当前情况，行右侧输尿管支架植入术。

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2017年5月4日~2017年6月16日行伊立替康0.28g iv.gtt q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt q3w方案化疗2周期。2017年7月5日复査CT均提示病情稳定，骶前软组织肿块影较前退缩，邻近右侧输尿管受累较前好转，右肾盂及右侧输尿管未见异常扩张积液。2017年7月8日~2017年9月27日继续予伊立替康0.3g iv.gtt q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt q3w方案化疗4周期，患者耐受尚可。

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2017年7月5日影像图

于2017年10月31日~2018年3月15日行伊立替康0.25g iv.gtt q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt q3w方案化疗4周期，期间患者出现2度骨髓抑制，予升血小板治疗后恢复。2018年9月5日复査CT提示，相较于2018年3月14日CT检查，骶前转移灶较前增大，肿瘤旁多发肿大淋巴结，右侧输尿管、右肾盂导管置入，右肾盂及右侧输尿管扩张稍改善。2018年9月18日~2018年10月30日行伊立替康0.25g iv.gtt d1 q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt d1q3w方案化疗2周期，随后复查CT提示病情稳定。

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2018年3月14日影像图     2018年9月5日影像图

于2018年12月13日~2019年2月26日予雷替曲塞5.1mg iv.gtt.d1 q3w+伊立替康0.25g iv.gtt q3w化疗2周期。2019年4月17日复查CT示：乙状结肠癌术后盆腔转移化疗后复査，相较于2018年12月12日CT检查，盆腔多发转移灶较前增多、稍增大；右侧输尿管仍受累，右肾及右侧输尿管积水情况较前明显，右肾排泄功能减低；腹膜后、盆腔多发肿大淋巴结，较前稍增大；两肺多发小结节，较前饱满，考虑转移可能性大。患者病情可能再次出现进展，于4月18日予奧沙利铂150mg iv.gtt. d1 q3w+卡培他滨1.5 bid po d1~14方案化疗1周期，治疗过程顺利。

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2018年12月12日影像图     2019年4月17日影像图 

2019年6月3日患者入院复查后完善相关辅助检查，未发现明显异常。于2019年6月4日行奥沙利铂150 mg iv.gtt.d1 q3w+卡培他滨1.5 bid po d1~14方案化疗1周期，化疗过程顺利，无明显恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，精神尚可，食欲不振，大小便无异常，患者一般情况可。


合理选择化疗方案，最大化晚期结肠癌骨转移患者获益

作者：北京朝阳区桓兴医院  高丽珍 


 病史介绍

患者，女性，63岁。


2011年11月患者因“腹痛、血便”至我院就诊。2011年12月12日，行“右半结肠癌根治术”，术后病理提示：“（右半结肠）升结肠局限溃疡型中分化腺癌，可见脉管内瘤栓及神经浸润，伴少量粘液分泌。肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪，累及回盲瓣及回肠，结肠及回肠切缘未见癌。淋巴结未见转移癌（0/29），免疫组化示：MLH1（2+），MSH2（+），MSH6（3+），PMS2（1+）”，术后予奥沙利铂+卡培他滨方案辅助化疗6个周期。


既往史：慢性乙型肝炎病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。


家族史：父亲胃癌。


首次复发转移与治疗

2013年2月26日， 腹部增强CT提示肝转移，大小约0.6 cm。2013年3月20日，行超声引导下经皮肝脏肿瘤微波消融术，术后口服卡培他滨片治疗半年。此后定期复查。


一线治疗

2018年3月2日，增强CT提示双肺弥漫多发转移癌，大者约4.7×4.8 cm，位于左上肺，转移癌较肺癌伴肺内转移可能大。


2018年3月30日，行经皮肺肿物穿刺术，术后病理示：腺癌细胞，结合形态及病史，考虑肠道来源。同时，骨扫描示多发骨转移。


2018年4月19日起，给予贝伐珠单抗（400 mg，d1）+伊立替康（240 mg，d1）2周方案，共4个周期。期间复查疗效稳定。


2018年6月复查，与2018年3月2日CT比较示：双肺弥漫多发结节及肿物，部分较前略小，大者约4.4 cmx3.8 cm。多发骨转移，较前增多。患者肺转移缩小，骨转移增多，考虑换方案治疗。


二线治疗

2018年6月15日起，给予贝伐珠单抗（400 mg，d1）+雷替曲塞（4 mg，d1）3周方案，共4个周期。4周期后（2018年9月3日）复查，CT示双肺弥漫多发结节及肿物，较前缩小，现大者约3.9 cm×2.7 cm。2018年9月29日骨扫描示：符合广泛骨转移，同前对比大部分病灶摄取较前减低，考虑治疗后好转。


随后，继续给予患者贝伐珠单抗（400 mg，d1）+雷替曲塞（4 mg，d1）3周方案，第5~8周期治疗。8周期后（2018年11月27日）复查CT示：双肺弥漫多发结节及肿物，较前缩小，现大者约3.5 cm×2.5 cm；扫描范围内弥漫性骨转移伴成骨性改变，范围同前大致相仿。脑部MR增强未见明确转移征象。骨扫描示：符合广泛骨转移，同前对比大部分病灶同前相仿，部分病灶较前稍増浓，考虑治疗后改变。


贝伐珠单抗+雷替曲塞治疗过程中影像学图像变化如下图

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考虑患者大部分病灶基本稳定，建议可继续目前治疗。2018年11月27日后患者未再入院就诊，后续定期随访。


诊疗心得

本例结肠癌患者2013年发现首次复发转移，肝转移灶经局部消融治疗后得以良好控制。在2018年时隔五年新发肺转移、骨转移，患者早期辅助治疗与局部转移灶治疗后接受过奥沙利铂、卡培他滨治疗，一线治疗给予贝伐珠单抗抗血管治疗联合伊立替康4个周期，肺部病灶好转，骨转移灶增多、骨痛症状较前略明显。


二线治疗继续给予贝伐珠单抗抗血管生成治疗，同时考虑既往用药情况将化疗方案更换为雷替曲塞。在治疗过程中，患者大部分病灶摄取较前减低，考虑治疗后好转，这也说明雷替曲塞化疗方案能够为肠癌骨转移患者带来获益。

化疗与靶向联合治疗，患者的生存获益

作者： 牡丹江市肿瘤医院   孙丽秋   张舸


近年来结直肠癌进入了精准医学的进程，很大程度上延长了晚期结直肠癌患者的生存期，并同时提高了生活质量。

这主要归因于结直肠癌治疗领域中取得的多项药物研究进展与对药物使用的规范化、合理化决策。化疗联合靶向治疗作为晚期结直肠癌治疗方案,已被证实能够较好地延长患者生存，成为标准治疗方案。


病史介绍

2018年3月中旬无明显诱因出现腹胀，无呕吐，有腹泻，为稀便。


3月26日行腹部增强CT示：肝硬化，右侧膈下结节性病变，肠系膜见弥漫性病变，考虑恶性可能大，腹盆腔积液。


4月4日行肠镜取病理示：（回盲部回盲瓣旁）粘膜慢性炎，小灶腺体中-重度不典型增生。


4月10日行腹腔穿刺抽液，抽出腹腔积液约600ml。液基石蜡沉渣包埋切片中查见腺癌细胞。


全身骨扫描示：左侧第六前肋部位局限性骨代谢异常活跃，建议定期复查。


再次肠镜报告：1.结肠占位；2.结肠多发息肉。


病理提示：（升结肠）绒毛-管状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变，考虑为癌，建议再检。


既往史：20年前被狗咬伤；无特殊异常。


影像学检查 

2018年4月12日腹部增强CT所见如下图。

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经静脉注射造影剂:

右侧回盲区部分肠管肠壁明显增厚，较厚处约为2.3 cm，管腔变窄，边缘毛糙，增强扫描轻度强化，肝脏被膜可见结节样增厚，网膜及腹膜明显增厚，肝内未见明显异常密度影，余脾脏、胆囊、胰腺及双肾未见明显异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹盆腔内可见大量水样密度影，并可见引流管影。


膀胱充盈欠佳，前列腺及精囊腺大小、形态尚可，未见明显异常密度影，盆腔内未见明显肿大淋巴结，未见积液。


1、右侧回盲区部分肠管肠壁明显增厚:考虑恶性，请结合镜检


2、腹盆腔积液伴网膜及腹膜明显增厚


诊断 

结肠癌IV期，肝硬化，恶性腹腔积液


治疗过程

2018年4月19日给予全身化疗6周期，方案为：（奥沙利铂180 mg d1 静点，雷替曲塞4 mg腹腔灌注，贝伐珠单抗400 mg 静点）x1cs，（奥沙利铂200 mg d1+雷替曲塞4 mg d2 静点+贝伐珠单抗400 mg 静点）x5cs。


9月3日开始维持治疗行全身化疗14周期，方案为：雷替曲塞4 mg 静点，贝伐珠单抗400 mg 静点 d1，3周一次。


影像资料

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患者肿瘤标记物变化

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治疗小结与心得

根据既往公布的循证证据，将抗血管生成靶向治疗药物贝伐珠单抗与化疗结合在一起,提高了晚期结直肠癌患者的治疗疗效。因此采取了奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗的治疗方案。


患者在奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗6个周期后，疗效稳定，考虑三药联合患者不良反应的耐受性，于是换用毒性较低的双药“雷替曲塞+贝伐珠单抗方案”维持治疗14个周期，期间疾病一直处于稳定状态，为患者争取到15个月的无进展生存期(PFS)。治疗期间患者未出现显著的不良反应。达到了治疗疗效，改善了患者的生活质量，完成了晚期肿瘤患者的治疗目的。


晚期结肠癌综合治疗实例分享，思考局部与全身治疗的合理搭配

作者  襄阳市中心医院  龚志敏 赵娟


病史介绍

患者男性，49岁。因“腹痛伴恶心呕吐15小时”于2016年7月24日入院。


行各项检查，全腹部急诊CT示：横结肠走行区管壁增厚毛糙，管腔狭窄，不除外肿瘤性病变。上腹部CT平扫+增强（图1）示：横结肠壁增厚，考虑为占位可能大；考虑肝内多发囊肿。头颅MRI及胸部CT未见异常。钡剂灌肠示：横结肠中段占位性病变。肠镜示横结肠占位，病理活检示（图2）腺癌。


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图1  上腹部CT示横结肠壁增厚

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图2  肠镜活检病理镜下所见


临床诊断为横结肠腺癌，分期cT4NxM0；不完全性肠梗阻。


治疗过程

2016年8月1日行腹腔镜横结肠癌根治术。术中探查见肝脏光滑，肠系膜根部及回结肠动脉根部未见肿大淋巴结，横结肠距肝曲8 cm处有1肿瘤，约5*6 cm，肿瘤穿透浆膜，肠腔狭窄。


术后病理示：1、横结肠溃疡型中-低分化腺癌，少部分为粘液腺癌，侵犯肠壁全层，两侧手术切缘、远端切环（3x2x1.5cm）、阑尾（5×0.6-0.8cm）、大网膜（20x16x4 cm）均未见癌组织（小肠9×2-2.5 cm，结肠12×3-4 cm，距结肠侧切缘3 cm见3x3x2 cm溃疡型肿块）。2、肠系膜淋巴结未见转移癌（0/12）。图3为病理镜下所见。


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图3  术后病理镜下所见


2016年8月22日，外院行基因检测，结果示KRAS野生型。此时诊断为横结肠腺癌术后，分期pT4aN0M0，IIB期；肝脏多发囊肿。肿瘤标志物正常，头颅、胸腹部、骨未见异常。


术后于2016年8月25日~2017年1月17日行XELOX方案化疗8周期。


第一次发现复发转移及治疗：

2018年2月底发现脐部包块，我院门诊穿刺示：转移性腺癌。2018年3月2日外院PET/CT示：脐部转移（大小约1.5X1.2 cm)；肝脏多发小囊肿。后续胃镜示：糜烂性胃炎；肠镜示：慢性回肠炎。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA199处于正常水平。


2018年3月8日我院普外科行 “脐部肿瘤切除+右侧腹壁肿瘤切除术”。术中探查见脐部偏左侧有一约1.5*1.2 cm质硬结节，灰白色，位于腹膜下，边界欠清。右侧腹原穿刺孔部位有约1.0*0.8 cm质硬结节，灰白色，位于腹膜下。病理示：转移性腺癌（脐部包块3.5*3*2.2 cm，右腹壁包块2*1.5*0.6 cm），图4为病理镜下所见。免疫组化CK18（+）、CK20（+）、CDX-2（+）、Villin（+）、PSA（-）、TTF-1（-）。术后诊断为横结肠癌术后腹壁转移，分期rpT4N0M1c，IVc期。


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图4  转移灶切除术后病理镜下所见


术后于2018年3月30日~2018年6月8日，行mFOLFOX6方案化疗6周期。


第二次发现复发转移及治疗：

2018年11月发现右腹股沟区包块，逐渐增大伴疼痛。


2019年1月8日在我院普外科行“右侧腹股沟包块切除术”，术中探查可及精索内有1.8*1.5 cm质硬包块，与精索内血管及输精管融合固定，完整切除包块。术后病理示：（右腹股沟包块）转移性腺癌（2.8*1.6*1.5 cm，图5为病理镜下所见）。KRAS/NRAS基因野生型，肿瘤标本免疫组化pMMR。术后诊断为横结肠癌术后腹壁、腹股沟转移，分期rT4N0M1c，IVc期。


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图5  转移灶二次切除术后病理镜下所见


2019年1月25日我院PET/CT示：1、结肠癌术后改变 ，吻合口局部糖代谢增高，管壁未见异常增厚，多考虑生理性摄取或炎性病变；2、前中腹壁皮下软组织结节灶，糖代谢异常增高，考虑转移瘤；3、右下腹腔内小结节灶，糖代谢异常增高，考虑转移瘤。见图6。


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图6  转移灶二次切除术后PET/CT图


2019年1月29日~5月21日行化疗6个周期：贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞。期间CT及增强MRI提示病情稳定。

2019年6月至今贝伐珠单抗单药维持中。


整体治疗经过总结如下图。

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作者体会

通过本次病例的诊疗过程，有如下几点体会：


针对这例结直肠癌患者的诊疗实践，诊断后行横结肠癌根治术并于术后给予辅助治疗，无病生存期（DFS）共计约18个月。在发生首次复发转移后，由于病灶局限在脐部和腹壁遂行手术治疗，二次进展后继续行局部肿物切除术，术后由于仍存在腹壁转移情况，给予贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞方案的全身治疗，目前贝伐珠单抗维持治疗。在目前贝伐珠单抗单药维持治疗的情况下，也需要思考如果患者病情进展，下一步治疗该如何选择。


由此，应探讨这类结直肠癌局部转移情况下的手术与全身治疗的时机与适应证把控，如何更好地处理局部手术与全身治疗方案的配合，从而为患者争取更长的疾病控制时间，为后续生存延长助力。


第一部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

第一部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）（第一部分）

通信作者：赵玉沛院士


第一部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）（第一部分）

通信作者：黄宇光教授

第一部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）（第一部分）

编审总统筹：杨尹默教授


第一部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）（第一部分）

编审总统筹：王天龙教授

中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

中华医学会外科学分会

中华医学会麻醉学分会

中国实用外科杂志,2021,41(9):961-992

通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@263.net；黄宇光，E-mail：garybeijing@163.com

    

近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及路径在我国得到迅速普及和广泛应用。临床实践表明，ERAS理念及相关路径的实施必须以循证医学及多科室合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。在上述背景下，中华医学会外科学分会和麻醉学分会于2018年共同组织制定了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》（下称2018版指南），规范了胃手术、结直肠手术、肝胆外科手术、胰十二指肠切除术（pancreatocoduodenectomy，PD）等领域的ERAS管理路径［1］。2018版指南发表3年以来，对于普及ERAS理念、指导临床实践起到了很好的促进作用。为体现近年来ERAS领域知识更新与学科进步，中华医学会外科学分会和麻醉学分会联合对2018版指南进行修订，以问题为导向，以循证为基础，通过对近年文献的复习总结并结合临床经验，对ERAS领域的若干热点问题逐一评述并提出推荐意见，在与国际相关指南接轨的同时，兼顾我国国情及临床实际，以更好地为ERAS路径的规范实施提供参考及指导。

        本指南依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强度分级，证据等级分为高、中、低三级，推荐强度包括强烈推荐和一般性推荐两级［2］。本指南包括总论及各论两部分，前者述评ERAS的一般性原则，后者分别针对肝胆、胰腺、胃、结直肠等手术ERAS相关的具体问题展开讨论。对于总论部分已涉及的共性问题，各分论部分从简。

1    总论

1.1    ERAS定义    ERAS以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以病人为中心的诊疗理念。研究结果显示，ERAS相关路径的实施有助于提高外科病人围手术期的安全性及满意度，缩短术后住院时间，有助于降低术后并发症的发生率［3］。

1.2    ERAS的核心项目及措施：术前部分

1.2.1    术前宣教    术前应针对不同病人，采用卡片、手册、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术及围手术期处理等诊疗事项，以缓解病人焦虑、恐惧情绪，使病人及其家属充分了解自己在ERAS路径中的重要作用，以更好地配合项目实施，包括术后早期进食、早期下床活动等。

1.2.2    术前戒烟、戒酒    吸烟可降低组织氧合，增加切口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并发症风险，与术后住院时间和病死率显著相关。有研究结果显示，术前戒烟＞4周可显著减少术后住院时间、降低切口感染及总并发症发生率［4］。

        戒酒可显著降低术后并发症发生率。戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周［5］。

1.2.3    术前访视与评估    术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以针对性处理；审慎评估手术指征、麻醉与手术的风险及病人耐受性等，针对伴随疾病及可能发生的并发症制定相应预案，初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的条件。

        术前麻醉访视包括病史采集、美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖学的基本评估，以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险［6］，也可采用代谢当量评级（metabolic equivalent of task，MET）预测术后心血管事件发生率。老年病人还应进行术前衰弱评估、精神神经及呼吸系统功能评估。

        对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注凝血功能、有无合并低蛋白血症以及血胆红素水平等情况。

1.2.4    预康复    预康复指拟行择期手术的病人，通过术前一系列干预措施改善其生理及心理状态，以提高对手术应激的反应能力。预康复主要内容包括：（1）术前贫血的纠正。贫血可致住院时间延长，显著增加急性肾损伤发生率、病死率及再入院率［7］。建议常规进行贫血相关检查、评估并予以及时干预。（2）预防性镇痛。术前根据手术类型进行预防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、选择性环氧化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂等［8］。（3）衰弱评估。衰弱是因生理储备下降所致的抗应激能力减退的非特异性状态，术前衰弱评估及有效干预可降低术后病死率［9］，建议以临床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）进行衰弱评估及术前干预。（4）术前锻炼。围手术期体力活动减少是导致术后不良预后的独立危险因素［10］。建议进行术前活动耐量评估，制定锻炼计划，提高功能储备。（5）认知功能评估。围手术期病人特别是老年病人的认知功能受损可增加术后发生并发症和病死率的风险［11］，谵妄、痴呆和抑郁是认知功能评估的关键因素，建议术前应用简易智力状态评估量表（mini-mental state examinatlon，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）进行认知功能评估，并可作为术后评估的基线参考值。必要时请专科医生干预。（6）术前炎症控制。近期研究结果显示，术前应用类固醇类药物，可以缓解术后疼痛，减轻炎性反应和早期疲劳［12］。在保障安全的前提下，可行激素预防性抗炎治疗。（7）术前心理干预。恶性肿瘤或慢性病病人术前常存在焦虑或抑郁，采用焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）评估病人心理状况，进行有效干预［13］。

