异基因造血干细胞移植(上)

异基因造血干细胞移植(上)


血液病一直为众人所恐惧,一旦患上了血液病,就像被判了死刑一样。其实不然,随着血液领域治疗的更新进展,异基因造血干细胞移植在恶性血液系统肿瘤中,尤其在白血病中,逐渐体现了其重要的价值,目前大部分血液病可以通过异基因造血干细胞移植可以达到治愈。目前我们多采用长期生存率评估疾病治愈情况,即完全脱离原发病,且无危及生命的并发症,一般评估时限是5年,也就是医学上所说的5年生存率。白血病在疾病早期行异基因造血干细胞移植长期生存率可达70%-80%。

那么什么是异基因造血干细胞移植呢?它到底有多么神秘呢?简单来讲,异基因造血干细胞移植就是通过大剂量放化疗预处理,清除患者体内异常的肿瘤细胞,然后将健康人的正常细胞移植给患者,替代患者骨髓中异常肿瘤细胞,使患者重建正常的造血及免疫系统。如果我们把骨髓比作一块田地的话,造血干细胞就像是农民伯伯撒下种子,正常健康的种子生根发芽后就会长出各种各样的农作物,也就是我们正常的血细胞。对于血干细胞移植后注意事项液系统恶性疾病的患者,就好比田地里杂草丛生,严重影响了农作物的生长。异基因造血干细胞移植就是先通过使用超强效的灭草剂,往往示致死剂量,将原有土地中的杂草和秧苗清理干净,使其再也无法生长,以清空土地,然后重新撒下健康正常的种子,即植入供者的细胞,待其重新生根发芽,再次长出新的农作物。

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那我们撒下的健康种子,也就是供者细胞的来源都有哪些呢?一种是亲源性骨髓移植,也就是骨髓来源于与患者有亲缘关系且配型相合的人群,其中同胞兄弟姐妹为最具优势供者,医学上称之为全相合同胞供者异基因造血干细胞移植;那如果是独生子女或者没有同胞兄弟姐妹怎么办?比如父母、非同胞兄弟姐妹能不能作为供者呢?随着骨髓移植技术的进步,半相合单倍体移植技术逐渐成熟,让无法找到同胞供者的白血病患者又再次看到了希望,父母或非同胞兄弟姐妹也可以成为移植供者。另一种是非亲源性骨髓移植,也就是骨髓来源于非亲缘关系但配型相合的人群。我们目前选择的无关供者大多来自“中华骨髓库”和台湾“慈济骨髓库”。志愿捐献干细胞的人群会在骨髓库中登记,等待与自己配型相合的患者,以便在适时为有需求的患者捐献骨髓。还有一种来源就是新生儿脐带血,正是因为如此,目前社会上才涌现了很多储存新生儿脐带血的机构。但是因为新生脐带血所含干细胞数量的限制,想通过自己宝宝的脐带血植活自己的土地难度太大。

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供者的干细胞是如何获得呢?一种是来源于骨髓,即骨髓造血干细胞:采集骨髓造血干细胞时,供者需进入无菌的手术室,在全麻或腰麻下进行骨髓抽吸采集。这种方式让有意捐献骨髓的人听起来可能有些害怕,不过,不用担心,这是既往我们常用的获得干细胞的方式,目前应用已经较少。另一种是来源于外周血,即外周血造血干细胞:目前我们应用最多的是外周血干细胞采集术。这种采集方式,供者无需进入手术室,只需再采集前应用重组人粒细胞刺激因子,动员造血干细胞至外周血,通过血细胞分离机经外周静脉即可采集。这种方式使采集更方便,同时也减轻了供者的痛苦及恐惧心理。那么有些人会有所顾虑,捐献干细胞之后会不会影响身体健康呢?因为我们骨髓的干细胞再生能力是很强大的,一般外周血造血干细胞采集供者损失的血液一般在200-400ml左右,和我们平时无偿献血的血量基本相当,所以健康的人群捐献骨髓后一般不会影响身体健康的。


关于造血干细胞移植的具体过程和注意事项,我们将在异基因造血干细胞移植(中)和(下)继续为大家进行介绍。


白血病的治疗概述

白血病的治疗概述

    白血病的治疗主要包括一般支持治疗和抗白血病治疗。一般支持治疗是指针对白血病的病人出现发热、贫血、出血等症状,对症予抗感染、提升免疫力、止血、输注红细胞、血小板、血浆等血制品支持治疗,也就是我们俗称的“缺什么、补什么、出现什么、治疗什么”,但是根本的问题无法解决。具体护理措施如下:

01

高热的护理:观察体温,注意各系统可能出现的感染症状。高热者在头部、颈部, 两侧腋窝及腹股沟等处可置冰袋进行降温或根据医嘱给予药物降温,采取降温措施半小时后测量体温一次,于晨起,睡前、饭后协助病人漱口或用湿棉球擦洗,保持口腔卫生,口唇干裂者涂油保护,退热时出汗应防止病人着凉,注意保持皮肤清洁,及时更换汗湿的衣裤,保持床单被套的干燥清洁。


02

贫血的护理:注意观察病人的症状和体征,注意休息,合理安排活动。根据病人贫血的程度及发生速度制定休息与活动计划,轻、中度贫血病人的活动量,以不感到疲劳、不加重症状为度;重度贫血者应卧床休息,同时给与吸氧。强调均衡饮食,进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食,应少量多餐,避免进食过热和过辣的刺激性食物,进食前后给予口腔护理。


03

出血的护理:空调保持适度的潮湿,避免鼻腔过分干燥,不可用手挖鼻孔,以防止鼻出血;病童游戏时避免跌倒撞伤;定期修剪指甲,以免抓伤皮肤;皮肤若有血块,不要剥掉,让血块自行脱落;避免太紧的衣服,并选择合适的鞋子;不要光脚在地上行走。


04

预防感染:急性白血病患者防御能力较低,易感染。感染是导致白血病患者死亡的重要原因,所以患者平时要注意个人卫生,少去公共场所,注意保暖,避免着凉。采用保持性隔离措施,患者个人单间居住,保持空气新鲜,定时紫外线消毒。


05

高尿酸血症的防治:由于白血病使细胞大量破坏,特别是化疗时更甚,导致尿酸增高而形成高尿酸血症,易引起尿酸性肾病,因此给予患者补足液体,鼓励多饮水。注意尿量变化并保持碱性尿,防止尿酸沉积于肾小管而发生阻塞。


06

由于白血病本身是严重消耗性疾病,以及及患者化疗期间易发生消化系统功能紊乱,身体各种消耗要比普通患者高出近1/3。治疗期间应注意补充营养,维持水电解质平衡,进食高热量、高蛋白、易消化食物,必要时静脉补充营养。


