展评|章森:心理景观的凝视 Staring at Psychic Landscape

 

28° 4’ 56” N, 99° 24’ 31” E   

布面油画  Oil on canvas  

30cm × 40cm

2022

 

淡红色的山石斜躺在画面的中心构成了一个前景,与之相对的背景则是由冷色组成的山脉。而在这个粉色的前景之中,线条扮演的角色竟如此之少。在对于山之形态的塑造中,由笔触构建的色块之间的堆叠与组合完成了绝大部分工作——在一种看似随意的涂抹之中,一些路径开放的笔触与色块之间的遮蔽与堆叠形成了对于空间的暗示。

 

 

 

 

43° 55’ 52” N, 118° 15’ 30” E   

布面油画  Oil on canvas  

30cm × 40cm

2022

 

令人颇感惊讶的是,画面中山体结构的生成逻辑中似乎有意排斥了线条,从而避免了某种精致与准确。在仔细的观察下,我们甚至可以得出这样的结论:章森作品中的形象拒斥着科学式的客观与精准,在保留了一些基本造型元素的前提下,画面中的形象可以被理解为一种心理风景——这种风景来源于一种人对自身情绪和记忆的内观中所引发的某种情动,这种情动又在某一个时刻被释放到了主体对于一个环境中景物的凝视之中。章森作品中真正的风景正是这种意义上对于景观的凝视,而由笔触与色块之间的遮蔽与堆叠形成的空间也由此在画面中扮演着物理空间与心理空间的双重角色。

 

 

 

 

39° 59' 17" N, 115° 58' 32" E

布面油画   Oil on canvas

120cm × 240cm

2022

 

 

《39° 59’ 17” N, 115° 58’ 32” E 》在百度地图上的位置

 

让我们从章森作品的生成角度来进一步了解这种物理-心理双重空间是如何构建的。首先,章森在自己的旅行中停在某个地方,并且用电子设备了解这个地点的具体经纬度,然后艺术家使用胶片相机和数码相机拍摄两张取景一样的照片。回家后,章森将数码上传到数字地图中,变为一个所有使用数字地图软件的用户都可查阅的公共资料,另一方面,胶片照片在冲洗后作为创作素材存档。这并非意味着艺术家最终绘制的图像与摄影图像之间存在着严格的一致性。事实上就《39° 59’ 17” N, 115° 58’ 32” E》(2021)这件作品来说,两者之间的差别是比较明显的。但这里的差别创造出一个空间,这个空间的一端是由相机生产的技术图像,而另一端是由艺术家生产的传统图像——也就是从物理风景到心理风景的过程。

 

 

章森在《39° 59’ 17” N, 115° 58’ 32” E》的位置上拍摄的照片

 

同样以作品《39° 59’ 17” N, 115° 58’ 32” E》(2021)为例,摄影中的铁路构成了分割人造景观与自然景观之间的一条线,这条线贯穿了画面构图的中的右上与左下角形成的一块空间。这块空间在章森的绘画作品中被反转后形成了一块棕黄色的区域,这个区域在画面中同时可以被理解为一个前景山脊的一部分,或者可以被理解为一块只在绘画层面上成立的平面色彩涂抹区域。但我们可以看到,摄影中的人造景观细节在绘画中完全被转化成了一个略带焦虑与紧张的巨大色域。

 

 

 

 

26° 12’ 24” N, 105° 52’ 30” E

布面油画   Oil on canvas

30cm × 40cm

2022

 

摄影中由火车的出现和人造景观的面貌所引发的一种关于时间的意识,在画面中完全消失了,转而融化成一种心理风景。这一点可以再次回到艺术家对作品命名的方法中去,即在作品的名称中单纯出现经纬度的坐标而不阐明风景地点的名称指向一种消除时间的姿态,换言之时间对于章森的工作来说是不重要的,因为一种从瞬间指向永恒的存在状态决定了绘画的对象并非语境中的视觉风景,而是每一次由这个视觉风景所引发的情动、内观与心理状态借由这个风景成为显学。

 

 

39° 28’ 50” N, 115° 35’ 36” E   

布面油画  Oil on canvas  

30cm × 40cm

2022

 

带着这样的认知,我们可以更好的体会到在作品《39° 28’ 50” N, 115° 35’ 36” E》(2022)中章森借助层峦叠嶂的山峰所释放的强烈情感。画面中心的一大块深红色的区域显现于一个尖锐的三角形区域,这个区域是风景里众多山峰中的一座主峰。山峰尖锐的顶端成为了一个展现激烈情感的媒介,最暖的土红色,粉绿色与最冷的钴蓝色都出现在山峰形象的顶端产生了画面中最强烈的视觉反差。这种聚集在顶峰的反差随着山脊向下的走向逐渐弱化;随着更多相关颜色的参与,画面中部的色彩显得阴郁而复杂;最终在画面的底部,色彩之间的张力转为平缓而柔和,这种舒缓的状态在画面的底边之外,观者的脑海之中似乎还在延续。

 

 

 

 

39° 57’ 7” N, 116° 39’ 42” E   

布面油画  Oil on canvas  

100cm × 140cm

2022

 

在章森构建的视觉语言中,《39° 57’ 7” N, 116° 39’ 42” E》(2022)是一件特殊的作品。画面下部几乎一半的面积以被涂深红和土红色占满,并且呈现出毫不掩饰的二维化效果——这个区域在画面中所占的比例在任何其它作品中都要大得多。章森在2022年的春节左右来到这个地点,豁然开阔的视野、空荡的景色以及寒冷中温和的夕阳引发了艺术家记忆中关于昔日家庭和亲情的强烈情感。巨大而无声的怆然在艺术家的记忆中留下了深刻的印象,这构成了创作这件作品最初的动因。面积巨大的红色区域也与艺术家强烈的情绪形成紧密的联系。在绘画的过程中,画面中各个局部的色彩在不同颜色中不断变化,最终当作品整体与所有细节都在艺术家的判断中都与自己当时的那种情绪相吻合的时候,这张画就结束了。

 

 

在《39° 57’ 7” N, 116° 39’ 42” E》位置的摄影

 

在展览“看不见的地平线”中所呈现作品是章森近两年工作结果的展示。在里查德.迪本科恩(Richard Diebenkorn)和韦恩.第伯(Wayne Thiebaud)的作品中,虽然也可以见到类同的作品面貌,但对于心理状态与景观之间紧密联系,以及图像属性在生成过程中的悄然质变,章森作品中的结构性与复杂性是前者无法企及的。章森的工作基于一套严格的系统化方法,并且在对于绘画技法的纯属把握之上做出了大胆的尝试——不仅形象得到了简化,大面积的平面化色域瓦解了观者对于传统风景绘画的认知。如上所述,艺术家的工作路径即是在保留对象低限度的自然景观造型与风景面貌的同时,通过对线条的压制,为色彩和笔触创造更多的空间。在这个空间中,技术图像转化为艺术图像,视觉风景变形成心理风景,色彩从景观中解放出来,成为艺术家挖掘自身情绪和记忆的载体,也成为了构建这个情绪空间的泥土。

 

 

 

 

31° 3’ 9” N, 121° 18’ 10” E   

布面油画  Oil on canvas  

75cm × 100cm

2022

 

About Writer  关于作者

 

林梓,策展人、艺术批评人、自由撰稿人、艺术史论学者、艺术教育者。2017年获得美国纽约视觉艺术学院艺术硕士(艺术批评及写作)。

 

参考资料:

 

Vilem Flusser, The Shape of Things — A philosophy of Design, Reaktion Books, 1999.

 

Vilem Flusser, Post-History, Univocal Publish, 2011.

 

Peter Sloterdijk, The Aesthetic Imperative, Illumination in the Black Box- On the History of Opacity, Polity Press, 2017.

 

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肖像绘画真的过时了吗?

 

 

1978年出生的王一凡从清华美院油画系毕业后,在录像、摄影、写作、装置等不同媒介中游走了几年,终于重回熟悉的具象绘画。他钟爱画人物肖像,对于这样一项谈不上时髦的艺术实践,很多人都感到好奇:到底是新瓶装旧酒,还是旧瓶装新酒?如果说肖像画是普罗大众易于接受的表达形式,那么艺术家同行又会怎样看王一凡的画?

 

别让思想捉弄了眼睛

 

谢墨凛和王一凡是央美附中的同学和好友,王光乐比他俩大三届,三人之间的友谊始于二十年前,所谓“知根知底”。王光乐说他“纵情”,谢墨凛说他有“顽童般的秉性”,王一凡自己说:“画面的丰满和趣味是很难用逻辑的合理性度量的,那种又鲜又腐,好到像个混蛋的感觉才是值得要的。我警醒别让思想捉弄了眼睛。

 

王一凡、谢墨凛、王光乐之间最早的一次对谈要追溯到2004年底,当时从央美毕业、准备出国的谢墨凛拉着王一凡一起去师哥王光乐的工作室拜访。北京的冬天寒冷刺骨,青春年少的三人在南湖渠一条小胡同中王光乐略显简陋的房间里谈得很兴奋。18年后,赶着王一凡在星空间的第七次个展,三人再谈,兴奋之余,更多了一些笃定和清晰。(对谈视频见文末)

 

Hi艺术(以下简写为Hi画肖像绘画,“传统”甚至“陈旧”的声音在所难免,如何看待这样的声音?如何界定绘画中的“旧”与“新”?

 

王一凡:确实有直接或间接听到这类声音。不过人描绘同类其实是挺本能的一件事儿,但由于肖像绘画历史很长,所以这个活动里过时的东西一定特别多,但不代表你在今天不能这么去做。

 

我们说什么东西过时了,显得老还是新,其实不是说一个东西的好与坏,我们说的只是时尚,而时尚的目的只是捍卫时尚,理解到这种空洞以后其实也就可以放开手脚去做了。

 

 

 

 

 

王一凡:你是我的”展览现场,星空间

策展人:谢墨凛

 

谢墨凛:王一凡的画乍看上去好像很熟悉:怎么又是学院的,怎么还是这种直接画法,看起来好像是考学头像?刚想骂,又觉得有点不对,好像跟那种刻板的学院教条不太一样。他在旧瓶子里头填充些新酒,画面不是那么精致,似乎很随性,反而再一次让肖像有些陌生化。

 

可以说,很多当代艺术家画肖像画,要么画中人物是某种象征,并不是具体的人,譬如罗中立的《父亲》、张晓刚的《大家庭》;要么选择广泛的描绘对象,人物及场景的多样化,同其他元素一起,带来了画面的丰富性,譬如刘小东的人物画。但王一凡就反反复复地描绘周围的两三个人,非常具体的人,有很多具体的事情和情绪在画面背后,他的画是他对熟人们多种多样的心理和外貌的体验过程,同时也反应着王一凡自身的心理状态,作者和模特可谓你中有我,我中有你。在玩闹、调侃、戏谑中又有一种尴尬与警醒,而且人物们似乎总有一种难以舒展的部分在里头,观众看画也像照镜子一样让我们照见自己在这个社会中的生存现实。
  

 

《自主的洁夫》 98×56cm 布面油画  2022

 

 

 《店主人洁夫》 100×80cm 布面油画 2022

 

王光乐:绘画是一件和真实性紧密相关的事,你可以用很多时尚元素,但作品可能并不新新与旧可能是一种跟时代的关系,今天如果再用一个非常古典的技法把人画成耶稣一样,这可能是某种谎言。
 

一个平面上有什么视觉因素是人们没见过的呢?只有意识的转换,才能造成画面形式的转变。文艺复兴强调人文,把过去赋予上帝的荣光争取回来;印象派则推崇小资产阶级的趣味……个体艺术家为绘画所做的贡献,在于他所强调和突出的新的东西。

 
我们谈论坏画,有些人可能是真画不好,王一凡反而画的是真坏。他的趣味、感性和人生阅历为肖像绘画的结构和骨架的缝隙里面填了一些鲜活的皮和肉。
  

 

《携吴小可在旧林地》  200×200cm 布面油画 2022

 

Hi:姐夫、爱人,你多年来把创作对象集中在极少的几个模特身上,会显得重复或单调吗?