1.2.5    术前营养支持    术前应采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评估营养风险。对合并营养风险的病人（NRS2002评分≥3分）制定营养诊疗计划，包括营养评定、营养干预与监测。当存在下述任一情况时应予术前营养支持：（1）6个月内体重下降＞10%。（2）NRS2002评分≥5分。（3）体重指数（BMI）＜18.5 且一般状态差。（4）血清白蛋白＜30 g/L。首选经消化道途径如口服及肠内营养支持。当经消化道不能满足需要或无法经消化道提供营养时可行静脉营养。术前营养支持时间一般为7~10 d，存在严重营养问题的病人可能需要更长时间，以改善营养状况，降低术后并发症发生率［14］。

1.2.6    预防性抗血栓治疗    恶性肿瘤、化疗、复杂手术（手术时间≥3 h）和长时间卧床病人是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的高危人群。血栓弹力图、D-二聚体、下肢血管超声检查、CT静脉成像等方法，有助于VTE风险评估及诊断。在治疗方面建议：（1）除外活动性出血、高出血风险等禁忌证后，所有因恶性肿瘤行复杂手术的病人均应予普通肝素（unfractionated heparin，UFH）或低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）预防性抗血栓治疗。（2）预防措施建议从术前开始。（3）机械性预防措施如肢体锻炼、间歇性压力梯度仪等，可作为药物性预防的辅助措施，但不能作为唯一措施。（4）药物和机械性预防的联合应用有助于高危病人的血栓预防。（5）对接受复杂手术的肿瘤病人建议行7～10 d的药物性预防；对于合并VTE高风险因素如运动受限、肥胖、VTE病史行开腹或腹腔镜下腹盆腔复杂手术的肿瘤病人，术后建议应用LMWH持续4周。对低危病人可视具体情况酌定［15］。

1.2.7    术前禁食禁饮    缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、糖尿病、急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清流质饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶）等，不包括含乙醇类饮品；禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当）。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常在术前10 h饮用12.5％碳水化合物饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL［16］。

1.2.8    术前肠道准备    术前机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）对于病人为应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。术前不予MBP并未增加吻合口漏及感染的发生率［17］。因此，不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备。MBP仅适用于需要行术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。

1.2.9    术前麻醉用药    术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，会延迟术后苏醒。如果必须给药，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮䓬类药物，以降低术后谵妄的风险。

1.3    ERAS的核心项目及措施：术中部分

1.3.1    预防性应用抗生素与皮肤准备    预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术后感染的发生率。应用原则：（1）预防性用药应针对可能的污染细菌种类。（2）应在切皮前30~60 min输注完毕。（3）尽量选择单一抗菌药物预防用药。（4）如果手术时间＞3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人术中出血量＞1500 mL时，可在术中重复应用1次［18］。

        推荐葡萄糖酸氯己定乙醇皮肤消毒液作为皮肤消毒的首选。在清洁-污染及以上手术中，使用切口保护器可能有助于减少手术部位感染（surgical site infection，SSI），但其使用不应优先于其他预防SSI的干预措施［19］。

1.3.2    麻醉方法、麻醉药物与抗应激管理    选择全身麻醉联合硬膜外或椎旁神经阻滞、切口局部浸润镇痛等可满足手术无痛的需求并抑制创伤所致的应激反应。麻醉药物的选择应以手术结束后病人能够快速苏醒、无药物残留效应和快速拔管为原则。因此，短效镇静药、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理，深肌松可在低气腹压（8~10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）下满足腹腔镜手术操作的空间需求，同时降低内脏缺血风险和对心肺功能的影响，术毕采用舒更葡糖钠可以快速拮抗罗库溴胺的残余肌松效应，并降低术后肺部并发症发生率。

        全麻复合硬膜外阻滞、外周神经阻滞以及局麻药浸润镇痛不仅是有效的抗应激措施，还有助于减少阿片类药物用量，减缓阿片类药物对麻醉苏醒以及术后肠功能的不良影响。推荐常用的局麻药物为0.5%～1.0%利多卡因复合0.25%～0.50%罗哌卡因，在此基础上根据术中脑电双频指数（bispectral index，BIS）值（40~60）调整丙泊酚靶控浓度或持续输注速率，持续输注瑞芬太尼0.2~0.4 μg/（kg·min），或者靶控输注（TCI）瑞芬太尼6~8 μg/L。对于手术时间≥3 h的病人，持续输注舒芬太尼可致术后苏醒延迟并影响肠功能恢复。右美托咪定具有抗应激、镇静、抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、时间长以及合并缺血-再灌注损伤的腹部手术，可复合连续输注右美托咪定［20］。

1.3.3    术中低阿片多模式镇痛策略    低阿片多模式镇痛策略有利于术后肠功能的快速恢复，包括：（1）在手术开始前30 min给予NSAIDs预防炎性痛［21］。（2）麻醉或手术开始前实施椎管内阻滞，或者外周神经阻滞，或者局麻药切口浸润镇痛，以控制切口痛。（3）腹部手术合并内脏痛的强度超过切口痛，切皮前预防性给予κ受体激动剂有助于增强术中及术后内脏痛的镇痛效果。

1.3.4    炎症管理    围手术期多种原因可致炎性反应过重，包括创伤、术中缺血-再灌注损伤、麻醉管理不当相关的器官缺血缺氧、循环不稳定导致全身氧供需失衡以及外科感染相关的炎性反应等因素。诸多研究结果表明，围手术期过重的炎性反应严重影响病人的术后转归和长期生存［22］。围手术期炎症管理措施包括：（1）有效的抗应激措施，包括全麻复合区域神经阻滞或切口局麻药浸润镇痛，并可联合给予右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。（2）提倡精准、微创及损伤控制理念，如采用腹腔镜手术、尽量缩短手术时间、控制出血量等。（3）优化循环、容量、全身及器官氧供需平衡并实施低气腹压，避免器官缺血缺氧。（4）对术中外科操作必须的缺血-再灌注损伤过程，需要预防性给予相应的炎症管控措施。（5）对大型或特大型手术，预防性给予抗炎措施，如糖尿皮质激素或胰蛋白酶抑制剂（乌司他丁）等药物，必要时可持续至术后。

1.3.5    气道管理与肺保护策略    推荐在全麻气管插管前经静脉给予糖皮质激素，如甲泼尼龙（20～40 mg）或氢化可的松（100 mg），以预防术中支气管痉挛、咽喉部并发症和潜在的过敏反应。推荐实施气管内导管插管，预防因CO2气腹、特殊体位导致的反流误吸和通气效能降低。

        肺保护策略包括：（1）肺保护性通气策略。包括低潮气量（6~8 mL/kg），中度呼气末正压（PEEP）5~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度分数（FiO2）＜60%，吸呼比1.0：2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以调整吸呼比为1∶3~4。间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。术中调整通气频率维持二氧化碳分压（PaCO2）35~45 mmHg。腹腔镜手术CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评估PaCO2的准确性，在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。（2）肺间质保护。包括肺保护性通气策略、目标导向液体管理联合预防性缩血管药物以及抗炎管理等。（3）心肺协同性管理。老年及合并心肺脑基础疾病的病人，围手术期建议维持基线心率的±20%，基线血压的±10%［23］。

1.3.6    脑保护策略    关键要素包括：（1）麻醉镇静深度监测。BIS 40~60指导麻醉镇静深度维持，避免麻醉过深或过浅导致的术中知晓；对于老年病人，BIS水平应维持在较高一侧（50~60）。（2）脑氧供需平衡维护。术中将老年病人的血压维持在基线血压±10%（术前1 d平静状态下血压）、动脉血PaCO2在35~45 mmHg、血红蛋白（Hb）＞80 g/L；如果具备条件，建议实施近红外光谱局部无创脑氧饱和度（rSO2）连续监测，防止脑氧供需失衡。（3）有效的抗应激及抗炎管理［24］。

1.3.7    术中输液及循环管理    提倡以目标为导向（goal-directed fluid therapy，GDFT）联合预防性缩血管药物指导围手术期液体治疗，维持等血容量（体液零平衡）。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压80%，老年病人及危重病人不低于术前基线血压90%［24］。对于无肾功能异常的病人，术中可给予胶体溶液如130/0.4羟乙基淀粉溶液等。

        危重及复杂手术病人建议实施有创动脉血压监测，必要时实施功能性血流动力学监测；心功能较差或者静脉内气栓高危病人建议实施经食管超声心动图（TEE）监测。在缺乏目标导向液体监测的条件时，腹腔镜手术建议维持液体用量为1~2 mL/（kg·h），开放手术为3~5 mL/（kg·h），并结合尿量、术中出血量和血流动力学参数等进行适当调整。

1.3.8    术中体温管理    有多项Meta分析及RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低体温可降低外科感染、心脏并发症的发生率，降低出血和异体血输血需求，改善免疫功能，缩短全身麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水加温系统、输血输液加温装置等，维持病人核心体温不低于36 ℃［25］。

1.3.9    手术方式与手术质量    根据病人肿瘤分期以及术者的技术等状况，可选择腹腔镜、机器人辅助或开放手术等。创伤是病人最主要的应激因素，而术后并发症直接影响术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以降低创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。

1.3.10    围手术期血糖控制    非心脏手术病人术后应激性高糖血症发生率为20%～40%，心脏手术后高达80%，与围手术期死亡率、急性肾功能衰竭、急性脑卒中、术后切口感染及住院时间延长等具有相关性。围手术期血糖管理的核心要点包括：（1）术前将糖化血红蛋白水平控制在7.0%以下。（2）术中实施有效抗应激管理，监测并调控血糖浓度≤8.33 mmol/L。（3）术后尽快恢复经口饮食，严密血糖管理［26］。

1.3.11    鼻胃管的留置    择期腹部手术不推荐常规留置鼻胃管减压，有助于降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉苏醒前拔除。

1.3.12    腹腔引流    腹部择期手术病人术后预防性腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症发生率或减轻其严重程度，因此，不推荐腹部择期手术常规放置腹腔引流管。而对于存在吻合口漏危险因素如血运差、张力高、感染、吻合不满意等情况时，建议留置腹腔引流管［27］。对于PD病人，建议常规放置腹腔引流管，根据术后引流情况，判断拔除指征。

1.3.13    导尿管的留置    一般24 h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2 d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。

1.4    围手术期液体治疗    液体治疗是围手术期治疗的重要组成部分，液体治疗能够影响手术病人的预后，既应避免因低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过重所致组织水肿。大型、特大型手术及危重病人提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施合理的液体治疗方案［28］。

        治疗性液体种类包括晶体液、胶体液及血制品等。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。胶体液扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、影响凝血功能及肾损伤等副反应。对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶体液/胶体液3∶1的比例输注胶体液。近期文献显示，术中合理使用以醋酸钠林格溶液替代生理盐水为溶剂的羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液，有助于减少术后并发症，促进病人术后康复［29-30］。

1.5    ERAS的核心项目及措施：术后部分

1.5.1    术后疼痛管理    推荐采用多模式镇痛方案，目标是：（1）有效的运动痛控制（视觉模拟评分＜3分）。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）促进病人术后早期肠功能恢复。（4）有助于术后早期下床活动，防止术后跌倒风险［31］。

        在控制切口痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）联合NSAIDs药物。NSAIDs药物可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并予预防。局麻药切口浸润或连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物病人自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）联合NSAIDs可作为腹腔镜手术的镇痛方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物的肠麻痹及术后恶心呕吐等不良反应较轻，同时可有效减轻手术导致的内脏痛，可以考虑使用。

1.5.2    术后恶心呕吐的防治    女性、低龄（年龄＜50岁）、晕动病或术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）病史、非吸烟者、手术方式（腹腔镜手术、减重手术、胆囊切除术）、吸入麻醉、麻醉时间（＞1 h）以及术后给予阿片类药物等是PONV的风险因素。依据术后恶心呕吐防治共识推荐，对于存在PONV风险因素的病人提倡使用两种及以上止吐药联合预防PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（5~8 mg）。二线用药包括NK1受体拮抗剂、抗多巴胺能药、抗组胺药、抗胆碱能药物等，也可依据病人情况采取非药物措施降低PONV的风险如针灸、补液等。当PONV预防无效时，病人应接受不同药理学作用的止吐药物治疗。此外，相关共识还建议麻醉诱导和维持使用丙泊酚，避免使用挥发性麻醉药，围手术期阿片类药物用量最小化及保障日间手术病人足够液体量等，从基线上降低PONV风险［32］。

1.5.3    术后饮食    有研究结果显示，择期腹部手术术后早期恢复经口进食、饮水可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜屏障，防止菌群失调和易位，从而降低术后感染发生率及缩短术后住院时间［33］。因此，术后病人应根据耐受性尽早恢复正常饮食，当经口摄入少于正常量的60%时，应添加口服营养补充，出院后可继续口服营养补充。

1.5.4    术后贫血    病人血液管理（patient blood management，PBM）是基于循证医学证据，围绕纠正贫血、优化止血以及尽量减少失血为目的的一系列管理措施。PBM可减少异体血输注、病死率和医疗费用，同时有利于缩短住院时间，促进病人康复。建议：（1）所有接受大型手术（出血量＞500 mL或手术时间＞3 h）的病人、术前贫血以及术中中重度出血病人术后进行贫血筛查。（2）接受大型手术病人在术后1~3 d复查血常规，筛查是否出现术后贫血。（3）术中大量失血的病人根据术后铁浓度静脉补铁治疗。（4）针对非肿瘤病人合并术后贫血、炎症诱导的红细胞生成延缓及减少输血的病人，建议采用促红细胞生成素治疗。（5）如果上述血液管理措施未能阻止术后贫血且进一步恶化，需要按照严格的指标进行输血治疗（维持Hb在70~80 g/L）。

（6）建立PBM专家小组，对围手术期病人进行评估与诊疗［34］。

1.5.5    术后早期下床活动    早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管的基础之上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床上活动，无须去枕平卧6 h；术后1 d即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。

1.5.6    出院基本标准    应制定以保障病人安全为基础的、可量化的、可操作的出院标准，如恢复半流质饮食或口服营养补充；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；切口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动；病人同意出院。

1.5.7    随访及结果评估    应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48 h内应常规进行电话随访及指导，术后7~10 d应至门诊进行回访，进行切口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30 d。

1.6    建立ERAS评估系统    ERAS评估系统（ERAS interactive audit system，EIAS）是基于网络的数据输入与分析，监督相关路径的执行情况，评价其对临床转归的影响，建立反馈机制，不断调整修正，有助于调高ERAS路径的可行性及依从性［35］。

        上述ERAS路径源于临床实践，对既往围手术期诊疗措施进行了具有循证基础的优化，均具有较高级别的证据支持。但是，鉴于临床实践的复杂性及病人的个体差异性，实施ERAS过程中不可一概而论，应结合病人自身情况、诊疗过程、科室及医院的实际情况，不可简单、机械地理解和实施ERAS。开展ERAS过程中应注重缩短病人住院日，降低医疗费用，但更应注重提升病人功能恢复，秉承安全第一、效率第二的基本原则，更为健康、有序地开展ERAS。

2    肝胆外科手术部分

随着精准外科理念及微创技术的推广普及，ERAS理念及路径在肝胆外科得到了越来越广泛的应用。近年来的临床实践表明，肝胆外科围手术期实施ERAS安全有效［36］。ERAS促进了多学科团队的协作，提高了肝胆外科手术的安全性，也极大改善了病人对手术过程的体验，康复质量和速度均有显著提高。然而，肝胆外科手术操作复杂，具有技术要求高、标准术式少、术式变化大等临床特点，围手术期应激反应及并发症的发生率往往差异很大。因此，肝胆外科开展ERAS较其他专科更具复杂性，应针对病人具体情况制定个体化实施方案，在最大限度保证安全的基础上实现加速康复。本指南所涉及的肝胆外科手术包括肝脏切除、胆管探查、胆肠吻合等术式，不包括肝脏移植手术。由于术式复杂多样，以肝切除术的ERAS流程作为重点内容阐述。

2.1    术前宣教    通过宣教提升病人和家属对肝胆外科加速康复相关知识的认知，以获取其对围手术期诊疗行为的配合，鼓励参与，进而减轻病人负面情绪，减少术后并发症，提升生活质量和心理健康水平。

        围绕ERAS围手术期措施，应从入院到出院每个重要时间节点进行全流程的宣教。建议把术前内容前移至病人在家等待床位期间，通过实施运动和营养等预康复措施，使身心进一步优化［37］。充分利用移动网络平台，把术后康复内容延续到病人出院后能进行自我护理为止，提升病人出院后的自我管理效能，改善生活质量［38］。

        建议：宣教活动应贯穿于病人从入院前到出院后的全过程，提高病人对肝胆外科疾病、手术过程的认知水平及其依从性。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐

2.2    多学科评估    包括营养评估、心理评估、虚弱状态评估等，参见总论部分。

        建议：复杂肝胆外科手术前须行包括营养、心理及虚弱状态等的多学科评估，个体化制订并实施包括运动、营养、心理干预等预康复计划。

    证据等级：高

    推荐强度：强烈推荐

2.3  专科评估  用多种方法从多个角度评价肝功能，包括肝功能Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型（model for end-stage liver disease，MELD）、APRI（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index）评分等。吲哚菁绿（ICG）排泄试验是常用的肝储备功能评估方法，ICG 15 min储留率（ICG-R15）≥14%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。CT血管成像（CTA）和MRI等影像检查不仅可显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可评估肝脏体积。标准肝体积（standard liver volume，SLV）可通过病人性别、身高、体重等参数进行计算，进而准确计算肝实质切除率（剩余肝体积/SLV）。对于肝实质正常的病人，保留功能性肝脏体积应≥30%SLV；对于明显肝实质损伤病人（肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等），保留功能性肝脏体积应≥40% SLV。对于剩余肝体积不足的病人，可根据病人的具体情况采取基于门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）或联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）的分期手术以提高手术的安全性。

        对于乙肝肝硬化合并肝癌的病人，术前乙肝病毒活动度的评估很重要。手术创伤和术中出血均为激活乙肝病毒的危险因素。乙肝病毒携带者需要在围手术期监测HBV-DNA 变化，并给予抗病毒治疗。如果HBV-DNA水平较高，血丙氨酸转氨酶水平＞2倍正常值上限，应先进行抗病毒治疗，待肝功能好转后再行肝切除术；如HBV-DNA水平较高但肝功能正常，可尽快手术，但术后应尽快给与抗病毒治疗。

        对于合并胆管梗阻病人，应根据梗阻的部位和黄疸的严重程度以及梗阻的时间个体化决定是否行术前胆管引流。一般低位梗阻不常规进行术前胆管引流，而对于肝门部胆管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范围肝切除以充分根治，术前胆管引流有利于手术安全及术后康复，但也存在争议。一项纳入16篇回顾性研究包括2162例病人的Meta分析结果显示［39］，术前胆管引流病人的肿瘤复发率高于未引流组（OR=2.07，95%CI：1.38～3.11），胆管引流并未降低围手术期死亡率。目前普遍认为，对于严重梗阻性黄疸（直接胆红素水平≥200 mmol/L）、长期黄疸（≥1个月）、合并胆管炎、营养不良（白蛋白≤30 g/L）、计划行PVE、残肝体积≤30%等病人，术前胆管引流仍具积极作用。术前胆管引流方式包括经皮经肝胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），内镜下胆管内支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等。ERBD不仅可引流胆汁，且不干扰肝肠循环，避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱，宜作为术前胆管引流的首选。胆管完全梗阻时可采用单侧或双侧PTCD外引流，为减少胆汁丢失所致的水电解质及营养问题，可考虑胆汁回输。

