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【安全应用】会议回放：指“碘”迷津 – 碘对比剂安全应用Workshop（苏北站）

指“碘”迷津-碘对比剂安全应用workshop（苏北站）于2021年4月25日在江苏徐州圆满举办！

本次会议由徐州市医学影像质控中心主办，南京正大天晴制药有限公司协办。徐州医科大学附属医院副院长徐凯教授任大会主席并为会议作开幕致辞，徐州市矿务集团总医院副院长曹爱红教授任执行主席并主持开幕式。会议内容围绕放射科碘对比剂安全应用专题展开。

徐州医科大学附属医院副院长

徐凯教授任大会主席并作开幕致辞

徐州市矿务集团总医院副院长

曹爱红教授任执行主席并主持开幕式

本次会议邀请了来自连云港市第一人民医院的苗重昌主任、徐州市第一人民医院的曹伟主任、徐州医科大学附属医院的朱慧慧主任等多位知名专家进行授课

会议还邀请了经验丰富的医技护团队进行护理知识讲解、急救演练，内容形式丰富，其中徐州矿总院的老师们精心准备的不良反应急救演练分享更是获得一致点赞。

现场干货满满，来自苏北五市的的一百多位学员们认真聆听，热烈讨论，与授课专家们探讨了平时工作中遇到的问题。

此次碘对比剂的应用培训，加强了医学影像领域医、技、护之间的相互学习交流，提高了各医院碘对比剂不良反应的应对管理能力及CT图像质量控制能力，有利于降低苏北地区医院碘对比剂不良反应的发生率，更好发挥了对比剂在医学影像诊断中的作用。

《肠内营养在结直肠癌患者术前肠道准备疗效和安全性的Meta分析》

系统性评价肠内营养在结直肠癌术前肠道准备的疗效和安全

本 Meta分析结果表明，肠内营养用于结直肠手术术前准备优于机械性灌肠，但本研究纳入文献的质量不高，Jadad评分都为3-4分，因此其疗效及质量评价仍需开展多中心，大样本，高质量的随机对照试验来验证。目前特医食品逐步增加，临床营养重视度越来越高的情况下，有助于广大临床医生和临床营养师深入开展研究工作。

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目的：

系统性评价肠内营养在结直肠癌术前肠道准备的疗效和安全性。

方法：

检索建库至2017年3月中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP), PubMed、Coehrane library、 Web of Science有关肠内营养在结直肠癌术前肠道准备与结直肠癌术前机械性肠道准备疗效和安全性的对比性研究文献。对两组患者术后淋巴细胞总数、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、并发症、肛门排气时间、肠道清洁率等数据进行Meta分析。数据分析使用RevMan5.3软件。

结果：

共12篇随机对照文献纳人本研究，总共617例患者纳入本次Meta分析，其中使用肠内营养作为结直肠癌术前肠道准备的有308例患者，使用机械性肠道准备作为结直肠癌术前肠道准备的有309例患者，结果显示肠内营养应用于结直肠癌患者术前肠道准备具有与术前机械性肠道准备相似的肠道清洁率 (OR =1.54 , 95% CI =0.98 ~ 2.41, P = 0.06)和肛门恢复排气时间（WMD＝ -8. 14, 95% CI=-18.25~ 2.07, P = 0. 12),但可以提高患者术后淋巴细胞(WMD = 0. 19, 95% CI=0. 06~0.32, P<0.01)、前白蛋白(WMD = 20.16, 95% CI=15. 77~20. 54, P<0. 01)、白蛋白(WMD = 2.60，95% CI = 1. 69~ 3.51, P<0.01)、血红蛋白(WMD= 18, 95% CI=3.61~ 10.75, P<0.01)、转铁蛋白(MMD = 0.29, 95% CI =0. 12~0.47, P<0. 01)的量，减少术后并发症发生率(0R=0.18, 95% CI＝0.11 ~ 0.28, P<0.01)。

结论：

现有证据表明肠言养应用于结直肠癌术前肠道准备可以提高淋巴细胞、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、转技蛋白，减少术后并发症的发生，值得在临床上推广使用。

D01;10.3760/ cma.jissn.I 674-635X.2018.01.005

作者单位: 310012杭州，浙江省立同德医院胃肠外科

通信作者:孙元水， E -mail: sunshui818@ 126.com

【影像头条】AI医疗影像初现曙光，或将改变未来医疗

AI医疗影像初现曙光，或将改变未来医疗

来源：MedSci梅斯

顺利召开会议

AI scene Forum

4月7日，长三角地区人工智能影像论坛在沪顺利召开。该论坛由数坤科技公司承办，吸引了长三角地区及北京、福建两地共20余家著名三甲医院放射科领域的专家医生现场参与对话，并线上吸引了2.5万余医疗同行全程观看。旨在加快实现国家规划目标，促进长三角地区人工智能影像辅助诊断解决方案普及进程，提高长三角地区人工智能影像辅助诊断解决方案应用水平，同时提高诊断速度、精准性及患者的就医体验，更好的使用AI+影像造福于广大患者。

随着技术飞速发展、医学数据的持续扩增以及硬件设备的不断提升，人工智能和医疗的结合方式越来越多样化。目前AI在医疗领域中的落地的应用场景主要有医学影像、智能诊疗、智能导诊、病例分析、医院管理、新药研发和医疗机器人等，而其中AI医学影像中的应用最为广泛。

