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据《Molecular Nutrition & Food Research》2020年3月报道题：短肽型肠内营养对于急性胰腺炎大鼠肠道微循环和黏膜屏障的作用（作者张剑、张匀等）

20世纪80年代，研究烧伤的学者发现，烧伤患者的创面尚无明显感染时，血液中已有肠道细菌，称之为肠源性感染。继而，进一步的研究发现，在组织缺血、缺氧时，肠黏膜的通透性增加，肠腔内的细菌、内毒素可穿过肠黏膜细胞的紧密连接或直接透过黏膜细胞进入至黏膜下层的淋巴管或门静脉微细血管，再进入到全身的淋巴系统或血循环，称之为细菌易位，这是肠源性感染或内源性感染的一个途径，也是危重症患者后期出现继发性感染的一个源泉。

继“细菌易位”这一现象被发现后，进一步的研究证实肠道有屏障功能，是由“黏膜屏障”、“免疫屏障”和“生物屏障”三部分组成。“怎样预防内源性感染”、“怎样维护肠黏膜屏障”就成为临床治疗，特别是危重症患者治疗处理中的一个重点。

肠黏膜细胞70%的营养物质来自于肠腔内，需与食糜直接接触，方能增殖、修复。肠黏膜细胞对蛋白质的摄取，大部分是以二肽或者三肽的形式，少部分是以氨基酸单体的形式。因此，整蛋白需要在肠腔内分解为二肽、三肽和氨基酸，才能被肠黏膜细胞摄取。

既往已有研究证实短肽具有加强上皮细胞屏障、提高粘液和抗菌蛋白产生、促进粘膜下层免疫细胞分化等作用。由于危重症患者的肠道功能障碍，胰蛋白酶分泌减少，对整蛋白的消化能力下降，给予短肽型肠内营养制剂，跳过了整蛋白分解为短肽和氨基酸这一步骤，能够为肠黏膜细胞提供充分的营养底物，有利于恢复肠道屏障功能，减少肠道菌群易位及肠源性感染的风险。但是，尚缺少短肽减少菌群异位的直接证据。

基于以上背景，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科、浙江省胰腺病研究重点实验室研究团队，利用生物荧光标记的柠檬酸杆菌示踪技术 , 在急性重症胰腺炎动物模型上，获得了短肽减少菌群异位的直接证据。2020年1月21日，这项最新研究成果5发表于《分子营养食品研究》（Molecular Nutrition Food Research，IF 4.653）。

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）在临床上是一个棘手的疾病，其死亡率高达39%，主要死因则是继发于胰腺及胰周感染引起的脓毒症和多器官功能衰竭。传统治疗SAP的主要方法之一是让患者禁食，但是近年来越来越多的研究表明肠道在SAP进展中具有关键作用。一方面，SAP继发肠缺血/再灌注损伤所导致的肠黏膜屏障功能衰竭和细菌移位，是造成患者早期感染的第一步。另一方面，肠上皮需要肠内滋养才能维持其结构和功能，从而防止细菌肠外移位。因此，对于SAP患者，通过肠内营养来保护肠黏膜屏障并在早期维持肠道功能显得尤为重要。与基于完整蛋白的肠内营养（Intact-Protein based Enteral Nutrition，IPEN）相比，短肽型肠内营养制剂（Short-Peptide based Enteral Nutrition，SPEN）已在临床上被认为因更易被吸收而有效改善危重症患者的营养状况，同时能使腹泻、发热等症状得到一定程度的缓解，那么是否是因为SPEN具备维护肠屏障减少肠菌移位的作用而具有上述疗效呢？目前尚无研究报道。

图1 SPEN能够减少SAP后肠道细菌肠外移位

(SHAM,对照组; SAP,整蛋白组; SAP+SPEN,短肽组; *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, N.S.,无显著性差异.)

通过生物荧光标记的柠檬酸杆菌示踪技术，研究发现SPEN可以有效减少SAP后的肠道细菌向肠系膜淋巴结、门静脉血、肝脏和脾脏的肠外细菌移位，表明SPEN在缓解肠源性感染方面起着重要作用。进一步的机制研究发现，SPEN可显著减轻SAP对肠道的“打击”所造成的肠上皮电阻（Transepithelial Electrical Resistance，TEER）下降、肠道通透性增加、紧密连接蛋白ZO-1表达的下降以及肠黏液层剥落和杯状细胞激活等机械屏障的损伤。