        建议：肝胆外科手术需通过保留充足且结构完整的剩余肝体积以保障病人有良好的肝功能。围手术期抗病毒治疗和个体化术前胆管引流，对部分病人具有必要性。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐

2.4    手术规划    手术规划应基于精准、微创的理念，根治性切除病灶的同时最大限度保护剩余肝脏的结构和功能，最大限度保障机体内环境的稳定。应根据肝胆外科疾病的病理生理特征、病人基本状况、手术者的技术能力和医疗机构的硬件保障水平选择安全有效的手术方式，如选择大范围切除还是小范围切除、一期切除还是分期切除、开放手术还是腹腔镜手术等，这些选择都会对手术安全和康复带来影响。微创技术有助于病人的术后康复，减少术中出血和缩短平均住院时间，但因手术难度的增加同时也提高了病人的术中风险。行腹腔镜手术时必须遵循肿瘤根治以及保证病人安全的基本原则，在“无瘤”原则前提下，减少病人的创伤应激及其他器官损伤。在不能达到与开放手术同等质量或手术时间、出血难以控制时，应及时中转开放手术，以保证手术质量及病人安全。

        另有研究结果表明，机器人辅助肝切除术出血量、手术时间均高于传统腹腔镜手术，但尚无研究结果表明机器人辅助与腹腔镜肝切除手术在平均住院日、中转开放手术率、并发症发生率等方面存在显著差异［40］。

        建议：应根据病人的临床病理特点及术者的技术专长选择适宜的手术方式，目前尚无证据表明机器人辅助肝切除术优于传统腹腔镜手术。

        证据等级：低

        推荐强度：一般性推荐

2.5    控制术中出血    术中出血是肝胆外科手术的主要风险之一，也是影响病人术后康复及整体疗效的主要因素，通过各种技术有效控制术中出血是病人术后高质量快速康复的重要保障。

2.5.1    入肝血流阻断法    相关研究结果表明，全入肝血流阻断法（Pringle法）可显著减少术中出血量，一般采用15 min-5 min的阻断-开放模式并不导致严重缺血再灌注损伤，对肝功能及病人远期预后无显著影响［41-43］。根据病人病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式如Pringle法；也可选择半肝入肝血流阻断（鞘内阻断法与鞘外阻断法），既可减轻对保留侧肝脏的损伤，也可减少术中出血。

2.5.2    控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure，CLCVP）    麻醉开始即可应用限制性补液方案，肝实质离断的关键时段要注意调节适宜的麻醉深度，使用适量的心血管活性药物，配合体位调节等，控制CVP＜5 cmH2O，同时维持心排出量（CO）和动脉血压正常。可通过降低肝静脉及肝窦内的压力，减少肝脏渗血及静脉破裂出血［44］。

2.5.3    肝下下腔静脉阻断法    相关研究结果表明，在机器人辅助腹腔镜肝切除术中，与CLCVP比较，肝下下腔静脉阻断技术可明显减少术中出血，且对病人肝肾功能无显著影响［45］。相关研究结果表明，在复杂的肝切除手术中采用入肝血流联合肝下下腔静脉阻断法，可显著减少术中离断肝实质过程中的出血［46］。

        肝实质离断过程是肝脏手术出血的重要环节，在可视化引导技术和多种能量器械的联合应用下，沿规划好的断肝平面由浅入深离断肝实质及重要脉管，逢血必止，尽量保持肝创面的干性、清晰。可据术者经验及熟练程度选择肝实质的离断方式。

        建议：根据病人病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式；在保证器官灌注基本正常的前提下实施CLCVP（CVP＜5 cmH2O）技术；肝下下腔静脉阻断技术可有效降低来自肝静脉的出血；应基于肝脏的特点及术者的熟练程度选择适宜的肝实质离断方式。

        证据等级：中

        推荐等级：一般性推荐 

2.6    损伤与感染控制    对于急性化脓性胆囊炎，可先行经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）迅速控制并减轻胆囊急性炎症，减轻病人损伤。对于急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstruc⁃ tive suppurative cholangitis，AOSC），Ⅰ期可先行PTCD或行ENBD ，Ⅱ期再行确定性治疗，以减少病人损伤。对于肝内胆管结石病人，在传统开放和腹腔镜手术之外，亦可选择经皮经肝胆道镜碎石进行治疗［47］，使病人获益最大化。

        术中控制污染：主要措施包括减少出血，尽量避免胆汁、胰液、肠液等集聚腹腔，腹腔清洗，避免胃肠道过度牵拉和刺激，控制手术时长，抗生素应用等。腹腔镜胆管取石时，采取头低和右低体位，使胆汁、冲洗液和结石碎屑等积聚在右侧肝肾夹角区域，避免污染腹腔其他区域；取石时可放在事先准备好的纱布上及取物袋内，然后一同取出；开腹器械进行取石时，退出腹腔前应先擦拭或冲洗干净，避免污染切口。

        建议：尽量避免急性感染期进行手术，有条件地将急诊手术转化为择期手术，并且选择损伤较小的手术方式，同时手术中尽量减少各种创面污染。

        证据等级：中

        推荐等级：一般性推荐

2.7    控制手术时间    复杂肝胆外科手术的手术时间较长，长时间麻醉及手术过程无疑会增加创伤和应激反应，但不能为追求手术时间而牺牲手术质量。在首先保证高质量完成手术的基础上，通过优化手术入路和流程，手术器械合理使用，个人经验积累等措施缩短手术时间，如腹腔镜双主刀模式，有助于提高腹腔镜术中意外出血等紧急情况的应对能力，更好地保障手术安全，同时提高手术效率，避免术者站位的频繁变换，缩短手术时间［48］。

        建议：在保证手术质量的前提下，通过优化技术及流程，尤其是推广腹腔镜手术中的双主刀模式可有效缩短手术时间，减少病人创伤应激。

        证据等级：低

        推荐等级：一般性推荐

2.8    肝胆外科手术麻醉方法与术后镇痛策略    肝胆外科一般性手术的麻醉与术后镇痛原则及其具体方法参见总论部分。许多肝胆外科手术属于Ⅳ级手术，手术创伤大，术后表现为重度疼痛，需实施与创伤相适应的区域性神经阻滞和全身麻醉深度调节［49-51］，以达到有效控制创伤性应激反应的目的。推荐麻醉方法为全静脉或静吸复合全麻联合硬膜外阻滞或神经阻滞（如胸椎旁神经阻滞，竖脊肌阻滞等）。全麻复合持续输注右美托咪定0.3～0.7 μg/（kg·h）可产生与全麻复合硬膜外阻滞相当的抗应激和缺血-再灌注损伤保护效应。

        对Ⅳ 级肝胆外科手术病人的术后镇痛以连续神经阻滞（竖脊肌阻滞、胸椎旁阻滞和腹横肌平面阻滞）或局麻药切口浸润镇痛为基础，联合静脉使用NSAIDs药物和（或）低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案［52-54］，覆盖术后48～72 h以上。可根据病人术前及术中凝血与循环功能状况，替代性选用病人自控硬膜外镇痛［55］，或单次硬膜外注射吗啡+低浓度局麻药（吗啡2～3 mg+ 0.3%罗哌卡因或布比卡因5～8 mL）。静脉使用κ受体激动剂具有控制内脏痛的效应，也可考虑使用。可将术后镇痛的措施提前于手术开始前，实施预防性镇痛。

        建议：对于创伤大的肝胆外科手术，实施全静脉或静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞或区域神经阻滞；术后镇痛以连续神经阻滞（竖脊肌阻滞、胸椎旁阻滞和腹横肌平面阻滞）或局麻药切口浸润镇痛为基础，联合静脉使用NSAIDs药物和（或）低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案，覆盖术后48～72 h以上。实施预防性镇痛有助于术中应激控制和术中术后全程疼痛管理。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐

2.9    术中CLCVP、循环及容量管理    研究结果证实，采用综合管理措施控制中心静脉压（CVP）＜5 cmH2O可显著减少肝脏手术的出血量［44，56］，但难点在于需要同时满足全身器官的血流灌注。既往文献报道实施CLCVP技术，病人术后急性肾损伤发生率可高达16%。随着技术进步，当前实施CLCVP的病人与非CLCVP病人的急性肾损伤发生率近似（＜5%）［57］。

        多数肝癌手术病人具有实施CLCVP的适应证，对术前合并心、肺、肾、脑血管疾病及器官功能严重减退的病人，应慎行或禁行CLCVP。

2.9.1    实施CLCVP的方法与路径    实施CLCVP使术中出血量下降，手术野清晰的核心技术是限制输液的同时维持每搏量和心功能的正常。具体措施包括［58］：（1）输液管理。肝切除完成之前严格实施限制性输液方案，推荐泵注醋酸平衡盐晶体液，速率为1～1.5 mL/（kg·h），维持每搏量变异度/脉压变异度（SVV/PPV）在15%～25%；完成肝切除之后，以人工胶体尽快补足循环血容量，恢复SVV/PPV＜13%。（2）麻醉管理。肝切除完成前有效的CLCVP与稳定的循环状态的前提是有效控制外科创伤导致的应激反应（参见肝脏手术麻醉方法与急性术后镇痛策略）。建议适当应用去甲肾上腺素，维持稳定而相对较深的吸入与静脉麻醉深度。（3）循环与灌注管理。实施CLCVP可极大影响病人体内容量分布，应以维持血压和每搏量正常为目标，术中需持续使用去甲肾上腺素［0.05～0.5 μg/（kg·min）］，可适当合用多巴酚丁胺或多巴胺。（4）术中监测与质量控制。除总论部分推荐的监测项目外，直接监测平均动脉压（MAP）、CVP、每搏量（SV）、心排出量（CO）、SVV/PPV、尿量、脑电、血糖和乳酸为实施CLCVP的常规监测项目，经食管超声心动图（TEE）监测为可选项目。主要质量控制指标为血压与每搏量。需持续稳定维持平均动脉压高于脑血管、肾血管自动调节机制平台期的血压下限［59］；维持成人的MAP＞65～70 mmHg；高血压或老年病人的脑、肾自主调节曲线右移，需维持其MAP＞80～85 mmHg。维持心率于60～80次/min。（5）注意事项。①CLCVP是多因素综合处理的过程，须实行手术分级管理，并需要一定病例数的经验积累；②虽然限制性输液期间液体入量很少，但维持病人的等血容量状态非常重要，需要及时用等量胶体液补充失血量；③高碳酸血症可能升高肺动脉压，影响降低CVP的效果；④CLCVP联合肝门阻断可获得更小的出血量和更清晰的术野，但反复多次的肝门阻断可加重肝脏缺血-再灌注损伤和肝组织水肿；⑤降低CVP常常需要利弊平衡，应以病人生命安全为前提，关注主要矛盾。当CVP高或肝脏术野清晰度不够，除麻醉因素外尚需考虑病人肝脏肿瘤与癌栓对肝静脉回流的影响度以及心功能降低的程度、手术时间、肝门阻断的时间与次数、手术台的倾斜度和气腹压力等因素的影响，切忌牺牲组织灌注强行推进CLCVP。

2.9.2    CLCVP并发症及其防治    （1）血压剧降和循环紊乱。采取相应举措预防血压剧降和循环紊乱比发生后的纠正更加重要。建议以平稳而相对较深的麻醉降低CVP，同时保持正常血压的持续稳定，对可能出现的循环波动具有预见性并进行预防性处理。对于可能出现大出血的病人，建议术前置入较大直径的中心静脉导管，并备好加压输液装置。一旦病人出血，须及时等量补充容量。即使病人没有大量出血，当CVP过低或SVV/PPV过高时，也应调整麻醉深度、增加去甲肾上腺素的剂量或给予适量容量补充，维持每搏量（SV）正常和稳定。注意肝门阻断后再开放，大量代谢产物集中进入循环导致的动静脉扩张和心肌抑制，需要预防性加大去甲肾上腺素和（或）正性肌力药的剂量。（2）CO2气栓。多发于腹腔镜手术。可降低气腹压力，经食管超声心动图（TEE）监测，并经CVP导管吸出CO2气体。由于CO2气栓所致反射性的肺动脉高压导致CVP升高，可减少CO2入血，而且CO2可快速溶于血，此时应维持适当麻醉深度的同时稳住血压，适当加大通气量，等待外科处理好静脉破口。必要时中转为开放手术。（3）术后急性肾损伤。关键在于严格限制性输液期间稳定维持充分的冠脉灌注和正常的心功能。做好血压质量控制，尽可能维持较大的每搏量和相对较慢的心率（60～80次/min）。

        建议：在肝脏外科手术中实施控CLCVP（CVP＜5 cmH2O）技术以减少术中出血。在循环、容量和全身器官灌注的监测下应用动态液体管理、完善的麻醉及联合使用去甲肾上腺素等综合措施，避免CLCVP相关并发症。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

2.10    肝胆外科手术病人围手术期血糖管理与抗炎策略    防止围手术期应激性高糖血症是促进病人术后康复的重要措施之一，术前应行糖尿病筛查、管理和血糖控制，使术前糖化血红蛋白浓度＜7.0%［60］。糖尿病病人应避免长时间禁食禁饮，尽量安排在早上接受手术。针对糖尿病病人，以下情况需请内分泌科医生进行会诊治疗：（1）既往血糖控制不佳。（2）住院期间使用既往治疗方案血糖控制不佳。（3）住院期间或术前访视中诊断为糖尿病［61］。二甲双胍作为糖尿病病人的一线用药，需要警惕可能并发严重乳酸性酸中毒的可能，术前一天晚上应停止服用。格列奈类和磺脲类降糖药物也应在术前当天停止使用以避免低血糖的发生。术前可采用胰岛素替代治疗并及时向病人宣教［62］。肝切除手术过程中，肝门间歇性阻断可减少肝创面出血，但会导致肝脏缺血-再灌注损伤与氧化应激，进而使肝功能受损［62］。术中释放的应激激素（胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺、白细胞介素1和6）可致围手术期胰岛素抵抗及血糖水平增加，胰岛素抵抗也是术后发生死亡的独立危险因素之一［63］。相关指南推荐围手术期血糖浓度应控制在6.0～10.0 mmol/L［64］。术中可通过测量糖化血红蛋白对糖尿病病人高血糖与应激性高糖血症进行鉴别，对糖尿病病人的高血糖可以采用胰岛素进行治疗，而对应激性高糖血症病人应加强抗应激管理，必要时辅以胰岛素治疗。针对糖尿病病人，术后应继续监测血糖情况，防范低血糖（血糖浓度＜3.3 mmol/L））及严重高血糖（血糖＞16.5 mmol/L）的状况［65］，并在术后逐渐过渡到术前的降糖方案。

        手术创伤以及较长时间的肝门阻断相关的肝缺血-再灌注损伤均会导致严重的全身炎性反应，术中充分的抗应激措施是抗炎的基础，并可在此基础上，术前预防性给予胰蛋白酶抑制剂，术中连续输注右美托咪定也具有辅助抗炎、抗应激的效应。

        建议：围手术期血糖水平应控制在6.0~10.0 mmol/L范围内，对血糖控制不佳的病人（如糖尿病病人）可行胰岛素治疗。通过围手术期抗应激措施防治应激性高糖血症及过度炎性反应。

        证据强度：中

        推荐强度：强烈推荐

2.11    早期活动与进食    实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛，以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管特别是病人自信的基础之上。术后病人清醒即可半卧位或适当在床活动，无须去枕平卧6 h。术后第1 天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。与传统肝胆外科手术比较，腹腔镜和机器人辅助手术能最大限度降低手术病人的创伤。如无特殊情况，肝脏外科手术后当天可饮水，术后12 h可进流质饮食。

        建议：实施腹腔镜手术、术后当天进食及早期活动等均有助于病人快速康复。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

2.12    围手术期液体管理    一项回顾性临床研究结果证实，围手术期液体管理是改善临床结果的独立预测指标。手术当天每额外增加1次静脉输注，术后康复延迟的风险增加16%，术后发生并发症风险增加32%［66］。最佳的液体管理应该从术前开始，并持续到术中和术后阶段。术前鼓励口服含碳水化合物的清流液体进行补液治疗，直至麻醉诱导前2 h；术中液体治疗应该按照个体化方案，以维持体液平衡为目标；术后建议早期开始肠内营养，及时停止静脉补液治疗。

        因术前减黄等因素的影响，病人术后易合并水电解质失衡，肝功能障碍将进一步影响其失衡状态。围手术期液体管理直接影响病人术后康复。如果没有容量不足的证据，需鉴别是否存在因麻醉及硬膜外镇痛引起的低血压。围手术期应通过CVP等监测血容量，进行针对性液体治疗，以维持有效循环血量，保证微循环灌注和组织供氧，避免输液过量。

        建议：围手术期应避免容量负荷过重，术后尽早恢复肠内营养，及时停用静脉补液。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

2.13    围手术期抗生素应用    肝胆外科病人的SSI主要与手术过程中的胆汁污染有关，术前胆管引流是SSI的独立危险因素。应重视病原菌的采集，术前在胆汁培养的基础上预防性应用敏感的抗菌药物。一项RCT研究结果显示，术前胆管引流病人根据药敏结果预防性应用敏感抗生素，与标准方案比较可显著降低SSI发生率，而且较少合并有院内多重耐药菌感染［67］。

        胆汁样本中的细菌与SSI细菌相同，大肠杆菌和肠球菌是最常见的病原体，哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦可显著降低SSI发生率，但由于证据水平低，不建议预防性应用广谱抗生素。有研究结果建议对胆汁培养阳性的病人可延长抗生素使用至手术后 5～10 d，有助于减少SSI，然而增加了抗生素耐药及菌群紊乱的风险，并可致住院费用增加。

        建议：应遵循肝胆外科手术围手术期抗生素使用规范。对于术前胆管引流的病人，术中应常规留取胆汁行病原学培养，并针对性给予抗生素治疗。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

2.14    凝血功能紊乱与预防静脉血栓的管理    肝切除手术病人常存在凝血和抗凝物质同时丢失的状态，恶性肿瘤和大型手术均为术后血栓形成的高危因素。有研究结果表明，肝脏外科手术静脉血栓发生率高于其他腹部手术，建议术前以Caprini评分系统［68］进行VTE风险评估，并行双下肢静脉超声检查。肝脏外科手术尤其是合并肝硬化及实施大范围肝切除时，并发门静脉血栓（PVT）将严重影响康复和预后。相关研究结果表明，肝切除术后PVT发生率为2.1%～14.3%，Pringle法阻断时间≥75 min是肝切除术后PVT的危险因素［69-70］。此外，肝脏作为凝血因子的合成器官，大范围肝切除后常出现肝功能下降、凝血功能受损，使病人存在出血风险。因此，围手术期须密切观察各项凝血指标，平衡凝血与出血的风险。根据PVT的常见病因，入院时须评估病人形成PVT的风险因素，尤其是合并肝硬化者，围手术期须定期检测肝功能、凝血功能和D-二聚体，并行彩色多普勒超声检查。术中尽量减少门静脉血管内皮的损伤（如肝门部血管的阻断、门静脉周围淋巴结清扫、癌栓取出等）。