 

王一凡:我是一个不太会感觉腻的人。比如说某张吴小可的画我用一个月画下来,这个月头10天和后10天我俩关系都不一样,有时我往画面里下点佐料,过两天看觉得有点过了,就再往回搂一搂,但是改来改去痕迹就全在那了,最后我一看,这张脸味儿真重,就对了。

 

谢墨凛:王一凡不是成批量地去画一个形式固定的东西,或者往一个框架里面套内容,而是有了实际的经历、情感的体验、事件的触发以后,才有创作的动力。王一凡和他的模特之间是你中有我、我中有你的关系,他的肖像中才具有了某种开放性。

 

王光乐:在爱人和姐夫这两个模特中,他要做的尝试还没穷尽,所以他就在这个题材里反复地实验,其实那都是艺术家的自画像。
 

 

《谢墨凛于烦恼》 200×160cm 布面油画 2022

 

 

《谢生半侧像》 40×30cm 布面油画 2022

 

Hi:从清华美院毕业后,你停下画笔并在其他类型的艺术媒介中游走过几年,最终回到肖像绘画,“浪子回头”的原因是什么?

 

王一凡:我确实从比较小的时候就开始逆反,只要别人表扬我什么事情做得好,我立马不做。我行我素的时间长了,感觉自己好像变成了砍也砍不断、扎也扎不坏的毛线团子。但随着年纪的增长,造成你逆反的因素一个一个消失了,比如校园生活的结束、父亲的去世等等。绕了一圈以后,我很理智地认为我得画画,画画像个大坑,跳进去以后能踏踏实实地做事,我能发挥我的能力和这事一直缠斗。

 

王光乐:不画画的话,王一凡肯定不是今天的王一凡,不逆反让他得到了更多的自由,而且经历过观念艺术的人再画画都蛮有趣的,比原原本本的学院派绘画多了生动的东西。王一凡其实上了两个大学,常规的大学是清华美院,另外的大学可能是“浪学”, “浪学”有风险,有的人可能毕不了业,王一凡毕业回来了,“回头”很重要。

 

 

 

《洁夫·拿破轮》 80×60cm 布面油画  2019

 

 

《洁夫的骄傲》 60×50cm 布面油画 2020

 

 

《游戏的洁夫》 60×50cm  布面油画 2020

 

找到自己的游戏规则

 

Hi: 王一凡画作中的感性与跳跃,与王光乐或者谢墨凛作品中展现的理性和稳定形成对比,在创作如何调配理性与感性的比例?

 

王光乐:王一凡把每天经历的有趣的事往画面上加,我是把每天经历的事剔除得一干二净,然后不带任何情绪地在画布上涂一遍,这是两种不同的绘画逻辑。

 

王一凡的感受力好,甚至在同一张画里头,他的心情可能都是起起伏伏的,有点像过山车。高兴的时候比别人更高兴,难受的时候也别人更难受,这是属于感性的人的好处和烦恼。

 

我和谢墨凛基本上是相反,我们大体上更偏向理性,无论是内在的精神还是外在的举止都希望按照一种理性的规范。这种理性其实需要关闭感官,关闭感官不是说真的闭上眼睛,而是不要相信自己的眼睛。你看到它不好,没关系,你接着做就得了。

 

 

《古树下的吴小可》 180×150cm 布面油画 2022

 

 

《餐桌旁的吴小可》100×120cm 布面油画 2021

 

Hi: 王一凡提到“我上一张还做得好呢,这一张怎么就做不好了,我是不是开始走下坡路了”,作为艺术家,如何克服这种日常性的焦虑?

 

谢墨凛:创作的过程当然会伴随着很多焦虑,而艺术史既是桎梏也是智库,对于艺术家来说像如来佛掌一样压在那,爬出来的过程注定不会太容易。但重要的是搁置焦虑,往前推进,只要实践,总会有一些缝隙,只要认真地去体验,就会有新的超越性的东西等在前面。因为每一个人生来都是独一份,以这个为前提来实践,时间就不会是一种空虚的度过。

 

 

《百合之间的洁夫像》 40×30cm 布面油画 2022

 

 

 《香烟爱洁夫》80×60cm 布面油画 2021

 

Hi: 画得好与不好,你的标准是什么?
 
王一凡:我是有标准的,当然这标准也很琐碎了,画面的组织,色彩的安排,颜料的质感,作品里边有没有时代的内在精神等等。如果画面有趣又和谐,又挑战了某种正确,触及到一些边缘、敏感的东西,它就好玩。
 
绘画之中的高下之分太多了,要么就看不到,要么就看不过来。比如塞尚的一些画,看着也不复杂,好像跟初学者的作品没有什么区别。但实际上区别太大了,每一笔他都看得那么重,一点一点耐着心,内在逻辑不停地编织,平衡、缓慢,像是在针尖上行走。
 
我觉得标准背后隐藏着你对更持久的,或者永恒的东西的盼望。这种期盼会让你用一种比较恰当的姿势来面对环境。
 

 

《蓝色的自画像》 80×60cm 布面油画 2022

 

 

《拿玫瑰的吴小可》120×100cm 布面油画 2022

 

谢墨凛:我们这个时代看起来物质生产极大丰富,但是为了达到物质的丰富,需要有人去劳动,劳动的过程势必有牺牲、有付出、有代价,甚至涉及被奴役、被规训的过程,其实是很痛苦的。这些问题需要通过作品,通过艺术家的实践有所体现。也就是说艺术家要对时代抛给你的问题有所回应,这种回应还得经受得住时间的考验。

 

王光乐:无论是怎样的工作方法和逻辑,无论是理性还是感性,最后还是要回到感性,因为这终归是视觉的艺术,终究是需要用眼睛看的艺术。在传统的社会里面,游戏规则比较少,似乎只有做成这样或者那样才可以被接受。但到了价值更加多元的现代社会,每个人都可以去找到属于自己的游戏规则。

 

有的时候不单是看你在现有的游戏中玩得有多好,而是看你给自己做了一个什么样的规则,如果跟现有的规则不一样,可能都不管成果如何,都已经是创造力的一种表现。

 

我认为那个标准就是找到了自己的游戏规则,然后把结果交给时间,可能至少也需要20年才会得到相对客观的判断。不管怎么说艺术是一种话语,但用艺术来描述这世界的声音太小了。今天的声音是政治的、经济的、科学的,所以要用艺术的方式来说,抒情地说,叙事地说,客观地说,只要找到自己的声音都行,这样才能打开更大的空间,让更多的人得到滋养。

 

文:李天琪

图:星空间

 

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库艺术|专访鲍栋:艺术不是终结的僵化的文化符号

 编者按 

 

“逝者不可追,来者犹可待”。今天的人们不约而同开始怀旧,但我们无法回到过去,“现在意味着什么”仍然是一个悬而未决的命题。对此我们当然不奢望可以得出一个确定无疑的答案,但在每一个优秀艺术家的作品中都在有意无意地传递着无形却真实的关于时代的丰富信息。如何来重塑艺术与现实之间的对话关系,重新变得迫在眉睫,这需要每个艺术家去真实面对和扪心自问,考验的是每个个体的敏锐、悟性与勇气,生活中亦然。

 

个体的思考与表达或许看似微小,但其中包含了尊严、思想与立场,这种看似的“无意义”可能恰恰正是艺术在今天最大的意义所在,并会在潮流过后成为真正可以佐证时代的有价值的学术文献。年度主题如果疫情是这个时代的宏大叙事,那么艺术则应该提供属于这个时代的具体的个人讲述。

 

库艺术“2022 年度艺术人物”推出特别专题——从“现在”开始,邀请艺术家、批评家、策展人与机构负责人等业内人士来谈谈 2022 年学术上的具体进展和持续推进、完成与未竟的计划与课题,以及对于明天的思考和展望。这些具体而微的努力和推进不应被外界纷乱的声音所掩盖和抹杀,相反,往往是从那些笃志潜行的坚守与智慧中,我们更能汲取到真实的力量。

 

 

鲍栋

Bao Dong

 

鲍栋是中国新一代活跃的艺术评论家与独立策展人,毕业于四川美术学院艺术史系,2018年联合创办了北京当代·艺术博览会,并任艺术总监。

 

 

“年度声音”系列专访

鲍栋:

艺术不是终结的

僵化的文化符号

Art is not the ossified

cultural symbol of the end

 

 

01

from now on

丢失的一年

 

“2022年可以说是‘丢失的一年’,所有的计划都落空,所有的东西都停止,最后还以一种突然的、戏剧化的方式来结束。”

 

库艺术=库:三年疫情改变了人们的认知角度和思维惯性,也改变了很多人们的生活和工作方式,对于您的工作和生活来说,疫情带来的影响和改变有哪些?

 

鲍栋=鲍:这个问题挺大的。2020年4月武汉疫情还没结束时我在某个杂志的专栏里写了一篇很短的文章,里面预言道:2020年世界再次进入激烈的动荡,新冠疫情以及伴随的各种事件让历史再次进入了不确定状态,历史叙事的冲动也会再次被激活。作为一个艺术工作者,我认为各种异质性的美学将崛起,自1979年以来盘踞了40年之久的新自由主义的审美将加速地往更加激烈、更加动荡、更加充满激情的巴洛克(Barroco)的方向发展。这是疫情刚开始的判断,而实际上中国的疫情跟全球是不同步的……

 

从宏观来看,就算是一个“全能政府”,在处理新冠疫情这件事上,任何看起来确认无疑的计划、方案、蓝图似乎都是没用的。2022年可以说是“丢失的一年”,所有的计划都落空,所有的东西都停止,最后还以一种突然的、戏剧化的方式来结束。对我个人来说,很多事情做不了之后带来了各种多余的时间和闲暇,但这种闲暇不是一种享受的状态而是会让人觉得很烦躁,所以我变得不太害怕浪费时间了,这与过去是一个很强烈的对比。

 

◎由鲍栋策划的群展《原始童话》

展览海报

狮语画廊 上海

2022

 

库:疫情的环境下无论是艺术创作还是展览项目都受到了影响,这段时间您完成了哪些课题或展览项目?还有哪些未竟的计划和项目?