临床应用

"AI医学影像"，顾名思义，是指充分利用AI在感觉认知和深度学习的技术优势。将其应用在医学影像领域，从而达到提高诊断效率和准确率的目的。

当下，AI医疗影像流程主要包括底层数据处理、影像筛查、智能决策三阶段，即通过精准的疾病预测模型，进行各种因子及数据的分析处理，应用AI医疗影像，对病原细胞分类，提高筛查效率和质量，以此来协助医生在就诊时提供最好的诊断和治疗建议。

脑卒中头颅“一站式”CT检查又称多模式头颅CT成像，包括CT平扫（NCCT），CT灌注成像（CTP）和CT血管成像（CTA）。

头颈部CTA是目前诊断头颈部血管病变、观察血管解剖和血管病变以外疾病血供来源的重要影像方法。随着多层螺旋CT特别是64层CT在全国的普及，头颈部CTA技术已经成为头颈部血管病变诊断及长期随访的首选无创影像检查方法。目的是扩大溶栓治疗时间窗，使更多的缺血性卒中患者从溶栓治疗中获益。

缺血性卒中是一组由不同病因、不同危险因素和不同病理改变的突发血管事件构成的脑血管疾病。是中国疾病首位死亡原因。WHO 按现在卒中死亡率预测，到 2030 年卒中年死亡人数将增加 4～5 倍。

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三条折线.png

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2005-2018年中国城乡居民卒中死亡率

临床中，为了更有效地从视觉上分析头颈部的血管，通常由经验丰富的计算机断层扫描技术人员来进行图像重建。但是，随着CTA考试请求数量的增加，由于费时的手动过程，后处理人员队伍变得不堪重负。考虑到在临床环境中需要进行血管成像重建，如果可以使用经过处理的分割，则可以轻松地将自动重建系统集成到临床工作流程中。

学术前沿

此前，首都医科大学宣武医院卢洁教授团队发表在Nature Communications的研究基于优化的解剖学先验知识的3D-CNN开发自动成像重建系统（CerebralDoc），以重建原始的头部和颈部CTA图像，协助技术人员的日常工作并节省时间工作过程。

Rapid vessel segmentation and reconstruction of head and neck angiograms using 3Dconvolutional neural network. DOI: 10.1038/s41467-020-18606-2

研究人员于2017年6月至2018年11月期间，在我国5家三级医院进行的18766例头部和颈部CTA扫描的培训和测试。根据自动完成头颈CTA重建的能力评估了该模型重建后的图像质量是否满足放射科医生的诊断需求，并将其性能与人体输出进行了比较。

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CerebralDoc与手动处理之间的头颈CTA图像质量比较。

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直接显示CerebralDoc和手动处理生成的图像。

研究结果显示，独立测试数据集的整体重建准确性为0.931。由于它与手动处理的图像一致，因此，在临床上应用达到92.1％的合格率。值得一提的是，该系统将耗时从14.22±3.64分钟减少到4.94±0.36分钟，点击次数从115.87±25减少。申请5个月后，劳动力从9比4增加到3比1的技术人员。

手工艺之间的比较.png

在CerebralDoc和传统的手工工艺之间的比较

近年来，以影像诊断为例，X线、CT、磁共振……医院的放射科为所有就诊病人出具这些影像检查的诊断报告。AI医学影像相比人来说，主要2大优点，一是利用AI的感觉认知能力对患者的影像进行识别，获取重要信息，可为医生提供帮助，提高其判读医学影像的效率；二是基于深度学习通过大量已有的影像数据和临床诊断信息训练人工智能系统，使其具备诊断疾病的能力，辅助临床诊断，降低漏诊误诊的概率。

AI在医学影像领域的应用具有重大的价值和广阔的前景。加快医学影像AI产业建设步伐，完善患者隐私和数据安全、数据分享等行业政策和法规，加强AI相关知识培训和宣传，搭建产学研用合作交流平台和相关转化机制，将有助于中国医学影像AI产业向着标准化和规范化的方向进一步发展。

趋势展望

从医学影像AI发展的趋势来看，未来有可能出现以下几方面的变化：

第一，医学影像AI产品的种类越来越多，会从肺、心血管、乳腺、神经逐步拓展到全身各个部位；AI产品的功能会从现在的图像检出、分割、量化、疾病诊断，进一步发展到疗效评估、治疗决策等方面，会由原来单任务学习趋向多任务学习，实现一站式多维度的信息展示。

第二，未来会实现医学影像AI软硬件一体化发展，一方面提升AI的计算效率，另外一方面为软件提供更优秀的使用界面和互动载体。

第三，AI将会进入患者看病的全流程中，院前筛查，院内检查、诊断和治疗等环节都会有AI技术。

第四，AI产品的落地扩宽了医疗服务的边界，随着卫健委对智能化医疗机构认证的开展，未来智慧科室、智慧医院的概念会逐步深入人心，智慧医院的全流程改造也会在不远的将来成为现实。

寄语

AI在医学影像领域的应用已经初现曙光，实现突破指日可待。医学影像AI会克服现有不足，辅助医学影像科医生实现更高效、更精准的影像诊断，进一步造福广大患者。

【安全应用】指“碘”迷津 – 碘对比剂安全应用Workshop(山东潍坊站)