目前,支持治疗在白血病的治疗中起着重要的作用,可以说没有强有力的支持治疗,要想使治疗获得成功是不可能的。

要想解决疾病的根本便是抗白血病治疗,抗白血病的治疗主要包括化疗、分子靶向治疗及异基因造血干细胞移植等治疗。


    我们常说的化疗,其实就是化学药物治疗,也是通过输液、口服药物进行治疗的,只不过这些药物是具有一定毒性的化学药物,也可以理解为通过“以毒攻毒”的机制达到清除白血病细胞的目的。对于年龄<60岁体能状况好的急性髓系白血病常用的化疗方案为标准的“3+7”诱导化疗方案,即连续使用3天的蒽环类药物(如多柔比星、脂质体多柔比星、米托蒽醌、去甲氧柔红霉素等)以及7天的阿糖胞苷。对于年龄≥60岁身体状况无法耐受诱导化疗时,可选择去甲基化药物(如地西他滨、阿扎胞苷)治疗。那么既然这些药物是有毒性的,那么必然其对人体也会产生一定的副作用,如胃肠道反应(恶心、呕吐、不思饮食)、肝肾功能损伤、脱发等。那么这些药物是如何达到抗白血病的目的的呢?我们通常把患者的骨髓比作一块田地,那么恶性的白血病细胞便是田地中的杂草,化疗药物就相当于强效灭草剂,我们的真实目的是想使用灭草剂清除杂草,以腾出更多的空间让秧苗(正常的细胞)茁壮生长。但是难免在使用灭草剂的过程中殃及秧苗,因此在化疗后患者会出现一段时间的骨髓受抑情况,这个阶段就相当于田地是贫瘠状态,秧苗和杂草都很少,在这个阶段血常规就会表现为三系均降低的情况,白细胞减低,免疫缺陷,易合并感染,红细胞减低,贫血,容易出现重要脏器缺血缺氧情况,血小板减低,出血风险大,易出现鼻衄、龈血、咯血,甚至消化道大出血、颅内出血等危及生命的情况,在此阶段需要对症支持治疗,如提升白细胞、抗感染、输注红细胞、血小板等。


    分子靶向治疗是指在细胞分子水平尚,针对已明确的致癌位点,(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分值,也可以是一个基因片段),来设计相应的治疗药物,药物进入体内后能能特异性的与致癌位点相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常细胞,以减少对正常细胞的毒副作用。这种药物类似于导弹,可以依靠自身动力装置推进,由制导系统导引控制飞行航迹,导向目标并摧毁目标的飞行器。具有射程远,精度高,威力大等特点。因此被形象的称之为“生物导弹”。这种治疗特异性更强,副作用更小,但因为需要高超的研制技术水平,因此费用较高。


    对于大多数类型的白血病,通过化疗只能控制疾病,但是无法达到治愈,而异基因造血干细胞移植治疗可以帮助大多数白血病患者使疾病达到治愈。异基因造血干细胞移植是指患者先接受超强剂量的化疗或放疗,通常是致死剂量的放化疗,以清除体内恶性克隆的肿瘤细胞,然后再回输已采集的他人的造血干细胞,重建正常造血和免疫功能的一种治疗手段。通俗来讲,我们如果将骨髓比作一块花田的话,正常情况下,花田中应该是百花齐放,对于白血病的患者,就像是花田中里面杂草丛生,严重影响了花木的生长。异基因造血干细胞移植就相当于使用致死剂量的除草剂将花木和杂草尽量清理干净,使里面的花木和杂草的种子彻底无法再生,以清空花田,然后农民伯伯再重新撒下新的健康的种子,等待它们重新生根发芽,再次繁花似锦。同时在移植的过程中,因为移植前预处理阶段患者要接受致死剂量的放化疗,因此骨髓抑制程度更深,白细胞、红细胞及血小板水平更低,在此阶段就像化疗后骨髓抑制期一样,也会出现感染、出血、重要脏器缺血缺氧等症状,需要对症支持治疗。同时,新的种子植入体内,还可能发生排异反应,如皮疹、腹泻、肝损害、免疫相关性肺损伤等,所以异基因造血干细胞移植后需要使用免疫抑制剂预防移植相关排异反应。异基因造血干细胞移植有治愈的可能,但同时也存在相关的风险,因此花费较高,约30万-60万左右。


目前积极有效的治疗可以极大的提高患者的生存率,已经有相当一部分患者通过积极有效的治疗获得痊愈。由于现代医疗的进步,使得白血病不再是“绝症”,而成为临床可治愈的疾病。


什么是白血病——白血病形象说

什么是白血病——白血病形象说

谈起白血病,也就是我们俗称的“血癌”,人们都“谈虎色变”,很多人认为一旦沾染上白血病,就是患上了绝症,感觉像被判了死刑一样。在影视剧中,白血病亦成为众多悲剧梗的首选,每当要给浪漫的爱情故事添加一丝凄美的色彩时,编剧往往就会让我们的主人公身患白血病,从《血疑》到《爱在哈弗》,从《蓝色生死恋》到《山楂树之恋》,女主角无一例外的患了白血病,白血病塑造了一个又一个凄美的爱情故事。

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那么到底什么是白血病呢?

白血病是一类源于造血干细胞恶性克隆性疾病。骨髓干细胞就像是一个婴儿,功能尚未发展,但蕴含巨大潜能,正常情况下它能分化成不同的血细胞,如携带氧气到肺组织的红细胞,巡逻在身体每处的白细胞,应用于摧毁潜在的有害入侵者以及黏附在血管壁参与止血的血小板。但是有的时候在骨髓干细胞的特化(即干细胞向终端细胞分化)的过程中出现了差错,细胞DNA(基因)发生了有害突变,DNA(基因)受损细胞本应进入自毁,但是部分受损细胞却无视指令,开始不受控制地复制,甚至失去本来的功能,就是我们医学上讲的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。DNA(基因)受损细胞在血液和骨髓中不断增殖,直到耗尽所有的空间和资源,而骨髓再也无法生成需要的各种功能细胞,于是血液开始枯竭,使正常造血受抑制,甚至浸润其他的组织器官。

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白血病如此可怕,那么白血病一般会出现什么症状呢?出现临床症状时应该注意些什么呢?出现哪些症状的时候我们要警惕白血病呢?