 

鲍:去年实际上没做啥。年初在上海狮语画廊的群展《原始童话》,开幕几天后上海就封控了,之后北京也开始封控,大家就都歇了。各种展览不断被推迟,北京当代·艺术博览会变更推迟了三次,最后也没能开启。我相信2023年大家总体上会特别忙,很多事情都积压到今年才做,比如今年北京当代就要做两次艺博会。

 

◎《原始童话》展览现场

狮语画廊 上海

2022

 

库:2023年举办两次北京当代·艺术博览会,时间是怎么安排的?

 

鲍:上半年一次,下半年一次,上半年是补2022年的,因为大量的展商都已经签了参展合同,各种方案也都准备好了。

 

库:每往届北京当代·艺术博览会都会有“艺述”单元主题展,今年会呈现两个主题展吗?

 

:不会做两个,我们计划在今年上半年和下半年两次博览会之间来做“艺述”单元主题展览,大概是6月到8月选一个时间。关于主题有些初步的想法,我希望今年的“艺述”单元能做一个在一定程度上具有总结性的主题展,规模和时间应该也是比较大的。

 

◎北京当代·艺术博览会 2022

主视觉海报

 

 

02

from now on

我们的价值观是什么?

 

“我们这样一个文化,这样一个民族,这样一个GJ,我们到底要做什么?除了带大家修路,搞工厂搞经济,除了基础设施之外,我们的价值观是什么?”

 

库:这个总结是从疫情角度出发吗?

 

鲍:不仅是疫情,但疫情肯定是重要的,这几年大家对世界和中国未来发展的认知会有一些微微的调整和变化。就像第一个问题里谈到的,世界很混乱,除了疫情还有战争、经济等各种问题,因此我们不能把目光放到疫情这么小的一个时间点上,疫情只是一个催化剂。把视线扩大一点,2008年之后显然全球最大的一件事就是中国崛起,而现在世界最大的一个主题就是中美相争,中美彼此谁也不服,已经从暗战变成了明面上的技术战、贸易战、政治战、外交战、地域战……更大一点来说,二战以后的雅尔塔体系正面临调整,比如现在俄乌战争中美国和北约在其中的关系,中国跟美国在经济、技术、外交上的争斗等等。再看看美国,美国从1989年以来的超级大国地位受到了挑战,美元下滑、美国内部问题、政局问题、分裂问题等等,这些事都影响着世界局势,新冠只是一个突破口。

 

中国从1979年以来不停地向西方学习,特别是美国,现在学习的对象不行了接下来该怎么学习呢?这种情况下中国从政治、经济、科技和文化等各方面需要做好给出自己的全球价值的准备,当你真正当了“全球老大”的时候要做什么?要说什么?尤其在当代文化层面上,这很关键。现在官方都在讲文化自信、四个自信,到底自信点在哪?除了带大家修路,搞工厂搞经济,除了基础设施之外,我们的价值观是什么?

 

◎北京当代·艺术博览会 2022

公众号三次延期通知

 

库:我们已经面临了这个问题。

 

鲍:对,就是这样。这几天科幻小说《三体》改编电视剧和动画被大家热烈讨论,奈飞(Netflix)也买了版权正在拍。虽然《三体》在2015年获了科幻小说最高奖项“雨果奖”,但它为什么能火遍全球呢,因为它提出了一种中国自己的世界观,完全不同于西方自由主义那一套,讲述的是个体为了群体、为了人类的存亡而牺牲的主题,这跟好莱坞主流叙事是完全不一样的。某种程度上《三体》甚至在反思“启蒙”,我们知道现在整个西方的主流话语权是从启蒙运动时期开始的,强调人的价值高于一切,后来变成个体价值超越一切,到了新自由主义时变成孤立的个体的价值超越一切,现在甚至变成少数主义的价值高于一切,越来越舍本逐末。所以当面对“流浪地球”这样一个强大的天文事件,或者是外星文明挑战地球时的存亡问题的时候,人们开始重新考虑人类、生命、文明的本质是什么。

 

◎《三体》电视剧

场景设定图

来自网络

 

库:在这样的趋势下,中国当代艺术是否能更好地进入国际视野?

 

鲍:这问题本身是有问题的,什么是国际?美国和欧洲代表国际吗?这个问题是预设了西方掌握主流话语权的语境下提出的。当然,上百年来确实是这样的,但问题是这种情况正在发生变化。我们回到具体的当代艺术来说,实际上中国现在是一个进口市场,那么多国际画廊来到中国但没听说有多少中国画廊去别的国家。所以很显然,中国现在是增长最快的市场,某种程度上可以说中国很快就会成为世界艺术中心,会是新的发动机。所以中国为什么要加入“国际”呢,中国正在形成自己的“国际”,慢慢会出现各种各样的西方艺术家在中国先火起来的情况。比如这几年很明显的一个现象是,中国画廊开始主动选择并通过各种方式和渠道代理国外艺术家,这是挺好的一件事,但我希望这种主动选择背后有更充分的理由。还是那个问题,你到底要讲什么,为什么觉得他好,你的好的标准不应该是他看起来很国际,而应该是觉得他符合了我们的某种态度。

 

 

03

from now on

内部夯实与自我梳理

 

“当代艺术绝对不是一个小圈子的一帮人的事,而是关乎整个社会,关乎我们到底还需不需要一种叫做‘艺术’的东西?”

 

库:那么现在从艺术家、策展人、评论家到画廊主,整个艺术系统现在是否已经有了一个标准?还是说大家仍在探讨这个标准?或是还在跟随西方的标准?

 

鲍:现在比较分裂。有一部分还是在紧跟国际流行,有一部分意识到这个问题了,但是到底怎么做,各自有不同的路径。据我所了解和看到的来说,很多画廊和艺术家都在研究自己成长、教育、艺术经历中所受到的影响,这是比较务实的一种方式。举个例子,比如艺术家王音,他从来不考虑所谓的“国际”,这跟他没关系,他认为重要的是自己的画是怎么来的,自己受到的教育及自己老师的艺术是怎么来的。这是一个必要的内部夯实和自我梳理的过程。当然,因为中国近代以来各种历史趋势还没有终结,所以大家还在讨论这个事情。

 

◎2020北京当代艺博会现场

 

库:那您觉得您在其中最应该做些什么或者说能够做哪些事情?

 

鲍:拿博览会来说,我做博览会的一个重大理由是给自己动力。实际上博览会是让更多人看到当代艺术在做什么,这一点很重要,因为当代艺术绝对不是一个小圈子的一帮人的事,而是关乎整个社会,关乎我们到底还需不需要一种叫做“艺术”的东西?艺术不是一种已经终结的僵化的文化符号,不是挂一张齐白石的问题,就算是齐白石也还没有终结,他到现在仍然对我们产生影响,问题没终结。

 

记得大概是在2019年吧,香港巴塞尔艺术博览会的二楼出现了一张保罗·塞尚的作品,这在大家看来很正常,但如果中国某个画廊在香港巴塞尔艺术博览会带上齐白石的作品呢,那这个展览方案肯定不会被主办方通过的。事实上塞尚是1906年去世的,他比齐白石年纪还大,所以齐白石为什么不能出现在香港巴塞尔艺术博览会,我们为什么要这么叙事呢?我觉得这个问题在于,我们一旦把艺术叫做“当代艺术”就把自己束缚住了。我认为齐白石在当年也是很“当代”的,甚至到现在都很“当代”,齐白石身上有很强烈的市井气,他很少画梅兰竹菊这种文人题材,而是画了很多大白菜、不倒翁、花、鸟、虫、鱼这类很市民的题材。如果我们非要拿当代艺术的概念去类比,那么齐白石就是很波普的。所以我们应该站在一个更高的格局上去叙事,不要总是潜意识地认为“当代艺术”是西方过来的,要逐渐打破这种认识。我们首先要认识什么是当代性,然后梳理中国的艺术是怎么过来的,中国的当代性到底是什么。

 

◎2021北京当代艺博会现场

 

库:回到您说的ZG要提出什么样的文化主张或艺术主张这个问题上,人们常说的“普世价值”是否能够作为我们的文化主张呢?

 

鲍:问题是所谓的“普世价值”到底是什么,是怎样一种概念,世界上有没有真正的普世价值?

 

库:比方说常说到的爱、和平、人权等等,您觉得呢?

 

鲍:我觉得这得要具体定义。和平、爱这些当然都是没问题的,但今天最大的问题是:是什么原因导致了不和平?我们知道是因为不平等,那今天这个世界最大的不平等是什么?又是什么因素导致了不平等?理想上我们当然希望人类大同,古代中国和西方都有过这种伟大的理想,比如康德的“永久和平论”,中国古代的“大同社会”,谁都知道这些很好,但问题是怎么能达到,这就很具体了。

 

◎2021北京当代艺博会现场

 

 

04

from now on

杀鸡取卵

 

“一切只为了这一个结果而导致白热化的竞争,最后产生了垄断,整个行业产业链都没了。这不是一个完善的可持续生长的可以支撑得住的生态,而艺术圈现在也是这样,它会快速膨胀,但肯定是不健康的。”

 

库:还有一个问题大家也经常探讨,就是艺术创作是否应该观照现实,艺术作品是否应该反映时代的变化?此外在受到疫情影响的三年中,是否有让您觉得值得警惕的艺术现象和问题?

 

鲍:跟疫情倒没什么关系,最近几年艺术显然是越来越下沉了,比如潮玩、潮流艺术的火爆,各种商场和公共空间越来越多所谓的沉浸式网红展,同时大家也在做自媒体,各种各样的人在小红书上教别人怎么搞艺术。原来做当代艺术的是一小群人,他们把自己放置在精英位置的时候,当代艺术也是放置于全球美术馆话语系统或学术系统里的,现在则有更多的大众也参与进来,甚至这种大众话语权的权重还越来越重要。今天一个很火的潮流艺术家其实并不想跟什么美术馆、策展人、批评家搞在一块,这些对他没用,有流量他自然就会很火,这是一个趋势,一个新的现象,我也承认。我觉得这甚至是带有一点点“运动”意味的方式,虽然这个“运动”没有人去主动推动,也没有谁提出一个理念,这仅仅是一个由经济推动的现象。但反过来说这恰恰是很脆弱的,因为它没有落地沉淀的东西,而这时候保守和传统的那个艺术系统反而能够加固它,因此这两者都是需要的。

 

◎疫情期间的鲍栋

 

流行化潮流化的东西传播很快,但退潮也很快,我们已经看到了一些这种退潮了,比如NFT,前年还如火如荼,现在已经没什么人提了,还有元宇宙也是。我想举个例子,就像这几年直播的崛起一样,直播为什么火,很简单,因为直播带货呀。从商业逻辑来说,商家做产品的目的就是为了卖掉,从设计到包装到渠道到广告到最后明星代言或者策划事件,之前做了那么多事不就为了卖掉吗?但现在这些过程都省了,直接找一个头部主播直播带货就行,而这就导致所有的步骤都被跳过,直接进入到最后一步,这时候之前那些所有的东西就崩溃了,就没有发展的可能性了,可以说这就是杀鸡取卵。一切只为了这一个结果而导致白热化的竞争,最后产生了垄断,整个行业产业链都没了。这不是一个完善的可持续生长的可以支撑得住的生态,而艺术圈现在也是这样,它会快速膨胀,但肯定是不健康的。

 

库:回到那个关于艺术是否应该关照现实这一点,您怎么看?