4月23日至24日，潍坊市人民医院指“碘”迷津——碘对比剂安全应用培训成功举办。

本次培训由山东大学齐鲁医院放射科主办，潍坊市人民医院放射科承办，南京正大天晴制药有限公司协办。潍坊市人民医院原院长董光教授作了大会致辞，放射科主任王琦教授担任大会主席。本次培训邀请了来自山东大学齐鲁医院、潍坊医学院附属医院和潍坊市人民医院放射科的十余位知名专家进行授课，潍坊各县市区医院放射科医务人员代表40余人参加了此次培训。山东大学齐鲁医院与潍坊市人民医院放射科团队先后分享了碘对比剂在日常工作中的应用体会。

此次碘对比剂的应用培训，加强了医学影像领域医、技、护之间的相互学习交流，提高了各医院碘对比剂不良反应的应对管理能力及CT图像质量控制能力，有利于降低潍坊地区医院碘对比剂不良反应的发生率，更好发挥了对比剂在医学影像诊断中的作用。

《美国结直肠外科医师协会2019版肠道准备在择期结直肠手术中的应用临床实践指南》

资料介绍

美国结直肠外科医师协会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）于2019年1月公布了最新的肠道准备在择期结直肠手术中的应用临床实践指南。该指南是由国际知名结直肠外科专家组成的临床实践指南委员会修订，对肠道准备的一些争议进行了汇总和分析。

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出于各种考虑，肠道准备目前已被普遍用于结直肠手术，肠道准备的研究和争论最多的方面是它在降低手术相关并发症方面的作用，尤其是在降低手术部位感染（surgical site infections，SSIs）发生率方面的作用。在所有类型的择期手术中，结肠和直肠手术是报道 SSIs 发生率最高的手术之一，最近的研究显示，SSIs的发生率为5.4%~23.2%，加权平均值为11.4% 。本临床实践指南综述了关于择期结直肠手术中各种肠道准备方法和策略的相关依据

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肠道准备

3.1 择期结直肠手术采用机械性肠道准备（MBP）联合口服抗生素。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B

3.2 择期结直肠手术不建议：机械性肠道准备（MBP）不伴口服抗生素。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A

3.3 术前单独口服抗生素、不进行机械性肠道准备，不推荐应用于择期结直肠手术。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C

3.4 择期结直肠手术不建议：单纯直肠灌肠不伴机械性肠道准备（MBP）和口服抗生素。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B

《2019欧洲胃肠道内镜学会结肠镜检查肠道准备指南解读》

资料介绍

2019年7月，欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）更新发布了结肠镜检查的肠道准备指南，该指南是对2013年版肠道准备指南的同名更新，主要针对结肠镜检查前肠道准备的不同方面提出指导建议.

随着内镜技术的普及，结肠镜检查越来越受到人们的重视，而肠道准备好坏直接影响结肠镜检查效率，国内外关于肠道准备的研究越来越多，肠道准备的指南亦频频更新，其中饮食限制也是非常重要的一方面，此次指南依然强调结肠镜检查前1d进食低纤维、低渣饮食，与2013年颁布旧指南一致，并且新指南将推荐等级由弱推荐升级为强烈推荐。

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推荐意见摘录

建议在结肠镜检查前１d应用低纤维、低渣饮食（强烈推荐，中等质量证据）

在临床试验中，人们通常将纤维摄入量＜10 g/d定义为低渣饮食。一项纳入789例患者的临床研究证实，低渣饮食可以改善肠道准备的质量，并且不良反应较少；同样一项纳入9个随机对照试验（RCT）的Meta分析共纳入1686例患者，研究同样证实结肠镜检查前低渣饮食有利于肠道清洁，并且耐受性好，不良反应小；而流食和低渣饮食2组在肠道清洁度上无明显差异，我国肠道准备指南亦推荐结肠镜检查前1d进行低渣饮食，与欧洲的此次肠道准备指南相一致。

新版指南中低纤维饮食包括一些新鲜的去皮水果和煮熟的蔬菜（如苹果、胡萝卜）、奶酪、肉、鱼和白面包，而不建议将全麦面包、木瓜、糙米与一些水果和蔬菜（如橘子、蘑菇）一起食用；近期也有小量研究证实预包装饮食包可提高肠道准备的质量和患者对肠道准备的依从性以及满意度，与旧指南一致，但对检查前低纤维饮食的量未作具体推荐。

肠道准备前加强患者的宣教，可以提高肠道准备的质量（强烈推荐，中等质量证据）

肠道准备前的辅助用药

3.1 不建议肠道准备前常规使用促动力药物（推荐等级低，低质量证据）

3.2 建议在肠道准备中加入西甲硅油（推荐级别低，中等质量证据）

3.3 不推荐肠道准备过程中进行灌肠处理（强烈推荐，中等质量证据）

肠道准备过程中泻药的应用时机

4.1 建议择期肠镜检查者应选择分次给药方案（强烈的推荐，高质量的证据）

4.2 建议对下午行结肠镜检查的患者，推荐选择当日肠道准备的给药方案（强烈推荐，高质量证据）

4.3 建议无痛结肠镜检查前至少２ｈ完成肠道准备（强烈推荐，中等质量证据）

肠道准备过程中泻药选择

5.1 建议使用高容量或低容量的聚乙二醇（PEG）为基础的方案，以及非PEG为基础的方案对于可能出现电解质紊乱的患者，应根据患者情况选择合适的泻药（强烈的推荐，中等质量的证据）