01

贫血

 白血病的病人骨髓腔中恶性白血病细胞克隆性增殖,骨髓腔类似一个固定的容器,如果恶性细胞无限制克隆性增殖的话,那么正常的造血细胞生长就会受限制,如果红系生长受限,那么红细胞生成减少,便会出现贫血,约半数的血液病的病人就诊时就会出现贫血。因为红细胞的功能主要是携带氧气为各个组织器官供血供氧,因此贫血的患者,尤其是中重度贫血的病人就会出现各个组织器官缺血缺氧的情况。如颅脑缺血缺氧的情况下,便会出现脑供血不足的症状,如头晕、眼花、耳鸣等,供应脑组织的颅内血管缺血缺氧严重的话,甚至会形成脑梗死;如心血管循环系统缺血缺氧情况下,便会出现心悸、胸闷、气短,心血管严重的缺血缺氧甚至会导致心绞痛、心肌梗死出现胸痛、大汗等症状;如皮肤粘膜缺血缺氧的情况下,便会出现皮肤苍白症状,我们可以发现电影中的女主发病以后皮肤比以前会更白。一旦出现贫血的相关症状,要注意卧床休息为主,减轻心脏负担,尽量避免剧烈运动,尤其是快速蹲起或起床等动作,以免引起晕倒等症状。

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02

出血

如果巨核细胞(分化成血小板的祖细胞)在骨髓腔生长受限的话,就会导致血小板减少。血小板的功能是促进止血、加速凝血。因此血小板减少,出血风险增大,轻者可能出现鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀点瘀斑、女性月经不止等,重者可出现血尿、黑便、脑出血等风险。我们可以看到大部分影视剧中主角一旦患上白血病后,都会无缘无故出现鼻出血的症状,大概也是因为这一症状在影视剧中最好拍的缘故。一旦出现上述出血的情况,应该注意尽量卧床休息,避免磕碰、避免激动、避免用力大小便,以免诱发或加重出血情况。

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03

发热

正常造血受抑,功能性的白细胞减少。白细胞就像是人体的卫士巡逻在身体每处的白细胞,参与机体的防御反应,摧毁潜在的有害入侵者。一旦白细胞减少后,机体免疫系统被削弱,感染风险大大增加,半数患者以发热为早期表现,且应用常规的抗炎药物疗效差,一旦出现此种情况,应及时医院就诊排查血液病。

04

肝脾、淋巴结肿大、牙龈增生

大量的白血病细胞除在骨髓腔中恶性增殖克隆外,亦可随着血液循环浸润其他的组织器官,出现肝脾、淋巴结肿大、牙龈增生等症状。

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05

骨、关节疼痛

骨髓腔就像是一个固定容积的容器,如果白血病细胞在其中恶性克隆性增殖的话,骨髓腔内压力增高,则会出现骨痛症状,以胸骨压痛最为典型。

    如果在日常生活中出现上述症状,要注意警惕白血病,可以血液科就诊先查一个血常规筛查一下看看,但是大家不必草木皆兵,毕竟白血病的发病率相对还是比较低的。那么我们应该如何解读血常规呢,也就是血常规一般出现哪些情况,要高度怀疑白血病呢?血常规的项目主要包括白细胞、红细胞(或血红蛋白)、血小板,其中白细胞又具体分为中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。急性髓系白血病患者血常规可见贫血、血小板减少,白细胞的数目可高可低,大部分急性髓系白血病以白细胞明显升高为主(图1、2),但一些低增生性白血病,白细胞数目也可降低(图3、4)。

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什么白血病—人体造血系统科普篇

什么白血病—人体造血系统科普篇

在说什么是白血病之前,不如先说说每天流淌在我们体内的液体——血液。

血液(blood)是一种流体组织,在体内心血管系统循环流动,起着运输物质的作用。血液的基本功能是运输,除此之外,血液还具有防御和保护的功能。血液由血浆(plasma)和悬浮于其中的血细胞(blood cell)组成。血浆的主要功能是运输养料和废物,运载血细胞,而血细胞则在血浆中发挥其更为复杂的功能。想象一下,一辆运营的高铁,在停靠每一站点时,工作人员都会把产生的垃圾带出高铁,再把新鲜的食物、水等送上列车。在这辆列车上,我们的高铁工作人员就像是我们的血细胞,而我们的列车就像是血浆。当然,血细胞做的不只是清除垃圾这么简单,他们发挥着更为复杂和重要的作用。


血细胞可分为红细胞(red blood cell, RBC)、白细胞(white blood cell, RBC)和血小板(platelet)三类,也就是通常听到的“血常规三系”。这其中红细胞的数量最多,约占血细胞总数的99%。我国成年男性红细胞数量约为(4.0-5.5)x 1012/L,女性为(3.5-5.0)x 1012/L。红细胞内的蛋白质主要是血红蛋白,我国成年男性血红蛋白浓度约为120-160g/L,成年女性为110-150g/L。红细胞的主要功能是运输氧气和二氧化碳。血液中98.5%的氧气是与血红蛋白结合的形式存在和运输的。血细胞中的白细胞主要参与机体的防御功能,他们可以游走到炎症部位,吞噬细菌等异物,进而将他们消化和杀灭,保护我们的机体不受细菌、病毒等侵入。正常成年人血液中白细胞数为(4.0-10.0)x 109/L。血小板的功能主要包括促进止血和加速凝血的功能,通过其产生的粘附、释放和聚集等功能,避免人体发生出血的风险。正常成年人血液中的血小板数量为(100-300)x 109/L。


那么,这些血细胞是如何被制造出来的呢?

成年人各类血细胞均起源于骨髓造血干细胞。造血(hemopoiesis)过程也就是各类造血细胞发育和成熟的过程(图1)。想象一下,一个人的成长需要经历从幼儿园到大学的不同阶段,做出人生的不同的选择:如在高中要进行文理科的选择,在大学要进行专业的选择,毕业后工作职位选择等等。血细胞和我们一样,也在不停的进行选择。造血干细胞具有多向分化的能力,这就像襁褓中的婴儿一样,有无限的可能。造血干细胞最初被定向分化为髓系细胞(左)或淋巴系细胞(右),而后在一次次进一步的细胞分化和选择中,逐渐发育成为我们所熟知的红细胞、白细胞和血小板。最终进入血液循环,搭上“高铁”,发挥他们无可替代的作用。

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图1 骨髓造血干细胞的分化(图片来源于网络)

白血病(leukemia)的发生就和体内的造血过程有关。白血病的产生是由于异常的骨髓造血干细胞不受控制的生长,进而产生大量停滞在细胞发育不同阶段的白血病细胞,这些白血病细胞缺乏正常血细胞的生理功能,同时抑制正常的血细胞发挥作用。由于白血病细胞的野蛮生长,正常细胞的功能受到抑制,患者会逐渐出现贫血、出血和感染等症状,最终危害身体健康。这就好像“高铁”的座位是有限的,过少的乘务员会让列车上的垃圾来不及清理,食物和水也不能得到及时有效的补充。

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      图2 正常血液和白血病患者血液对比(图片来源于网络)

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程,白血病可分为急性和慢性白血病。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段,多为原始细胞和早起幼稚细胞,这就导致可以发挥作用的正常细胞更少了,这也是为什么急性白血病一般具有起病急,进展快的特点。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚期阶段,多为中晚幼细胞和成熟细胞,尽管白血病细胞缺乏正常血细胞的生理功能,但由于细胞处于分化的较晚期阶段,对机体的影响相对较小,所以病情发展也相对较为缓慢。根据急性白血病的病理不同,又可以分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病。就像上文中提到的,骨髓中的干细胞可以向两个方向分化(图1),因此,向髓细胞方向克隆性增生而形成的肿瘤,即为髓系肿瘤;向淋巴细胞方向克隆性增生则为淋巴组织肿瘤。


参考文献:

[1] 朱大年,王庭槐等. 生理学(第8版) [M]. 人民卫生出版社, 2015.

