2021年欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）学术年会热点报道

导读

欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）是目前全世界临床营养领域最为权威的学术组织之一，也是我国临床营养实践的重要依据。ESPEN主办的杂志Clinical Nutrition在临床营养学界具有很高的声誉，是世界临床营养研究的风向标，最新影响因子为7.321。ESPEN每年主办一次学术年会，主要探讨临床营养的最新进展。今年是ESPEN年会召开的第43届，因疫情防控需要，大会在2021年9月9日至9月14日采用线上直播形式进行（网址：https://espencongress.com/）。

据统计，本届年会参会人员来自全球95个国家和地区，人数达到4790人。会议设有12个线上专题，包括主会场、继续教育会场、全球（营养）领导人发起的营养不良（GLIM）诊断标准专场、指南制定专家交流会、卫星会、特别兴趣小组会议等，此外还有虚拟展厅、海报画廊、虚拟健身房等多种形式活动。本次大会围绕肥胖、衰老、围手术期、消化道疾病、肿瘤、危重症等领域的临床营养诊治和研究进展展开讨论。

复旦大学附属中山医院临床营养团队全程参加了本次大会，现将本次会议的主要内容和热点问题简要介绍如下，供大家分享交流。

一、开幕式

大会由现任ESPEN主席、意大利里雅斯特大学Rocco Barazzoni教授主持，以他演讲的主题"Nutrition (still) matters more than ever"揭开2021年ESPEN会议序幕。Rocco Barazzoni教授指出，COVID-19大流行给全球患者和医疗系统带来了前所未有的威胁和挑战。研究显示，免疫功能低下的患者，如高龄、基础疾病多、营养不良等，感染COVID-19后往往预后较差，而这些本身也是急慢性病发病和死亡的危险因素。重症患者需要延长ICU住院时间以稳定病情，但同时也会因为疾病治疗等多方面因素直接或间接导致营养不良、骨骼肌质量和功能受损，严重影响生活质量、增加致残率和死亡率。因此，营养不良的预防、筛查、诊断和治疗应始终贯穿COVID-19患者的日常管理。此前，ESPEN指南已特别针对ICU和存在多种基础疾病的老年患者提出了10项实用建议，为COVID-19患者提供了简明的指导方案。

此外，出院后的COVID-19患者也应再评价营养状态，对于存在营养风险或营养不良的患者，需及时营养干预并优化饮食，必要时予以口服营养补充，以达到蛋白摄入 > 1 g/ kg·d，能量摄入 > 25-30 kcal/kg·d，微量营养素达到推荐的每日摄入量（RDA）。开幕式最后，Rocco Barazzoni教授呼吁将营养保健视为一项人权，集全球之力推动临床营养学发展。

二、肿瘤营养

意大利都灵大学Paola教授分享了肿瘤营养与恶病质状态的相关热点：

1.生活方式和饮食习惯会影响癌症的发展进程。在西方饮食里，特别是高脂和高果糖饮食会改变机体的代谢状态，进而参与肿瘤的发生发展。肿瘤细胞的可塑性使它们能够适应每个器官独特的微环境，利用周围可用的营养素来满足其生长所需的能量和生物合成需求。

2.除骨骼肌和脂肪组织外，其他器官也受到恶病质过程的影响。事实上，肌肉的消耗很可能依赖于其他器官或组织的改变。心脏功能异常、肝脏蛋白质合成改变、下丘脑介质改变和棕色脂肪组织激活也参与了恶病质综合征。最终，负氮平衡使得肌肉的质量和功能不断下降。

3.近年来研究发现，自噬与癌症引起的肌肉萎缩有关，未来评估自噬的调节可能是癌症恶病质的相关治疗策略之一。

4.研究发现短期饥饿（或禁食）可以保护正常细胞、小鼠、甚至人类免受各种化疗药物的毒性反应，Lee等研究发现，短期饥饿（或禁食）在延缓不同肿瘤的进展和提高化疗药物对黑色素瘤、神经胶质瘤和乳腺癌细胞的疗效方面一样有效。多个周期的禁食更是促进了多种肿瘤的差异应激敏感性，并有可能取代或增强某些化疗药物的疗效。

5.Mirna研究发现，由于结肠癌细胞对精氨酸存在部分营养缺陷，并且对 [HuArgI (Co)-PEG5000] 诱导的精氨酸剥夺敏感，在[HuArgl (Co)-PEG5000]诱导的精氨酸剥夺后，激活自噬，诱导细胞毒性致结肠癌细胞死亡。因此，癌性恶病质状态下，精氨酸饥饿可能是治疗方向之一。