 

鲍:什么是现实?现实不是表面上那些新闻事件,现实太复杂了。艺术怎么可能脱离现实呢,人能脱离现实吗?从这个层面来讲,哪个艺术跟现实没关系呢,都有关系。

 

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季大纯:在“痕迹”中,寻找丙烯语言的线索

半个多世纪以来,艺术家们经过多样的、逼近极限的尝试后,抽象绘画的魅力并没有结束。季大纯的绘画证明,抽象仍然有很多的空间去承载更多细腻的尝试,描摹情感,拓展对于表面的理解。12月9日,《丙烯一层皮儿——季大纯近作》在艺·凯旋画廊开幕,也是画廊在11月宣布代理季大纯之后为他举办的首次个展。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

《丙烯一层皮儿——季大纯近作》以佩恩灰为主色整体呈现,看起来比较沉默。沉默和精彩不是一对反义词。沉默的灰调是颜色丰富的现实加以时间,褪去后的色彩。每种颜料的用量都不多,另外还加入了白色与黑色来降低纯度,从而保持了画面疏离的氛围。作品的这一层“皮儿”,得益于丙烯颜料的随性,沁出湿润边缘。丙烯将下笔的“错误”尽数显现,人手无法完全掌握的痕迹,在小尺寸的画布上发挥各自的魔力。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

展览由苏伟策展,呈现艺术家季大纯近年来创作的20余幅丙烯绘画作品。《泥》和《覆盖的画面》创作的时间较早,放置在进入展厅最初可见的位置。艺术家对抽象的表达关注已久,而且近期的抽象语言是有迹可循的,可以被长久地观看。借策展人的话来说,季大纯近来在抽象绘画方面的精进,总体可以被看作对“画面上如何呈现不同的透明度、软硬、颜色层次”和“颜料主体、残留物与画面的关系”的实验。对艺术家来说, “画什么只是一个借口,重要的是怎样在画面上完成痕迹之间的关系”。色彩能够以痕迹的形式投射出以范围、程度来讲都不同的强度,是基于深入这层“皮儿”的思考:对画面的理解和造型的具体意图。

 

季大纯,《泥》,布面丙烯,80×90cm,2011

 

季大纯,《覆盖的画面》,布面丙烯,21×30cm,2017

 

许久之前,绘画语言的独立性便是季大纯的关注点。儿时的国画功夫,加上多年练习吸收的各样技法,就让他仿若天才一般地找到了与传统中国画结合的方式,可以完美地对当下现实和视觉体验进行梳理。部分新作也保留了类似山水画的结构和成分,晕染洇出的烟雾濛濛,让人回想起在南方小镇的潮湿发霉的灰白墙壁。

 

一边是基于理解和思考,画笔有目的性地塑造表面,另一边则是说不清楚的,微妙的潜意识表达。现存的观念和绘画语言不是单纯拿来使用的工具,也是艺术家内心对于事物认知和体察的外显。《泥》里状如小溪支流一般闪电式的裂缝,《灰色绿先后流动》里步伐活跃的形态,《灰色和椭圆》里被“摔打”上画面的清亮蓝色、椭圆形线条中干燥的片段、结实的泥浆灰等等……它们形成了强弱有别的语言,也是不承载概念的、无语言的部分。

 

季大纯,《灰色绿先后流动》,布面丙烯,25×30cm,2019

 

季大纯,《灰色和椭圆》,布面丙烯,20×26cm,2019

 

在人们从斜侧边观看《昼夜平分》和几幅以《山水》为名的作品时,自然、静谧的画面里暗藏蛇形的凸起,仿若灵觉显现。作品以理想化的形态显现,仿佛是它自动完成的一样。沉浸在创作过程中,收敛心神,把握力量的平衡与放松,是潜意识浮现至关重要的条件。但放松的意识不代表放弃对事件的把控——体育比赛中获胜运动员的优秀之处,恰恰在于那种近乎无意识的、放松的自然反应。这是对身体经验和媒介的信任,也是随练习得来的信心。

 

季大纯,《昼夜平分》,布面丙烯,48×45cm,2021

 

季大纯,《山水》,布面丙烯,30×25cm,2022

 

在面对季大纯绘画时,观者常常会处于一种失语的状态。越是顽固地要对季大纯的创作进行归类,越是无法解读。2014年,艺术家曾坦言:“一旦语言被转为绘画,那么就不可再被语言轻易捕捉得到了。”而失语,正是成立语言的前提。就纯粹的语言来说,失能才是常态。正是失语将条件清晰的思维定式进入暧昧的空间,构成了观看的纯粹性,亦带给观看更多的可能性。

 

栗宪庭在题为《大纯的幽默》的对谈中提到,“大纯”是画家名字和作品特性的双关语。关于季大纯作品的评论中,类似“纯真”“纯洁”一类的词语时常会出现。“纯真”假设了画家真实地把自己的内心展现出来,在绘画的过程中将所思所感直接抒发出来,这是一种纯真的状态。一旦牵涉到艺术,大家便会期待着这种真实——的确,季大纯的作品可以被视为真实的反映,与人合为一体;作品是他的镜像,透明、如实。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

这种说法背后值得注意的是,与纯真、直觉相反的考量、技术、策略等概念也不应当在理解中被抹去。如同先前提到的,展览中沉默和精彩一并存在,纯粹和深思熟虑在季大纯的作品里也不是相互排斥的。技巧习得和反复修改的过程是艰难的,努力克服表达的“谬误”,最终才会达到某种纯真的状态。这种“纯”正是由复杂的技术和策略构建,在许多私人感觉和外部材料之间的关键点,融合概念和感知,物质与非物质交汇。因此,实现抽象绘画向观众揭示真实的能力。

 

技艺的复杂是季大纯抽象作品难懂的原因之一。除此之外,或许还有两种可能的解释:一方面,当抽象形态展示着艺术家内心的深处时,难懂是一个自然的结果;另一方面,“看不懂”抽象,正因为缺乏具象的不同感官所带来的经验。观看季大纯在展览中呈现的两个以“黑”和“白”为主题的系列创作的体验,类似于阅读浪漫而敏感,却隐藏着入口的诗句。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

如果画能给人以教诲,季大纯画里的那种缓慢步态的启示是:观众在面对他的作品时应当给予宽容,给予新知觉一些时间。在这些时间里,“灰色鲜艳”“灰色绿先后流动”与“透明和半透明”的语言不但会在画布上显现,也将变得真实可感。

 

季大纯,《透明和半透明》,布面丙烯,20×30cm,2020

 

Artnet新闻

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季大纯

 

艺术家季大纯

 

Q:这次展览中展出大多是小尺寸作品。在挑选作品的过程中,对作品最终在空间里的呈现状态你是否已经有了一些想象?如果有的话,呈现的结果和你先前的想象一致吗?

 

A:很高兴可以分享这事儿。之前画画、布展、参观画廊和美术馆的时候,是会对各种画面在空间里出现的不同关系有些体会,虽然大部分空间可能会让人忽略这种原来就存在的重要关系。

 

我自己就碰到过某些看到凡·艾克(Jan van Eyck)、维米尔(Johannes Vermeer)、拉乌尔·德·凯泽(Raoul De Keyse)和维克特·曼(Victor Man)等艺术家的小作品在各种巨大空间里展示的时刻。很奇怪,当我还没有看清这些小画的时候,它们己经产生出了巨大且迷人的力量,引导你非过去不可。它从各个地方包围着你,让人难忘,之后再次去同样的地方的时候,还会有一种吸引力,让我再次回到上次见到过他们的那个地方。

 

另一个现象是,有些作品,无论大小,在同一空间里会被完全“吃掉”,让人突然就没有了想要仔细观看的愿望。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

这样的对比不但说明了不同的题材会适合不同大小的画面,同时也暗示特殊的画面和空间不同寻常的、让人兴奋的关系。

 

我也有愿望挑战一下大空间,这样做的危险就是这些小画被吃个干净,招惹笑话。这次展览我很感谢画廊大方地给我一个这样的机会,也感谢策展人帮助我实现了这个愿望。能够在这样大的空间里展览的机会不多,希望大家可以宽容。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

Q:很好奇这些已完成的小幅作品摆放在你工作室时候的状态。

 

A:我们从搬到德国之后开始说,一开始人很兴奋,有点陈冠希说的那样:我敢比。

 

这两年平静下来之后,开始安静地面对整个画画过程,我习惯住在画画的地方,随时随地地混淆生活和上班的关系也是一种乐趣。我喜欢随时都画一点,有时候起夜也会画好一阵子。

 

这次有机会找到一处公寓,有4米高,完成的小画就可以挂在一个相对高大的空间里了,当然相对空间还有一个位置准确的说法。大部分时候刚画完的画是没办法判断的,所以要花更多的时间去看、去和作品相处,再拿出来的时候就会胆子大一点。也有画完的画在墙上完全呆不住的时候,自己哪怕再喜欢也会克服心疼感去修改,这样,有些画就再也救不回来了。心里虽然不高兴,但我也己经习惯了。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

Q:《丙烯一层皮儿》的幽默感,特别是“皮儿”的儿化音,好像让我看到了你以往作品里为人熟知的诙谐。但这次展出的作品面貌相对没有那么顽皮,而是看起来比较沉默、纯真,和展览名字形成了一种可爱的反差。

 

A:这个展览的题目是策展人苏伟先生的主意,我很感谢他花的功夫和对我的理解。我们有过几次交流,最后决定了这个名字,没想到还产生点好玩的感觉,算是努力工作的奖励吧。

 

说白了,丙烯是一层或多层连续或间断、厚或薄的涂层,它们集中落在一个对画面理解多少的程度上,难度是有的。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

Q:作品名字也非常有趣,似乎是由直觉而来的。这些名字非常贴切又有点古怪,有几幅抽象绘画的名字是具体的事物或意象,而有些则是对色彩和画面状态的描述,另外还有《无题》。可以说说你是怎么给作品起名的吗?