[2] 步宏,李一雷等. 病理学(第9版) [M]. 人民卫生出版社, 2018.

[3] 黄晓军,吴德沛等. 内科学(血液内科分册) [M]. 人民卫生出版社, 2020.



【文章】王亚彬 · 时间旅行者

 

“每一件事物上的严寒,仿佛令时间减缓了速度,仿佛让它们从沙漏狭小的中央穿越,不过,那么缓慢,缓慢。” 这封来自小说《时间旅行者的妻子》男主人公亨利,写给他的挚爱克莱尔的最后一封信,最后以“时间没什么了不起”画上句号。然而,时间真的没什么了不起吗?那些在不经意间溜走的美好时光,那个无法预知的人生终点,以及无数个无法逃脱的日出日落……现在的我们,已经习惯追赶时间,甚至要赢过时间。但的确也有那么一个人,他有时会让人感受到时间对于他的“无足轻重”。他的生活、他的乐趣,甚至于他的作品,只源于最平凡、最简单,也是最自我的步调,不急不缓,不远不近……

 

如今,对于一个当代艺术家,而且是一个成熟的当代艺术家而言,能选择远离艺术中心,远离舆论中心是需要很大勇气的。王亚彬就是如此这般洒脱、肆意,长期栖居在郑州和黄山,拒绝使用微信,以一种“自我远离”的方式享受生活与创作。这种采取旁观者视角的方式不是一种策略,而是艺术家平静的思考过程,一种更为冷静的态度和有效的方法。

 

 

花石图 / 纸上油彩 / 109.2×78.7cm / 2021

 

和其它画家相比,王亚彬显得更为克制,较少地流露自己的情感,特别在绘画里,他没有沉浸在自己的情绪里,而是建立一个冷静的超然视角。比起面对当下这个社会,他更乐于与山的对话,与自然的亲近,与历史的交流。在他的工作室里,除了有一世太平,还有穿梭时间而保留下来的历史温度。残石造像、古画、陶俑、古器物……这些“古物”与王亚彬共享空间,与他一起打磨出静穆和深沉的“时间之痕”,并逐渐在王亚彬的作品中留下“诗意”和“梦幻”的和鸣。可以说,王亚彬作品中的诗意是一种发现,一种完全东方式的发现。如果我们刻意捕捉灵感,那过多修饰与经营下所渲染的诗意就会消失,反而成为一种对诗意的拒绝。王亚彬的这种“梦幻”似的“诗意”来自艺术家的灵感,来自他安静的生活态度,并以一种属于他的语言形式自然呈现出来。就像法国哲学家布莱士 · 帕斯卡曾说过的:“人应该诗意地活在这片土地上,这是人类的一种追求理想。”

 

的确,初见王亚彬的作品,东方式的沉静与沧桑,已自然地沉淀在他那犹如“包浆”过的画面里。那山、那景、那人、那情……我们仿佛从当下这个摩登而残酷的社会中游离出,步入一个“时间旅行者”的远古冒险。线条成为一条条小径,色彩成为一个个陷阱,一不小心,你就成为这个“旧世界”的迷恋者。这样看来,王亚彬着实是一个聪明的人。比起猜测遥不可知的未来世界,比起较量深不可知的绘画技法,比起迎合众口难调的艺术市场,王亚彬选择用他的作品“野蛮生长”。那些王亚彬勾勒出的树林、花草、亭台、湖泊与零星穿梭的“主人公”牵扯出某种道不明的危险,掺杂着些撩人心的孤寂,蔓延出一条穿梭于古今的时间轴,带领我们回归素朴,寻回天真。

 

 

花石图 / 纸上油彩 / 109.2×78.7cm / 2020

 

作为“一个具有童真的诗人式的绘画者”,王亚彬不动声色地在他作品的题目里设置机关,测绘与客观现实的进行时态,古物、壁画引导出另外的主题。对于事物知觉的高度敏感,凭借学养与记忆的共同支配,转化为本体知觉的感性反应,结构形成视觉上的图像再造。王亚彬在画面里任意支配着那些古怪的主人公和故事情节,飞禽走兽与天外飞仙重新编织着记忆里和现实中的世界。这是由具有同一性与差异性的几条线索交叉形成的,历史、时间、记忆、已知、未知……在这些支配下交汇到一个共同意义的表达归属。在他的作品中“透露着避世和讽世的旁观立场,其实是艺术家在想象力的唆使下按自己的喜好选择的失忆和记忆”。在隐喻的主题之下,可以看出艺术家运用了流淌、滴撒等多种全新的手法,处处留下了他的思考。这种具有新表现,更确切地说是新绘画性的创作,在艺术家身上得到了充分的呈现,他比之上一代艺术家有更好的视野,更自由的表达和更为深沉的饱满情绪。

 

当观念走向极端,尤其是形成了所谓“内部、外部”两个截然对立的处境时,人与其存在语境的所有联系无形中也就被自然切断了。这时候,善与恶的伦理观,在此顽强地阻挡着人对存在的进一步追问。而所谓的“内心叙事”,也开始演化为一种自恋式的倾诉。王亚彬的绘画创作,承载了历史的维度、时间的空间、心灵的震动以及记忆体验本身的哲学范畴。

 

 

玉京春 / 布面油画 / 120x100cm / 2021

 

在面对王亚彬的绘画时,可以研究他创作的技法、构图、用色……但归根结底,站在画前的我们都是在汲取一种力量。绘画所散发的力量,是一种忽远忽近的“安全距离”。在王亚彬的绘画中,一个主题总是被反复地推敲。他认为随着历史的发展,世界上只剩下破碎的符号,意义则永远缺席。将温软酥香的“景”与沉思中的“人像”并置,呈现出一种又沉迷、又徘徊的悱恻心绪。画家表现了一个个“无根地漂浮在一个空荡的空间中的异乡人,彻底失去了与真实世界之间的联系”,根本没有存在的空间。王亚彬的绘画对于我们来说就是一个谜,并且一直如此。王亚彬企图在“正常”这个概念之外寻找、探究人性的复杂性与丰富性,激荡个人的异想,并进而抵达人性的幽深之处。对攫取瞬间体验的渴望是王亚彬的关注点,“那些随处可见的变化多端的痕迹就是考虑画面走向的一个过程”,同时也是终点。这些痕迹在王亚彬的画中是主角,“痕迹”开启了一个新的活动空间 。王亚彬的这种绘画,抹去了之前绘画所具有的种种功能:身份识别、家庭视觉谱系等等,而投身于景物和人物本身所具有的“去社会性”的属性上来,此时的绘画显出其不确定性,甚至使对绘画充满期待的观者一时产生不适感。也正因如此,王亚彬的绘画不再需要时间作为维度。王亚彬尽量使他的作品显得平易近人,探究人性的复杂性与丰富性,并进而抵达人性的幽深之处。冷峻的画面中,人物往往处于一种“失语”孤独的状态。思考与存在高度一致,思想与个体本身一致、精神与世界一致,他传达一种古典现象学理念,甚至可以说是从古典现象学中得以超越。