6.生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物，并与蛋白质和其他营养元素合适配比的饮食方案。其要求每日碳水化合物摄入量低于20-50g，日需能量的60-80%来源于脂肪，剩余能量来源于蛋白质（每公斤体重尽量摄入1.5g）。生酮饮食会导致高酮体血症，降低胰岛素水平，从而产生类似于节食的效果。近年来，生酮饮食在肿瘤患者中的作用逐渐受到重视。在动物模型中，单用生酮饮食能够延长荷瘤小鼠的平均生存时间。在临床实践中，生酮饮食往往和其它疗法配合使用。Abdelwahab等发现，在接受放疗的小鼠中，生酮饮食能显著提高放疗的治疗效果。Khodabakhshi等发现，生酮饮食能改善接受化疗的乳腺癌患者的总体生存期。Klement等在接受放化疗的患者中给予生酮饮食，发现其能够提高化疗疗效，生酮饮食组治疗结束后的近完全缓解率更高。生酮饮食也能提高靶向药物的疗效，Hopkins等在小鼠乳腺癌模型中发现生酮饮食能够通过抑制胰岛素相关信号通路从而提高PI3K抑制剂的效果。

此外，生酮饮食也能够改善机体组分，尤其是存在恶病质的肿瘤患者。早在1988年Fearon等就发现在严重恶病质患者中施行生酮饮食能够增加患者体重。Shukla等发现胰腺癌小鼠给予生酮饮食不仅能缩小肿瘤体积，其引起的代谢变化还能缓解肌肉和体重的丢失，从而缓解胰腺癌小鼠的恶病质状态。

三、外科营养

Arved分享了2021年ESPEN外科营养治疗实践指南，包括围手术期营养治疗流程、营养治疗适应证、以及特殊类型手术（器官移植与减重手术）患者围手术期营养治疗方案（具体内容见本公众号于2021年4月24日推送的“2021ESPEN外科营养治疗实践指南”）。目前的一些临床营养研究仍存在争议，例如碳酸饮料、风险患者的定义、免疫营养、预康复、肠外营养中添加谷氨酰胺和ω-3不饱和脂肪酸的适应症、出院后营养支持等。Arved对以下几个问题进行了解答：

1.对择期患者的术前代谢准备使用碳水化合物治疗是否有用？

为了减少围手术期不适，包括焦虑，术前口服碳水化合物治疗（而不是过夜禁食）应在术前一天晚上和术前2小时进行。在接受大手术的患者中，为了减轻术后胰岛素抵抗和减少住院时间，可以考虑术前进行代谢调节。

2.严重的代谢风险是什么？

ESPEN外科营养治疗实践指南指出，可以考虑通过至少存在以下标准之一来定义具有重度营养风险的手术患者：6个月内体重减轻 > 10-15%；BMI < 18.5 kg/m2；主观总体评估（SGA）C级或NRS-2002 > 5分；术前血清白蛋白 < 30 g/L（无肝或肾功能不全证据）。

3.加速康复外科（ERAS）是实现最佳康复的重要理念

一项研究描述了实施 ERAS计划后围手术期营养护理的变化，并确定了影响 ERAS 护理依从性和短期术后结局的因素。这项研究前瞻性地收集了2013年至2017年在加拿大艾伯塔省 6 家医院接受择期结直肠手术患者的数据。记录实施ERAS前（ERAS前组，n = 487）和实施ERAS后（ERAS组，n = 3536）对营养护理要素（营养风险筛查、术前碳水化合物负荷、术后早期经口进食和活动）的依从性。Logistic回归确定了影响护理要素依从性、住院时间（LOS）和术后并发症的因素。结果显示：营养风险筛查可用于预测ERAS依从性低以及住院天数较长（>5天）的患者，且ERAS低依从性可作为预测术后并发症的指标。

4.预康复

ESPEN外科营养治疗实践指南提出，所有营养不良的癌症患者、接受腹部大手术的高危患者以及罹患肌少症的老年人群均应于术前给予口服营养补充。口服营养补充可首选免疫调节口服营养补充剂，包括ω-3不饱和脂肪酸和核苷酸等，并于术前5-7天给药。具体内容详见“七、预康复”部分。

5.术前免疫营养

Lee等进行了随机对照试验评估术前免疫营养对结肠癌手术结果的影响，结果显示术前免疫营养与结肠癌手术患者的感染并发症无关，因而得出在结肠癌手术前常规给予免疫营养是不合理的结论。但其他研究显示，饮食来源的代谢物会对宿主免疫代谢和肠道免疫细胞功能产生重要影响，且围手术期使用益生菌或合生元可显着降低腹部手术后感染并发症的风险。因此，目前对于免疫营养的作用仍需进一步研究。

6.补充含谷氨酰胺与ω-3不饱和脂肪酸肠外营养的适应症

ESPEN外科营养治疗实践指南指出，如果单独经口或肠内摄入不能满足50%能量和营养需求超过7天，则建议联合使用肠内和肠外营养。对于无法充分肠内喂养而需完全肠外营养的患者，可考虑在肠外营养中添加谷氨酰胺和ω-3不饱和脂肪酸。