 

A:好多年前,我自以为找到了披头士乐队创作歌词的秘诀,之后又在慕尼黑买到了他们创作歌词使用的工具。有好一阵子,这个自以为是的办法让我很愿意去花时间去做一些文字上的游戏,有些就用在了题目上。后来,我觉得自己其实做不到文字上朴素简单又明确直接的表达,也没有能力把这个事情一直坚持下去。画的题目变得牵强附会和言不由衷,从沾沾自喜变成了一种负担,最不好的地方是干扰了看画的人。

 

现在,我希望画的名字一点也不要打扰观众,以后,如果有既有意思又能有距离的名字就好了。

 

季大纯,《无题》,布面丙烯,185×160cm,2021

 

Q:《山水》和《泥》分别创作于2022年和2011年,相差11年的这两幅画里有类似的形状和结构,他们之间有联系吗?

 

A:这个问题也许更适合抛给策展人。假如十年前真的看见一座山,隔了好久又看见了,我不知道这还是不是我心里的那一个。

 

Q:你在之前的采访里也说,搬去德国后,看到的东西与以往不同,对艺术的判断也有变化。柏林给你带来了些什么样的改变?这种改变无法用语言形容,或许有很多都呈现在画作上了。

 

A:刚到德国的时候是有些摸不着头脑的地方,我看到街上住着不少的流浪汉,许多是年轻人。他们的头发、身材、深邃的眼神和看透世事的模样都应该去电影里扮演一个流浪汉,而不是真的当流浪汉。

 

又比如,大部分陈列在美术馆里的、我不太喜欢的都是德国人的作品。后来想想也就明白了,德国的建筑,特别是美术馆真的很好,如果里面的画都和房子一样符合他们的性格,那一定很无趣,越像垃圾的东西越能产生特殊的对比。里希特(Gerhard Richter)的画就很容易让人产生疲倦感,博伊斯(Joseph Beuys)则完全不同,他的那些长年占据重要位置的作品总是在提醒别人无路可走。

 

这些就算是趣事吧,之后该怎么画还是怎么画,受到的影响、扩大的眼界总会自然地流露出来。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

Q:你说自己非常乐于把所谓的“缺点”和“错误”保留在画布上。观众会把你自称的错看作是无暇的一部分,或者说,“错”本身就是你的优点。对你来说,那些没有被掩盖的“错误”在哪儿?

 

A:优点总是别人的,缺点还是自己的,不能用别人的标准衡量自己。要说错误在哪儿,我觉得到处都是。如果没有这些,也许这就是一张别人的画。

 

我觉得,《富春山居图》就是一幅没有缺点的画。

 

Q:沿着上一个问题,错误、痛苦和失败经常出现在你对于绘画感受的描述中。你对失败的判断标准是?

 

A:我对绘画的认识就只来自别人的画,自己不能积累什么。如果自己的经验被当作好的结果固定下来,辛苦画出来的东西就变成技巧和习气,原来的目的也就没有了。画画是一件不能累积和不能长久的事情。

 

“丙烯一层皮儿——季大纯近作”展览现场,艺·凯旋画廊,北京,2022.12.09-2023.01.31

 

Q:看起来你已经对丙烯颜料有了高度的掌控感。使用这种材料的时候,你还有什么无法控制的部分吗?

 

A:现在我能说的是,确实使用这种材料很长时间了,也对某些特性比较熟悉,但还不能说有了高度的掌控。

 

丙烯有意思的地方是它和油画材料不同,也许是这个不同给了我画这么久的勇气,如果画油画我应该是画不下去的。使用丙烯让我避免了很多尴尬:西方人用了那么久时间和油画材料建立起来的亲密感真不是开玩笑的。反过来说,我们有时也会看到西方艺术家在表达他们对透明和空的认识,我会觉得他们还是自己的那些,并没有打动我。

 

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【第三期】直播回看|千寿‘晴’萃 学术论坛——眼表免疫性疾病大查房






本期“千寿‘晴’萃,学术论坛”以《眼表免疫性疾病大查房》为主题,特别邀请厦门大学眼科研究所刘祖国教授为会议主席,北京同仁眼科中心孙旭光教授、四川大学华西医院邓应平教授为点评讨论嘉宾,西安交通大学第一附属医院黎黎副主任医师,四川大学华西医院唐静副主任医师,厦门大学眼科研究所王玉倩主治医师带来精彩病例分享。讨论嘉宾将结合具体病例的病史、诊断、治疗等内容,运用针对性、指导性、启发性的话语进行引导与点评,与病例分享医生形成双向互动,彼此交流,抛砖引玉以期提高眼科医生在免疫性眼表疾病的临床诊疗能力。

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刘祖国教授致辞:

非常感谢千寿制药公司的邀请,这次活动主要是针对他克莫司临床应用的大查房,我觉得非常好,因为这对我们临床医生根据病人调整用药有非常大的帮助。千寿公司进入中国市场很早,他克莫司、普南扑灵以及溴芬酸钠滴眼液等药物在解决眼表炎症方面效果很好,这些药伴随着眼表医生的成长。






第一部分:抗肿瘤药物的眼表改变

                   ——黎黎 副主任医师

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今天来分享抗肿瘤药物的一些眼表改变。一个是靶向治疗后引起了角膜穿孔,另外一个是免疫治疗后引起了萎膜的增生,眼球黏连Steven Johnson的病例。其实这是两个比较严重或者说极端的病例,会去寻找患者全身的线索。但是当我们遇到症状比较轻的病例时,其实是容易漏诊的。

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这个病例没有漏诊并能一直追随观察的原因是患者为临床研究项目的受试者。她到我这里就是为了做基线检查进行筛选的,正是因为项目内临床研究的各种限制,所以整个用药过程特别单纯,方便分析。具体情况为:38岁女性,一年前诊断为HER2阳性的乳腺癌,参加的临床项目是一个 ADC类的抗肿瘤治疗。

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首先看基线检查:双眼外眼相染色情况、视力、眼压还有整体眼部查体都是阴性的。

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无论是泪河高度、NIBUT或眼红评分都是正常的。唯一的轻度异常就是泪膜的脂质层厚度薄一些,局部小范围非常轻微的睑板腺萎缩,患者此时是没有任何眼部不适症状。

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HRT查的比较全面,各个层次清晰,能够看到典型的结构。除了上皮下神经丛附近树凸状细胞稍微多了一点,符合入组和筛选的标准,所以患者顺利入组了。这就是第一回合基线情况。

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第二回合又发生了怎样的变化呢?在用药两个月后,患者因为双眼不适、磨疼来诊,视力有轻微下降,从 1.0 到了0.6~0.8这样的水平。外眼相可以看到双眼的上皮层漩涡状改变,仔细观察就是灰白色的颗粒,有一些是淡棕色的颗粒沉积,双眼都有以右眼为主。进行染色可以看到角膜上零星点状的着染阳性。根据整个研究方案,只是一级的眼部不良反应。所以给予了一些人工泪液和润滑液。按照方案,这是唯一可以给与的药物,继续全身治疗。到4 个月时患者又来了,可以看到整个上皮病变更加严重。染色也较之前有更明显的评分。

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这种情况下可以增加眼部不良反应的评级为二级。因为临床研究必须按照研究方案严格执行,所以在二级唯一能用的眼部药物就是氟米龙。按照研究方案全身方案也不能随意停用,但是好在患者觉得目前视力虽有下降,但是对生活影响还不算特别大。因为肿瘤指标在变好,为了保证自己整个肿瘤治疗的康复,所以患者也是继续使用药物没有出组。

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问题发生在第3个回合。用药6个月后,眼表病变存在于上皮区域。上皮区域的病变面积增加了,从染色上可以看到,之前是一个角膜局部的点染,用药6个月的时候全角膜飓风样的染色十分典型,整个角膜都受累了。患者的症状严重,视力已经降到了0.5。按照研究方案,视力0.5评级为三级。

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可以看到泪河高度是明显下降的,BUT既往都是大于基线14的,现在就是2~3的水平,眼红也从零点几分到现在一点几分。只是睑板腺的检查基本上还是跟以前一样,特别典型的改变是HRT 改变。

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首先我们可以在上皮层的不同层面都可以看到高反射的物质,大于炎症细胞。还有一个很典型的特征就是上皮下神经丛观察不到了,整个角膜的扫描都观察不到角膜神经,而基质层和内皮层还是比较完好的状态。

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此时视力降至0.5,整个染色评分也大于11,可以评为三级的角膜不良反应,所以停止全身的治疗方案出组。出组后眼部的用药可以像临床病人一样加减,之前使用过激素但抗炎效果不好,也使用了一些促进修复的药物但病变还在继续。我考虑肯定不是感染状态,通过眼红的评分增加,判断存在炎症因素,可以尝试使用0.1%他克莫司。0.1%他克莫司可以用于免疫抑制、VKC、角膜移植术后,在抑制T细胞以及减少树凸细胞的抗原呈递方面发挥作用。

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在第四个回合,停药5个月后患者的症状基本消失,视力也恢复到了1.0。但是病变比较重的这只眼还是遗留了一些薄翳。之前沉积状的颗粒物质在逐渐吸收,整个染色情况也渐渐恢复到之前基线的水平。

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眼表分析看到泪河高度以及BUT都较之前有所恢复,眼红评分也明显下降。观察到的眼表改变和泪膜功能的检查结果是一致的。

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在停药五个月后,患者上皮结构终于逐渐出现了。找到了一根角膜神经,说明之前丧失的角膜神经有所恢复,整个上皮下神经丛的密度以及神经的形态都是有所改变的。之前看到的高反光物质,边界也逐渐变得模糊。除了上皮层次的改变以外,又在基质层看到了一些暗的条纹影,这些没有特异性。内皮面层面还是正常的。这就是病人整个四个回合的情况。到第四个回合停药五个月以后患者已经没有什么太明显的眼部症状,视力也逐渐恢复。当然这个时候其实让他纠结的已经不是这个眼部的问题了。因为停药以后身体比较虚弱,后期眼部的复诊没有坚持。

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对于这个病例,我觉得有如下的一些思考。因为它是一个临床研究,合并用药和入组标准十分严格,所以在这个病例中可以观察到一个近乎于因果关系的变化。就是肿瘤药物的使用引起了角膜的改变,随着停药角膜的病变减少直至恢复。就是从无到有又从有到少的一个过程,这是第一点。

第二点就是可以观察到既往的药物在角膜上的沉积可能是需要数年或者数月才有可能发生。但是这个患者用药一周、一个月就有症状,两个月就能看到明显的体征,说明很多抗肿瘤药物有可能会在短期内就出现一些角膜的沉积。而停药后的确可以恢复,但是恢复却很慢,这个病例直到停药五个月才看到比较显著的恢复。无论是靶向的治疗还是免疫的治疗,其实都是有眼表受累的。同时也可能继发比较严重的干燥综合征或是Steven-Johnson,要进一步找到更为根源的因素。