 

 

幽涧寻芳 / 布面油画 / 192x158cm / 2020

 

禅宗说:一叶一菩提,一花一世界。每个人心中或多或少都有一个自己精心营造的精神世界。有时,端详王亚彬的作品,会让我好奇,王亚彬之于他的作品扮演着怎样的角色?他是试图通过他的作品,成为一个带我们重读中国传统的“传教人”?还是一个心无杂念还原自然的“自由人”?还是他便是画面里那些没有清晰面容的主人公呢?这样看来,王亚彬好像正经历着有趣的人生。与时间的较量,使他成为一个多变的人,一个徘徊于残酷现实和美好念想,童话和实录,平庸和辉煌之间的“折中主义者”。他将自己隐藏在片段化的斑驳时间里,而他创作的作品,就好像他经历一次次时空游离而留下的有趣游记。你可以说,王亚彬的作品让你感到孤独,也可以说他画面里的世界让你向往,当然你也可以直截了当地点中画面的原型,画面与观众之间的疏离或亲近,应该就是王亚彬的“阴谋”。他“异变”了时间的远近和意义,那些生动的故事、那些纯粹的感动以及平淡下的可贵,由此被他巧妙地“藏”了起来,他只说过给珍贵的同路人听。

 

王亚彬对我而言,无疑是一个令我艳羡又敬佩的兄弟,一个朴素的唯心主义者。这个尽情享受着“员外”野逸生活的时间旅行者,事实上比正在追求“速度”和“时效性”的我们更有勇气,更有韧劲,也更懂得理解“时间”之于生活的存在意义。在王亚彬的作品中,我们看到了些许的冷漠和异常的敏感,并从中看透了人世的彷徨和辛酸,最终体会到生活的美好!请继续享受你创造出来的美好,享受你生活的那个世界,以及你赋予生活的精彩。“请你自由地穿梭,仿佛没有阻力,仿佛这个世界和你原本就同为一体。”

 

文 / 了了

 

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容易误诊的多发性骨髓瘤

病例1:

男性,50岁,职员,单位查体中化验血常规,发现贫血,血色素64g/L,进一步检查发现血维生素B12略降低,未做其他检查,单位保健医告知贫血为营养缺乏所致,“补充营养治疗”后复查血色素68g/L,自觉精神状态改善,半年后再查血色素仍为68g/L,入院骨穿检查提示:多发性骨髓瘤,骨髓瘤细胞形态如下图1。给予化疗后病人血色素上升。


病例2:

男性,70岁,退休工人,腰背疼痛半年,起初以为就是风湿病,在家使用各种膏药效果不佳,基层医院拍腰椎X片,诊断老年骨质疏松,应用补钙药止痛药效果不佳。家人送到上级医院,经过CT检查发现“胸腰椎及骨盆等多处骨质破坏”(图像见下图),同时伴随肾功不全,怀疑多发性骨髓瘤收至血液科住院。入院经过化疗,补液、纠正肾功能及双磷酸盐治疗后腰痛缓解。

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1:骨髓瘤细胞形态 

容易误诊的多发性骨髓瘤2.png

2 腰椎CT(腰椎溶骨性破坏)

以上是我们在临床工作中真实发生的病例,像这样的多发性骨髓瘤病例还有很多,说起多发性骨髓瘤,大多数人会感觉陌生,不如白血病、淋巴瘤常见,什么是多发性骨髓瘤呢?


发性骨髓瘤是一种起源于浆细胞的恶性肿瘤。发病率1-2/10万,男女比例1.6:1。好发于老年人,年龄多在65-70岁,近年来有年轻化趋势。

正常的浆细胞会产生抗体,这种抗体在机体的免疫功能方面发挥着重要作用。当浆细胞成为恶性细胞时,它们就会变得具有多形性和不可控制地增长。这将导致正常细胞的生长受到抑制:会出现贫血和血小板减少。恶性浆细胞可以导致骨骼的破坏,产生疼痛,甚至骨折,所以这种疾病也被称为“会吃骨头的病”。


不同于正常的浆细胞可以分泌具有保护作用的免疫球蛋白,恶性浆细胞仅分泌一种免疫球蛋白,也叫“单克隆球蛋白”。这种球蛋白不能起到抗感染作用,却可以对肾脏造成损害。恶性浆细胞和副蛋白可导致一系列临床症状:骨痛,贫血,感染和肾脏损害



超过50%多发性骨髓瘤容易被误诊

多发性骨髓瘤因为起病多缓慢(早期症状不明显),后期临床表现多样(如贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、局部包块、淀粉样变等表现),所以导致误诊、延迟诊断,严重影响预后,甚至导致不可挽救的后果。


有研究超过50%多发性骨髓瘤容易被误诊(如误诊骨质疏松、骨折、慢性肾炎/肾功衰竭、慢性贫血、慢性阻塞性肺疾病伴反复肺部感染、其他恶性实体肿瘤、周围神经炎、心力衰竭等其他内外科疾病)。


如果中老年人发生不明原因骨痛、反复骨折、肾功损害、贫血、高钙血症,反复感染、应及时到血液科进行筛查以免误诊遗漏多发性骨髓瘤。一般而言需进行骨髓穿刺,免疫固定电泳,影像学等检查可明确诊断。


早期识别,早期治疗很重要

原来骨髓瘤患者的中位生存期在4-5年,随着新型药物不断研发及应用,骨髓瘤的治疗效果越来越好,以硼替佐米为代表的蛋白酶体抑制剂联合治疗使骨髓瘤完全缓解率提高到70%,确诊患者不必“谈癌色变”,相信未来更多新治疗靶点药物开发,多发性骨髓瘤最终将有望变成“可治愈慢性疾病”。


走近“MM”——认识多发性骨髓瘤

走近“MM”——认识多发性骨髓瘤

“MM”——也就是我们口中的“多发性骨髓瘤”,作为血液肿瘤中第二位常见的恶性肿瘤,随着年龄的增长,它的发病率也会逐步升高。它究竟是一种怎样的疾病,又是怎样发生的呢?只有熟悉疾病、认识疾病后,我们才能更好的预防、控制疾病。今天,小编将为大家介绍“多发性骨髓瘤”的一些基础知识,一起走近“MM”。


“多发性骨髓瘤”是一种什么样的疾病?


多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓的恶性血液疾病,其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞

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多发性骨髓瘤疾病的发病率随着人群年龄增长而增加,且男性患者多于女性。多数患者在疾病发展初期,并无明显的临床症状表现。


目前多发性骨髓瘤的发病率在所有肿瘤中占比1%,在血液肿瘤中发病率占比10%,约每10万人中有1-2万人患有多发性骨髓瘤。


“多发性骨髓瘤”是如何发生的?