5.2 不推荐常规口服磷酸钠用于肠道准备（强烈推荐，低质量证据）

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特殊情况下的处理

6.1 不建议对于便秘的患者施加任何特殊肠道准备的措施（弱推荐，低质量证据）

6.2 建议对于炎症性肠病患者选择基于PEG 高容量或低容量的肠道准备方案（强烈推荐，高质量证据）

6.3 建议尚没有充足的证据确定支持或反对使用特殊肠道准备方案用于妊娠或哺乳期妇女然而，如果有确切的肠镜检查指征，可以考虑应用PEG方案，而乙状结肠镜检查则首选灌肠方案（证据不足以明确获益或风险）

6.4 建议下消化道出血患者选择 PEG方案行急诊肠道准备（强烈推荐，中等质量证据）

肠道准备不充分情况下的处理

7.1 建议肠道准备不充分的患者除非有临床禁忌应在１年内尽早复查结肠镜，（强烈推荐，中等质量证据）

7.2 建议患者进行额外的肠道准备（使用泻药或灌肠）后，可以当天或第２天重复肠镜检查，下一次的肠道准备方案应根据失败的可能原因给予个性化指导（弱推荐，很低质量证据）

7.3 建议给住院患者和照顾住院患者的照护人员专门的口头或书面宣教说明，以提高肠道准备质量（强烈推荐，中等质量证据）

7.4 尚无充足的证据推荐使用专门的肠道准备不充分预测模型用于临床实践肠道准备不充分的危险因素包括患者的基线特征（高龄和男性）、基础疾病（便秘、糖尿病、高血压、肝硬化、卒中等）和药物使用（毒麻药品和三环类抗抑郁药物等）。

《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》

资料介绍：

本指南从肠道准备的目的与要求、患者告知及宣教、饮食限制、常用肠道清洁剂选择与用法、祛泡剂使用、禁忌证、特殊患者的肠道准备、小肠镜及胶囊内镜的肠道准备等8个方面，对内镜诊疗相关肠道准备提供指导，供临床医师参考。结肠镜是筛查、诊断和治疗结肠病变的重要手段，理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点：能短时间内排空结肠的粪便；不引起结肠黏膜的改变；不会引起患者不适；不导致水电解质的紊乱；价格适中。

饮食限制是肠道准备的重要一环

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推荐意见摘录

肠道准备的目的和要求

推荐

1. 内镜医师应在结肠镜操作时评估患者的肠道准备质量，医疗机构应定期监测肠道准备合格率（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

2. 采用波士顿量表或者渥太华量表进行肠道准备质量的评估（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

患者告知及宣教

推荐

3. 肠道准备前应向患者提供口头联合书面的详细指导，并强调依从的重要性，有条件的单位可联合基于电话、短信以及微信等辅助方式指导患者进行肠道准备（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

有效的宣教可显著提高患者的肠道准备质量，对实现充分的肠道准备具有重要意义。肠道准备前应积极对患者进行宣教，告知完整的肠道准备信息，包括：肠道准备的重要性、饮食限制的时间和要求、肠道清洁剂的使用时间、剂量及使用方案、其他措施的应用、依从的重要性等。有条件的单位可采取基于电话、短信以及微信等辅助方式对患者进行肠道准备告知及宣教，让患者主动参与到肠道准备过程中，从而提高患者的依从性和肠道准备质量。

饮食限制

推荐

4. 术前采用低渣饮食/低纤维饮食，饮食限制一般不超过24 h（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

5. 亦可采用术前1天清流质饮食（推荐强度：弱推荐；证据质量：高质量）

6. 采用标准化的预包装低渣/低纤维饮食有助于提高依从性（推荐强度：弱推荐；证据质量：高质量）

饮食限制可减少肠道中残留的食物残渣，从而提高肠道准备的清洁度。多项研究显示，与进食流质饮食相比，内镜检查前进食低渣/低纤维饮食的患者对肠道准备的耐受能力和再次进行类似肠道准备的意愿均较高，且肠道准备质量和不良反应率均无明显差异。

常用肠道清洁剂的选择和用法

推荐

（一）聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）电解质散

7. 3L PEG 的分次剂量方案可提供高质量的肠道清洁，适合中国人群（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

8. 在肠道准备不充分低风险人群中，可采用2L PEG 的单次剂量方案（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

PEG 是目前国内外应用最为广泛的一类肠道清洁剂。PEG为惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可作为容积性泻剂，通过口服大量液体清洗肠道，对肠道的吸收和分泌无明显影响，亦不引起水和电解质紊乱。

（二）镁盐

9. 硫酸镁可作为肠道准备的常用清洁剂，肾功能异常以及炎症性肠病患者应避免使用（推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量）

（三）磷酸钠

10. 不常规使用口服磷酸钠进行肠道准备，仅用于有特定需求无法被其他制剂替代者，口服磷酸钠前应先评估肾功能（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

（四）匹可硫酸钠

11. 复方匹可硫酸钠可用于内镜检查前的肠道准备，耐受性较好（推荐强度：弱推荐；证据质量：中等质量）

（五）甘露醇

12. 不建议治疗性结肠镜使用甘露醇进行肠道准备（推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量）

（六）中草药

13. 中草药制剂应与其他肠道清洁剂联合使用以减少不良反应（推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量）

