福建省肿瘤医院
病例执笔 黄莎 高炜 林锦源
病例指导 杨建伟
病史
患者女性，57岁，2017年11月诊断胃癌近2年，多程治疗3月后就诊我院。患者于2015年12月于外院行胃癌根治术，术中情况不详，术后病理提示，胃低分化腺癌，癌细胞侵及肌层，两端切缘未见残余，胃小弯侧淋巴结5枚、大弯侧淋巴结2枚均未见转移癌。术后行辅助化疗1周期（具体方案不详）。
2017年2月出现盆腔转移，2017年3月～2017年8月使用注射用紫杉醇脂质体240 mg+替吉奥60 mg bid，d1～d14方案化疗6周期，期间出现胸闷，疗效评价不详。2017年11月复查腹部CT，提示盆腔转移（图1）。
既往史及家族史：无特殊
辅助检查
盆腔CT可见两个不规则软组织肿物，最大者位于宫体右上方，最大截面积约8.0 cm×7.4 cm，考虑胃癌术后辅助化疗后盆腔种植转移；我院病理科会诊意见为，胃部中分化腺癌浸润浆膜下。免疫组化（IHC）提示，Her2（0）；MLH1 90%+、PMS2 85%+、MSH2 85%+、MSH6 90%+；PD-L1（克隆号28-8）肿瘤＜1%(+)。肿瘤标志物为CEA 31.5 ng/ml、AFP＞1210 ng/ml、糖原（CA）125 66 U/ml。
诊断与分期
胃低分化腺癌（pT2N0M0 IB期；Her2阴性）；术后化疗后腹盆腔、双附件多发转移；微卫星稳定（MSS）；PD-L1肿瘤＜1%。
治疗经过
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复发后治疗
2017年11月28日～2018年4月14日，以奥沙利铂+雷替曲塞方案行8周期化疗，共用奥沙利铂940 mg、雷替曲塞24 mg，化疗过程顺利，未出现胸闷、心悸等不良反应，化疗3周期疗效达疾病稳定（SD），6周期、8周期后疗效达到PR。
化疗3周期后于2018年1月16日复查CT（图2），盆腔见两个不规则软组织肿物较前退缩，较大者最大截面积约6.2 cm×4.3 cm。肿瘤标志物为CEA 7.4 ng/ml、AFP 3386 ng/ml、CA125 18 U/ml。
图2 2018年1月16日，我院化疗3周期后CT图像
化疗6周期后再次复查CT（图3），盆腔见两个不规则软组织肿物较前退缩，现较大者位于左侧，最大截面积约5.2 cm×4.3 cm。肿瘤标志物为CEA 4.2 ng/ml、AFP 68 ng/ml、CA125 17 U/ml。
图3 2018年3月23日，化疗6周期后CT图像
化疗8周期后于2018年5月12日再次复查CT（图4），盆腔见两个不规则软组织肿物继续退缩，现较大者位于左侧，最大横截面约3.0 cm×3.7 cm。各项肿瘤标志物也较稳定。
图4 2018年5月12日，化疗8周期后CT图像
2018年5月16日起，更换为口服阿帕替尼250 mg qd+替吉奥40 mg bid，d1～d14方案维持治疗，用药至同年8月复查CT（图5）提示盆腔转移灶未出现进展，但肿瘤标志物有所升高：CEA 6.6 ng/ml、AFP 866.8 ng/ml、CA125 8 U/ml。
图5 2018年8月22日CT图像
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疾病进展及治疗
2018年11月复查CT提示双侧附件区不规则软组织肿物较前增大（图6），呈融合改变，现最大截面积约7.8 cm×15.5 cm。肿瘤标志物为CEA 44.4 ng/ml、AFP 11629.0 ng/ml、CA125 32 U/ml。
图6 2018年11月复查CT图像
2018年12月13日对该患者全麻下行剖腹探查+双侧附件切除术+腹腔粘连松解。术中探查提示上腹腔（原手术切口区域）呈中度粘连，少量淡黄色腹水，腹腔见一巨大包块，大小约25 cm×30 cm，内含淡黄色混着囊液，为减少肿瘤体积，术中缓慢吸出囊液，量约800 ml。肿物逐渐缩小，进一步探查后确定为右卵巢肿瘤，另见左侧卵巢肿瘤大小约8×10 cm，质地同右侧。另于盆腔、直肠、子宫陷窝等部位见质硬结节，大小约1×0.8 cm，肝、胰、脾、大网膜、结肠、小肠未见明显转移灶。
术后病理提示双侧卵巢间质见腺癌浸润，结合病史及免疫组化结果符合胃癌转移，另于盆腔、子宫直肠陷窝纤维组织中见腺癌浸润。IHC为CK7（-），CK20（+），VILLIN（+），CDX-2（+），PAX8（-），SATB-2（+），PgP（-），GST（++），VEGF（-），TOPOII（II级），TS（-），P53（+++），KI67（75%+)；MLH1 90%+，PMS2 85%+，MSH2 85%+，MSH6 90%+，PD-L1（克隆号28-8）肿瘤<1%(+)。术后于2019年1月3日查肿瘤标志物，结果为CEA 3.3 ng/ml、AFP 336.7 ng/ml、CA125 36 U/ml。
2019年1月7日复查CT（图7左）再次提示盆腔腹膜增厚。2019年1月6日～2019年4月15日行伊立替康1000 mg +L-CF 1500 mg +5-FU11.0 g方案化疗5周期及顺铂120 mg腹腔灌注4次。化疗3周期后，于2019年3月20日复查CT（图7右）提示盆腔腹膜增厚较前略退缩。3月18日查肿瘤标志物为CEA 3.7 ng/ml、AFP 3.9 ng/ml、CA125 15 U/ml。
图7 2019年1月7日CT图（左）；2019年3月20日复查CT图（右）
病例小结：
胃癌患者接受紫杉醇联合替吉奥一线治疗后多发转移，期间出现胸闷不适，为规避心脏毒性，二线治疗应用雷替曲塞+奥沙利铂方案进行8周期治疗后达到PR。令人欣慰的是，后期经过MDT讨论，在此基础上对患者进行了双侧附件切除，配合以全身及局部化疗，使患者肿瘤标志物持续处于正常值范围，几乎达到NED状态。由此可见，胃癌患者二线应用雷替曲塞为基础的方案疗效和安全性良好，或为胃癌患者更为优化的可选方案。