浆细胞是人体内具有免疫功能的一种细胞,具有合成、贮存免疫球蛋白(即我们常说的“抗体”)的功能。


当浆细胞发生变异时,就会成为“骨髓瘤细胞”。变异后的骨髓瘤细胞将不再具有分泌多克隆免疫球蛋白的功能,而是只分泌单克隆(单一类型)免疫球蛋白(即M蛋白)。此时分泌的单克隆免疫球蛋白不再具有抗感染功能。


同时,随着变异浆细胞不断的增殖、数量不断增多,这些变异的骨髓瘤细胞以及分泌的无免疫功能的M蛋白将占据人体正常组织的生存空间(如图)。

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随着疾病不断发展,最终将引起骨骼、肾脏等器官损害,发展为有症状表现的多发性骨髓瘤。

目前,究竟是何种因素能够引起多发性骨髓瘤,仍然未十分明确

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参考文献

[1]Rebecca L.Siegel , Kimberly D.Miller , et al. Cancer Statistics, 2018[J].CA CANCER J CLIN 2018;68:7–30


血液细胞知多少?——一文带你了解人体血液细胞

血液细胞知多少?

一文带你了解人体血液细胞

先导

血液是人体重要的组成部分,由血浆和血细胞组成。在人体中,血浆和血细胞共同发挥着重要功能。那么,发挥重要功能的血细胞究竟是哪些细胞?它们为人体健康生存做了哪些贡献呢?小编带来了简要的科普梳理,希望能够帮助大家快速了解人体血细胞。


来源

血细胞统一来源于骨髓中的造血多能干细胞(如图1所示)。原始干细胞可分为两大分支,一支是我们常称的“骨髓干细胞”(髓样干细胞),最终能够分化出红细胞、血小板、中性粒细胞等多种血细胞成分;另一支是“淋巴样干细胞”(淋巴干细胞),可进一步分化出三种不同的定向干细胞(T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞),这也是人体免疫系统的发源地。淋巴干细胞分化出的定向干细胞在抗原的刺激下,会再分别转化为原淋细胞和原浆细胞,并增殖、成熟为具有免疫活性的淋巴细胞和浆细胞。

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1 血细胞分类分化示意图

功能简介


血细胞,即生活中常说的“血球”,主要包含红细胞、白细胞、血小板三大类。不同类别的血细胞在人体中发挥着截然不同的功能:


红细胞:功能是运输氧,电解质,葡萄糖以及氨基酸这些人体新陈代谢所必须的物质,以及运输二氧化碳。此外红细胞还在酸碱平衡中起一定的缓冲作用

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2 红细胞


血小板:主要功能是凝血和止血,修补破损的血管

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3 血小板

白细胞:主要功能是防卫作用。不同种类的白细胞以不同的方式参与机体的防御反应(白细胞分为粒细胞、单核细胞和淋巴细胞,其中淋巴细胞又分为T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞,T淋巴细胞来源于胸腺,能起到抗病毒的作用;B淋巴细胞,来源于骨髓,可继续分化为成熟浆细胞,浆细胞可以产生免疫球蛋白(即我们常说的“抗体”),在人体内发挥抗细菌作用;自然杀伤细胞来源于骨髓淋巴样干细胞,与抗肿瘤、 抗病毒感染和免疫调节有关。

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4 白细胞

一例1q21阳性多发性骨髓瘤患者治疗体会

陈曦 唐山市工人医院血液科


一般资料


患者朱XX,女性,54岁。主因:乏力、面苍2月于2020.3.2入院。查体:生命体征平稳,贫血貌,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,胸骨无压痛,心肺腹无著症,各椎体无压痛。


辅助检查


血常规:WBC 4.97×109/L,HGB 89g/L,PLT 199×109/L,RET% 4.1%。


尿常规WBC24.4/HPF↑,上皮细胞5.3/HPF↑,结晶数量76.8/HPF↑,尿蛋白-,比重1.027。


生化:心肌酶LDH 312U/L↑,CK 53U/L,CK-MB 9U/L,HBDH 222U/L↑,β2-MG 3.1mg/L↑,hsCRP 0.45mg/L,离子、肾功、肝功、血浆蛋白均在正常范围。


心梗心衰标记物:TN-I,NT-proBNP均正常范围。


肿瘤系列:Ferr 272.8ng/ml↑,其余各项正常。


CT:头、胸、上腹、下腹、盆腔CT均未见明显异常。


骨盆及头颅平片:骨盆骨质疏松,建议进一步检查。头颅骨质未见异常。


椎体MRI:腰1/4椎体楔形变。


骨穿:骨髓:增生明显活跃+,骨髓瘤细胞占84%;血片:白细胞,红细胞,血小板数量形态正常。诊断意见:考虑多发性骨髓瘤。


骨髓活检:骨髓增生较活跃(80%),异常浆细胞弥漫增生,粒红系细胞散在分布,聚合细胞数量大致正常。网状纤维染色(MF-1级)。


血尿蛋白电泳:IgG 4.51g/L↓,IgA 0.29 g/L↓,IgM 0.11 g/L↓,IgE 19.6 g/L↓,血轻链κ定量401.0mg/dL↓,血轻链λ217 mg/dL↓;尿轻链κ、λ均正常。


血尿游离轻链:血游离轻链κ255 mg/dL↑,血游离轻链λ8.55mg/L, 游离轻链κ/λ29.8246,尿游离轻链κ、λ均正常。


FISH:1q21:90%+,RB-1 92%+,IgH重排 88%+。IgH/CCND1、IgH/FGFR3、IgH/MAF、IgH/MAFB、TP53均阴性


血尿免疫固定电泳:均未见异常


染色体:46,XX[15]


诊断


多发性骨髓瘤κ轻链型( 1q21+,RB-1+, D-S分期:II期A,ISS分期:II期, R-ISS 分期:II期 )


治疗:

患者本人拒绝长期住院治疗,要求选择可在家服药的方案治疗。故充分评估后,于2020.3起给予IRD治疗:I伊沙佐米4mg d1,8,15R来那度胺25mg,d1-21,D地塞米松30mgd1,8,15,22,28天一疗程。共进行了6疗程IRD。其中,第2疗程开始,患者出现四肢浮肿、麻木症状,伴有食欲下降、恶心,偶有呕吐,给予利尿、弥可保营养神经及止吐治疗后症状逐渐好转。第4疗程开始,出现周身乏力症状,嘱其注意休息,2周左右乏力症状缓解,其后无明显异常不适。化疗期间,间断复查血常规、肝肾功能、离子、血糖、心肌酶等,均在正常范围。每两疗程评估疗效,评效具体结果如下表。


治疗效果:

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2020.09 MRD 0.37%

2020.09骨穿:骨髓:增生活跃,浆细胞占4%。血片:白细胞数量少,形态正常,红细胞、血小板正常。诊断意见:多发性骨髓瘤治疗。


评效:2疗程后评效结果为部分缓解(PR),建议尽早行自体造血干细胞移植(ASCT),患者由于经济原因拒绝。故继续原方案不变,并于第4疗程、第6疗程后评效,均为PR。