7.哪些患者出院后会受益于肠内营养？

ESPEN外科营养治疗实践指南指出，住院期间定期应重新评估营养状况，如有必要出院后继续进行营养支持治疗，包括合格的饮食咨询，建议围手术期接受营养支持治疗且仍未通过口服途径适当覆盖其能量需求的患者出院后继续施行肠内营养。

8.出院后营养支持

Hatao等对患者进行了为期12周的术后口服营养干预，结果显示口服营养补充组全胃切除术后体重减轻明显少于对照组，但远端胃切除术后的体重减轻和骨骼肌质量减轻在口服营养补充组和对照组之间没有显著差异。一项关于上消化道恶性肿瘤术后家庭肠内营养和口服营养补充剂的系统评价和荟萃分析表明，家庭肠内营养改善了上消化道恶性肿瘤患者术后的营养状况和生活质量，且不会增加并发症发生率，亚组分析显示家庭肠内营养比口服营养补充剂获益更多。

四、重症营养

美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）现任主席Todd W. Rice教授特受邀参加本次ESPEN会议，讲述了ICU患者如何进行能量供给。众所周知，体重、病理生理状态（脓毒症、创伤、烧伤）、糖尿病、器官衰竭、应激反应、体温都与静息时能量消耗（Resting energy expenditure, REE）有关。ICU患者间存在较大的个体差异，但整体能量储备处于亏损状态，其程度与预后和生存呈明显相关性。机械通气状态下，能量缺失> 4866 kJ/d的患者将比能量缺失< 4866 kJ/d的患者增加2倍以上的死亡率，而当能量缺失> 6268 kJ/d时，ICU死亡率将高达到90%。多项研究表明，ICU患者的能量补充可显著降低死亡率，然而过度的能量喂养（Energy overfeeding）反而适得其反。美国ASPEN指南建议ICU患者应该给予充足的、高剂量的蛋白补充，1.2-2.0 g/kg实际体重/d，创伤和烧伤患者的供给量应更高，证据等级较低（McClave SA, et al. ASPEN Guidelines. JPEN. 2016;40(2):159-211）。欧洲ESPEN指南认为可以逐步增加至1.3 g/kg/d的蛋白补充量，推荐等级（0），90%专家达成共识（Singer P, et al. ESPEN Guideline. Clin Nutr. 2019;38:48-79）。一项随机对照研究结果表明，重症监护患者的早期目标导向营养与标准护理相比并不能改善6个月内的生活质量和其他重要临床结局。

目前，间接测热法（Indirect calorimetry, IC）已能准确测出自主呼吸和机械通气患者的能量消耗，但不应以此作为能量底物的参考，理由如下：1）容易造成过度能量喂养；2）普遍以隔日一次的频率进行IC检测，实际应提高其检测频率；3）为达到目标热量而过早地对重症患者使用肠外营养；4）错误的患者人群。

五、老年营养

目前老龄化人群正不断增加，而衰老会导致功能降低、储备减少和对应激源的抵抗力下降、不良结局易感性增加，从而引起多种健康问题、延长康复时间，也会引起社会问题。衰弱或肌少症会增加老年人发病和死亡风险，并增加治疗费用，而妥善的营养治疗可逆转上述不良结局。出院后应制定合理的营养策略，包括综合干预措施和个体化营养护理计划；选择合适的营养策略，如饮食咨询、膳食改良、口服营养补充、管饲、家庭肠外营养等。ESPEN老年病学临床营养指南推荐，对于营养不良或有营养不良风险的老年人，出院后应给予口服肠内营养补充，以改善能量摄入和体重，降低功能下降的风险；出院后的口服肠内营养补充应持续至少一个月，并每月评估一次口服营养补充的疗效和预期效益。

六、儿童肥胖

Angel等在既往的研究中发现10-25%的肥胖儿童表现出与代谢综合征早期发病和低级别炎症反应一致的激素和代谢变化。研究结果表明了健康饮食的好处，并强调饮食模式在超重/肥胖儿童心脏代谢风险评估中的重要性，而非体重控制。儿童肥胖与多种基因表达改变相关，而这些改变又显示出特定的单核苷酸多态性（Single nucleotide polymorphism, SNP）变异，这些研究结果对儿童肥胖的早期诊断和治疗具有直接指导意义。

目前，青少年肥胖人群的数量不断上升，5-19岁的儿童和青少年中，超重和肥胖的患病率从1975年的4%急剧上升到2016年的18%。而超重和肥胖对健康的影响是非传染性疾病发病的主要风险因素，如:糖尿病、肌肉骨骼疾病，特别是骨关节炎、癌症（包括子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、肝癌、胆囊癌、肾癌和结肠癌）。这些非传染性疾病的风险与BMI呈正相关。