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今天讨论抗肿瘤药物的眼表改变,先简单介绍一下抗肿瘤药物的分类。对于肿瘤的治疗有三个比较大的变革,第一个时期是化疗,有了细胞毒这类药物,才可能去杀伤肿瘤细胞,但是带来的问题就是杀敌一千,自损八百。经过研究,开发出了靶向治疗,靶向治疗就是精准,针对某一个细胞通路或者某一个基因某一个受体进行特异性的结合,特异性地杀伤肿瘤细胞,当然也有一些脱靶或是靶败效应。第三个阶段就是免疫治疗,免疫治疗最主要的原理就是避免了肿瘤细胞的免疫逃逸。这是抗肿瘤药物的一个技术变革。

对于眼科大夫可能不清楚的就是近年来在肿瘤科比较常用的两类药:一类是靶向,一类是免疫治疗。靶向药物基本上分为小分子以及单克隆抗体,一个是化学合成,一个是抗体类。像 TKI 这类药物都是小分子,像刚才那个穿孔的病人,就是TKI这类药物,厄洛替尼。单克隆抗体像抗 EGFR,抗HER-2或是抗VEGF, 如贝伐珠单抗在眼科使用,在肿瘤科使用更为广泛。

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今天所涉及的这个病例是一个ADC药。ADC药是将靶向的单抗和细胞毒的药物通过一个Linker进行耦联。目标是用这个抗体去特异性高效识别这个肿瘤细胞,同时又把细胞毒的药物导入到肿瘤细胞内,杀伤癌细胞。

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目前所有的免疫治疗都是针对 PD-1、 PD-L1或是CTLA-4靶点的,主要调升免疫细胞对于肿瘤细胞的监控及杀伤作用。

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国外文献上显示出一个新的名词叫TKI角膜炎,TKI 就是一个靶向的小分子药物。那么为什么TKI角膜炎会更早被大家识别,原因在于很多TKI都是针对 EGF2的,角膜是EGF2的高表达部位,差不多有20%的高亲和力受体。这个表位高于一般的口腔黏膜和皮肤,所以不是靶向药物的脱靶,而是在肿瘤的靶区之外引起了异常结合,最终引发了角膜炎症。

直播回看:千寿‘晴’萃 学术论坛——眼表免疫性疾病大查房
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点评与讨论

讨论:

1.医疗技术的革新如抗肿瘤靶向药物的使用伴随着新的现象出现,需要做那些仔细分析,探究?

2.眼部各类体征可能会作为全身情况的提示或反映,随诊时需要了解哪些内容?

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孙旭光教授点评:

系统性的疾病对于眼表的影响大家比较熟悉,比如Steven Johnson、类天疱疮这类疾病眼科大夫非常熟悉,但是系统性的肿瘤和抗肿瘤药物对眼表的影响研究相对较少。近两年会诊也有医生提到过治疗肿瘤时出现了角膜的问题。现在抗肿瘤靶向药物的应用越来越普遍,且又有新的药物不断应用,所以对眼表的影响确实值得关注。有条件的单位应该进行深入研究,因为肿瘤疾病是一个很大的群体,如果不加关注,可能肿瘤被抑制住了,但是眼表问题影响了病人的生活质量。大概三四个月前华西医院的唐静医生就曾经给我们介绍过,治疗多发性骨髓瘤的时候也出现了一些角膜的问题。

唐静医生:

医院的眼科跟血液科合作,在对多发性骨髓瘤的患者进行靶向治疗的时候同时让眼科做了一些角膜上的观察。黎黎教授讲解的病例与我们的病人很相似,也是存在上皮下的高密度影像,有一些低密度的条纹影。但是有一点不同,就是神经丛还是存在的,可以清晰地看到在共焦下有很连续的、长的神经。后来通过查文献了解到,是一种抗体药物的结合物,通过结合单抗来特异性结合 B 细胞的成熟抗原而发挥作用。报道的角膜上的病变发生概率大概是30%左右,但是我在临床上观察到这部分病人几乎接近100%。在机制的解释上,有说法认为这个药物影响了上皮层的基底细胞的有丝分裂,导致细胞的分裂出现异常,从而在上皮下形成漩涡状的或是一些高密度影的沉积。

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孙教授:免疫实际上也是广义的靶向,如果是单纯的抗体,可能引起就是一个免疫反应,但带了细胞毒性的药物,那么可能会产生两方面的作用。另外从文献和黎黎医生的病例分析以及唐医生提到的,抗肿瘤药物尤其是靶向的抗肿瘤药物对泪液的产生或者泪液单元、睑板腺、角膜、角膜神经细胞以及结膜都有影响。那么机制到底是什么?现在从文献上来看还不是很明确,有的认为是因为眼表有这些靶向,有的认为它是非靶向作用,因为有些药物在眼表没有这个靶子也会产生影响。这个机理可能是多方面的,这也是值得我们深入研究的。

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邓应平教授:现在在临床上有这样一个现象,就是在做靶向治疗的时候可能会观察到眼表的损伤情况。大多数病人在停药以后基本上都能够逐渐恢复。因为病变可能还局限在角膜的上皮层,上皮自身的修复能力还是比较强,用一点人工泪液帮助修复。从原理上,如果这个抗肿瘤药物影响了细胞的代谢,我估计其他的药物治疗可能都比较难起作用。可能最根本的治疗还是把引起这种疾病的原始的药物停掉。但是这类疾病又不允许停药,一旦停药可能就会

有生命危险。这个确实带来很大的难题,就是怎么在抗肿瘤的同时保护好眼表不至于受到严重的伤害。目前这方面还没有太多的临床经验给大家分享,因为观察期间还不好去违反试验规则用药。

刘祖国教授:

整个眼表尤其角膜缘干细胞、角膜上皮细胞,EGFR是维持增殖分化的最重要的信号通路,一旦EGF受体被拮抗,一定会导致角膜缘干细胞和角膜上皮分泌黏蛋白的问题,引起泪膜的不稳定。对于抗肿瘤药物不能停的患者,后续可能出现眼表干眼样的变化,所以使用免疫抑制剂比如0.1%他克莫司滴眼液从发病机理上讲是正确的。这是一个全新的问题,将来仍需积累更多的研究经验。

第二部分:免疫相关性角膜炎的治疗体会

                             ——唐静 副主任医师

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视力是0.3,眼压等正常。比较明显的是左眼上方角膜缘的充血,新生血管也长入。中央区有一个角膜的溃疡,看起来不像是感染,是炎性的水肿。同时可以看到胬肉有个复发的趋势。

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OCT看到大概有接近 1/2 的深度溃疡,所以继续用抗生素,之前是用过大概一周的时间。加了中强效的激素,人工泪液使用一周以后,整个溃疡的面积在缩小,充血也在减轻。

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激素换成了相对弱的,提高频次,同时加上了免疫抑制剂、血清制剂。两周以后患者再来复查,整体情况还是比较理想的。

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对于翼状胬肉的研究刘教授很早之前就非常深入了,翼状胬肉手术方式的选择、改良以及药物的使用上都在尽量减少并发症的复发。同时也会关注到术后角巩膜病变,可能与术中的操作有关,也可能与术中应用到丝裂霉素等有关。对于这个患者而言,表层的损伤以及术中的用药以及手术的操作都可能是引起角膜溃疡的原因之一。中途用到激素、免疫制剂以及修复治疗达到了比较好的效果。

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这个患者的治疗时间相对第一个患者比较长,第一个患者的治疗是上到了强效激素、免疫制剂,通过快速的治疗达到比较好的溃疡愈合以及眼表修复。用药相对大胆,一个是基于经验,另一个基于溃疡没有那么深。在这个过程我的体会就是抗炎,同时免疫制剂加上修复的药物,对于这一类患者效果比较好,同时能够缩短溃疡的修复时间。

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免疫相关性的角膜炎,这两个患者都有创伤病史,一个是手术,另外一个是外伤,都可能促使角膜基质的抗原暴露导致自身免疫性的反应。两个病例都存在不足,缺少共焦显微镜的检查。治疗过程中我的感受就是,加上联合用药对于缓解炎症以及避免溃疡或穿孔都有积极作用。

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点评与讨论

讨论:

1.他克莫司说明书中适应症是比较局限的,但实际应用范围要广泛的多,除了角膜移植,他克莫司治疗免疫性角膜病变有没有适用标准?

2. 对同样是免疫抑制剂的环孢素,他克莫司在治疗免疫性眼表疾病时,有什么优势和劣势?看各位专家有没有经验可以分享。

3.病毒性角膜炎的不同分类中,有没有他克莫司的适应症? 

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邓应平教授:

三个病例都是跟免疫或是毒性反应有关系的疾病,在临床用药时可能先用激素去打头阵,把急性炎症稳定后紧跟上免疫抑制剂,让病程能够尽快缩短,溃疡能够尽快修复,尽可能减少免疫性的角膜溃疡或炎症对于角膜的伤害。

他克莫司的适应症其实非常局限,只是针对春卡、过敏性结膜炎,但实际上现在0.1%他克莫司用途非常广泛,很多免疫性相关疾病,包括角膜移植术后,或者蚕食性角膜溃疡,边缘性角膜炎,BKC这一类跟免疫相关的眼表炎症都会用到。他克莫司和环孢素在体外试验的疗效差别非常大,他克莫司是环孢素的100倍,在临床上使用免疫制剂有分类,针对不同的情况来进行治疗。比如说0.05%的环孢素多是用来治疗干眼相关的免疫性炎症反应。而对于比较严重的免疫性炎症反应,更多是使用强效的他克莫司,它的优势会更加明显。

在病毒性角膜炎的不同分类里,他克莫司也有应用。病毒性角膜炎的分类很清楚,上皮、基质、角膜内皮型。上皮型是病毒直接攻击导致上皮损伤,一般不会用到激素或免疫抑制剂,因为此时需要靠机体的免疫来控制病毒。但对于病毒性的角膜基质炎和角膜内皮炎除了病毒的作用外,还有病毒所介导的免疫反应导致的角膜基质的损伤以及角膜内皮的炎症。所以在角膜基质炎症和角膜内皮炎症,可以考虑用激素或免疫抑制剂来控制病毒所介导的免疫性反应对于角膜组织的伤害。

第三部分:以角膜穿孔首诊的双眼BKC一例

                                ——王玉倩 主治医师

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点评与讨论

讨论:

由BKC引起,特别是蠕形螨睑缘炎引起的角膜穿孔等严重并发症,需要进行角膜移植手术的,其除螨治疗及睑缘治疗应该在术后何时开始?维持多久?