祛泡剂

14. 在肠道准备过程中建议常规应用祛泡剂（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

口服肠道清洁剂的禁忌证

（一）绝对禁忌证

消化道梗阻或穿孔，肠梗阻或胃潴留；重度活动期炎症性肠病或中毒性巨结肠；意识障碍；对其中的药物成分过敏；无法自主吞咽（这种情况下鼻饲胃管可能有用）；回肠造口术后。

（二）相对禁忌证

患者具有以下情况时，应选择特定的肠道清洁剂。慢性肾脏疾病；血液透析；腹膜透析；肾移植受者；充血性心力衰竭；肝硬化合并或者不合并腹水；服用某些特定药物：ACEI和ARB、利尿药、NSAIDs及可以诱导抗利尿激素分泌异常的药物；其他特殊疾病：严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应在给药前日或给药当日确认有排便后谨慎给药，以免引起肠内压升高；冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂

特殊患者的肠道准备

1. 具有肠道准备不充分危险因素的患者

推荐 15：对于存在肠道准备不充分危险因素的患者，可在应用标准肠道准备方案的同时采取额外肠道准备措施（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

2. 肠道准备不充分的评估及补救措施

推荐16：若内镜检查过程中发现患者肠道准备不充分，应积极评估，并采取补救措施或改期行内镜检查（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

3. 患有或疑似炎症性肠病患者

推荐17：对于患有或疑似炎症性肠病的患者，应避免使用磷酸盐类清洁剂，尽量使用小剂量PEG方案（推荐强度：弱推荐；证据质量：中等质量）

4. 活动性下消化道出血的患者

推荐18：对于活动性下消化道出血的患者，应采用PEG进行肠道准备（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

5.高龄患者

推荐19：高龄患者肠道准备应采取分次剂量方案，并可适当采取辅助措施（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）

6.儿童和青少年患者

推荐20：儿童患者行肠道准备时需根据其个体情况选择个体化的方案（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

特殊患者的肠道准备

7.妊娠期患者

推荐21：妊娠期妇女应尽量避免内镜检查，若有内镜检查的强适应证，可采用PEG方案进行肠道准备（推荐强度：弱推荐；证据质量：低质量）

小肠镜及胶囊内镜的肠道准备

推荐

22. 经口小肠镜检查前，禁食8~12 h，同时禁水4~6 h即可，经肛小肠镜的肠道准备要求与结肠镜相同（推荐强度：强推荐；证据质量：低质量）

23. 小肠胶囊内镜检查前，应采取饮食限制，可采用2L PEG方案，并常规应用祛泡剂（推荐强度：强推荐；证据质量：高质量）

24. 小肠胶囊内镜检查前，亦可采用4 L 清流质方案（推荐强度：弱推荐；证据质量：中等质量）

经口小肠镜检查前，禁食8~12 h，同时禁水4~6 h即可达到理想的肠道准备要求，经肛小肠镜的肠道准备要求与结肠镜肠道准备的要求相同。

总之，本指南主要在上一版的基础上，回顾国内外近几年的相关研究结果和指南，结合国内实际情况进行修订，但最佳的肠道准备方案仍需要根据医疗单位的实际条件、使用习惯和患者的个性化原则来共同制定。

会议报道|危重症营养认识的变化：ESPEN 21视角

ESPEN 21主论坛之一Arvid Wredlind年度演讲特邀以色列特拉维夫大学贝林森医院拉宾医学中心Pierre Singer教授，介绍了危重症营养的相关知识，其中间接测热法（IC）的应用；入ICU后早期能量的充分供给；高蛋白补充的疗效等内容均是这几年ESPEN会议上反复强调的。此外，Pierre Singer谈了一些危重症营养治疗和研究中的变化，可资借鉴。

会议报道|危重症营养认识的变化：ESPEN 21视角

1 治疗原则的个体化

每个患者病情的复杂程度不同，治疗条件也会随时间而改变，ICU患者的营养治疗不可能采取一套方案、一个标准的策略。一套治疗方案对每一个患者的效果不是同样的；营养治疗措施也需要与其他治疗措施相平行和协调。为此，Pierre Singer教授主张采用基于前后关联（context-based）的营养治疗措施，兼顾患者的病情、诊断情况和治疗目的。

会议报道|危重症营养认识的变化：ESPEN 21视角

2 治疗靶点的深入化

线粒体类似于细胞“发电站”，是一类广泛存在于多数细胞中的细胞器，由双层膜结构和基质部分组成，在细胞的能量产生、新陈代谢和信号传递中起着核心作用。Pierre Singer教授介绍了危重症营养支持的有效靶点——线粒体，深化了对营养作用机理的认识。

线粒体结构和功能的完整性改变可能导致ATP耗竭、乳酸盐堆积，活性氧（ROS）过度产生，进一步介导细胞的凋亡、机体炎症反应。危重症患者体内出现炎症风暴、缺氧时，就常常伴有活性氧（ROS）形成导致的氧化应激；同时, 氧化应激通过激活促炎进一步破坏线粒体, 引发重症患者器官功能障碍。

Pierre Singer教授认为，消除损伤的线粒体和线粒体生物发生过程之间的平衡在器官功能障碍当中发挥重要作用。应激状态使炎症和代谢反应、氧化应激、消化道功能紊乱、胰岛素抵抗和高血糖、肌少症、能量和蛋白质缺乏等一系列病理生理改变。维持在应激条件下的线粒体功能对于维持细胞和组织的活力至关重要。重要的是，ICU期间及出ICU后，通过宏量营养素和微量营养素的有效干预，可以促进线粒体功能的回复。