        静脉血栓的预防与治疗方式主要包括物理措施及药物应用。物理措施包括术后早期活动、间歇性空气加压装置；药物预防包括抗血小板药物、低分子肝素、维生素K拮抗剂、华法令、利伐沙班等。行LMWH干预者应在术后2～12 h开始，持续至可完全独立下床活动；对于肝脏肿瘤病人，抗凝治疗可持续应用至出院4周后。对于硬膜外镇痛的病人，早期慎重抗凝治疗。

        建议：术前根据Caprini模型评估病人血栓风险，根据PVT的风险因素，个体化制定预防术后门静脉血栓的方案。

        证据等级：高

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2.15    引流管管理    肝切除术后是否需要常规预防性留置腹腔引流，存在争议。近年有研究结果表明，腹腔镜下左外叶切除或局部肝切除术后预防性留置腹腔引流管与并发症（如膈下脓肿）的发生率无相关性［71-72］。另有研究结果认为，肝切除术后应常规留置腹腔引流管，在无术后活动性出血和胆漏的情况下可在3～4 d内拔除引流管，以利于病人术后早期活动。近年来，随着三维重建、肿瘤示踪技术、机器人辅助手术等的应用和普及，手术操作的精准性不断提高，影响到病人术后的临床转归，对术后预防性留置引流管的必要性也产生了诸多争论，目前尚无高级别证据证明预防性引流管留置对病人术后加速康复的影响。

        建议：根据手术方式和术中具体情况决定是否留置腹腔引流管，术后若无胆漏、出血等并发症，宜尽早拔除。不常规留置胃管，若有特殊情况需留置，建议在麻醉清醒前拔除。术后尽早拔除尿管，无须常规进行膀胱锻炼。

        证据等级：低

        推荐强度：一般性推荐 

2.16    术后并发症的处理    影响肝胆外科病人手术后康复的主要并发症包括肝功能不全、胆漏和腹腔积液等。

        术后肝功能不全严重时可致肝功能衰竭，无慢性肝病病人的发生率约为5%，合并慢性肝病伴硬化者可高达20%。术后肝功能衰竭往往合并多器官功能不全，致死率高达75% ［73］。术后肝功能不全的术前预防较术后治疗更具临床意义，措施包括：术前准确的肝功能评估，精确计算剩余肝脏体积，术中精细操作以减少术中出血，规范的围手术期管理，改善全身状况等。

        术后引流液或术后第3天经皮腹腔穿刺引流液中胆红素大于正常血清值3倍，可诊断为胆漏，术后发生率为3.0%～8.7%。

        可以通过术后超声、CT、MRCP等明确胆漏部位。流量较小的胆漏可通过引流、支持治疗等非手术方法治愈，若合并难治性腹腔积液或腹腔感染时，往往需要介入、内镜甚至二次手术等方式协助治疗，导致病人术后康复时间延长［74］。

        肝脏外科术后腹腔积液同样显著影响病人术后康复，其主要危险因素有：肝硬化、术后剩余肝体积较小、术后肝功能不全、大范围肝切除、术前辅助放化疗、长时间肝门阻断、大量出血、术中输血等［75］。长期大量腹腔积液可导致机体白蛋白丢失、电解质紊乱、诱发腹腔感染、肝功能不全等。控制输液量，补充白蛋白及胶体，适当利尿和降低门静脉压等措施有助于减少腹腔积液，除非有明确的腹腔感染或消化道漏，一般不主张行腹腔穿刺引流腹腔积液。

        建议：通过术前精准评估、术中精细操作、积极病因治疗等措施预防肝胆外科手术后肝功能不全；应充分引流术后胆漏，必要时留置内镜支架；腹腔积液病人未出现感染征象时，不建议行单纯腹腔积液穿刺引流。

        证据等级：中

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2.17    出院标准    参见总论部分。

        建议：综合评估病人术后情况，制定合理的出院标准和随访机制。

        证据等级：低

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        肝胆外科手术ERAS的实施必须以精准理念、损伤控制、微创技术为基础，结合不同术式特点个体化应用。随着肝胆外科手术标准化和规范化程度的不断提高，以术式为特色的ERAS流程将有助于围手术期ERAS方案的精准实施，更重要的是需要在实践中建立定期的评价反馈机制。未来的临床实践中须积累更多的循证医学证据以评价和不断优化ERAS流程。

3    胰腺外科手术部分

胰腺切除手术主要包括PD及胰体尾切除术（distal pancreatectomy，DP）两大类，其中PD作为腹部外科最为复杂的术式之一，具有手术时间长、并发症发生率高、术后恢复慢等客观因素；DP因不涉及消化道重建，在术式复杂性及病人术后康复等方面与前者差异较大。尽管20余年来加速康复理念及路径在以结直肠外科手术为代表的临床实践中取得了较为广泛的应用，但在胰腺外科领域特别是PD中的应用不多，相关研究的数量与质量均很有限，导致临床对ERAS应用于PD的认可度、接受度特别是对于术后相关管理路径的实施，存在较大差异。

3.1    术前宣教及医患沟通    胰腺疾病以中老年病人多见，术前往往合并黄疸、体重下降、食欲差等不适症状，加之手术创伤大、操作复杂，病人及家属术前多有恐惧、焦虑情绪，术前宣教及良好的医患沟通有助于缓解病人及其家属的焦虑、紧张情绪，亦有助于提高其对医疗行为的理解和配合。术前应由专门的医护人员应用多媒体形式向病人及家属深入介绍围手术期处理的相关事宜及有利于术后康复的建议，避免流于形式及单纯口头式说教。

        建议：术前宣教、医患沟通应作为常规项目开展，且应贯穿围手术期的整个过程直至病人出院。

        证据等级：低

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3.2    术前多学科综合治疗协作组（multi-diciplinary team，MDT）诊疗模式的应用      鉴于胰腺疾病特别是胰头部肿瘤诊断及治疗的复杂性，术前应常规联合影像、内镜、病理、肿瘤、放疗、消化、麻醉等专业的医生组成MDT团队，围绕病人的诊断、鉴别诊断、需要进一步完善的检查、手术指征、可切除性评估、术前新辅助治疗、伴随疾病的处理及预康复等问题展开讨论，提倡开展基于互联网的多中心远程MDT（eMDT），以个体化地制定最佳治疗方案，避免治疗不足及治疗过度。Kobayashi等［76］回顾性分析了187例PD病人的临床资料，筛选ERAS路径执行失败的危险因素，提示年龄≥70岁、术前营养不良、ASA分级≥Ⅱ级可作为预测术后康复不良的危险因素。术前应通过MDT对病人选择性执行ERAS路径的完成情况进行初步预测并采取针对性纠正措施，制定最为合理的围手术期综合治疗方案。

        建议：胰腺肿瘤病人术前应常规进行MDT讨论，制定最为合理的围手术期综合治疗措施。

        证据等级：低

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3.3    预康复    越来越多的证据显示，手术前避免肌肉萎缩和内脏脂肪组织丢失、优化生理储备有助于改善术后结局［10，77］。预康复包括功能锻炼、营养支持及缓解焦虑等策略。近期研究结果显示，预康复可降低PD术后胃排空延迟发生率及减少肺部并发症、缩短术后住院时间［78-80］。但针对预康复的最佳内容、拟达目标、需要准备的时间等仍需要进一步的临床研究证据。

        建议：术前3～6周开始预康复，有助于改善功能状态并减少术后并发症。

        证据等级：中

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3.4    术前胆管引流    拟行PD的病人常合并胆管梗阻，如合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆管引流以控制感染，提高围手术期安全性。胆管引流的方式可选择内镜下经十二指肠乳头支架置入或PTCD。如胰头癌病人拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前应行胆管引流以缓解黄疸，以支架内引流更有益于病人消化功能的改善。对于未合并胆管炎的病人，PD术前是否需要胆管引流，存在争议。有研究结果显示术前胆管引流无助于围手术期死亡率的降低及预后改善，反可增加术后并发症（包括切口并发症）发生率［81］。由于在入组标准、减黄指征、梗阻部位、引流方式、支架类别等方面存在一定异质性，导致既往研究的矛盾性结果，目前尚缺乏高级别证据支持无胆管炎病人PD术前胆管引流。此类病人建议术前进行MDT讨论，依据黄疸严重程度、全身状况、医疗团队的技术条件等情况综合决定是否行术前胆管引流及引流方式。

        建议：梗阻性黄疸合并发热及胆管炎等感染表现或行新辅助治疗前，应行术前胆管引流；黄疸严重病人（血胆红素水平＞250 μmol/L）术前是否胆管引流应进行MDT讨论综合判断。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

3.5    术前营养支持治疗    胰腺肿瘤病人特别是拟行PD病人术前多合并有营养不良，建议实施围手术期全程化营养管理模式［82］。术前10 d或入院24 h内，采用NRS2002评分进行营养风险筛查，对于有营养不良风险（NRS2002评分≥3分）的病人，进行基本营养评定、制定营养支持计划（详见总论部分）。首选经消化道途径的口服或肠内营养支持，当无法经消化道或经其供给不能满足营养需要时可行肠外营养。术前营养支持治疗时间一般为7～10 d，热量供给为25 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ），建议双能源供能，即糖脂比为1∶1，蛋白质补给量为（1.2～2.0） g/（kg·d）［83-84］。

        建议：术前应采用NRS2002对所有病人进行营养风险筛查，对营养不良病人行营养支持治疗，首选肠内营养。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

3.6    术前肠道准备    传统的术前MBP可致病人特别是老年病人脱水、电解质紊乱。术前MBP并不能降低PD术后并发症发生率。国内一项回顾性临床研究结果显示，术前不行MBP有助于PD术后病人更快恢复经口进食、减少体重下降程度［85］。因此，不推荐PD术前常规行MBP。

        建议：PD术前不需常规行MBP。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

3.7    术前禁食的必要性及碳水化合物治疗的可行性    术前禁食水的目的在于全麻诱导时胃彻底排空，降低呕吐和反流误吸的风险。术前禁食水时间过长可致急性炎性反应标记物升高、胰岛素抵抗等应激反应。术前2～4 h口服碳水化合物饮料可在一定程度上缓解应激反应。一项包含PD病人的随机对照试验结果显示，术前口服碳水化合物有助于保护骨骼肌功能［86］。对糖尿病病人术前使用碳水化合物安全性和临床获益的研究甚少，目前国内尚缺乏大样本量的临床研究结果，尤其在胃肠道动力不足或消化道梗阻者应审慎应用。

        建议：术前禁食有必要性，麻醉实施前应予足够的胃排空时间。术前服用碳水化合物饮料有助于病人康复，但在胃肠道动力不足或消化道梗阻者应审慎应用。

        证据等级：中

        推荐强度：一般性推荐

3.8    麻醉方法的选择    胰腺外科手术既可在单纯全身麻醉下完成，也可联合硬膜外或周围神经阻滞。术中硬膜外给予局部麻醉药和阿片类药物可提供良好镇痛、减轻创伤所致应激反应，可减少全身麻醉药、阿片类和肌松等药物的用量，术后还可经硬膜外导管实施镇痛。研究结果显示采用硬膜外复合全身麻醉可降低包括胰瘘在内的术后并发症的发生率，并有助于术后肺和肠道功能的恢复［87］。硬膜外阻滞的缺点是增加术中低血压发生率，易致容量负荷过重，并可致皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应；合并凝血功能异常、血小板数量减少或功能抑制的病人尚有硬膜外血肿的潜在风险［88］。周围神经阻滞避免了硬膜外血肿的风险，但留置导管有一定管理难度，临床以单次阻滞更为常见，术后需要复合全身性镇痛［89］。胰腺外科手术是否选择联合硬膜外或周围神经阻滞，取决于外科手术的方式（如开放手术或腹腔镜、机器人辅助手术）、病人是否存在留置硬膜外导管的禁忌证、麻醉科医师的操作能力、管理经验以及病人是否能够从术后硬膜外镇痛中获益等综合考量。

        建议：胰腺外科手术应常规在全身麻醉下完成，对于开放性手术可联合硬膜外或周围神经阻滞，术中应加强血流动力学监测，术后注意防治硬膜外镇痛的不良反应。

        证据等级：高

        推荐强度：一般性推荐

3.9    术中液体治疗    胰腺外科手术是腹部外科中创伤较大、术中液体丢失和输注量较大的手术之一。术中输注液体过多不仅导致组织水肿，增加心血管和呼吸系统的负担，还显著影响胃肠道功能的恢复。液体治疗的根本目的是维持组织良好的灌注，既要避免容量不足导致的组织低灌注，也要避免容量过负荷产生的不良反应。近年来，通过监测心血管系统功能和血管内容量匹配度以指导术中液体治疗的方法逐步应用于临床，提倡以目标为导向的液体治疗理念，但用于指导液体治疗的“目标”仍需进一步标准及细化［90-92］。

        补充生理需要量或纠正组织间液脱水首选平衡盐溶液。有研究结果显示，与生理盐水比较，平衡盐溶液有助于减少危重病人肾脏不良事件的发生［93］。胶体溶液可作为严重低血容量需要大量输液时晶体溶液的补充，或作为术中大出血时暂时的容量替代，可选择以平衡盐为载体的人工胶体液（如羟乙基淀粉130/0.4）；低蛋白血症病人可给予白蛋白。

        建议：采用以目标为导向的液体治疗理念，避免术中容量不足或容量负荷过重。平衡盐溶液优于生理盐水。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

3.10    围手术期呼吸管理  胰腺外科手术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）的发生率显著高于中下腹部创伤相对较小的手术，改进围手术期呼吸管理措施可能降低此类并发症的发生率。研究结果显示，术前宣教与呼吸训练可降低腹部复杂手术病人术后PPCs的发生率［94］。

        术中采用“肺保护性机械通气”的策略，有助于降低PPCs的发生率，详见总论部分。

        术后对高危病人给予经鼻高流量氧疗及无创正压通气可以降低上腹部手术后的低氧血症及再插管率［95-96］。

        建议：胰腺外科手术病人术前肺部理疗及呼吸训练、术中采用肺保护性通气策略、术后针对高危病人给予经鼻高流量氧疗或无创通气，有助于降低术后肺部并发症的发生率。

        证据等级：高

        推荐程度：强烈推荐

3.11    开放与腹腔镜及机器人辅助PD手术的选择与评价    选择开放或腹腔镜PD，须从可行性、与开放手术比较的安全性及肿瘤学层面的根治性3个方面予以评价。目前，已有源于较大规模胰腺外科中心的前瞻性研究结果证实腹腔镜PD的安全性。Palanivelu等［97］及Poves等［98］分别进行的单中心RCT研究结果均表明，腹腔镜PD与开放术式比较在并发症发生率、再手术率和围手术期死亡率方面差异均无统计学意义，在住院时间、医疗费用、早期进食与活动等体现ERAS方面更具有优势。我国学者进行的前瞻性多中心RCT研究评价腹腔镜PD的安全性，结果显示，对于完成学习曲线、技术成熟的术者，腹腔镜PD病人住院时间显著短于开放手术组，两组病人围手术期严重并发症发生率、术后90 d内死亡率等差异并无统计学意义［99］。肿瘤学评价方面，腹腔镜手术组淋巴结清扫数目和R0切除率与开放手术比较并差异无统计学意义，而术后住院时间短有利于术后早期开始辅助治疗［97-99］。Meta分析结果显示，腹腔镜PD病人术后总生存期与开放手术差异无统计学意义，术后肿瘤无复发生存期长于开放手术，认为微创技术可能为胰腺癌病人带来生存获益［100］。近年来，随着3D设备、器械、能量平台等的普及应用，开展腹腔镜或机器人辅助PD的单位或个人不断增多，体现出技术进步与微创优势，符合ERAS理念，但特别需注意学习曲线、术者经验及手术质量对病人术后并发症及转归的影响。Kutlu等［101］基于对美国NCDB数据库4739例PD病人的分析结果显示，每年仅行1~5例与每年行25例以上PD的中心比较，前者病人术后30 d死亡率是后者的3.7倍。开展腹腔镜PD初期应选择技术要求相对简单的良性或交界性肿瘤病人，必要时结合小切口重建，以确保消化道重建特别是胰肠吻合的质量。

        建议：腹腔镜或机器人辅助PD具有微创优势，应在大的胰腺中心由经验丰富的医生实施；针对胰头癌的腹腔镜PD宜审慎开展，提倡开展相关临床研究。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐

3.12    开放与腹腔镜及机器人辅助DP手术的选择与评价    对于胰体尾部良性及低度恶性肿瘤病人，腹腔镜或机器人辅助行保留或不保留脾脏的DP手术具有微创优势，有利于病人术后快速康复，应用日趋广泛。一项包括108例病人的多中心双盲RCT研究结果显示，腹腔镜DP手术时间长于开放术式，但术中出血量、术后功能恢复、胃排空延迟发生率等显著优于后者，胰瘘等其他并发症发生率差异无统计学意义［102］。Gavriilidis等［103］进行的一项包括36项研究、6796例病人的Meta分析结果显示，腹腔镜及机器人辅助DP手术组病人肿瘤体积显著小于开放组，在术中出血及住院时间方面具有优势，开放手术组病人标本切缘阳性率显著高于腹腔镜及机器人辅助手术组病人。上述两项研究入组病人均包括了良性、交界性及恶性肿瘤病人，异质性显著，旨在从微创及术后康复角度比较开放与腹腔镜DP手术的近期疗效。对于胰腺癌病人开放与腹腔镜及机器人辅助DP手术的肿瘤学评价，尚有待高质量临床研究结果验证。近年来，随着腹腔镜设备的普及和术者经验水平的积累与提高，腹腔镜DP手术逐步成为良性及低度恶性肿瘤的标准术式，针对胰腺癌进行的不同范围的DP手术也呈增多态势，除从加速康复角度比较近期效果外，对于胰腺癌病人需特别注意从肿瘤学角度对病人远期预后的比较与评价。

        建议：对于胰体尾部良性及低度恶性肿瘤，提倡行腹腔镜或机器人辅助DP手术；对于胰体尾癌病人，腹腔镜手术的肿瘤学评价仍有待高级别研究验证。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

3.13    围手术期疼痛管理    胰腺外科手术后疼痛属于急性重度疼痛，应遵循多模式镇痛（multi modal analgesia，MMA）的原则，即联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，以获得更好的镇痛效果，并降低不良反应。应用阿片类和（或）NSAIDs药物联合椎管内麻醉、周围神经阻滞或切口浸润是此类病人术后镇痛的有效方法。

        全身应用阿片类药物是治疗重度疼痛的传统方法，也是衡量其他镇痛方法疗效的标准。宜采用病人自控镇痛的给药方式，但背景量过大（1～2 mg/h）时存在过度镇静和呼吸抑制的风险，无背景量或小背景量的吗啡病人自控镇痛有助于减少此类副反应［104］。

        硬膜外镇痛是腹部复杂手术后首选的镇痛方法，尤其是合并心血管疾病和接受开放性手术的病人。Meta分析结果显示，PD术后硬膜外镇痛可减少术后并发症，缩短住院时间［87］。术后48～72 h内通过硬膜外导管给予低浓度局麻药联合小剂量阿片类药物可避免因交感神经抑制导致的低血压。

        研究结果显示，在腹部手术中胸椎旁神经阻滞、持续切口浸润或经腹膜前导管浸润可作为硬膜外镇痛的替代方案，效果与硬膜外镇痛相近，且减少相关副反应［105］。对于腹腔镜手术，腹横筋膜阻滞可有效术后镇痛，减少住院时间［106］。目前尚缺乏区域阻滞镇痛在PD术后应用的研究证据。