治疗体会:

流行病学报道提示,约30%-50% MM 患者出现合并1q21 扩增;有研究表明,1q21扩增阳性的患者,其PFS及OS数值均明显短于1q21扩增阴性的患者。2016年国际骨髓瘤工作组( international myeloma working group,IMWG) 明确1q21扩增为MM高危遗传学异常之一。1q21的扩增可导致CKS1B、PMSD4等基因的表达。其中CKS1B可影响肿瘤细胞周期进程,而PMSD4则介导硼替佐米耐药机制;同时,1q21扩增还可显著上调ILF2的表达,诱导肿瘤细胞基因组不稳和DNA损伤药物高耐受性。合并1q21 扩增的患者接受含硼替佐米诱导化疗方案治疗后深度缓解率显著高于不含硼替佐米诱导化疗方案;同时,含硼替佐米诱导化疗后序贯接受auto-HSCT 的患者中位PFS 显著长于未行auto-HSCT 患者,这提示,采用硼替佐米和序贯auto-HSCT有助于提高合并1q21 扩增初治MM 患者的总体临床获益。


本例病例中,患者本人拒绝住院治疗,确诊后立即要求回家口服药物控制病情,考虑其有独立预后不良因素,为其选择包含与硼替佐米同为蛋白酶体抑制剂的伊沙佐米在内的IRD方案治疗。2疗程PR后,建议患者尽早进行ASCT,患者因经济原因拒绝。从治疗效果可以看出,患者6疗程后仍为PR状态,血尿游离轻链下降明显,血常规复查各项均在正常范围,且无明显不适主诉,在不适合ASCT的患者中,为取得更深层次缓解,提高生存率,根据指南推荐,我们采用来那度胺或伊沙佐米单药维持治疗。并每3个月复查相关指标,包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2-MG、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及免疫固定电泳。血清FLC有助于判断疾病进展。骨骼检查每年进行1次或在有临床症状时进行。


微小残留病灶(MRD)可更精确的反应患者的肿瘤负荷程度,指南推荐在患者获得非常好的部分缓解(VGPR)及以上阶段时可进一步完善MRD检测。传统观点认为,在血尿指标转阴后进行骨髓评估,同时检测MRD,但M蛋白在血清中代谢需要一定时间,这可能导致此检测时机存在一定片面性。也有一部分是根据诱导治疗时机来检测MRD的,有的在2周期诱导治疗结束、有的是4周期诱导治疗结束、还有在诱导治疗结束后每3个月或者诱导治疗结束1年后每6个月,对于ASCT患者一般则是在ASCT后100d、ASCT后3~12个月等。本例患者我们选择在6疗程结束后评估骨髓时,检测MRD水平。


CD38 单克隆抗体、CAR-T 等新方法、新技术的应用有望进一步提高伴1q21扩增MM患者的预后。


AML病例

基本情况


患者女性,35岁,因“乏力2月余,全身皮疹20余天”就诊。患者于2021年3月无明显诱因出现乏力,活动后加重,未予以重视。2021年4月无明显诱因右上肢皮疹,无瘙痒,予以炉甘石洗剂治疗后无明显好转,进展为全身皮疹,伴牙龈充血肿胀,刷牙时易出血,伴一过性发热,体温39.9℃,无咳嗽咳痰,无头晕头痛,遂外院就诊,诊断为“玫瑰糠疹”,梅毒抗体检测阴性,予以相应治疗(具体不详)后未见明显好转,患者于2021-5-4就诊我院血液科。体格检查:T:36.5℃,BP:125/65mmHg,R:18次/分,P:80次/分。神清,无病容,皮肤黏膜色泽正常,全身皮肤可见皮疹,以双上肢及腹部为主,无溃疡,无瘢痕。颈部触及一肿大淋巴结,直径约1cm,质韧,无压痛,活动度可。双肺呼吸音轻,未闻及明显干湿啰音。心率80次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹部正常,肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无可凹性水肿,病理征(-)。


初诊资料


1、血常规(2021-5-4):WBC55.86×109/L,ANC5.59×109/L,HGB84g/L,PLT75×109/L。


2、肝胆胰脾超声:未见明显异常。


3、心电图:窦性心律,正常范围心电图。


4、超声心动图:左室稍大;轻度二尖瓣关闭不全;轻-中度三尖瓣关闭不全;少量心包积液,EF:66.9%,肺动脉收缩压约为32mmHg。


5、脑利钠肽前体(PRO-BNP):116ng/L,未见明显异常。


6、骨髓涂片细胞学(2021-5-4):骨髓增生明显活跃。粒系增生减低,各阶段粒细胞比例减低,各阶段细胞形态大致正常。红系增生减低,中晚幼红比例减低,形态大致正常。淋巴细胞比例减低,形态大致正常。见巨核细胞66个,血小板散在可见。单核系统异常增生,原幼单占80.4%。组化:POX染色原幼细胞阴性,PAS染色原幼细胞阳性率29%,NAE染色原幼细胞阳性率91%,NAE+NaF染色原幼细胞阳性率33%。考虑为AML-M5。


7、流式免疫分型(2021-5-4):在CD45/SSC点图上射门分析,原始细胞分布区域可见异常细胞群体,约占有核细胞的78%。主要表达cMPO、CD64、CD14、CD15、HLA-DR、CD13、CD33、CD123、CD3、CD4、CD9,以及少部分CD66c、CD11b、CD11c、CD10、CD38、CD81。考虑AML,伴单核细胞分化(见图1)。

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8、骨髓活检:骨髓增生极度活跃(98%)。幼稚细胞弥漫性增生,约占有核细胞90%。红系增生减低,形态大致正常。组化:CD34:-,MPO:粒细胞+,Lysozyme++,CD117:-,CD3:-,PAX5:-,TdT:-。提示AML。


9、染色体分析:未见分裂象。


10、基因检测:BCR/ABL融合基因FISH检测阴性。56种白血病相关基因筛查检测均为阴性(见图2)。

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11、诊断:急性髓系白血病(AML-M5)。


治疗过程


1、诱导治疗:2021-5-8 行 DAC+IA 诱导化疗,具体为:地西他滨 25 mg dl-d5;伊达比星 20 mg、 20 mg、10 mg d3-d5;阿糖胞苷 80 mg q12h d3-d7。


2、诱导治疗期间的不良反应的监测及处理: 

 a. 骨髓抑制:患者化疗后出现严重的骨髓抑制,WBC、ANC、HGB、PLT 分别在化疗结束 后第 5 天、第 8 天、第 5 天、第 10 天降到最低值,期间予以瑞白升白细胞,输注红细胞、 血小板对症支持治疗,患者血细胞逐渐恢复。