图2 SPEN能够缓解SAP后肠黏膜ZO-1表达的下降和肠道黏液层的破坏

此外，对肠道局部免疫状态的分析显示，SAP后肠道局部的趋化因子如CCR6、CCL20表达增加，诱导了肠黏膜固有层可极化局部免疫反应的CD11c+树突状细胞的聚集，而SPEN可有效减轻上述过程。虽然SPEN对SAP所造成的系统炎症因子如TNFα、IL-1β、IL-6的调节有限，但是通过对血液CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg细胞的流式分析，则揭示了SPEN可有效缓解SAP导致的系统免疫抑制。在对肠道肌层血流（Blood Flow in the Intestinal Lamina Muscularis，BFI）的检测中研究团队发现SPEN可改善SAP导致的肠黏膜微循环缺血，同时，微血管结构和内皮细胞缺氧诱导因子hif-1α、促血管生成因子angpt-1、angpt-2和vegf-β等表达的检测也证实了SPEN具有改善肠道血供及低氧状态的作用。

图3 SPEN能够明显改善SAP导致的肠道黏膜微循环障碍

在这项研究中，团队揭示了SPEN可通过改善SAP“打击”肠道所导致的肠道微循环障碍、肠黏膜机械屏障损伤、肠黏膜局部免疫失衡和系统免疫抑制，最终减少肠道菌群的肠外移位，表明SPEN因具备了对肠屏障功能的保护作用，从而阻止了胰腺单一器官的炎症进展为肠源性感染、sepsis甚至免疫抑制和多器官功能衰竭的进程。SPEN没有足够的能力改善胰腺局部和系统性炎症的情况（如胰腺的病理损伤、血清中淀粉酶增加和持续的TNF-α、IL-1β和IL-6等促炎介质），但是它减少了CCR6、CCL20趋化因子的表达、缓解肠黏膜CD11c+树突状细胞的浸润、改善肠道局部免疫抑制，从而维持肠道免疫稳态。另一方面，SAP后肠道肌层出现了以血流量减少和血管密度降低为表现的微循环障碍，进而导致肠道的病理形态学及屏障功能受损。由此肠道对病原菌的防御能力减弱，最终促使细菌向肠系膜淋巴结、门静脉血、肝脏、脾脏等肠外器官移位。SPEN则可有效改善肠道微循环及低氧状态，从而阻止上述肠屏障破坏所导致的恶性循环。

总之，SPEN一方面可有效提供SAP患者的营养需求，另一方面在改善肠黏膜微循环血供、维持肠道屏障功能、调节局部和全身免疫状态等方面具有重要的作用，最终有助于缓解SAP后肠道细菌移位和肠源性感染。目前仍然需要进一步的研究来证实SPEN作用于肠屏障的确切的分子机制，同时开展相关的临床前瞻性对照试验，尽早将本研究的初步成果转化为具有确切疗效的临床干预技术。

论文的第一作者为浙江大学医学院附属第一医院张剑博士，论文的通讯作者为浙江大学医学院附属第一医院梁廷波教授和张匀教授。项目获得了国家自然科学基金（81801640，81802359，81671893，81871545，81802334）的支持。

正文内容

以腹腔镜外科技术、内镜治疗和介入治疗技术为代表的微创外科(minimalinvasivesurgery)已广泛开展, 并使传统外科发生了历史性变革。临床对比结果表明, 与开腹手术相比, 腹腔镜手术病人术中应激激素的分泌并未减少, 但炎症反应程度及免疫功能损害明显轻于开腹手术。同时, 腹腔镜手术对肺、胃肠道等其它脏器造成的影响明显小于开腹手术, 术后疼痛等不适症状明显减轻, 病人恢复速度显著加快 。

微创技术的核心是减轻手术创伤及其造成的应激反应, 但并不是所有手术都可以通过微创完成,对于严重创伤或者是较为复杂的外科疾病,可以通过 “损伤控制性手术 (damagecontrolsurgery)”实现减轻手术创伤和应激的目的。损伤控制性手术的核心是:疾病本身对病人是一次打击, 尤其是严重创伤, 如果在此基础上实施复杂艰难的手术, 创伤和手术二者造成的应激同时叠加在病人身上, 很可能超出病人的承受范围, 结果是手术失败, 甚至病人死亡。在病情严重到无法耐受复杂手术的情况下, 应采用简单手术迅速控制伤情, 减少手术给病人带来的额外打击, 待时机 成熟后再进行确定性手术。损伤控制性手术的理念目前已被越来越广泛地接受 , 成为治疗外科危重病人的重要规则。