        围手术期非阿片类药物镇痛包括NSAIDs、静脉输注利多卡因、右美托咪定及氯胺酮等，在术后疼痛治疗中有重要地位，有助于改善镇痛效果并减少阿片类药物的使用［107-110］。

        建议：胰腺外科术后首选硬膜外镇痛；无硬膜外镇痛病人建议采用联合周围神经阻滞或切口浸润和全身阿片类药物、非阿片类药物的多模式镇痛方案。

        证据等级：高

        推荐强度：一般性推荐

3.14    术后恶心呕吐的防治    PONV对预后的不良影响包括脱水、电解质失衡、切口裂开和延迟出院等，相关危险因素详见总论部分。术后尽早拔除鼻胃管和早期活动可降低PONV的发生率。5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副反应小的药物［111］。对高危病人可用2~3种药物组合预防。PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛等。

        建议：围手术期采用合理的措施预防术后恶心呕吐。高危病人（＞3种危险因素）应采取多模式预防术后恶心呕吐方案。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐

3.15    PD术后鼻胃管留置的必要性评价    腹部手术后常规放置鼻胃管无助于减少消化道吻合口漏，反而可致病人术后肺部并发症显著增加、肠功能恢复延迟，建议在病人麻醉苏醒前拔除鼻胃管。近年来，随着ERAS理念及路径的普及，不断有高级别证据表明包括PD在内的腹部手术病人在手术结束后、麻醉苏醒前拔除鼻胃管的安全性，有利于病人早期进食，作为ERAS基本路径之一被国内外指南所推荐。Meta分析结果表明，胰腺外科手术后留置鼻胃管并不能降低胰瘘、胃排空延迟等并发症的发生率［112］。Kleive等［113］前瞻性收集201例PD病人的临床资料，常规于手术结束、拔除气管插管前拔除鼻胃管，术后执行ERAS路径如早期活动、早期进食等，术后45例（22.4%）病人因再次手术或其他并发症需要再次留置鼻胃管，认为PD术后无须常规留置鼻胃管，多因素分析结果显示男性及术后并发症为术后需要重新留置胃管的危险因素。PD术后有10%～25%的病人合并胃排空延迟，发生率较高，多继发于胰瘘、腹腔感染等并发症。近年来随着胰肠吻合质量的提高，C级胰瘘等严重并发症的发生率显著下降，胃排空延迟的发生率及术后较长时间留置鼻胃管的必要性相应降低，为早期拔除鼻胃管提供了可能性。对于术后因腹部并发症胃排空延迟的病人，宜再次鼻胃管置入，同时针对性治疗并发症。

        建议：PD术后不常规留置鼻胃管。

        证据等级：中

        推荐强度：一般性推荐

3.16    术后应用生长抑素的作用评价    生长抑素及其类似物理论上可以减少消化液的分泌、降低PD手术胰瘘的发生率，但大样本量的RCT研究结果并未获得一致性的结论［114］。我国开展的多中心RCT“SPEED”研究结果发现，围手术期应用生长抑素可显著降低胰瘘风险评分（FRS）中等风险以上病人临床相关胰瘘的发生率（13% vs. 25%，P=0.03），但对其他并发症无明显改善。一般认为，胰腺质软、胰管细为术后胰瘘的风险因素，生长抑素可降低其胰瘘的发生率，但在现有的临床研究中，支持性的证据尚不够充分。胰瘘的诸多影响因素中，术者的技术性因素及吻合质量对胰瘘及其严重性有更为关键的影响，应立足于胰肠吻合质量的提高，个体化选择胰腺与消化道的重建方式。

        建议：不推荐PD术后常规使用生长抑素及类似物预防胰瘘。但对FRS中等风险以上的病人，建议预防性应用。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

3.17    术后留置腹腔引流管的必要性    目前，尚无确切证据支持PD术后无须留置腹腔引流管［115］。鉴于PD术后较高的腹部并发症发生率，目前指南或共识性文献均建议PD术后常规留置腹腔引流。国内单中心RCT结果证实胰腺术后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000 U/L、同时术后3 d

内引流液量＜300 mL/d者，在第3天拔除引流管显著降低了PD术后Ⅱ~Ⅳ级并发症的发生率［116］。随后进行的多中心RCT研究中，再次证实满足上述指征的PD术后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，术后并发症发生率与延迟拔管组相当，但术后住院时间显著缩短［117］。

        建议：PD术后应常规放置腹腔引流管，可视引流物性状、流量及淀粉酶测定值早期拔除。

        证据等级：中

        推荐强度：一般性推荐

3.18    术后胃肠功能恢复及胃排空延迟的防治    目前，尚无高级别证据支持某一治疗措施或药物有助于促进PD术后胃肠道的功能恢复或预防胃排空延迟的发生。预防性置入鼻胃管不能预防胃排空延迟的发生［112］。糖尿病史、上腹部手术史、术前营养状态、是否保留幽门、胃肠吻合方式、是否增加Braun吻合，特别是术后腹部并发症均可影响胃排空延迟的发生。在保留幽门的PD术中，结肠前十二指肠空肠吻合可减少胃排空延迟的发生［118］。一旦发生胃排空延迟，需要置入鼻胃管并为病人提供肠内、肠外营养支持。术后口服轻泻剂可促进肠蠕动的恢复，但尚无对照研究提供直接证据。促胃肠动力药、胃电起搏、胃镜、中医中药等可能对胃排空延迟有一定治疗效果，但作用有限。采用硬膜外麻醉、维持液体出入量平衡、早期进食等有助于术后肠功能的恢复。

        PD术后胃排空延迟常继发于胰瘘、腹腔积液、感染等腹部并发症，减少并及时处置胰瘘等腹部并发症有助于降低胃排空延迟的发生率并改善其治疗效果。

        建议：无预防PD术后胃排空延迟的明确措施。应用硬膜外麻醉、维持液体出入量平衡、早期进食有助于术后肠功能的恢复。针对相关危险因素，适当应用干预手段，尤其是减少胰瘘、腹腔感染等并发症有助于降低胃排空延迟的发生率。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐

3.19    术后饮食管理与营养支持治疗    有高级别证据证实术后早期恢复经口进食在胰腺外科领域的安全性及可行性［119］。与管饲肠内营养比较，经口进食符合生理，可避免管路相关并发症及病人心理负担。国内调查结果显示，肠外营养是我国胰腺外科医生术后第一天最多选择的途径（78.1%），仅有10.4%的医生会选择经口进食，且需联合肠外营养，经管饲行肠内营养的比例很低［83］。与国外比较，国内在PD术后饮食管理方面更为保守，其与种族、饮食结构是否有相关性，尚待高质量临床研究结果证实。越来越多的来自亚洲国家的临床研究结果也证实PD术后早期进食的安全性［120］。

        对于术前营养状态良好的病人，术后3 d内不强调营养达标。术后4～7 d可逐步恢复饮食。如果术后7 d经口途径仍无法达到需求量的50%，可考虑开始肠内或肠外营养支持；对于术前存在高营养风险或营养不良的病人，术中建议留置营养管路，术后尽早启动肠内营养，术后4 d可根据营养达标情况选择是否需要肠外营养辅助［119］。

        有RCT研究结果显示经口进食与肠外及肠内营养相比，并未延长胰瘘愈合时间，且可缩短住院时间，降低住院费用［121］。而对于严重的C级胰瘘病人，经口进食的耐受差或无法进食，需行肠内或肠外营养支持［119］。对于胃排空延迟的病人，可经鼻空肠管行肠内营养，必要时联合肠外营养。

        建议：PD术后营养管理须结合术前营养状态及术中、术后并发症等情况酌定。推荐早期进食，根据营养达标、病人耐受及并发症严重程度，选择经口进食、肠内或肠外营养。

        证据等级：中

        推荐强度：一般性推荐

3.20    出院标准与指征    目前并无统一的出院标准。出院时要求体温正常、腹腔及切口无感染征象、器官功能良好、无须液体治疗，每日经口可耐受入量至少为2000 mL，自行排尿，可自由走动，并可口服药物有效地控制疼痛［122］。同时应重视和完善出院后的“再入院”体系，出院后应定期监测病人病情变化，如发生严重并发症应建立接收再入院病人的绿色通道并及时妥善救治。

        建议：应制定并执行量化的出院标准。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐

        越来越多的证据表明，实施ERAS路径有助于降低胰腺外科手术病人围手术期并发症的发生率、缩短住院时间、减少医疗费用。Roulin等［123］前瞻性收集了多个中心404例PD病人的临床资料，评价ERAS路径的执行情况及其与术后并发症的相关性。结果显示，对所有路径的总体完成率平均为62%，对于术前、术中及术后路径的完成率分别为93%、80%及30%。完成所有ERAS路径≥70%时，可显著降低术后并发症发生率、缩短住院时间，避免术后鼻胃管、手术当天活动及术后第2天活动时间≥6 h是减少术后并发症的关键因素［123］。国际ERAS协会针对PD病人归纳出利于术后加速康复的5个方面高级别证据，包括避免术中体温过低、使用切口导管作为硬膜外镇痛的替代、抗感染治疗、血栓预防措施及严重体重丢失病人的术前营养干预［124］。

        鉴于胰腺外科手术特别是PD术式本身的复杂性及病人的个体差异性，临床实践中不可一概而论，应结合病人术前、术中特别是术后状况，在保障安全性的前提下综合评价并应用上述路径。特别应强调的是，缩短住院时间不是ERAS的终极目标，安全前提下的加速康复才是根本目的。

参考文献

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（2021-07-20收稿）

版权声明

本文转载自《中国实用外科杂志》原文刊发于《中国实用外科杂志》原文刊发于中国实用外科杂志,2021,41(9):961-992


第二部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

第二部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

通信作者：赵玉沛院士


第二部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

通信作者：黄宇光教授


第二部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

编审总统筹：杨尹默教授


第二部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

编审总统筹：王天龙教授

中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

中华医学会外科学分会

中华医学会麻醉学分会

中国实用外科杂志,2021,41(9):961-992

通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@263.net；黄宇光，E-mail：garybeijing@163.com

    

4    胃外科手术和减重与代谢外科手术部分

ERAS在胃外科领域应用的循证医学证据相对较少，不同文献报道ERAS的具体措施有所差异，给临床应用带来了一定困难。近年来，ERAS在胃外科领域的推广应用、临床研究水平及证据等级均有所提高。

4.1    术前宣教    医护团队应有针对性地与病人和家属进行沟通交流，建立互信，营造温馨、友好的就医氛围。可采用宣教手册、视频、展板等形式，向病人介绍各项ERAS措施的重要性和注意事项，通过心理预康复，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪；充分调动病人的主观能动性，提升参与感，形成正反馈，协助病人在围手术期更好地配合各项治疗措施。

        建议：采用多种形式向病人介绍围手术期的各项治疗措施，以提高其对治疗的依从性。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐 

4.2    预康复

4.2.1    术前营养评估和治疗    营养风险与术后并发症、住院时间、医疗费用、生活质量等临床结局具有相关性。术前推荐采用NRS 2002作为营养风险筛查工具。NRS 2002评分≥3分者具有营养风险。应对存在营养风险的病人进行营养评估，常用的指标有体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、血浆白蛋白水平等，有条件时可采用病人参与的主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）进行营养评估。术前营养治疗的指征及方式详见总论部分。

        建议：术前应常规进行营养风险筛查与评估，对营养状况较差的病人给予合理的术前营养治疗，首选口服营养补充剂或肠内营养，必要时联合肠外营养。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐 

4.2.2    减重手术术前饮食管理    术前饮食控制的目的是减少肝脏的体积，降低减重手术的难度。术前低热量饮食（low-calorie diet，LCD，1000~1200 kcal/d）2~12周，平均可减少肝脏体积约14%。术前10~63 d极低热量饮食（very low-calorie diet，VLCD，400~800 kcal/d）可减少肝脏体积5%～20% ［125］。

        建议：减重术前至少2周低热量或极低热量饮食。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

4.2.3    减重手术术前血糖管理    术前血糖控制方案建议联合内分泌科医师协助制订，同时参考我国2型糖尿病防治相关指南。对围手术期糖尿病病人推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L，围手术期应加强血糖监测，预防低血糖。手术准备应优化代谢指标控制，以糖化血红蛋白水平＜7.0%、空腹血糖＜6.1 mmol/L、餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L为目标值，对于存在严重合并症或低血糖风险高的肥胖病人，可将血糖控制目标放宽到10.0~13.9 mmol/L，术前糖化血红蛋白可接受水平应＜9.0%。

        术前24 h应停用格列酮类、格列奈类和DDP-4抑制剂。对于术前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可控制血糖达标的病人，可不使用胰岛素。术前监测血糖，超过血糖控制目标时应给予胰岛素治疗。对于血糖控制不佳的病人，手术当天停用口服降糖药物，给予胰岛素治疗。基于原胰岛素剂量，手术当天早上应给予原剂量 60%～80% 长效胰岛素或 50% 中效胰岛素，停用所有的速效或短效胰岛素［126］。

        术中需加强血糖监测，血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。建议术中采用葡萄糖-胰岛素-钾（GIK液）联合输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时须注意术中低血糖，可输注5% 葡萄糖液100~125 mL/h，以防止低血糖［127-128］。

        建议：围手术期须加强对2型糖尿病病人的血糖监测，以血糖值7.8~10.0 mmol/L为控制目标，对超过者优先给予胰岛素治疗。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

4.2.4    术前呼吸系统管理及预康复    参见总论部分。

        行减重手术的肥胖病人常合并睡眠呼吸障碍性疾病（sleep-disordered breathing，SDB），如肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHC）或阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），术前须根据病人具体情况采用无创气道正压通气以改善慢性高碳酸血症等呼吸系统并发症。

        肥胖病人氧储备功能和缺氧耐受性低下，加之呼吸道解剖改变以及头颈部脂肪的大量沉积，导致麻醉诱导时易发生面罩通气、喉镜暴露和气管插管困难以及由肺不张或气道阻塞导致的拔管后呼吸窘迫。术前应通过病史、头颈部查体和影像学检查等提高对困难气道的预测与识别。超声可以动态、实时地评估声门上、声门和声门下结构，并可清晰地展现颈部软组织与气道的关系，为难以发现的困难气道提供重要的参考证据。对于高风险的困难气道病人，如颈围≥44.5 cm、BMI≥45、年龄＞46岁、男性、高Mallampati评分等，应备好各种紧急气道管理设备，并做好使用表面麻醉下纤维支气管镜引导的清醒气管插管准备。

        建议：术前肺功能评估和肺功能训练、戒烟、戒酒等有助于减少术后并发症；运动预康复可改善心肺功能，提高对手术的耐受性。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

4.2.5    合并幽门梗阻病人的术前处理    幽门梗阻病人往往合并水电解质及酸碱平衡紊乱或营养不良，梗阻导致的胃潴留和胃壁水肿可增加术后吻合口相关并发症发生率，并延缓胃动力恢复，影响术后快速康复。对于胃窦或幽门部肿瘤合并梗阻的病人，建议首先全面评估病人的营养状况，对于存在严重内环境紊乱或营养不良的病人，应予及时纠正。首选内镜留置肠内营养管，行管饲肠内营养支持；如肠内营养达不到蛋白质和（或）热卡要求（＜推荐摄入量的50％），建议术前行肠外营养以改善营养状况。对于重度营养不良病人，术前可行10~14 d的营养治疗，部分病人可延长至4周［129］，有助于提高手术安全性，降低术后并发症发生率。

        建议：对合并幽门梗阻的胃肿瘤病人，应通过管饲或肠外营养及时纠正病人内环境紊乱及营养不良。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

4.3    术前禁食禁饮及肠道准备    参见总论部分。

        建议：麻醉诱导前6 h禁食，2 h禁饮，胃排空延迟或胃肠运动障碍及急诊手术的病人除外。不建议术前MBP。

        证据等级：强

        推荐强度：强烈推荐 

4.4    预防性抗生素的使用    参见总论部分。

        建议：术前30~60 min预防性静脉输注抗生素。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

4.5    麻醉方案及管理

4.5.1    术中麻醉方式选择及区域神经阻滞    麻醉方案的选择和实施力求对病人的影响最小化，以促进康复。目前有多种麻醉方案可用于胃切除术，但现有证据尚不能确定最佳麻醉方案。全身麻醉作为最常用的麻醉方法广泛用于胃切除术，硬膜外麻醉也具有独特的优势，其可促进术后胃肠功能恢复，有利于术后镇痛，但仍需更多证据支持。麻醉过深不利于术后康复，BIS常用于麻醉深度监测，能否降低术中知晓的发生率尚存争议。阿片类药物常用于胃外科手术后病人疼痛治疗，但易药物依赖并影响术后肠功能恢复。椎旁神经阻滞（TPV阻滞）、竖脊肌阻滞（ESP阻滞）等外周神经阻滞均能提供有效术后镇痛，减少术后应激反应，降低阿片类药物的用量［130-131］。与周围神经阻滞相比，切口局部浸润镇痛操作简单，术后不良反应发生率低，镇痛强度接近双侧腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞［132］。术前使用褪黑素，围手术期加用加巴喷丁等措施均能有效缓解术后疼痛，改善睡眠质量，减少阿片类药物的用量［133］。

        建议：在个体化、精细化的原则下选择和实施麻醉方案，对病人的影响力求最小化。现有证据尚不足以明确最佳麻醉方案及麻醉药物。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐

        建议：BIS监测可在一定程度上避免术中知晓及麻醉过深，尤其适于老年、虚弱病人。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

4.5.2    腹腔镜手术肌松管理    良好的肌松状态可提供最佳手术视野，深肌松比中度肌松状态更利于腹腔镜手术。近期研究结果发现，在腹腔镜胃切除术中，深度与中度肌松术后恢复质量相似，对于体重指数正常的病人，不需要深度肌松［134-135］。手术结束时应将神经肌肉功能恢复至术前水平，避免残余肌松作用；术后使用新斯的明或特异性拮抗剂能有效避免肌松残余［136］。体温对预防肌松残余及神经肌肉功能恢复至关重要［137］，低体温可直接影响神经肌肉功能，延长神经肌肉阻滞药物的作用时间。详见总论部分。

        建议：术中肌松监测，术后可使用肌松拮抗药物，有效避免肌松残余，确保神经肌肉功能的充分恢复，应避免使用长效神经肌肉阻滞药物。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

4.5.3    内环境的管理    内环境稳态是机体进行正常生命活动的必要条件，手术创伤应激和麻醉等可致水、电解质及酸碱平衡紊乱。行减重手术的肥胖病人常合并多种代谢性疾病，围手术期更易发生高血糖等内环境紊乱。因此，维持适当的麻醉深度，控制应激以及实施精准麻醉管理尤为重要。围手术期应密切关注血气分析结果，及时调整血糖、电解质水平、酸碱平衡和全身氧供需平衡。术中合理设置呼吸参数，进行肺保护性通气策略，包括小潮气量（6~8 mL/kg理想体重）、肺复张手法、个体化PEEP及低吸入氧浓度（30%～40%），可在一定程度上减轻机械通气性肺损伤，减少术后并发症，改善预后［138］。