会议报道|危重症营养认识的变化：ESPEN 21视角

3 监测手段的智能化

新技术和新设备的不断应用、数据的充分挖掘危重症营养中也渐成趋势。利用AI技术和对海量临床数据的机器学习，使得个体化诊疗、个体化临床决策等个性化医疗成为了可能。Pierre Singer研究团队通过对消化道功能不良的机器学习来预测患者EN肠道不耐受情况；证实了一部分人群，如败血症患者、消化道和代谢性疾病和外科入院患者、老年患者；入院24—72 h内出现GRV>250 mL；入院后72 h内能量无法达到70%的患者， EN肠道不耐受发生率会增加。

综合监测平台已被研发，如smART综合监护仪，是一款集信息提示、代谢监测、导管不良反应监测、尿量监测、GRV监测于一体的综合平台，极大地方便医务人员多种需求，可取代临床较多使用的DeltatracⅡ（GE）代谢车。

文记者车芸华

图会议网站

供专业人士参考，欢迎留言指正。

会议报道|临床治疗中的液体管理：ESPEN21视角

临床治疗中，液体管理是一项基本技能。对患者而言，液体多了、少了都不好，或者造成过度水化（hyperhydration），或者造成脱水（dehydration），液体管理合理与否对患者预后影响甚大。外科围术期合理的液体疗法，还可以优化患者预后，减少手术患者的应激反应和术后并发症的发生，促进术后恢复。ESPEN21专题讨论了这个问题，是希望临床医务人员重视治疗中的液体管理。

会议报道|临床治疗中的液体管理：ESPEN21视角

1过度水化

过度水化，就是有一些水分会进入血管，进入血液循环，当量很小的时候对人的代谢和血液循环不会造成太大的影响，但如果液体量比较多，就会产生一个过度水化综合症，出现电解质发生紊乱，进而出现一系列的表现。

如何早期发现过度水化这一现象呢？近年临床使用生物电阻抗矢量分析法（BIVA），来测定患者体内水分分布情况，以评估血液透析患者的容量负荷，认为BIVA能先于临床经验发现不合适的干体重，可作为较敏感的估计干体重的辅助工具。当然，BIVA并不仅仅用在透析患者身上，其他围术期患者也可使用。近期也有研究认为BIVA可用于重症患者容量评估，且无创，易于床边实施和重复，能更好地预测死亡。

德国汉堡大学普通和移植外科Mata Sandini团队，在手术前1天和术后第1天前瞻性地采用BIVA技术对胰腺恶性肿瘤切除患者进行了测量，根据Clavien-Dindo分类和综合并发症指数（CCI），对患者术后并发症发生率予以评分。

Mata Sandini发现，许多胰腺围术期患者存在过度水化现象。间质积液量的多少可预测胰腺手术后的主要发病率，过多则会提高死亡率。女性、肥胖和营养不良患者存在细胞外液积聚的高风险。

Mata Sandini指出，过度水化的诊治关键在于预防。手术医师和麻醉医师应高度重视，严密观察病情，做到早发现、早处理。怀疑有过度水化综合征可能时应及时查电解质、动脉血气、血糖等内环境指标，一旦出现，应尽早停止手术，积极抢救。

会议报道|临床治疗中的液体管理：ESPEN21视角

2 脱水

另一方面，当液体不足，出现脱水现象，会带来一系列问题，这一点也要引起医务人员的重视。脱水与人体内液体量减少有关，分为饮水不足（低摄入量脱水）或过量丢失（出血、呕吐、腹泻等引起容量不足），或者是两种类型的组合。英国东安格利亚大学诺维奇医学院Lee Hooper汇报了低摄入脱水给老年人带来的危害、以及防治原则及治疗方法。

低摄入脱水在社区内、在住院患者中很普遍。例如，对英国需要长期护理的188例老年人所进行的调查发现，20%脱水（饮水不足）、28%存在脱水风险。另调查了200例住院老年患者，其中37%入院时就存在脱水状况，62%在入院48h后出现脱水状况。脱水状态的出现增加死亡率和致残率，还会增加呼吸道感染、住院时间延长等等。

Lee Hooper认为，所有老年人都有低摄入脱水的风险，应鼓励其摄入足量水分。护理院、家庭护理人员、医院工作人员对于住院老年人，都应常规行低摄入脱水筛查，以避免其临床情况发生意外变化。医养机构对老年人实施多元预防策略，包括提供方便取用的多种饮料、提升员工对老人饮水量的重视程度、提醒员工及时为老人供水并在老人有如厕需要时迅速将其送去厕所等，还应在护理过程中记录出入量、个人对饮料的偏好、服务的最佳方式和时间并进行个人综合评估，根据每个老年人的饮水特点以制定相应的液体摄入计划，更好地促进其摄入充足的水分。

老年人每日所需水分适宜环境温度和一般活动强度下，在没有特殊临床情况（心衰、肾衰等）时，推荐老年女性饮水量≥1. 6 L /d，老年男性≥2. 0 L /d（可根据个人喜好选择饮品）。这些饮品包括水、咖啡、茶、啤酒、汤、果汁、牛奶、热可可、冰沙、及含乳饮料等。改善饮水摄入，不仅需要提供饮水，还需要注意到饮品口感。