然而, 上述理念还都只是单纯从外科手术的角度考虑如何减少手术创伤对病人的打击。其实, 围手术期的应激来自多方面, 从病人了解自己患病、需要外科手术的那一刻起, 焦虑、紧张就已经产生, 并影响整个治疗过程, 除此之 外, 麻醉、补液、低温、饥饿与低血糖、疼痛、各种导管以及外科手术等各种围手术期的生理反应和治疗措施无不刺激机 体发生应激反应, 并对治疗效果产生影响。因此, 采用一系 列措施减少围手术期病人的应激反应, 加快病人康复, 已是目前热门话题, 并被概括地称为“fast track surgery”, 笔者将其译为“加速康复治疗技术”。

加速康复治疗技术最早由丹麦的Kehle提出, 内容包括:手术前向病人详细介绍住院环境、疾病及其治疗过程、出院后的注意事项等内容, 消除病人对医院和治疗的陌生及恐惧感;采用微创技术或创伤最小的手术方式减少手术创伤;术中严格的保温措施;适量而不是过多地补液;尽 量不输血以避免免疫功能抑制;避免滥用胃肠减压、导尿管和机械性肠道准备;术后尽早拔除气管插管;采用硬膜外止痛(不使用全身止痛剂);早期进食、恢复肠内营养及离床活动;适当应用止吐剂、抗生素及对症治疗等措施。Kehlet比较了常规治疗措施和加速康复治疗技术对结肠手术病人康复的影响, 130例病人接受传统治疗措施, 另外130例病人接受加速康复治疗, 两组病人平均年龄均在 70岁以上, 并且接受加速康复治疗组病人的 ASA评分还显著高于传统治疗组。观察结果表明, 传统治疗组平均排便时间在术后 4.5d, 平均住院时间是 8d, 而加速康复组的排便时间是术后第2天, 平均住院时间是2d, 并且术后留置胃管的时间显著短于传统治疗组, 总的并发症发生率也显著低于传统治疗组。

应激反应是神经内分泌系统对外界刺激所做出的反应, 包括下丘脑–垂体–肾上腺轴的激活导致各种应激激素的释放, 以及自主神经系统激活所引起的生理反应。应激反应可以影响多脏器和系统, 包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担, 甚至诱发各脏器功能不全等。 手术前给予适当药物治疗, 能够减轻术后应激。有研究表明, 小手术(如腹腔镜胆囊切除术)前给予单剂量肾上腺皮质激素能减轻恶心、呕吐和疼痛, 减轻炎症反应, 促进病人康复;围手术期使用β-受体阻滞剂能减轻交感神经兴奋, 降低心血管并发症的发生率,并降低创伤病人的分解代谢。

 手术前12h内禁止摄食和饮水是术前“常规”之一, 已实施了半个多世纪, 其主要目的是为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸, 对于结直肠手术, 尚须提前口服泻剂进行机械性肠道准备。但术前禁食水的危害在 100多年前就有 人提出, 并且在 20世纪 90年代重新受到重视。目前认为, 术前过早地禁食禁水易导致低血糖, 并增加了术中及术后补液量, 加重应激。 研究表明, 手术开始前通过静脉或口服补充葡萄糖能够减轻手术创伤导致的胰岛素抵抗。肠道准备不但给病人带来不适, 而且能导致肠道细菌易位、电解质和酸碱平衡紊乱, 增加手术中血压的波动幅度及静脉输液量, 并且, 肠道准备病人术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加, 根据上述研究成果, 从减轻病人应激程度、降低手术后胰岛素抵抗和手术后并发症发生率等角度出发, 结直肠手术前无须进行严格的机械性肠道准备, 可以饮用清流质饮食, 并保证碳水化合物供给, 只要肠内容物不妨碍手术操作即可, 手术前 2h内禁食禁水。

通常认为, 胃肠道手术后, 病人须等到通气方可进食。然而, 大宗病例的荟萃分析结果表明, 早期(24h内)进食或实施肠内营养能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率, 缩短住院时间, 对于老年病人或营养不良病人, 术后早期实施肠内营养或在普通饮食的基础上添加肠内营养, 同时应用促进合成代谢的药物如生长激素或胰岛素, 不但能够改善氮平衡, 加速伤口愈合, 而且能够促进胃肠道功能恢复及病人的康复, 缩短住院时间, 降低病死率, 早期进食还具有促进肠蠕动、降低分解代谢及保护肠黏膜屏障的作用, 因此, 只要积极预防和处理手术后恶心呕吐和肠麻痹, 病人甚至可以在术后 4h进食清流质饮食。