        采用目标导向液体管理策略，结合SVV、PPV、每搏量增加值（ΔSV）等监测并指导容量治疗，根据术中变化随时调整［139-140］。围手术期注意白蛋白、维生素以及钙的补充［141-142］。术中通过使用加温设备以及加温输注液体和体腔冲洗液等方式进行体温保护，以免发生低体温影响机体免疫功能以及药物代谢，并降低围手术期心血管事件的发生率和病死率。

        建议：围手术期及时调整水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

4.5.4    目标导向的围手术期液体管理    优化的液体管理应贯穿整个围手术期。围手术期液体治疗的目标是维持体液内环境稳态，避免因液体过量或器官灌注不足增加术后并发症并延迟胃肠功能恢复，液体超负荷与低血容量均不利于病人康复［143］。GDFT的核心是通过循环容量特异且敏感指标的检测，连续、实时了解机体容量状况。对于行低危手术的病人，围手术期可遵循液体出入量零平衡原则。对于高危病人或失液量大（失血＞10 mL/kg、蛋白丢失、体液转移）者，GDFT更具指导意义［144-146］。近期研究结果提示，输液的目的是优化血管内容量状态以维持最优的心脏前负荷/每搏量/心排出量及足够的组织灌注，胶体液更易于维持血管内容量的稳定性，因此，合理使用羟乙基淀粉

130/0.4电解质溶液能改善病人预后［146］，围手术期限制晶体液的使用可能有助于降低术后肠梗阻的发生率。

        术中输血不利于病人远期预后，对无适应证者，应避免围手术期输血［147］。亦有临床研究结果提示术后血红蛋白＜70 g/L是非心脏手术后病人死亡的独立危险因素［148］。在术后最低血红蛋白浓度＜110 g/L的病人中，术后最低血红蛋白浓度每降低10 g/L，急性心肌损伤的发生率增加1.46%［149］。对于高危病人，提高病人血红蛋白至适当水平，可改善病人预后；术前贫血病人，可通过补充铁剂、促红细胞生成素等措施以提高血红蛋白水平，安全可靠［150］。

        建议：对于高危病人和血容量丢失较多的病人建议采用目标导向液体管理方案。对于高危病人，实施血液管理并维持病人血红蛋白浓度至适当水平，可改善病人预后。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐

4.6    手术方式   

4.6.1    腹腔镜手术    胃外科手术包括开放、腹腔镜和机器人辅助手术系统等方式。

        腹腔镜根治性远端胃切除术相较于开放手术无论是在手术安全性亦或是肿瘤学安全性方面均被证实安全可行，且具有术后恢复进食时间早和住院时间短的优势［151-154］。

        对于临床I期胃癌病人，腹腔镜根治性全胃切除术对比开放手术在并发症发生率和病死率上差异无统计学意义［155-156］，两者的肿瘤学疗效有待临床研究后续随访结果的进一步证实。对于进展期胃癌病人，尚缺乏高级别证据证实腹腔镜根治性全胃切除术的安全性。

        目前一般认为，机器人辅助与腹腔镜手术在术后并发症等近期结局方面效果相当，推荐有丰富经验的中心开展腹腔镜及机器人辅助手术。

        建议：包括腹腔镜和机器人辅助手术系统等在内的微创外科技术有助于减少手术创伤及缩短住院时间，优先使用微创外科技术。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐

4.6.2    吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光腹腔镜手术      ICG 作为一种近红外荧光染料，被波长 760~785 nm 的光激发后发射出波长 820~ 840 nm 的近红外光，具有较高的组织穿透力，现有的荧光腹腔镜利用其激发光与发射光波长的差异形成的荧光图像指导手术操作。两项小样本研究结果表明，ICG荧光腹腔镜在早期胃癌的前哨淋巴结活检、吻合口血供评估中显示出较好效果［157-158］。两项前瞻性随机对照研究结果显示，应用ICG能显著提高 D2 手术的淋巴结清扫数量，提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症。但荧光不能准确显示淋巴结转移状况，存在假阴性，可能系肿瘤细胞阻塞淋巴管或淋巴结大量癌变所致［159］。ICG 荧光腹腔镜手术的远期疗效尚需更多的循证医学证据验证支持。

        建议：ICG荧光腹腔镜手术能显著提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症，推荐具有丰富经验的医师慎重开展。

        证据等级：中

        推荐强度：一般性推荐

4.6.3    机器人辅助手术系统    机器人辅助手术系统具有三维视觉、操作精准灵活以及震颤过滤等优点，随着机器人辅助手术技术的日臻成熟，近年来在胃癌手术治疗中应用也迅速发展。研究结果证实，机器人辅助与腹腔镜手术比较具有清扫淋巴结数目多，出血量少的优点，但手术时间长、费用高，术后并发症等近期结果差异无统计学意义［160］。回顾性研究结果显示，机器人辅助胃癌根治术可获得与腹腔镜手术相似的远期疗效［161-162］，但仍须进行多中心大样本量临床研究进一步证实。

        建议：机器人辅助手术具有清扫淋巴结数目多、出血量少的优点，但手术时间长、费用高，建议由经验丰富的医师慎重开展。

        证据等级：低

        推荐强度：一般性推荐

4.7    行减重手术的肥胖病人的术后呼吸管理    肥胖病人拔管失败的常见原因包括气道阻塞、支气管痉挛和残留药物作用（如肌松剂、阿片类镇痛药等），术后应在半卧位下严格遵循拔管指征，经评估麻醉药物代谢水平后再予拔管。重度肥胖病人的拔管指征包括：（1）呼吸频率＜30次/min。（2）最大吸气压＜-20 cmH2O。（3）肺活量＞15 mL/kg。（4）潮气量＞6 mL/kg。（5）循环功能稳定（无缩血管药物支持）。（6）充足的气体交换（SpO2＞93%，无酸中毒）。（7）肌松药物残余作用已完全消失（可抬头持续5 s）。肥胖病人术后易发生肺不张、低氧血症等肺部并发症，术后应监测氧合水平和通气情况，及时处理呼吸抑制等异常情况，拔管后早期可以给予持续正压通气（8~10 cmH2O），并给予胸部理疗改善呼吸功能，提高氧合，减少术后并发症的发生。

        建议：对于肥胖病人应严格把握拔管指征，减少术后肺部并发症并缩短住院时间。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐

4.8    减重手术病人合并阻塞性睡眠呼吸暂停的术后管理      术后需要持续监测脉搏血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度［163］。确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制，同时严密观察病人神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留表现，观察皮肤色泽、有无紫绀等。积极预防呼吸道并发症的发生。

        建议：高危病人适当延长麻醉苏醒期时间，并且给予持续的术后监测和充足的观察时间。同时建议准备终止持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗的病人在终止前接受美国睡眠医学会推荐的多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

4.9    术后胃管的留置    常规留置鼻胃管并未降低吻合口漏的发生风险和肺部并发症发生率。相反，鼻胃管会增加病人不适，延缓术后进食时间。因此，ERAS路径中不推荐常规预防性使用鼻胃管；如若使用，可在术中留置，如吻合满意，则可在术后24 h内拔除。若吻合欠满意，须兼顾血运同时加固缝合吻合口，须在拔除鼻胃管前排除出血、吻合口漏和胃排空延迟等风险。

        建议：胃手术中不常规预防性使用鼻胃管；如须使用，术中留置，术后24 h内拔除；术后胃排空延迟病人须留置鼻胃管治疗。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

4.10    术后饮食管理与营养    胃外科手术术后早期恢复经口进食具有安全性，有助于术后康复［164-165］。研究结果发现术后第1天进食并不增加术后并发症发生率和病死率，且可促进肠道功能恢复。早期经口进食有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用［166］。因此，除肠道功能障碍、吻合口漏、肠梗阻或胃排空延迟风险等病人外，建议胃手术后第1天可予清流质饮食，第2天半流饮食，然后逐渐过渡至正常饮食［166］。有发热征象时不主张早期进食。建议应用成品营养制剂，传统的“清流质”和“全流质”饮食不能够提供充足的营养和蛋白质，不建议常规应用。另外，术后足量的蛋白质摄入比足量的热量摄入更为重要。

        建议：对于无潜在并发症的病人术后早期恢复经口进食安全可行，有助于术后加速康复，推荐应用成品营养制剂以保证蛋白质摄入。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

4.11    围手术期静脉血栓预防    下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是外科住院病人围手术期常见的并发症之一，发生率可达10%～40%，可诱发猝死性肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓后综合征等不良后果。恶性肿瘤、高龄、肥胖及血液高凝状态是DVT的风险因素。外科住院病人Caprini评分对DVT有较好的预测作用，建议胃外科手术病人术前常规使用Caprini量表评估VTE风险并采取相应预防措施。Caprini评分0分为非常低危，无须使用机械或药物预防措施；1~2分为低危，可仅使用机械预防措施（弹力袜、机械充气加压泵）；3~4分为中危，在无高出血风险的情况下，建议使用药物预防；≥5分为高危，不伴高出血风险的情况下，建议联合应用药物及机械预防措施。

        胃外科手术后病人应早期下床活动，预防Caprini低危及以上风险的病人静脉血栓栓塞，动态评估病人的静脉血栓栓塞风险及出血风险，选择1 种机械或（和）1 种药物预防措施，并及时调整预防策略［167］。一般手术病人建议预防7～14 d或直至出院，对胃恶性肿瘤静脉血栓栓塞高危病人，推荐使用低分子肝素预防4周。

        建议：术前使用Caprini量表进行DVT风险评估并采取相应的预防措施。病人术后应早期下床活动，对Caprini低危及以上风险的病人，通过术后凝血指标检测综合评估血栓风险，个体化应用机械性或（和）药物性抗凝治疗措施。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

4.12    术后镇痛及止吐管理    术后疼痛管理对胃外科手术病人康复及早期出院至关重要。建议尽量避免使用阿片类药物以减少恶心、呕吐、呼吸抑制和肠梗阻等副反应。联合应用对乙酰氨基酚等NSAIDs镇痛效果较好。对于减重手术病人慎用NSAIDs，其可增加溃疡的风险并可致吻合口愈合不良。此外，应注意对术后恶心、呕吐的防治。有研究结果表明，昂丹司琼联合地塞米松可显著减少术后恶心、呕吐的风险。

        建议：采用多模式镇痛，联合用药缓解术后恶心、呕吐。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

4.13    术后急性胃黏膜病变的预防    手术应激状态下胃黏膜局部微循环障碍、缺血、胆汁反流等可致屏障功能减低，形成急性胃黏膜病变。胃外科手术后病人应定期监测血红蛋白及便隐血，维持内环境稳定。早期进食有助于维持胃肠道黏膜完整性，增强其屏障功能。预防性应用抑酸药可显著降低急性胃黏膜病变后消化道出血的发生率。抑酸药主要包括质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂更可稳定升高胃内pH值，降低急性胃黏膜病变相关出血风险，优于H2受体阻滞剂，对于胃术后病人（全胃切除除外），推荐术后以标准剂量质子泵抑制剂静脉滴注，每12 h 1次，至少连续3 d。

        建议：术后定期监测血红蛋白及便隐血，早期进食，对于胃术后病人（全胃切除除外），以标准剂量质子泵抑制剂静脉滴注，每12 h 1次，至少连续3 d。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐

4.14    术后切口及引流管道的管理    全国性的调查研究结果显示，仍有68.5%的胃外科医师常规预防性留置腹腔引流管［168］。两项Meta分析结果显示，不放置腹腔引流管并未增加手术相关并发症，且缩短了住院时间。因此，在确保手术质量前提下，可不常规预防性留置腹腔引流管。

        行胸段硬膜外置管镇痛病人术后第1天拔除导尿管能显著降低感染率。无前列腺增生等排尿困难时，可术后1～2 d拔除导尿管。

        建议：确保手术质量前提下，无须常规预防性留置腹腔引流管；术后1～2 d拔除导尿管。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

4.15    出院标准    参见总论部分。

        建议：制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐。

        开展ERAS可减少胃外科手术病人围手术期并发症发生率、缩短住院时间、降低医疗费用。但由于胃外科手术本身的复杂性及病人个体的差异性，实施ERAS过程中不可机械执行，应结合病人自身实际情况，在保障安全性的前提下，综合评价并应用ERAS路径，更为健康、有序地开展ERAS。

5    结直肠外科手术部分

ERAS在结直肠外科领域的应用最早可追溯到20世纪90年代，来自丹麦哥本哈根的外科团队于1995年报道了ERAS在乙状结肠手术中的应用经验。随后，结直肠外科领域发表了越来越多应用ERAS的经验报道，但具体措施仍存在一定差异。近年来，随着对ERAS理念认识的逐步深入以及相关临床研究的规范化开展，使得ERAS在结直肠外科的应用有了较多高级别循证医学证据。

5.1    术前宣教    ERAS需要以MDT的形式开展，医疗团队包括外科、护理、麻醉等团队在术前应有针对性地与病人及家属进行充分沟通交流，向病人宣教结直肠外科手术围手术期采用ERAS措施的重要性与注意事项，包括肠道准备、饮食管理、功能锻炼等，尤其是对于需行肠造口的病人，还应进行详细的针对性宣教与指导，包括造口日常护理及其相关并发症处理等，以缓解病人焦虑、恐惧及紧张情绪，提高病人依从性，协助病人在围手术期更好地配合各项治疗措施，降低再住院率［169］。

        建议：采用MDT形式对结直肠外科手术病人进行有针对性的术前咨询与指导，尤其是对于拟行肠造口的病人，需行包括造口护理及其相关并发症处理等内容的宣教，以缓解病人焦虑紧张情绪，提高依从性。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐 

5.2    预康复

5.2.1    术前风险评估    结直肠手术病人器官系统功能、营养、运动、睡眠、疼痛等状况以及心理状态是评估的重点。结直肠外科手术以中老年病人居多，运动量少，器官系统功能储备低，焦虑和睡眠障碍发生率高［170］，建议通过握力试验、6 min步行试验、学习与记忆测评、生活能力等进行筛查；评估及针对性治疗因恶性肿瘤所致的恶病质、放化疗不良反应、严重营养不良、中重度贫血以及严重内环境失衡等，以促进术后康复。

        建议：全面评估和改善结直肠外科手术病人术前营养及器官系统功能状态，减轻焦虑、调整睡眠。

        证据级别：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.2.2    预康复    对于有可能影响病人术后康复的情况，应进行术前评估与调整，以减少并发症，促进康复。术前一定量的运动锻炼有助于提高功能储备，降低术后并发症风险，提倡术前进行有氧和抗阻运动，至少2周，每周至少3次，每次40～60 min［171］。结合我国国情，建议术前接诊后即开始进行康复训练宣教和指导，针对围手术期容易诱发和（或）加重器官功能不全的多种因素，进行有针对性的运动训练，如握拳锻炼、扩胸运动、深呼吸、哈气排痰、腹肌加强训练、提臀缩肛训练、踝泵运动等，每天运动1～2次，每次5～10 min，每节运动维持5～10 s［172］。

        建议：预康复是ERAS的重要措施。术前有针对性康复训练有助于提高功能储备，降低术后并发症发生率，促进病人术后康复。预康复措施应贯穿于围手术期全程。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.2.3    预防性抗血栓治疗    结直肠外科手术病人是围手术期VTE高危人群，未采用预防措施的结直肠癌手术病人，术后VTE发生率高达10.59%。术后VTE风险因素包括高龄、伴有高血压、糖尿病合并肥胖、溃疡性结肠炎、晚期恶性肿瘤（Ⅲ~Ⅳ期）、高凝状态、糖皮质激素使用史、腹腔镜手术、术后发生肠梗阻和吻合口漏并发症等。通过临床表现（下肢肿胀、疼痛）、Caprini评分、血管超声以及血栓弹力图监测，可进一步评估VTE风险。应用ERAS预防性抗血栓路径，可显著降低术后VTE的发生率［173］。结直肠外科手术病人术后下床活动之前，如无禁忌，均应使用弹力袜和（或）间断气动压缩（intermittent pneumatic compression，ICP）或进行坐立的适应性准备活动。中高危病人建议采用机械加药物预防VTE。LMWH或普通肝素可降低VTE的发生率和病死率，且出血风险也较低。与单纯ICP比较，ICP联合药物预防可降低肺栓塞和深静脉血栓的发生率。

        建议：术前采用Caprini评分对结直肠癌手术病人进行VTE风险评估；通过机械性措施预防VTE直至出院；对中高危病人建议采用机械联合围手术期药物预防VTE。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.3    术前肠道准备    MBP可致水电解质的丢失及紊乱，增加手术应激及术后并发症发生率。有研究结果显示，MBP不能使病人获益，并未降低术后并发症的发生率［174］，MBP联合口服抗生素可显著降低SSI的发生率。对于择期结直肠外科手术，美国加速康复与围手术期质量控制学会不推荐单独进行MBP，推荐口服抗生素联合MBP作为术前常规措施［175］。

        对于择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不建议术前常规进行MBP；对于择期左半结肠切除及直肠前切除手术，可选择口服缓泻剂（如乳果糖等）联合少量磷酸钠盐灌肠剂；对中低位直肠癌保肛手术、术中需要肠镜定位或严重便秘的病人，建议术前应在联合口服抗生素的同时给予充分的MBP。

        建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式，行MBP时建议联合口服抗生素。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.4    术前禁食及口服碳水化合物清饮料    结直肠外科手术病人可因高龄、腹泻或便秘、脱水、出血、长时间禁食等原因，易致血容量不足、能量和营养缺乏，建议术前口服碳水化合物饮料。对于有消化道梗阻的病人，术前须行胃肠减压。

        建议：择期无消化道梗阻的病人，麻醉诱导前6 h可进食不含油炸、脂肪及肉类的固体食物，术前2 h可口服无渣碳水化合物饮料。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐

5.5    麻醉前用药    参见总论部分。采用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查病人焦虑状态，中重度焦虑可增加术后疼痛，建议选用药物或专科治疗［176］。

        建议：术前不常规使用镇静药物，中重度焦虑病人建议选用药物治疗或专科治疗。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.6    预防性抗生素的使用    参见总论部分。

        建议：结直肠外科手术应在手术前30~60 min预防性静脉输注抗生素。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.7    麻醉方案及管理    建议选择全身麻醉联合切口局部麻醉药浸润镇痛或全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞或周围神经阻滞等麻醉方式，宜用半衰期较短的麻醉药物诱导和维持；保持较深肌松，有助于术野充分显露，降低创伤应激。不论是开放还是腹腔镜手术，均推荐切口局部浸润镇痛。对于经肛门手术，可联合骶管镇痛。术中辅助静脉内持续输注利多卡因、右美托咪定有助于增强镇痛及抗应激效果。

        手术前实施超声引导下神经阻滞，如TAP［177］、TPV、ESP等，可有效减少术中阿片类和其他全身麻醉药物的用量，利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和早期下地活动等。对于开放性手术，硬膜外镇痛较静脉阿片类药物镇痛效果更好，恶心、呕吐等副反应少，且有利于肠道的血流灌注；对于腹腔镜手术，不建议行硬膜外镇痛，因鞘内吗啡、局部麻醉药浸润镇痛及病人自控镇痛等与之效果相当。

        应用BIS监测，维持适宜镇静深度（BIS值40~60），尤其适于老年病人，以减少静脉麻醉药物相关的术后认知功能障碍。根据循环指标及平均动脉压监测等进行术中容量管理，预防性输注适量缩血管药物有助于维持血容量，避免血容量不足或过负荷。血流动力学监测和心脏超声监测，有助于指导急危重症和老年病人的容量管理。