文记者车芸华

图会议网站

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李佳｜孙逊：魔术师的小屋

孙逊：魔术师的小屋

文/李佳

该如何谈论孙逊的创作？或者说，我们的目光要投往何处，又将在何处停驻？是他创造的诸多令人眼花缭乱的志怪图像，如百科全书般既齐整又杂芜的虚构系谱，还是穿引于其间那些似是而非的现实或历史脚本，连同它们挥之不去的或杳远或近切的梦呓和耳语，再或是那些籍由每秒二十四帧的速率，从累积成沓的图绘中腾空而起的一幕幕幻戏：在矿山、荒原，沼坑和废墟之间，人与兽的身影反复出现又消逝。形象与幻相历经嬗变，从一个文本穿行到下一个，越过不同的媒介和地点，生出一些记忆，在穿插交错中逐渐显出一个穹顶般的形状——用孙逊的说法，这是一个世界的模型。而他的工作则是不断建造、维护、修补。这项工程庞杂缜密，没有尽头。

孙逊一本正经地打磨这个虚构的真实。在他的世界模型中，诸般形相，时空的体系和演化、万物的生长和由来、文明的兴衰起落、政体的更替交迭、从历史、习俗到日常生活的种种细节，都得尽量齐备自洽。他曾在依次驻留期间建立了“鲸邦共和国”——一个据称只有在鲸鱼跃出水面呼吸时才存在的国家，为这个乌有之乡设计并绘制了应有的一切：宪法、护照、证件、标语、传说、信仰、风物、鬼魅……并将它们装进一个旅行箱里。在他目前仍在进行的动画长篇电影中，一个由螺刹、遁火、乌孙、鲸邦、㷋燚和聚窟洲六个疆域组成的世界，将根据一张魔法星图依次展开，其中的每一个世界都被将分配一种艺术风格，也许是木刻，也许是水墨，也许是当代绘画，或是波斯细密图绘。仿佛是为了呈现往昔于现时的一瞬，过往和当今的诸种绘画形式都可以成为穿引、勾连他作品中图像星系的线索。孙逊可以纯熟地在木刻版画、色粉、水墨和油画、纸质剪影、壁画和装置之间切换，装配起一个复杂得令人生疑的戏剧性空间，甚至令人怀疑这其中是否藏有某种以缩微方式重现绘画历史的企图心——在某种意义上，穷尽摹仿是理解和勘破事物的前提，而绘画本身也是对这个世界穷尽摹仿的一种方式。

也许这部分解释了孙逊对于动画电影的痴迷，画面流动，将图案与形象化作纯粹的时间影像，借此捕捉这个世界的核心：它的古往今来，历史轮回，成住坏空。一些光怪陆离的形象在影片中反复出现：与背景相比巨大得不成比例的蚊子，爬虫、鸱枭、奇怪的海底生物，人身兽首的僧侣，长有双翼的提琴、扩音器和放映机……让人联想起从博斯、勃鲁盖尔或戈雅的艺术中释放出来的那种精细而逼真的梦魇。它们才是这个怪诞宇宙中真正的主人。而在所有的角色之中，魔术师是最核心的那一个，在孙逊的绝大部分影片中，他几乎都会出场，穿连起各种情节和人物。人们可以从礼服、高帽，以及剪影般的轮廓中一眼辨认出这个形象：他以丑角的姿态，挥舞手杖走过报纸泛黄的纸页（《休克时光》）；像政治人物一样滑稽而无声地喋喋不休（《安魂曲》），化身为雕像或纪念碑，投下巨大的阴影（《讹》）；他在海上、云端和无人的剧场中抖开他的手帕，创造各种似是而非的地图和国家、纪念碑和历史，带领观众从一幕幕错乱的，然而又是熟悉的场景中穿过。魔术师代表着谎言中的谎言，是谎言的极致。根据孙逊的解释，魔术师是这个世界上唯一可以合法说谎的人，而这些影片中，魔术师的存在似乎已经在揭示：他所变出的一切不过是幻影。在孙逊看来，历史就是这样的一些幻影和谎言，而作为时间艺术的电影，也许是这个谎言最接近透明的载体。

在孙逊此次个展中，魔术师顺理成章地又一次出场，但这一回，他没有显现自己的身形，而是作为一个被展览标题事先点明和埋设的意象，幽灵般徘徊，像爱丽丝遇到的那只柴郡猫，在虚空之中对我们挤眉弄眼。在这间“魔术师的小屋”里，孙逊布置下一个看似无人宴席的现场，亲手绘制和制作了在这里展示和使用的一切：屏风上是精心经营的、带有宋画意境的枯树山水，旁边是绘有海洋生物、蔬果和花卉的，浮世绘风格的折叠手卷，若干幅关于贝类、虾蟹、腕足动物的小幅油画写生；在房间中央的长桌上摆放瓷器，海洋生物的形象在杯盘底部再次出现，环绕长桌是几把古典样式的高背椅子，椅子背面也画上了动物图像。离远一些的墙面上是更多的油画：一匹孤单的马，爬满甲虫的手，一顶魔术师的高帽（再次证明这确实是一间魔术师的小屋），荒凉落雪的村镇风景，野火，狐狸，乌鸦，无头的神像……孙逊用简练而强有力的方式处理画面，形象鲜明，单纯而冷静，令人联想起马格里特、契里柯和恩斯特的传统，在荒诞中刻画梦幻——但一切仅仅是看上去这样吗？