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        b. 发热和感染:患者诉 2021-5-12 鼻出血伴喉部咳出少量血丝,2021-5-13 喉部咳出少量鲜红 色血液,约 1 ml 左右。2021-5-18 出现发热,体温最高达 38.4℃,无咳嗽咳痰等不适,测 血压 87/56 mm Hg,P:110 次/分。一般细菌培养未培养出细菌,G 试验、GM 试验未见明 显异常。综合考虑,患者出现发热现象,血压偏低,发热可能是感染的唯一征象,予以比 阿培南(0.6 g q12h)+替考拉宁(0.4 g qd)+伏立康唑(250 mg q12h)进行经验性抗感染 治疗,同时予以心电监护、补液、降温,患者治疗后好转,体温恢复至正常水平。


 3、诱导治疗效果:

a.血常规(2021-6-19):WBC 6.99×109/L,HGB 110g/L,PLT 86×109/L。 


b. 骨髓细胞学(2021-6-28):骨髓增生活跃。粒系增生活跃,各阶段细胞形态及比例大致正 常。红系增生活跃,中晚幼比例正常,形态大致正常。淋巴细胞比例减低,形态大致正常。 见巨核细胞 21 个,血小板成簇可见。未见异常细胞。白细胞总数正常,分类叶核、淋巴细胞比例正常,形态正常。疗效评价为 CR。


 c. 流式免疫分型(2021-6-29):MRD 转阴。


 4、后续治疗计划

 a. 预计使用大剂量阿糖胞苷方案进行 4 周期巩固治疗,具体剂量为 3g q12h d1-3。


 b. 患者目前接受 1 个疗程巩固治疗,临床考虑 CR,暂未做骨髓确认。


专家点评


1、诱导治疗方案的选择 

1.1 “3+7”方案诱导治疗缓解率高

   “3+7”方案是成人 AML 诱导治疗的标准方案,3+7 方案中常用含伊达比星的 IA 方案,相 对于柔红霉素,伊达比星的不良反应更轻,心脏毒性更小,是一种优良的临床用药。 经多个国际临床验证,伊达比星可应用于不同年龄段、不同危险分层的 AML 患者,CR 率均≥80%,且伊达比星 CR 率高于柔红霉素,是高缓解率和长生存期的保障。 Sweden 研究中共入组 279 例初发或继发 AML 患者,中高危患者比例达 93%,所有患者 诱导治疗均接受伊达比星联合阿糖胞苷,结果表明伊含达比星的诱导治疗方案总体 CR 率高达 80%。中位随访 90 个月,患者 4 年 OS 位 44%,获得 CR 患者的中位 OS 为 5.9 年。 AML-92 研究旨在评估伊达比星联合阿糖胞苷诱导治疗的缓解率和强化治疗的远期疗效, 共入组 327 例初发 AML(APL 除外)患者,结果表明总体诱导治疗 CR 率高达 82%,˂60 岁、 ≥60 岁患者 5 年 OS 分别为 45%、38%,10 年 OS 分别为 39%、31%。,提示巩固治疗中伊达 比星及大剂量阿糖胞苷进一步提高总体生存,老年患者同样获益。

 

1.2 “3+7”方案在真实世界中的治疗地位不可取代

   真实世界中部分 AML 患者无良好的分子生物学特征,对于使用标准方案治疗后未能完全 缓解的患者,亟需新的化疗方案提升诱导成功率,在标准方案的基础上联合其他药物成为 AML 诱导治疗的探索热点。一项多中心的随机、开放标签的研究表明 ADE(阿糖胞苷、柔红霉素、 依托泊苷)± DAC(地西他滨)对于儿童 AML 患者 CR 率高、MRD 转阴率高,安全性良好。 为进一步探索其对成人 AML 患者的疗效,一项多中心、随机化研究探索对比了了阿糖胞苷/ 阿扎胞苷+伊达比星+依托泊苷诱导治疗成人 AML 患者的有效性,研究结果表明阿扎胞苷代替 标准方案中的阿糖胞苷,患者的 CR 率、EFS 和 OS 均显著降低,因而阿扎胞苷不能代替标准 方案中的阿糖胞苷,也进一步说明了对于成人 AML 患者的治疗,标准 3+7 方案不可取代的治疗地位。因此,为进一步提高 AML 诱导治疗的 CR 率,药物选择方面,需要考虑与标准 3+7 方案联合而非取代的方式。 因此,对于年轻 AML 患者的诱导治疗方案选择,伊达比星+阿糖胞苷的标准方案是治疗基 石,选择其他药物仍需以标准方案为基础探索联合治疗方案,才能给或者带来更好的生存获益。


2、治疗期间感染的监测 

AML 患者诱导治疗期间骨髓抑制不可避免,粒缺患者是感染的高危人群,其感染的发生 率与粒缺的程度和持续时间呈正相关。在接受≥1 个疗程的化疗后,80%以上的造血系统恶性 肿瘤患者和 10%~50%的实体肿瘤患者会发生粒缺感染,且常伴有较高的病死率。根据我国血 液病粒缺伴发热患者的流行病学资料,粒缺伴发热的独立危险因素包括:①中心静脉置管;② 消化道黏膜炎;③既往 90 d 内暴露于广谱抗菌药物;④粒缺持续时间>7 d。在临床实践中需要 首先确定粒缺患者是否存在高危因素,分析并掌握患者现存的或潜在的危险因素,这是确保及 时有效抗感染治疗的前提。 粒缺感染的患者往往病情严重,若不及时治疗病死率极高,尽早给予有效的经验性抗菌药 物治疗至关重要。在选择抗菌药物之前,需要对粒缺感染患者进行详细的病史询问和体格检查, 尽可能发现隐匿的感染部位;同时评估生命体征、检测肝功能、电解质等实验室指标,了解感 染的严重程度。国内的流行病学资料显示,常见的粒缺感染部位是肺,其后依次为上呼吸道、 肛周、血流感染等,但在临床中仍会有相当一部分患者无法明确感染部位。无论感染部位能否 明确,根据临床表现,还需要对可能发生感染的部位进行微生物学检查和药敏试验,并将以此 作为抗生素调整的依据。 因此治疗过程中需要密切监测感染的发生,才能给予及时恰当的抗菌药物治疗。鉴于细菌 培养及药敏试验耗时较长,而且感染微生物的培养阳性率低,因此细菌培养对感染的早期诊断 和初始抗菌药物的选择帮助不大。近年来,PCT、CRP、1,3-β-D 葡聚糖检测(G 试验)、半 乳甘露聚糖检测(GM 试验)等感染相关生物学标志物的检测在临床中被广泛应用,这些标志 物对帮助鉴别发热的病原学和病因学有一定的临床意义,动态监测和评价还可用于判断感染的 严重程度、治疗效果、评估预后并指导抗菌药物治疗的启动及停用。


3、安必健为更多 AML 患者带来获益

伊达比星是国内外指南一致推荐的 AML 治疗的基石药物,南京正大天晴制药有限公司生 产的安必健®同原研药品质相似,是国内首个通过一致性评价的伊达比星,具有更先进处方工 艺、卓越的产品质量,且疗效安全性俱佳,期待未来可以更大程度造福我国白血病患者。