        应用腹腔镜技术日益增多，气腹监测和管理十分重要。建立气腹前应补充血容量，以防止气腹压迫腹腔血管，造成回心血量减少所致的低血压甚至心搏骤停。二氧化碳初始流速控制在1 L/min，根据术野显露条件，维持气腹压力在8～12 mmHg。气腹状态中应加强血压、脉搏、气道压、PetCO2和动脉血气动态监测，调整呼吸循环参数，实施肺保护通气策略，在气管导管拔出后鼓励病人进行“哈气排痰”，减少肺不张的发生［178］。气腹结束时，切忌快速排出二氧化碳，避免二氧化碳排出综合征。恢复室内气管导管拔出前应监测动脉血气，调整PaCO2与PetCO2差值。

        单孔腹腔镜、肥胖病人术野暴露困难需要深肌松维持手术操作，有助于降低气腹压力，减少其对呼吸循环的影响。此时可加大肌松药物用量，加强肌松监测，维持4个成串刺激（train of four stimulation，TOF）值为0，强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post titanic count，PTC）1～2，术后有效肌松药拮抗，避免肌松药残余作用及其相关并发症。术中、术后均须注意对双肺呼吸音和皮下气肿的监测。

        建议：采用全身麻醉复合局部麻醉药镇痛技术，推荐短效全身麻醉药，维持适宜的麻醉深度。规范应用气腹技术，对于预估术野暴露困难的腹腔镜手术实施深肌松管理，加强气腹期间镇静、镇痛、循环、呼吸与肌松监测，实施肌松药拮抗。

        建议：应用短效麻醉药。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐

        建议：使用脑功能监测。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐

        建议：予深肌松降低腹腔镜术中腹内压。

        证据等级：中

        推荐强度：一般性推荐

        建议：监测神经肌肉阻滞水平并完全拮抗。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.8    PONV的防治    除总论中的PONV高风险因素外，结直肠手术中肠梗阻、术前新辅助治疗、使用抗厌氧菌药物等均会增加术后PONV，推荐预防性使用两联、三联止吐药物，有助于术后尽早进饮进食，恢复肠道功能［179］。

        建议：多模式防治术后恶心、呕吐。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.9    手术方式的选择

5.9.1    腹腔镜技术    腹腔镜手术已成为结直肠癌外科治疗的标准术式。4项RCT研究（Barcelona trial、COST、COLOR、CLASICC）结果发现，与开放结直肠癌手术比较，腹腔镜手术具有术中失血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等优势。有RCT研究（ACOSOG Z6051、ALaCaRT）结果显示腹腔镜手术可致更高的环周切缘阳性率和不完全的全系膜切除，但是长期随访结果显示，腹腔镜结肠癌术后与开放手术比较远期预后类似（3年无病生存率：75.8% vs. 75.3%，3年总生存率：82.2% vs.83.5%）［180-181］。

        国内外相关指南建议，腹腔镜结直肠癌手术应由有经验的外科医师根据情况酌情实施，不适于局部进展期、肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的病人［182］。

        建议：腹腔镜结直肠癌手术具有微创优势，局部进展期、肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的病人审慎选择腹腔镜手术。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.9.2    机器人辅助手术技术    机器人辅助手术系统具有操作灵活，视野清晰，可以过滤震颤等优势，近年来正在逐步推广。一项纳入29个中心471例直肠癌病人的RCT研究（ROLARR）结果显示，腹腔镜与机器人辅助手术组在中转开放手术率、术中及术后并发症发生率、肿瘤根治性、术后30 d病死率、膀胱功能及性功能障碍等方面差异均无统计学意义［183］。有研究结果发现，与腹腔镜及开放直肠癌手术比较，机器人辅助手术具有潜在降低环周切缘阳性率的优势，远端切缘阳性率、淋巴结检出率、局部复发率、长期生存率等均差异无统计学意义。由于右半结肠癌手术操作范围较大，机器人辅助手术推广应用相对缓慢。回顾性研究结果发现，与腹腔镜右半结肠癌手术比较，机器人辅助手术具有胃肠功能恢复快、术中出血少等优势，术后并发症发生率、住院时间、中转开放率等差异无统计学意义，对远期预后的影响尚需进一步研究评价。

        建议：机器人辅助结直肠癌手术由具有相关手术经验的医师慎重开展。

        证据等级：低

        推荐强度：一般性推荐

5.9.3    经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）    taTME是近年来结直肠外科领域的新技术和研究热点。其“自下而上”的独特解剖视角，对于既往腹腔镜手术中存在的盆底解剖空间狭小、肿瘤远端切缘判断困难、腹部存在切口等问题，在理论上提供了合理的解决方案。taTME手术已经证实具有手术创伤小、全系膜切除（TME）标本质量高等优势，且国际taTME网络登记数据库公布其近期肿瘤学评价不劣于腹腔镜或开放TME手术［184］，为中低位直肠癌手术探索了一条实践ERAS策略的新途径。挪威的一项队列研究结果显示，taTME手术有较高的术后局部复发率，故仍需以审慎的态度评价其临床应用［185］。

        建议：taTME手术具有手术创伤小、TME标本质量高、肿瘤学疗效不劣于传统TME手术等优势，建议由经验丰富的医师慎重开展。

        证据等级：低

        推荐强度：一般性推荐 

5.9.4    腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术    肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官，严重影响病人预后，根治性手术切除是改善预后的有效方法，包括同期或分期切除，最佳治疗模式尚存争议。与分期切除相比，同期切除具有缩短住院时间，降低住院费用，提高切除率等优势，但可能增加术后并发症发生率［186］。对位于周边或局限于半肝的转移灶，肝切除量≤50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可切除的病人，可一期切除。有临床研究结果证实腹腔镜及机器人辅助手术同期切除结直肠癌及肝转移病灶的有效性及安全性，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，远期疗效尚需高级别证据证实［187］。

        建议：腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术建议由有经验的医师同期或分期实施。

        证据等级：低

        推荐强度：一般性推荐 

5.9.5    转流性造口    转流性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏发生率尚无定论，但可减轻相关临床症状，有利于治疗和恢复［188］。对于吻合口漏风险高的病人，建议行转流性肠造口。低位直肠肿瘤、BMI≥30、合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、长期应用糖皮质激素、新辅助放化疗等为吻合口漏的风险因素，吻合口血供较差或存在张力继发吻合口漏的风险亦有显著增高。

        横结肠及末端回肠造口是两种最常见的消化道转流方式。对于敏感皮肤及可能无法还纳的病人建议选择横结肠造口，其余可行末端回肠造口。肠造口可致周围皮炎、造口脱垂等并发症，二次还纳手术可能累加病人总的住院时间，加重经济负担，尚有成为永久性造口的可能，造口期间对病人生活质量亦有负面影响。

        对存在较高吻合口漏风险的直肠癌病人，保护性造口有利于加快康复，符合ERAS原则，但应严格掌握适应证。对于需要行肠造口的病人，应精细操作，加强针对性宣教与指导，以降低造口相关并发症发生率和再住院率。

        建议：对于术后吻合口漏高风险病人，建议行转流性肠造口。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.10    鼻胃管    有Meta分析结果显示，在择期结直肠外科手术中应避免常规留置鼻胃管，有助于降低发热、咽炎、肺不张、肺炎和恶心、呕吐的发生率，并未增加吻合口漏的发生率［189］。有胃肠胀气者，可临时留置鼻胃管减压，并在术后尽早拔出。对于有消化道梗阻的病人，需留置鼻胃管行胃肠减压。

        建议：择期结直肠外科手术术后无须常规留置鼻胃管。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐  

5.11    预防术中低体温    正常体温是维持机体内环境稳态的基本保障，低体温可增加心血管不良事件发生率，影响凝血功能，导致麻醉苏醒延迟，增加手术切口感染发生率［190］。结直肠外科手术中应常规进行体温监测并采取必要的保温措施，例如：保持室温不低于21 ℃，减少病人的身体暴露，加温静脉输液与腹腔冲洗的液体至37 ℃，使用保温毯及充气暖风机等，以维持核心体温不低于36 ℃，对于长时间腹腔镜手术，CO2气体输出时应加温。此外，也须注意防止术中体温过高。

        建议：术中常规监测体温并采取必要的体温调节措施。

        证据等级：高 

        推荐强度：强烈推荐 

5.12    围手术期液体管理    提倡零平衡体液状态。由麻醉药物和神经阻滞所致的血管扩张而导致的容量相对不足，除适量补充液体外，还可使用小剂量缩血管药物，避免容量负荷过重。

        合并肠梗阻、恶心呕吐及长时间禁饮禁食的病人，可能存在低血容量、电解质紊乱风险，建议使用复方电解质溶液扩容；对于有明显营养不良、低蛋白血症、贫血的病人，还应注意补充蛋白等胶体溶液，维持胶体渗透压；合并严重心肺疾病、手术难度大、手术时间长等高危病人，应采用目标导向液体管理方案，有助于减少心、脑、肺、肾以及消化系统等并发症，缩短入住ICU和总住院时间等［191］。

        建议：术中建议维持液体近零平衡状态，避免容量负荷过重或不足。高危病人和液体大量丢失（失血＞10 mL/kg）

的病人，建议采用GDFT管理方案。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.13    腹腔或盆腔引流管的管理    有研究结果证实，择期结直肠手术后病人无须常规留置腹腔引流管，并不增加术后感染及吻合口漏等并发症发生率［192］。但对于直肠手术尤其是低位直肠癌行保肛手术，吻合口漏发生率较高，术中可视腹腔及吻合口状况选择性留置腹腔引流管。术后排除吻合口漏、腹腔出血、感染等并发症及肠功能恢复后，可尽早拔除。

        建议：结肠手术后不建议常规留置腹腔引流管；直肠手术后，根据术中情况选择性留置盆腔引流管。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.14    导尿管    导尿管留置≥2 d，可显著增加尿路感染的发生率。有研究结果表明，行择期结肠外科手术病人术后不常规留置导尿管，尿潴留发生率为9.0%，尿路感染发生率为1.5%。结直肠外科手术后早期（术后24 h）拔除导尿管并口服α受体阻滞剂可较好地预防术后尿潴留的发生［193］。对于直肠手术的病人，可根据术中盆腔自主神经保护情况酌情延长导尿管留置时间。

        建议：结直肠外科手术后早期（术后24 h）拔除导尿管。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐 

5.15    预防术后肠麻痹    术后肠麻痹是术后延迟出院的重要原因之一，尚无有效防治术后肠麻痹的药物，综合措施包括：明确肠麻痹病因并采取针对性治疗措施；不使用或早期拔除鼻胃管；提倡联合超声引导的周围神经阻滞、硬膜外镇痛；减少阿片类药物的使用；避免围手术期液体负荷过重；提倡行腹腔镜手术；尽早恢复经口进食；可咀嚼口香糖及使用爱维莫潘等药物。

        建议：施行多模式镇痛、腹腔镜手术、避免液体负荷过重、避免鼻胃管等综合措施。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.16    低位前切除术后综合征（low anterior resection syndrome，LARS）、肛门功能保护与评估    LARS表现为多种排便异常症状，包括次数增多、便急、便频及失禁等［194］。不同的手术技术与策略、括约肌及相应神经纤维的机械性和物理性损伤，均与LARS及其严重程度密切相关。随着时间的延长，LARS的上述症状会逐渐缓解，但近60%的病人LARS症状会持续存在，约50%的病人表现为重度LARS，严重影响病人术后生活质量［195］。因此，对于直肠癌病人应尽可能保护肛门功能并予以功能评估。

        对于中低位直肠癌病人术前应常规以盆腔高分辨率MRI进行评估，同时进行MDT讨论，避免不必要的放疗。术中应注意保护盆腔神经和肛门括约肌。术后基于详细病史询问和体格检查评估肛门功能，建议采用Emmertsen等研制的LARS评分表对肛门功能进行主观评估，判断严重程度。常规进行直肠指诊，了解吻合口位置及有无狭窄、漏等情况，初步评估肛门括约肌功能。其他评估肛门功能的检查包括肛管直肠测压、直肠腔内超声、排便造影检查。

        建议：尽可能保护直肠癌病人肛门功能并进行肛门功能评估，预防或减轻LARS。

        证据等级：低

        推荐强度：一般性推荐 

5.17    术后镇痛    对于开放或腹腔镜手术，行局部麻醉药切口浸润都是必要的。为避免肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留，应尽量减少阿片类药物用量，κ受体激动剂具有预防及治疗内脏痛的作用，建议优选。

        建议：术后采用多模式镇痛方案，尽量减少阿片类药物用量。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.17.1    硬膜外镇痛（epidural analgesia，EA）胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）存在术后低血压和尿潴留的风险，对腹腔镜结直肠手术病人镇痛获益不大，甚至可能延长住院时间。而对开放性结直肠手术，EA有助于镇痛、肠功能恢复，降低呼吸和心血管并发症的风险。但对于行经腹会阴直肠切除术病人，采用腰段硬膜外镇痛，可能因S1～S3神经阻滞不全，导致镇痛效果不佳，可联合骶管镇痛或口服镇痛药物。

        术后镇痛48～72 h后应拔出硬膜外导管。如果使用低分子肝素抗凝，须停药12 h后方可拔出。同时应观察穿刺导管有无移位，穿刺点出血、感染等并发症。

        建议：开放性结直肠外科手术采用硬膜外镇痛。

        证据等级：强

        推荐强度：强烈推荐 

5.17.2    NSAIDs    NSAIDs是多模式镇痛的重要措施之一。越来越多的证据表明，术后早期短时使用NSAIDs可以改善结直肠手术后肠功能恢复，减少阿片类药物的用量，降低并发症的发生率；无论是选择性还是非选择性NSAIDs，均未显示增加结直肠手术术后吻合口漏的风险［196］。使用NSAIDs时，应警惕出血、溃疡、肾功能损害等潜在风险。术前使用COX-2特异性NSAIDs进行疼痛预康复治疗，也可有效减少术后阿片药物用量，加速病人术后康复［197］。

        建议：无禁忌证病人，推荐术前及术后早期应用NSAIDs，不宜超过3 d；并应警惕相关并发症风险。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.17.3    外周神经阻滞    有多项随机对照试验结果表明，超声引导下TAP镇痛可使多种腹部手术病人获益，有助于减少阿片类药物的用量及加速胃肠道功能恢复。持续TAP镇痛可促进胃肠蠕动，缩短术后住院天数。超声引导下单次双侧腰方肌平面阻滞，48 h内镇痛效果明显好于双侧TAP镇痛效果［198］。神经阻滞时应警惕局部麻醉药的用量和毒性反应。

        建议：腹腔镜手术采用外周神经阻滞镇痛作为多模式镇痛重要措施之一。

        证据等级：中

        推荐强度：强 

5.17.4    镇痛辅助用药    联合辅助用药如静脉输注利多卡因、右美托咪啶［199］、艾司氯胺酮、硫酸镁、肾上腺糖皮质激素或加巴喷丁等，可有效减少术中阿片类药物剂量，降低疼痛强度。围手术期穴位电针刺激也可减轻术后疼痛。

        建议：对于无禁忌证的结直肠手术病人，可联合应用镇痛辅助药物。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐 

5.18    围手术期营养状态的评估及营养支持治疗    除总论部分相关内容外，术前应对结直肠手术病人进行饮食管理宣教，在麻醉恢复期间，无呛咳、恶心呕吐、腹胀和头晕，即可试饮水，观察不良反应，根据病人需求逐渐增量，术后2 h即可正常饮水。

        结直肠手术术后早期（24 h内）经口进食或肠内营养均不会导致感染或胃肠功能恢复延迟，术后早期开放饮食可提供能量、蛋白质并减少因禁食导致的胰岛素抵抗［200］。与流质饮食比较，少渣饮食可以减少恶心，促进肠道功能恢复而不会增加其他并发症的发生率。对于术后不能尽早开始经口进食或能量摄入不足（＜60%的必需热量）＞7 d且有管饲指征的病人，可在术后24 h内开始管饲，需要注意的是管饲速率应较缓慢（10～20 mL/h）。对于术后存在严重营养不良的病人，应及时开始营养支持治疗。

        建议：结直肠手术围手术期应常规评估病人营养状态，若术前存在营养不良，应提前7～10 d进行营养支持治疗，首选口服营养补充。术后尽早恢复正常饮食，营养不良者出院后应继续口服补充辅助营养物。

        证据等级：高

        推荐强度：强烈推荐 

5.19    术后早期活动与康复训练    有研究结果显示，手术病人应于术前4～6周开始康复训练，术后病人早期下床活动和康复训练也有助于ERAS的实施。影响早期活动与康复训练的因素有：日常生活习惯、疼痛、营养状况、留置管道、合并疾病等。术后早期活动有助于减少肺部并发症及胰岛素抵抗，预防心血管事件发生，促进器官功能恢复。

        为了提高术后早期活动的依从性，术前应进行病人宣教。麻醉复苏后，即可卧床进行康复训练，做好下床适应性准备。术后第1天在陪护下站立、移步并行走，并逐渐增加运动量，每天坚持训练，但须警惕运动时跌倒。直肠手术易影响盆底功能，需加强提臀缩肛训练［201］。康复训练应延伸至术后日常生活中。

        建议：术后第1天鼓励病人在陪护下下床活动，并注意防范跌倒。康复训练应前移至术前，并延伸至术后日常生活中。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.20    评估及审查制度    临床路径的标准化及对ERAS执行质量的审查，有利于质量的持续改进。可以通过3个维度评估ERAS的效果：（1）ERAS对临床结局如住院时间、再入院率、并发症的影响。（2）功能恢复及病人的体验。（3）对ERAS方案的依从性（或变异性）。

        建议：系统地审查是判断预后及评估依从性的重要方法，有利于对ERAS方案的成功执行。

        证据等级：中

        推荐强度：强烈推荐 

5.21    出院标准及随访    参见总论部分。出院标准一般包括自由行走、口服镇痛剂时无痛、恢复半流饮食、无并发症风险、住院后有被照护条件、病人同意出院。

        建议：制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。

        证据等级：低

        推荐强度：强烈推荐 

        结直肠外科是应用ERAS路径循证医学证据最充分的学科，上述ERAS路径在上一版专家共识的基础上进行了以循证医学为基础的优化，大部分推荐具有较高级别的证据支持。在实施ERAS过程中仍需注重诊疗措施的个体化应用，以病人安全为首要原则，在此基础上提升病人康复速度，降低医疗经济成本。

第二部分 | 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）

参考文献

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（2021-07-20收稿）

版权声明

本文转载自《中国实用外科杂志》,原文刊发于《中国实用外科杂志》2021,41(9):961-992

探索腹腔灌注化疗方案，有效控制胃癌术后腹盆腔积液

作者  浙江大学医学院附属第二医院  林仙明


病史介绍：

患者男性，66岁。因“上腹部疼痛3月余”于1年前来我院就诊，2018年6月15日全麻下行腹腔镜下远端胃大部切除+毕Ⅱ式胃空肠吻合+D2淋巴结清扫术。2018年6月26日病理示:（次全胃）胃窦小弯侧，中分化腺癌，部分为印戒细胞癌（Lauren分型：混合型），大小2.5*1.8 cm，溃疡型，浸润至浆膜下层，脉管及神经侵犯阳性，上、下切缘均阴性，TNM分期：T3N1M0。小弯侧淋巴结2/20阳性，大弯侧淋巴结1/8阳性。免疫组化结果示：c-erbB-2（GC）0，CK7+，CK20-，Mc-1+，Muc-2-，Mc-5AC+，Muc-6+，Ki-67 45%，P53+。