——直到走上二楼，在另一个微型剧场一般黑暗的空间坐下，每秒钟二十四帧画面依次轮转，你随同它沉入另一重时间的流域。你曾在屏风上看到的宋画山水在屏幕展开的长卷中缓慢遁入深处，铁轨延伸向荒废的工厂，马匹从旷野走来，野火燃烧，狐狸从字迹漫漶的书页中跃出，乌鸦和鸱枭……这一切都似曾相识，于是你知道在刚才的房间中充斥的不过是影片的折射和流溢，小屋仿制了影片的假相，它呈现给你的一切，都只是为了将你引向这里，好让你在影像之流中打捞那个答案，甚至连答案也很可能是另一重的幻影和谎言——

直到这里我们方进入魔术的高潮，也是孙逊所有工作的核心。电影透露时间的秘密，也许在这间黑暗的小屋中，它才是真正的魔术师？也许用这种方式，人可以最终画出时间的真正形状：散漫，凌乱，彼此抵牾，它们连缀起来正是一部反向的历史。就像在这一部电影中（孙逊将之命名为《通向大地的又一道闪电》），艺术家从回忆的一团叆叇之中拉出那些与他家乡有关的场景和事物，残破寺庙，神像，山头和茂盛的杂草，浓烟滚滚的工矿和不断向地层深处撞击的挖掘机器，正是他的出生地辽宁阜新的某种缩影，在这座曾经的重工业城市中，一代代人的生活围绕着地下的煤矿展开，时代的荣光和谎言都在这里留下印记，形形色色的民间传奇、信仰、政治话语和意识形态如潮水交错漫灌被掏空的大地。这一切有形和无形的记忆可以在不到数秒之内迅速走完一个轮回：在影片中，闪电照亮大地上的人、兽、神、鬼，一只狼从荒芜中跑出，变成虎，虎变成长颈鹿，继而变成墓碑，变纪念碑，变成偶像，变成自由女神，时间加速轰鸣。影片结尾，数顶魔术师高帽投下剪影，画面一闪，最后一个镜头亮起：原来它们只是几把空着的靠背椅，散落在荒芜的地面上。这是孙逊最后要表达的东西。“在被时间奴役的每一个瞬间，历史是无数把等待的椅子。”这是他在十余年前“异邦”展览中就曾得出的结论。现在，这些椅子静静地在展厅中等待我们，如果历史是彻底的谎言，那么摆出这些真实的椅子又意味着什么？也许，孙逊真正想要告诉我们的东西，是他不曾说出的一些东西，也许是语言失效之处，瞬间显现又消逝的一道微光，它只能在边界处吊诡地存在。就像这间展厅，它被按照珍宝室（Cabinet of Curiosities）的原型框架暂时改装为魔术师的小屋，而珍宝室也是今天展厅的一个源头，曾经，这个空间代表了人类认知事物的边界，也是概念的边界。而所有的边界，都已经携带了穿越的可能。虽然魔术师并不在场，但他留下了他的高帽，将那个无中生有的虚构世界折叠进我们的现实。将谎言折叠两次，会看见什么？一把真实的，无人的椅子？

值得再一次回味魔术师的寓言。他不必在每一个故事或情节中现身，而是一切故事或情节的前提。魔术师的存在，意味着人们看到的一切都很可能只是幻象或臆想。虽然说谎是人类的天性，但魔术师是唯一可以合法说谎的人。当一个以说谎为职业的人告诉你，他所讲的一切都是谎言，你又如何判断这一切的真假？这是孙逊在语言的核心，在纷繁复杂的历史文本背后，所看到的根本性的悖谬。就像在他的电影中所暗示的，在他成长所经历的一切，他的家族回忆，他所关心的历史和政治之中，都蕴含有这种复杂而暧昧的，谎言与真实相掺合的荒诞气息。而我们对于这些也并不陌生。在他的艺术中，我们可以辨认出这块土地上的人们曾经共同遭遇的往事，以及后者长久徘徊的阴影。孙逊刻画了在历史黑暗处的被遗忘的事物，但他选择的是一个悖谬的意象，或许，也只有悖谬才能同谎言的暴力对抗。

也许，与其说魔术师是一个形象，不如说它更像一个关于人和历史的，根本性的意象。如同本雅明曾借用克利的《新天使》来描绘二十世纪的历史意象：面向过去的重重废墟，天使被无可抵抗的风暴吹向它背后的未来。“过去的真实图象（image）稍纵即逝。过去只有在其作为可认知的图象闪现的那一瞬间，才可被捕获，然后便永远地抽身而去。”（本雅明）这样看来，魔术师的寓言倒像是从另一个视角为之作出的注解和补充：我们注视的过去，只是似是而非的幻影，只是头脑中的概念允许我们看到的一切，言之凿凿的历史不过是真实的幻相。然而魔术师又是这样一个双重的存在，他的身份已经证明了他所变出的东西都值得怀疑，证明真实并非一个确定的答案，而是一个显现的瞬间。孙逊似乎在告诉我们，历史的真实只存在于悖谬被觉悟到的一刻，就像一卷倒转的电影，在已逝的时间中捕捞着寓言。