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刘祖国教授:

病人发生BKC的时候应该控制炎症,不要让病情进行到角膜变薄穿孔的程度。首先要明确是什么因素造成的。这个病人之前角膜变薄,用手触碰发生了穿孔,睑缘有特别大的问题。如果睑缘的炎症非常重,那么早期阶段清洁是非常重要的。此外要用药物,比如说抗炎药激素、他克莫司。那么为什么BKC要用他克莫司呢?因为很多BKC跟细菌或是病原菌相关,病人感染过程中会导致一些免疫性的反应,所以抑制免疫性炎症是非常重要的。还有就是BKC病人用药时间比较久,长时间大剂量的激素使用会导致眼压或是晶体的问题。所以在使用激素控制了急性炎症后,需要应用没有太多副作用的药物,比如免疫抑制剂0.1%他克莫司。我自己用的比较多,使用时间也比较长,用到眼表恢复健康状态。个人经验是一定强调做好睑缘清洁,同时疏通睑板腺开口,这样才能达到好的治疗效果。不至于像这个病例发生穿孔做角膜移植手术。

治疗螨虫在我国已经有很多方法,比如眼贴,睑缘清洁,甲硝锉等。螨虫感染还有一个方面需要考虑,螨虫也是引起过敏反应的重要因素,所以免疫抑制治疗也非常重要。如果螨虫感染严重,可以用激素、免疫抑制剂来联合治疗。用激素控制了急性炎症后,免疫抑制剂的使用可以通过较小的剂量维持,比如说三个月甚至更长。使得BKC很好地被控制,最后这个阶段非常重要。因为这个病人是穿透性角膜移植且螨虫比较多,除螨的眼贴在术后两周就可以开始了,睑缘清洁也可以两周左右进行,过程中注意不要压迫眼球,压迫眼球可能导致植片缝线裂开。

虽然他克莫司说明书上是应用于VKC,但也是非常好的免疫抑制剂,药效非常高,对一些免疫因素的疾病都可以使用。尤其对于IV型变态反应引起的疾病都是可以使用的。而且他克莫司的使用时间可以比较久,可以根据病人眼表炎症的状态来调整使用次数。早期阶段可以1天用4次,然后减量到3次、2次、1次,两天1次,由眼表炎症来决定。

在联合用药方面可以跟激素联合使用,因为激素在早期阶段起效速度快,但是有一些副作用。用激素控制了急性炎症控制后,免疫抑制剂可以用的时间更久。

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总结

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今晚几位专家的演讲、讨论提供了很多关于免疫性眼表疾病的信息,同时也分享了一些经验,希望能给大家的临床工作提供参考。再一次感谢几位演讲嘉宾,感谢孙旭光教授、邓应平教授,谢谢各位。



【第二期】直播回看|千寿“睛”萃学术论坛–眼表超适应症用药及相关指南解读






本期千寿学术论坛邀请到首都医科大学附属北京同仁医院的潘志强教授以及北京大学第三医院的洪晶教授。以眼表超适应症用药及相关指南解读为主题进行分享与讨论。洪晶教授主要从免疫性相关疾病和角膜移植术后有效防治免疫排斥反应方面进行讲解,潘志强教授主要从高危角膜移植手术及他克莫司的超适应症用药方面进行讲解。

一起来回顾一下课程的精彩内容吧!






讲座一:免疫相关眼病的超适应症用药

                                        ——洪晶教授

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在临床上非常棘手的一个是免疫性相关的疾病,再一个是角膜移植术后的有效防控。其实这两个疾病在我们角膜领域都是非常严重,愈后比较差,失明率很高的。那么我今天就其中的一个话题跟大家交流——免疫相关眼病的超适应症问题。其实超适应症用药所涉及的范围非常广,效果也非常显著,而且有很多文献支持。但是长期超适应症用药,这个风险就压在了我们医生身上。但即便如此,我觉得我们每一个医生都是切身为患者着想,即使是超适应症,我们还是用在应该使用的病人身上。所以今天我就把这个免疫相关疾病的超适应症用药的情况和理由跟大家介绍一下。

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首先,在眼表疾病中最棘手的病变就是免疫相关的眼病。因为它是一类严重的、难治的、致盲性高的疾病。经常会伴有全身免疫异常,严重的干眼是这类患者的一个主要表现。抗免疫治疗是这一类患者的的选择。但是即便如此,还有一些患者的病情无法控制,迅速地出现角膜溶解穿孔甚至失明。那么角膜移植也是这类患者最终的选择。然而愈后是非常差的。

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免疫性眼表疾病指的是免疫失调,使机体的应答出现了不平衡的状态导致的疾病。在临床上人体主要有两大免疫系统:一个是细胞免疫,一个是体液免疫,即T细胞免疫和免疫球蛋白相应引起的B细胞免疫。这两个共同组成了我们机体的免疫应答系统。一旦失衡就会出现免疫性相关疾病。

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这些疾病的原因可能是伴发的一些全身因素,还有一些疾病很难找到相应的原因。如蚕食性角膜溃疡,虽然文献报导跟全身免疫相关,但是很多患者检查与免疫力相关的因子、指标都是正常的。我们仍然认为它就是一个免疫相关的疾病。这类疾病有一些进展比较缓慢,所以需要长期使用免疫抑制剂来进行控制,延缓病情进展,使患者处于一个免疫稳定的状态。

像干燥综合征,风湿和类风湿相关的眼部病变,一些患者的病变进展比较迅速,很快就会发生角膜溶解,而且一旦溶解刻不容缓就像雪崩似的。其实我就经历过Stevens-Johnson综合征还有移植物抗宿主病这两类患者,几乎就是今天看完确定需要手术,让患者回去做一些准备,然后明天再来的时候角膜就已经穿孔了,速度非常之快。所以上述患者几乎终生都无法脱离局部免疫抑制剂的使用。

临床上目前常用的两大免疫抑制剂——他克莫司和环孢霉素。从说明书上看,他克莫司主要是春季卡他性角结膜炎,1%的环孢霉素是预防和治疗角膜移植后的排斥反应,0.05%的环孢霉素是治疗中重度的干眼,没有免疫相关的眼病治疗。但实际我们在临床工作当中,就把这类免疫抑制剂无一例外地用于免疫性眼表疾病,而且使用时间很长,甚至是达到终生使用。所以我经常告诉这些病人,这类药的应用是以年为计算的,而不是以天为计算的,包括角膜移植术后的排斥反应。实际上这个超适应症用药并非是滥用药,而是有事实根据和理论基础的。

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从 2015 年到 2020 年,国内外都有一些相应的研究。充分证明了他克莫司在干眼治疗中取得了很好的疗效。

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相应的指南和专家共识也明确提出了对于免疫相关的眼病,免疫抑制剂的应用是必不可少的。这个是Off-Label即超适应症用药在中国的临床指南研究,在这上面也报道了他克莫司和环孢霉素在治疗干眼方面,尤其是重症干眼方面,是有明确的治疗效果。

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同时也检索到很多前瞻性研究,证明他克莫司在治疗干燥综合征时局部应用和口服的疗效是相当的。但口服他克莫司的全身副作用还是比较大的,无论对肾脏还是肝脏的损伤,另外它会降低全身免疫系统的功能,所以我们眼科医生可以局部用药的尽量不要全身用药。这充分证明了他克莫司在治疗这类病症有很好的疗效。

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再看一下中国的专家共识。这是2021年中国发表的一系列专家共识。在免疫性相关的干眼治疗中明确提出他克莫司非常有效而且是必须应用的一类药物。这些指南和专家共识都说明他克莫司应用于免疫相关性眼病是有理论根据的,但是因为适应症并没有涵盖这类疾病,所以对于医生来说使用时有一定压力。之前参加了同仁医院张弨教授组织的超适应症用药专家论坛,在国家药监局进行了讨论。可能在不久的将来,超适应症用药会在国家范围内对医生有一个保护的说明。

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这是 2013 年的专家共识,也提出了他克莫司在干眼中的应用。

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免疫性相关疾病在早期就是单纯变现为干眼,严重时会出现一个角膜的点状融合,还有丝状角膜炎、角膜溃疡、角膜穿孔、干细胞缺失,一系列从轻到重的病变。这些疾病即使治疗了也很有可能无法阻止疾病进程,但如果不治疗以后一定会失明。

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再看一些晚期的病患。左上:非常严重的Stevens-Johnson;右上:移植物抗宿主病角膜已经穿孔;左下:蚕食性角膜溃疡;右下:类风湿相关的角膜病变。这些都是免疫相关的眼表疾病,最终几乎都是濒临失明的边缘,角膜移植可能还是一线希望。但即使做完角膜移植如果没有强有效的免疫抑制剂,后期将面临什么问题呢?一个是原发病的复发,第二个就是角膜移植术后的免疫排斥反应。

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这是一个移植物抗宿主病,双眼角膜溶解。而且后弹力层已经膨出了,非常严重。所以之前说的这类病人一旦发作之后角膜溶解如同雪崩般的速度。

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这是Stevens-Johnson综合征,可以看到角膜上皮开始破溃,然后就相应出现角膜溶解。

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免疫相关的眼病实际上和角膜还是有很多密切关系的。四个类型的变态反应对应的眼部疾病。

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那么这一类的治疗原则第一是要清洁睑缘,使眼表保持相对清洁的环境;第二是预防感染;第三,因为这类病人泪腺都会遭到严重破坏,不单是泪腺还有睑板腺以及结膜的杯状细胞,所以使用人工泪液是非常重要的治疗措施。用量不像单纯干眼一天点四次,而是按需点眼,只要稍微觉得眼干就一定要点。还有一类就是糖皮质激素,它在免疫抑制剂问世之前使用比较频繁,虽然疗效好但是副作用也不容忽视。再一类就是我们今天提到的免疫制剂。再有就是手术治疗。

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最重要的就是抗免疫的治疗。激素是一个多靶点,对免疫排斥反应有很强抑制作用的药物。优势是起效快,价格不高,最大的问题就是副作用,长期用引起高眼压还有白内障,这些都是致盲性眼病。环孢霉素现在有两种:1%环孢霉素A和0.05%环孢霉素。1%环孢霉素主要用于角膜移植术后防治排斥反应,刺激性比较强,抗免疫效果居于中间状态,即高于低浓度的环孢素,但是比他克莫司低很多。0.05%环孢霉素上市的适应症是中重度干眼。塔克司®进入中国市场已经很长时间了,虽然价格比较贵,但在临床上我用这个药确实非常多。我们医院免疫相关的眼病患者也很多,应用他克莫司可以有效地抑制细胞因子的产生和表达,抗免疫效果很强,是环孢霉素的 10 倍到 100 倍,安全性也比较好。

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常用免疫抑制的作用机制。首先在外界刺激下机体会激活一些通路释放炎症因子。抗原与T细胞受体结合,释放钙离子,与携钙素结合激活钙调磷酸酶,T细胞的一些通道被激活了。他克莫司和环孢霉素是钙调磷酸酶的抑制剂,经由钙调磷酸酶的这条通路得到了有效抑制。激素主要抑制磷脂酶A2,同时对T细胞也有一定的抑制作用,所以它是一个多靶点的。

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这是我们眼科中心最近几年做的免疫相关性眼病手术,像移植物抗宿主病、蚕食性角膜溃疡、干燥综合征、类风湿性关节炎,大概做了30例。