治疗过程：

于2018年7月1日~2018年10月17日行紫杉醇（150 mg）+替吉奥（50 mg，2次/日）化疗共5周期，后因患者不能耐受拒绝继续化疗。期间进行复查，2019年1月19日增强CT检查结果见图1。


2019年5月6日因反复腹部疼痛再次来本院就诊，5月7日复查腹部增强CT（图2）示：胃癌术后改变；腹盆腔积液，较前片（2019年1月19日复查CT）增多；肠系膜多发小淋巴结可能大；双肾囊肿；前列腺钙化。

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图1  2019年1月19日CT检查情况


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图2  2019年5月7日腹部增强CT示可见明显腹水，考虑腹膜转移。


经MDT讨论后，于2019年5月21日~2019年7月23日行紫杉醇（30 mg）+雷替曲塞（4 mg）腹腔灌注化疗共4周期。


3周期腹腔灌注化疗后复查腹部CT（图3）示：胃癌术后改变；腹盆腔积液，较前片（2019年5月7日）稍减少，腹腔引流管留置；双肾囊肿；前列腺钙化。


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图3  2019年7月19日CT复查示腹水现象明显减轻


4周期腹腔灌注化疗后复查腹部CT（图4）示：胃癌术后改变；腹盆腔少量积液，较前片（2019年7月19日）略吸收；胆囊底部腺肌症；双肾囊肿；前列腺钙化；腹部部分肠壁水肿增厚；肠系膜浑浊伴多发小淋巴结。


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图4  2019年9月8日CT复查情况


后续继续复查腹部CT（图5）示：胃癌术后改变；腹盆腔少量积液，盆腔积液较前片（2019年9月8日）略增多；肠系膜浑浊伴多发小淋巴结。

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图5  2019年9月20日CT复查情况


基于影像诊断腹、盆腔少量积液，盆腔积液较前略增多。遂于2019年9月21日行雷替曲塞（2 mg）+紫杉醇（100 mg）腹腔灌注化疗。


后续随访：患者无腹痛，进食及体力情况良好。当地医院CT检查腹腔内未见积液。


病例小结：

聚焦腹腔灌注化疗的用药方案，研究表明，雷替曲塞经腹腔途径给药时腹膜/血浆浓度梯度达到100以上，且无明显个体差异性，符合腹腔化疗药物选择要求。针对雷替曲塞用于胃癌患者腹腔灌注化疗的安全性研究显示，雷替曲塞不增加患者各系统毒性及术后并发症的发生率，安全可行。在已经发布的《结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识》当中亦明确指出，雷替曲塞作为影响核酸合成的药物被推荐用于腹腔化疗。


针对这例患者的诊疗实践，术后5周期全身化疗结束后半年左右，出现了腹、盆腔积液，此时，给予了紫杉醇+雷替曲塞的联合腹腔灌注化疗治疗，使得腹、盆腔积液得到了有效控制。

雷替曲塞治疗食管癌一例，为老年患者提供明确获益

亳州市人民医院  王强强


病史介绍：

患者女性，82岁。于2018年11月无明显诱因出现进食梗阻，2018年12月就诊我院门诊。行胃镜检查提示：距门齿27~32 cm处见不规则溃疡型新生物突出。病理回报：食管鳞癌。


既往史：既往高血压6年，最高收缩压165 mmHg，舒张压105 mmHg，平日口服吲达帕胺2.5mg po qd治疗，冠心病6年，长期口服拜阿司匹林0.1g qd、 辛伐他汀10mg po qd，间断口服复方丹参滴丸。否认糖尿病史，否认慢性支气管炎等病史。


专科检查：H：158cm  W:65Kg   KPS：80分，无明显阳性体征。


影像学检查：

2018年12月21日胸腹部增强CT（图1）示：食管中下段占位，考虑食管癌；两肺少许慢性感染灶，右上肺钙化灶，两侧胸膜稍增厚；左肾小囊肿。


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图1  2018年12月21日胸腹部增强CT图像


入院诊断：

1.食管中下段鳞癌（cT3N0M0 Ⅱ期）


2.高血压2级（高危）           


3.冠状动脉粥样硬化心脏病


治疗经过：

根据国家卫生健康委员会发布的食管癌诊疗规范（2018年版），食管癌患者的诊疗思路和路径如下（图2）。

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第一阶段治疗主要包括明确诊断、确定分期、院内多学科讨论（MDT）、家属沟通商议诊疗方案、实施治疗等几个阶段。


在2019版中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南当中，对cT1b-4bN0M0的患者推荐根治性同步放化疗（I级推荐，1A类证据）或对不能耐受同步放化疗的患者推荐根治行放疗（II级推荐，2A类证据）。


考虑患者高龄，手术风险大，患者及家属拒绝手术。2018年12月26日起，给予放疗，计划要求为95%PGTV 60 Gy/28f，PTV 50.4 Gy/28f。放疗过程平稳，期间出现放射性食管炎，Ⅰ度骨髓抑制等轻微副反应。末次放疗时间为2019年2月６日。期间进食哽咽感逐渐缓解，自觉效果可。


2019年2月26日，因“进食梗阻2日”再次入院。2019年3月1日复查胸腹CT（图3），对比患者放疗前影像资料，患者食管肿瘤占位仍明显，导致患者进食哽噎感，患者肿瘤局部控制率欠佳。


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图3  2019年3月1日胸腹部增强CT图像


此时，考虑放疗后食管组织僵硬，支架置入有疼痛、出血等风险，完善基线及器官功能评估后，无化疗禁忌，建议化疗。


2019年3月6日~2019年3月29日，给予雷替曲塞（4 mg，d1，21天为1周期）单药全身化疗２周期，期间疗效评估为部分缓解（PR，图4）。


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图4  治疗2周期后（2019年4月23日）胸腹部增强CT图像


2019年4月25日~2019年8月28日，继续原方案化疗４周期，期间疗效评估为持续缓解（PR，图5）。


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图5  第4周期治疗前（2019年7月2日）胸腹部增强CT图像 


治疗过程中，患者出现1级胃肠道反应，未出现血液毒性、心脏毒性。一般状况良好，进软食无明显哽咽感，无心功能低下表现。 


病例小结：

关于高龄食管癌患者化疗方案的选择，一方面应选用敏感药物，联合足量应用，以期提高肿瘤控制率；另一方面应关注患者的体质状况、生活质量及治疗的依从性等。通过两方面合理的平衡，为患者争取最大程度的受益。本例患者是一位伴基础心脏疾病的高龄患者，通过雷替曲塞治疗，获得了肯定的疗效且不良反应可控。同时应用雷替曲塞具有使用便捷、无需特殊预处理，患者的治疗依从性高等特点。


此外，在患者接受雷替曲塞治疗过程中，也要思考化疗治疗周期如何决定、患者是否需要维持治疗、疾病进展后二线治疗如何选择等问题。通过诊疗指南推荐，抗血管生成药物如阿帕替尼、安罗替尼，免疫检查点抑制剂在食管癌二线及以上治疗中展现了良好前景，这都将为晚期食管癌治疗提供更多选择，使患者获益。

复发转移性结直肠癌患者优选方案

作者：牡丹江肿瘤医院   于政岩 王松 王晶


病史介绍

患者男， 63岁 。直肠癌术后一年半，局部复发12个月。


既往史、肿瘤家族史：平素身体健康， 15年前行阑尾切除术，2年前因外伤出现右胫骨骨折，行内固定术，无特殊异常。


2017年12月19日在北京大学肿瘤医院全麻下行直肠癌低位前切除术，术后出吻合口瘘。


2018年1月27日 患者因肠梗阻行急诊手术、粘连松解、回肠造瘘术，术后恢复尚可。病理回报:直肠隆起型粘液腺癌，伴印戒细胞癌，大小为7x4x4 cm；可见脉管癌栓及神经侵犯，癌组织侵及肠周纤维脂肪组织;伴绒毛管状腺瘤，II级，局灶III级，大小1.5xl.5×1 cm；淋巴结可见癌转移(肠周9/16)，侵及淋巴结被膜外；病理分期: pT3N2b.


2018年3月13日在该院应用XELOX方案化疗一周期，奥沙利铂240 mg+卡培他滨3.5 g (早4片、晚3片)。


2018年4月9日来我院与患者沟通，给予应用上级医院药量维续治疗，在我院开始行全身化疗一周期。化疗后血小板III度下降，给予升血后好转。2018年5月3日开始减量继续化疗四周期。方案为:奥沙利铂200 mg，d1+卡培他滨1.5g，2次/日，口服d1~14，直至2018年8月份结束。


复发转移及治疗

2018年8月复查标记物较前增高，CT示：盆腔呈直肠术后改变，骶尾前可见厚壁持续强化类结节影，与2018年5月23日CT片比较略增大。核磁考虑局部复发。PET-CT示:直肠癌术后改变，右侧腹壁造瘘术后改变，吻合口后旁骶骨前方囊实性密度灶伴糖代谢增高，考虑恶性可能性大（转移）。2018年8月24日复查标记物继续增高（CEA：200.50，CA-72-4:28.17），与放疗科会诊建议转放疗科局部放射治疗及同步卡培他滨口服。


2018年10月完成骶前病灶调强放疗剂量DT6000 cGy/30f，完成盆腔淋巴结调强放疗剂量DT4500 cGy/25f。复查标记物下降（CEA：50.04，CA-72-4:15.8），核磁提示局部增大，考虑为放疗后水肿反应，继续给予卡培他滨口服。


2018年11月12日基因检测结果：基因检测显示为KRAS/BRAF/NRAS野生型。


2018年12月复查标记物增高（CEA:417.90,CA-72-4:111.6），核磁示局部无明显变化，考虑到肿瘤标记物增高，骶前病灶较前无明显变化，仍有病灶残存，另外病人基因检测无BRAF和V600E突变高危因素，故开始给予贝伐珠单抗注射液600 mg靶向治疗及雷替曲塞4 mg静点九周期，期间两周期一复查，标记物持续降低，局部无变化，末次化疗时间2019年9月29日。


影像资料

2018年05月23日患者双肺可见少许索条影，右侧腹壁可见造瘘口影，直肠区呈术后改变，吻合口见环形致密影，骶前局部软组织略增厚，左肾可见斑状致密影，肝脏、胰腺及脾脏未见明确异常密度，未见明确腹水及腹膜后肿大淋巴结。

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2018年08月06日患者双肺可见少许索条影，右侧腹壁可见造瘘口影，直肠区呈术后改变，吻合口见环形致密影，骶前局部软组织略增厚，左肾可见斑状致密影，肝脏、胰腺及脾脏未见明确异常密度，未见明确腹水及腹膜后肿大淋巴结。

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2018年12月13日患者盆腔呈直肠术后改变，直肠残端未见具体肿物影;骶尾前可见两类圆形结节影，大小分别为2.5×2.4×1.9 cm及2.1×1.1×2.lcm, T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描可见持续厚壁强化;右腹壁可见造瘘口。

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2019年01月28日盆腔呈直肠术后改变，直肠中段吻合口区未见具体肿物影: 骶尾前可见两类圆形结节影，大小分别为2.5×2.4×1.9cm及2.1×1.1×2.1cm,T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描可见持续厚壁强化。

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肿瘤标记物

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 治疗小结与心得

近年来，随着靶向治疗药物研发进程以及对肿瘤分子分型相关研究的深入，分子靶向治疗成为晚期结直肠癌(mCRC)综合治疗的新手段，有效改善了mCRC患者的预后，其与化疗药物的联合治疗进一步延长了mCRC患者的生存时间。


患者进行了基因检测显示为KRAS/BRAF/NRAS野生型。对这部分患者来讲，美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南中指出，化疗方案的基础上可加用帕尼单抗或西妥昔单抗。因当时本院帕尼单抗不可及、西妥昔单抗医保报销困难，与患者沟通后给予贝伐珠单抗+雷替曲塞通过化疗联合靶向治疗的方案进一步提高疗效。该联合方案在本例患者的诊疗当中保证了疾病稳定，是临床诊疗实践中可以运用的治疗方案。


我国结直肠癌领域专家共同制定的《转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识》(以下简称“维持治疗共识”）中指出，对于采用化疗和靶向药物联合治疗有效的mCRC患者，推荐选用毒性较低的化疗和靶向药物进行维持治疗。


该患者治疗中很好地避免了药物毒性的持续累积，尤其避免了因氟尿嘧啶类药物累积导致的潜在性的心脏毒性的风险，减轻联合化疗+靶向治疗对患者生活质量的影响。目前总生存期（OS）已经21个月。


由此，临床医生需要对mCRC患者进行全程管理，综合考虑生存期和生活质量的双重获益，合理运用各项诊疗手段、选择最恰当的治疗模式。维持治疗这种低毒稳效的治疗策略对于大多数的mCRC患者必不可少，可以显著缓解治疗相关的不良反应，提高患者的生活质量、增加治疗依从性。最终达到保证患者治疗疗效与安全性的双重获益。

合理运用全身治疗与局部治疗手段，为结肠癌肝转移患者带来更多获益

山东省立医院  执笔专家：衣巍伟；指导专家：王彩霞


病史介绍


患者男，40岁，既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；无肝炎、结核病病史及密切接触史；否认手术及外伤史，无输血史；无食物及药物过敏史。患者生活规律，无吸烟等不良嗜好，偶尔少量饮酒，育有2女。家人均体健，无家族性遗传病史、肿瘤病史及传染病史。


诊治经过


患者2017年7月3日于我院行腹部CT查体示肝内多发结节灶并远侧肝内胆管扩张，建议活检，遂以“肝占位病变”收入肝胆外科。2017年7月18日结肠镜示，回盲瓣结肠病变（Ca），肠镜病理：（回盲瓣）绒毛状管状高级别腺瘤，可疑取材癌边缘。2017年7月20日行超声引导下肝右叶结节穿刺活检，病理结果为腺癌，组织形态及免疫组化标记不能除外胃肠道来源。免疫组化结果为CK7（+）、CK19（+）、CDX2（+）、CK20（+）、SATB2（+）。结合影像学、肠镜及肝穿刺病理结果，诊断为结肠癌肝转移，遂转入化疗科分别于7月22日、8月13日、8月29日给予奥沙利铂150 mg d1+氟尿嘧啶0.7 g d1+亚叶酸钙700 mg d1+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h化疗3周期。


2017年9月15日复查腹部CT示肝内多发结节灶较前明显缩小，评价疗效为部分缓解（PR），于2017年9月16日给予原方案化疗1周期。


经多学科会诊，于2017年10月12日全麻下行腹腔镜辅助右半结肠癌切除术，术后给予对症处理，恢复良好。2017年10月19日病理结果提示为（回盲部升结肠）溃疡型中分化腺癌，切面积2.5 cm×1.5 cm，侵及深肌层；上切线、下切线均未查见癌；肠周淋巴结（2/12枚）查见转移癌；大网膜未查见癌。免疫组化为MS2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）。


术后于2017于11月4日至2017年12月28日继续给予奥沙利铂150 mg d1+氟尿嘧啶0.7 g d1+亚叶酸钙700 mg d1+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h q2w化疗4周期。


2017年11月1日影像图：

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2018年1月9日行腹部增强CT示肝左右叶交界处和肝右后叶上段仍可见残留病灶，遂于2018年1月10日行CT引导下肝脏肿瘤微波消融术。消融术后于2018年1月13日给予奥沙利铂150 mg dl+氟尿嘧啶0.7 g dl+亚叶酸钙700 mg dl+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h q2w化疗1周期。2018年1月29日给予奥沙利铂150 mg dl+氟尿嘧啶0.7 g dl+亚叶酸钙700 mg dl+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h+安维汀400mg d1 q2w方案治疗1周期。因奥沙利铂已达应用总量，遂于2018年2月23日至2018年4月13日给予氟尿嘧啶0.5 g d1+亚叶酸钙700 mg d1+氟尿嘧啶4.25 civ 46h +贝伐珠单抗400 mg d1 q2w治疗3周期。


2018年1月9日影像图：

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2018年8月14日行腹部强化CT示肝内见数个类圆形低密度灶，边界模糊，边缘似见强化，病灶较前增大，评价疾病进展（PD）。于2018年8月22日开始行伊立替康340 mg d1+雷替曲塞3.8 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗3周期。


2018年10月21日复査胸、腹CT显示，肝脏转移瘤较前缩小，评价为PR，10月22日起再次给予伊立替康340 mg d1+雷替曲塞3.8 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗3周期。12月15日查腹部CT显示，左侧斜裂膜结节，较前未见明显变化；结肠癌肝转移术后化疗后改变，评价疾病稳定（SD）。2018年12月18日予以伊立替康360 mg d1+雷替曲塞4 mg d1化疗，计划下周期行肝脏病灶微波消融术。


2018年10月19日影像图：

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明确患者无微波消融治疗禁忌，于2019年1月7日行肝脏病灶微波消融术。于2019年1月15日给予伊立替康360 mg d1+雷替曲塞4 mg d1方案进行化疗1周期。于2019年1月29日和2019年2月18日继续给予伊立替康360 mg d1+雷替曲塞4.0 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗2周期。


2019年3月4日行胸、全腹（含盆腔）CT提示，患者左侧斜裂胸膜结节，较前未见明显变化；结肠癌肝转移治疗后改变。未见明显肝脏残留与新发病灶，综合评定患者病情稳定。于2019月3月5日和2019年3月21日起继续给予奥沙利铂360 mg d1+雷替曲塞4.0 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗2周期。


2019年8月1日复查腹部强化CT示肝内多处低密度灶，边界尚清，增强扫描未见强化。


病例体会


大约15%~25%的结直肠癌患者同时伴有肝脏转移，其中80%~90%的患者的肝脏转移灶无法手术切除。有一些证据表明与异时性肝转移相比，同时性肝转移常预示着更晚期的疾病状态和更差的预后。因此判断患者是否适宜手术，或是否有可能适宜手术，是处理结直肠癌肝转移过程中的关键问题。该患者初发时为无症状的同时性肝转移，经肝胆外科评估，为可切除的病例。复发风险评分（CRS）为高风险组（原发肿瘤淋巴结阳性、同时性转移、肝转移肿瘤数目＞1个）。对该类患者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南I级推荐新辅助化疗+结肠切除术+同期或分期切除/消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后辅助化疗。新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术根治性切除率。为限制药物性肝损害发生，新辅助化疗的疗程一般限于2~3个月。该患者按照指南推荐，新辅助化疗后行结肠切除术，因个人意愿倾向于微创治疗肝转移，故给予分期肝转移灶微波消融术。术后继续给予辅助化疗。


其新辅助化疗及辅助化疗均采用氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案。故在患者术后辅助化疗后出现肝转移灶的情况下，为避免继续使用氟尿嘧啶类药物的方案而产生交叉耐药导致疗效不佳的情况，挽救治疗给予雷替曲塞联合伊立替康、贝伐珠单抗的方案，仅治疗三周期后患者肝转移灶较前缩小，疗效评价达到PR。在肝转移灶得到明显控制的情况下，暂停贝伐珠单抗的使用，行肝部病灶射频消融术，术后继续应用雷替曲塞联合伊立替康和贝伐珠单抗方案进行治疗。治疗过程中患者耐受性良好，获得良好的疾病控制。


由此可见，结直肠癌肝转移患者全身治疗手段与局部治疗手段时机的把控至关重要，如何制定合理有效的全身治疗手段，积极为患者争取局部治疗机会也值得我们不断深入研究。