儿童期肥胖除了增加成年后肥胖、过早死亡和残疾的风险，肥胖儿童还会经历呼吸困难、骨折风险增加、高血压、心血管疾病的早期标志物升高、胰岛素抵抗和心理影响等。目前，一些与肥胖相关的基因需要被关注。基因与环境（如饮食、压力、社会环境状态、科技、运动、生物钟等）的相互作用下会导致儿童超重与肥胖。Angel发现肥胖儿童的糖、脂代谢异常，炎性指标升高并增加心脏病患病风险。此外，肥胖儿童的脂肪组织、血液和尿液中可检测到差异表达的基因，这些基因与氧化应激、糖代谢、脂质代谢等相关。因此，要加强对儿童肥胖的关注，寻找适宜的靶点治疗儿童肥胖疾病。

七、预康复

美国外科医师协会（American College of Surgeons, ACS）确定的手术风险计算内容中，除了年龄等无法改变的因素，机体功能状态、BMI、白蛋白、贫血等营养状态均是可纠正的手术风险相关因素。加拿大麦吉尔大学的Franco教授再次讲授了预康复方案：1）4-6周的体能锻炼，包括每天30 min的中等强度有氧锻炼、一周3-4次的全身肌肉抗阻训练、每次两组20 s灵活性平衡训练；上述训练组合效果最佳。2）介于25%消化道肿瘤患者代谢亢进，需要予以高蛋白饮食，推荐1.5-2.0 g/kg理想体重/d，必要时补充富含支链氨基酸（Branched chain amino acid, BCAA）的乳清蛋白；尽管老年人蛋白质合成代谢较弱，但是锻炼可以促使氨基酸用于合成代谢。改善术前的健康状况不仅可以降低术后并发症的严重程度、加速术后康复，还能提升择期肿瘤患者术后的无病生存期。因此，麦吉尔大学的研究者专门为需要进行术前预康复的患者制定了一项评判标准，即McGill FAME referral criteria （详见下图），当患者术前存在以下情况时应积极予以制定术前预康复方案。

八、GLIM

自2018年全球（营养）领导人发起的营养不良（GLIM）诊断标准颁布至今已有2年余，检索PubMed上2019年1月至2021年8月GLIM的相关研究有150余项，其中近90篇是关于验证和应用的文章。研究证实，GLIM中的筛查和诊断部分，灵敏度和特异度均能达到80%以上，能有效用于预测死亡率、肌少症、吞咽困难、骨骼肌丢失、功能下降等预后。现已成立GLIM宣传工作小组，促进全球、地区和地方的GLIM行动。因此，未来GLIM将成为全球诊断营养不良的统一标准，其运用的NRS-2002、MNA-SF、MUST将继续作为GLIM营养筛查用表，SGA、PG-SGA、MNA将继续作为GLIM营养不良诊断用表。此外，对于骨骼肌质量的检测手段和界值的指南也即将出台。

九、ESPEN新指南

1.ESPEN/UEG联合制定的胃肠道疾病肥胖指南

由欧洲胃肠病学联合会（United European Gastroenterology, UEG）的胃肠病学专家与ESPEN的临床营养学专家为伴有胃肠疾病和肝病的肥胖患者联合制定的相关指南。对于不同消化道疾病的肥胖患者，如炎症性肠病（IBD）、肠易激综合征（IBS）、乳糜泻、胃食管反流病、胰腺炎和慢性肝病等，明确了各自的筛查、评价和治疗标准，以及这些患者进行减肥药物治疗和手术的相关事项。如肥胖的IBD患者可以进行减肥药物治疗，但不包括奥利司他；当BMI > 40 kg/m2、或BMI > 35 kg/m2伴肥胖相关并发症且药物治疗无效时，推荐行减重手术，最好是行腔镜袖状胃切除术。

2.即将出台的ESPEN微量营养素指南

该指南描述了Cr、Cu、F、I、Fe、Mn、Mo、Se、Zn、维生素A、B族维生素、维生素C、D、E、K、胆碱、辅酶Q10、肉碱等微量元素的作用和推荐剂量。此外，大量数据表明血浆中的全身炎症反应与微量营养素密切相关，指南推荐使用CRP作为微量营养素缺乏指标。各种微量营养素的推荐剂量详见下图，但这并不定是最终版本，仅供参考。

总结

本次会议内容丰富、精彩，充分展示了临床营养各个领域的最新进展，具体会议内容将在接下来的12个月内公开播放，可通过会议官方网站https://espencongress.com/注册观看。此外，大会宣布2021年ESPEN nutritionDay将于今年11月4日举行，明年第44届ESPEN学术年会拟于2022年9月3日至6日在维也纳召开，届时将由澳大利亚、克罗地亚、斯洛文尼亚三国联合举办。

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