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左图:这是一例早期还未到深基质层的,做了羊膜覆盖。

右图:穿孔范围不大,先做了羊膜填塞,然后在表面做羊膜覆盖。

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板层角膜移植。因为免疫性疾病的愈后很差,所以对穿孔不是很大的病人尽量做板层角膜移植。

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边缘部有一处类风湿相关的角膜病变,已穿孔但范围不大,所以做了板层角膜移植,术后一直用激素。

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这是一个类风湿相关的角膜病变,两个位置都有虹膜穿孔而且已经前粘连。这个位置做穿透性角膜移植是很困难的且做完失败率很高。所以我们先做了深板层角膜移植,用内皮材料做修补,也就是打了两个补丁。然后在表面再盖一个板层,即双板层角膜移植。做完之后病人患白内障,缝线拆除后做了白内障手术。这个患者已经做完6年,视力0.6。

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这是移植物抗宿主病,因为严重的排斥反应,角膜已经血管化,大量的纤维膜。做的是板层角膜移植+干细胞移植。手术之后始终应用塔克司®,百力特®使用一段时间后逐渐减量。

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蚕食性角膜溃疡非常严重,角膜陡峭隆起度很高。

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全角膜深板层角膜移植,术后使用塔克司®。

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双眼角膜溶解,角膜很薄,双眼做双板层角膜移植。

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最后小结一下,免疫相关的角膜病变是一种难治性的疾病,免疫抑制剂是非常重要的。虽然是 Off Label超适应症用药,但是本着对患者负责的态度,免疫抑制剂是必选不可的。角膜已经溶解的出于保眼球的角度采取手术治疗。能做板层角膜移植的尽量做板层,实在不行的再做穿透性角膜移植,因为板层角膜移植可能获得更好的愈后。

移植排斥反应的防控和他克莫司超适应症用药——潘志强教授

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洪教授给大家讲到的免疫性角膜相关疾病主要是做板层角膜移植,临床上还有一些穿透性角膜移植以及后板层角膜移植,就是两种内皮移植手术 DSAEK和 DMEK。

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穿透性角膜移植有哪些高危因素会导致角膜移植排斥反应呢?并不是圆锥角膜、单纯角膜白斑这些临床上常说的穿透角膜移植。而是角膜基质血管化,既往做过角膜移植失败需要再次多次做角膜移植,大直径以及偏中心的角膜移植,具有虹膜前粘连,有内眼手术史如做过玻切、白内障手术,单纯疱疹病毒性角膜炎、前节炎症性疾病,低龄特别是婴幼儿、儿童的一些疾患,还有就是合并青光眼,这些都可以归纳到高危角膜移植的范畴。

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对于做板层角膜移植来说,我们要根据以下的因素,特别是前板层决定它是否容易排斥。比如说我们的供体选择的是新鲜角膜、脱水干燥角膜,还是脱细胞角膜基质;以及我们的受体——眼部情况,比如说原发疾病是单纯疱疹病毒性角膜炎,植床残存新生血管这样一些因素都是发生排斥比较高的因素。另外就是从后板层也就是角膜内皮质的角度上来讲,DSAEK发生排斥的风险比DMEK要高。

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一般做角膜移植手术前要用药,包括局部的抗炎以及控制眼部新生血管,这就是我们刚才讲到的发生排斥反应相关的一些危险因素。

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这个病人是二次角膜移植,植床有大量的新生血管。做完手术要按照排斥反应危险性高去处理。所谓高危角膜移植,就是指做完手术发生排斥反应的可能性在20%~40%。常规的角膜移植发生排斥反应可能性比较低,5%~10%,比如圆锥形角膜移植,单纯角膜白斑没有新生血管的。这个病例做完手术即使使用激素和免疫抑制剂,发生排斥的风险仍然较高。就要考虑选择免疫抑制效果更强的免疫抑制剂来控制排斥反应。

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塔克司®是千寿制药公司引进到中国的原研药品,眼部穿透性很好。滴眼一个小时就开始接近峰值,可以维持药物高浓度3-4个小时,每天点4次。

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他克莫司滴眼液主要分布在结膜和角膜,虹膜、视网膜、玻璃体、巩膜也有分布。所以说他克莫司是主要应用于免疫相关性角结膜疾病的药物,全身吸收量很低,滴眼后血药浓度非常低。

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讨论

问题1:哪些疾病属于高危角膜移植?除了高危角膜移植患者外还有哪些疾病适合使用他克莫司滴眼液进行预防和治疗?

洪教授:您(潘教授)从术式到病因的角度基本都讲到了。角膜移植属于免疫赦免区,所以透明角膜排斥反应发生率是比较低的。但是对于高危角膜移植有很高的发生率,尤其是酸碱烧伤。过去没有他克莫司的时候,我查了很多文献酸碱烧伤的角膜移植成功率也就1/3 左右。现在随着他克莫司的问世,高危角膜移植成功率已经明显提高了。当然最近几年我没有查文献,不知道潘教授在这方面是否有了解呢?

潘教授:我现在比较关注高危角膜移植,特别像你说的酸碱烧伤、新生血管比较多的患者除了点他克莫司,还让患者口服吗替麦考酚酯,基本上为0.5 bid 服用半年,然后0.25 bid 再服用半年。绝大多数患者角膜植片都能保持透明,发生排斥反应的风险较低。所以我觉得全身用药只要密切监测肝肾功能还是有好处。高危角膜移植患者做了多次手术,越到后面成功率越低。针对高危角膜移植酸碱烧伤病人确实是临床难题。

洪教授:我认为过去在所有高危角膜移植中酸碱烧伤可能是成功率最低的,因为其中包含了很多疾病,当然刚才讲的免疫性疾病也是一种,比较低的成功率跟酸碱烧伤差不多,因为有原发病复发的问题。再有像婴幼儿的,刚才潘教授也介绍了随着他克莫司的应用,手术成功率已经明显提高了。还有像感染性疾病、联合手术、多次角膜移植,这些都属于高危角膜移植。并不是因为千寿制药搭建了这个平台我们就要替厂家说话,确实他克莫司有强效的免疫抑制作用。

今天我们讲的话题是角膜移植术后,尤其是高危角膜移植和免疫性疾病,针对这两个疾病,我觉得就是因为有了他克莫司的上市使很多免疫性疾病的患者病情得到了有效控制,手术成功率提高,是对眼科界这类疾病的最大贡献。

潘教授:非常同意。至少目前来看,我认为角膜移植术后高眼压的风险比排斥更高了,就是因为他克莫司的使用,眼压高导致患者出现的问题反而高于排斥反应,可能就是与免疫抑制剂的疗效有很大关系。

问题2:角膜内皮移植哪些情况需要用他克莫司?哪些情况下不用也可以,因为内皮移植的免疫排斥反应风险比较低。

洪教授:常规角膜内皮都不用他克莫司,因为他克莫司确实是一个强效的免疫抑制剂。角膜内皮移植实际上的排斥反应发生率比板层角膜移植可能还要低。尤其现在DMEK手术,几乎不怎么用免疫抑制剂。但是 DSAEK 移植我们还是要用一些的,因为毕竟带了一部分角膜后基质。所以对单纯的角膜内皮移植,一般不用他克莫司。但如果二次手术是要用的。曾患有免疫相关性的眼病、严重干眼的病人术后用他克莫司。青光眼睛患者因为手术后一般要减少激素的应用,就用他克莫司替代环孢霉素,可以减少激素的用药。以上几类患者一般是用他克莫司的,好药用在刀刃上,不能轻易扩大使用范围,避免真正需要的时候无药可用。

潘教授:我提两个问题,看您是否同意。第一个,如果是单眼患者您考虑用他克莫司吗?第二个是联合手术,比如同时做白内障和内皮移植,可能出现术后前房反应比较重的是否考虑用?

洪教授:首先单眼的病人我也不用他克莫司,因为我觉得内皮移植手术确实是一个微创手术,排斥反应发生率真的很低。所以单眼的病人一般我也不太用。如果单纯联合一个白内障手术,如超声乳化和内皮移植联合手术的,我也不会用他克莫司。但如果是眼前节虹膜粘连很严重,在手术过程当中要分离虹膜,做很多眼内的操作,像晶体缝合、前玻切,估计术后炎症反应比较重的可能会考虑用他克莫司。

问题3:如何有效控制难治性免疫相关性角膜疾病炎症反应,避免反复发作?

潘教授:临床上最常见的就是因为激素和免疫抑制剂的使用时间不够以及停药过快,所以我觉得应该在早期用足量有效的激素和免疫抑制剂。在控制好炎症,完全稳定后再逐渐减量,而不是突然停药。这可能对避免反复发作有更好的作用。

洪教授:免疫性眼表疾病主要跟全身的免疫和局部的免疫是相关的,所以如果局部的免疫很强的话我就很同意潘教授的观点。药物的应用跟我们普通的角膜移植是不一样的。我们普通的角膜移植随着时间的延长,免疫排异反应的发生率会逐渐降低。潘教授在讲课里也讲到了,在早期阶段用药的次数比较多,用的强度也比较大。但随着时间延长用量是逐渐降低的。但是对于免疫相关的眼病不是这样,因为免疫相关眼病是终身的,不能按照一般角膜移植那样降低用药频率,另外要随时监测眼部情况。一般的角膜移植术后半年基本要求三个月复查一次,但是免疫相关性病人一般来说最迟一个月来复查一次,一定要密切随访,不能减药太快。第二个就是一定要关注全身情况,因为免疫性疾病很多是跟全身免疫密切相关的。有的患者全身风湿因子非常高,局部用再强的药也控制不住,所以就要双稳齐下,全身免疫和局部免疫同时治疗,这样才能避免复发。

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总结

洪教授:今天讲课的内容虽然时间短,但是切中要害。无论是免疫相关的眼病还是角膜移植,都是角膜病领域里的两大难题,如果控制不好的话最终都会失明。感谢潘教授在角膜移植方面提供了他的经验。我把免疫相关的眼病做了粗浅的介绍。

塔克司®在中国已经用了很长时间,适应症虽然只有春季卡他性角结膜炎这一个适应症,但临床应用的范围还是非常宽泛的,尤其对一些重症的病人。实际在塔克司®刚刚上市的时候,我对药价也持怀疑态度,觉得这么贵的药可能没有市场。但上市之后,我错估了市场的应用范围。从我个人角度来说,对于一个严重疾病的病人,给患者推荐的时候患者几乎没有拒绝的。即使有些患者经济条件并不是很好,因为确实能治病也会选择。今天这两个话题都是眼科角膜病专科里面非常严重的疾病,塔克司®在这方面的应用具有重要性和持久性,对于患者的疾病预防、视力恢复和维持都是非常有意义的。所以再次感谢千寿制药公司搭建的学术平台,也非常感谢潘教授的主持和讲课,也感谢在线收听的眼科医生。