10月11日，湖南省卫健委发布《关于开展全省公立医院药品、耗材“二次议价”专项整治工作的通知》（文末附全文）。
通知明确要求：全面清理药品、耗材“二次议价”行为，对正在进行的“二次议价”行为立即叫停。对已经实施“二次议价”获得的资金，应制定有效措施，有计划进行清退。
何谓“二次议价”？
就通知划定的“二次议价”专项整治范围，笔者咨询了湖南省卫健委财务处相关负责人员，收到的答复为：
本次“二次议价”整治重点针对，公立医院未按购销议定价格结算，以获取不规范返利的行为。
目前，湖南省大多数医院均涉及不同程度、不同形式的“二次议价”返利，如以药耗回款资金成本承担、药品使用数量超额扣罚等作为返利名义与方式。
“二次议价”的返利收入由医院用于补充相关运营成本。
此次湖南省卫健系统开展药耗“二次议价”专项整治工作，要求在10月份完成，行动上立即叫停“二次议价”行为并清退已获得的返利资金，其刀刃向内，可谓“快”“准”“狠”。
整治“二次议价”实质是药耗零差率政策的补充措施。通过整治“二次议价”，斩断以药养医的利益链条，是深入推动三医联动改革与三医协同发展的必要手段。
无独有偶，8月19日，湖南省医保局发布《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理的通知》。
通知要求：集中带量采购中选目录以外产品，医疗机构应与生产企业进行线上议价，议定价格不得高于挂网价格。医疗机构与生产企业议价应在医保招采管理系统“自主议价系统”上进行，以双方议定价格采购，并作为有效交易价格在医保招采管理系统“采购交易信息”中完整呈现。
同时，严禁价格低进高出和结算时的明折暗扣等任何方式的变相返点、返利、回扣等违规行为。严格执行集中带量采购中选价格，医疗机构不得对集中带量采购中选产品进行“二次议价”。
关于集中带量采购中选药品不允许“二次议价”，湖南省卫健委和湖南省医保局分别发布的两份通知要求一致。
执行医保部门“招采合一”“以量换价”的带量采购原则，不在使用环节进行“二次议价”，是政府公信力与契约精神的体现。
医疗机构与生产企业进行线上议价，是否属于“二次议价”？
湖南省卫健委财务处相关负责人员答复笔者：线上议价不属于“二次议价”，与湖南省医保局通知并不矛盾。
集中带量采购中选目录以外产品并无量价合一的协议要求，且因为线上议价可查可控，医院只能按零差率销售，不具备以药谋利的条件，故医保部门鼓励医院在线上议价符合相关要求与商业逻辑。
“二次议价”是药品零差率执行以来，公立医院获取药品销售收益的重要方式。
面对日益严格的医保支付要求，医院经营压力愈发严峻，降本增效成为医院精益管理和可持续发展的核心内容。
“二次议价”收入断流，医院经营困境可能进一步加剧。那么，“二次议价”还将带来哪些影响呢？
叫停容易清退难。国家正在大力推动的数电发票，其返利红字电子发票因与“二次议价”药品实际结算单价对应，暗扣返利将为税务系统掌握，药企将因为价格体系影响而难以继续配合降价让利，而医院因实际结算价格暴露与零差率要求也失去“二次议价”的动力。
显然，数电发票管理已成为斩断药品返利的技术手段。叫停“二次议价”，是破除以药养医的管理手段。
政府对公立医院负有投入责任，这是由公立医院的公益性决定的。近年来，投入缺口已成为影响公立医院运营的主要矛盾。不难预见，要清退“二次议价”所获资金，仅仅依靠政府当前的财政投入，将面临执行困难的可能。
延期回款或成医院选择的优先项。医院回款周期不断延长已成为普遍现象，有些医院的“二次议价”返利即是以缓解资金成本的名义实施。
“二次议价”收入难以为继，客观上会给医院资金支付带来压力，延期付款难以避免。在当前医药行业竞争激烈、内卷严重的市场环境下，药企面对医院延期付款的趋势和要求，几乎不存在回旋余地。
医药供应链三方服务成为医院转移院内药耗管理成本的重要方式。部分药企通过智慧药房等项目建设获取业务份额的方式已很难解决医院的根本问题，庞大的人员、物流等成本成为医院难以克服的运营难题。
以药耗SPD为主要方式的医药供应链三方服务，以其日益成熟的运营模式成为医院药耗管理先进工具，通过收取服务费而不是业务份额交换，使医药供应链三方服务成为更合规的院内药耗管理解决方式。
破除以药养医是三医联动改革的核心要求，任何以药谋利行为均将受到严厉管制。
提升医疗专业能力与价值，实现医疗收入的腾笼换鸟，追求以健康为中心的健康管护组织定位，才是促进医院高质量发展的正确路径。