 手术(尤其是胃肠道手术)前放置胃肠减压管也是“常 规”之一, 普遍认为, 胃肠减压管能够减轻术后恶心、呕吐、误吸, 降低胃肠吻合口甚至切口裂开的发生率。但临床研究显示, 不加选择地在手术前放置胃肠减压管对术后病人的恢复弊多利少。 Cheatham等对26项临床研究共3964 例病人的恢复过程进行荟萃分析研究, 结果表明, 术前未放置胃肠减压管的择期手术病人除术后腹胀和呕吐的发生率升高外, 术后发热、肺不张、肺炎等并发症的发生率均明显低于置管者, 肠功能恢复时间和住院时间不受影响, 未放置胃肠减压管的病人平均进食时间还早于置管者。作者认为, 虽然胃肠减压有助于减轻术后腹胀和呕吐的发生率, 但这些症状对术后其他并发症的发生率及住院时间没有不利的影响, 因此, 胃肠减压管只具有减轻腹胀和呕吐的作用, 对其它术后并发症的预防没有积极的意义, 不应该常规放 置。 Manning等的研究结果表明, 胃肠减压管能够降低食道下端括约肌的张力, 促进消化液反流, 导致肺部并发症。

留置导尿管妨碍病人活动, 并能引起逆行尿路感染, 因此也不主张常规放置。对于结直肠手术病人, 如确实需要, 放置时间以不超过 24h为宜, 对于低位直肠手术病人, 导尿管可能需放置 3 ～ 4d。对于其他导管, 如腹腔引流管或乳房切除后皮瓣下留置的引流管等,如放置时间过长或常规放置, 除给病人带来心理负担外, 还可能造成不必要的并发症及行动不便, 因此主张只在需要的情况下应用, 不宜常规放置。气管插管时间延长不但增加病人在 ICU和医院的住院时间, 而且容易导致肺部并发症, 因此应采取包括短效麻醉剂和硬膜外止痛等各种措施, 争取在手术结束时及早拔管或在进入ICU后30min之内拔管。

围手术期麻醉和止痛技术的进步明显减轻了病人的痛苦, 但临床医生往往忽视麻醉和止痛对术后康复的不利影响。目前认为, 硬膜外使用局麻药阻滞交感神经以及避免使用鸦片类药物能降低交感神经兴奋及分解激素释放,减轻分解代谢, 对病人康复有着积极地促进作用, 主要表现在以下几个方面。

肺功能:胸腹部手术影响膈肌等呼吸肌的运动及胸壁顺应性, 功能残气量的降低幅度至少 20%。 胸段硬膜外阻 滞麻醉及术后镇痛 (thoracic epidural anesthesia/analgesia, TEAA)能阻断这一反射弧,减轻呼吸肌张力,提高胸壁顺应性、减轻疼痛、保证膈肌正常运动,显著降低低氧血症和术后肺炎的发生率, 缩短 ICU及医院住院时间, 减少住院费用。局麻药物能够完全阻断交感神经传递, 而鸦片类止痛剂只能阻断疼痛刺激, 对其它神经信号的传递没有阻断效果, 因此虽然二者在止痛效果方面相差无几, 但在阻断交感神经信号传递和减轻创伤应激方面, 局麻药优于止痛剂。临床研究表明, 硬膜外使用鸦片类药物比全身使用能更显著降低肺不张等并发症的发生率, 而硬膜外使用局麻药物时, 肺部并发症的发生率更低, 氧分压更高 。

心血管系统:手术应激导致的交感神经兴奋可增加心脏耗氧量, 收缩冠状动脉, 甚至造成心肌缺血、心绞痛及心律失常。研究表明, 全麻病人血儿茶酚胺浓度及尿儿茶酚胺代谢产物的排泄量明显高于硬膜外阻滞病人, TEAA能阻断心脏的交感神经支配, 改善心肌血供, 减少心肌氧耗, 显著降低高危心脏外科病人术后心血管并发症的发生率。

凝血系统:正压通气导致的静脉回流受阻以及肌肉松弛剂等原因造成的血流速度减慢, 有利于血栓形成。手术应激导致的交感神经兴奋及儿茶酚胺类物质释放可激活Ⅷ因子, 促进血小板聚集、抑制纤维溶解、降低抗凝血酶Ⅲ水平。硬膜外麻醉和止痛 (epidural analgesia/anesthesia,EAA)能阻断交感神经兴奋, 改善下肢血流, 降低血管外科病人术后人造血管堵塞和深静脉血栓及肺梗死的发生率。 此外, 硬膜外麻醉还能显著减少下腹部及盆腔手术的失血量, 其可能机制是交感神经阻滞导致的平均动脉压下降及血流的再分布。

胃肠道功能:术后肠麻痹与疼痛、交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质释放、鸦片类止痛药物及吸入麻醉剂等因素有关。TEAA能阻断疼痛的传入刺激及交感神经兴奋, 避免使用鸦片类止痛剂和吸入麻醉剂, 消除对肠蠕动的抑制作用。同时, 由于交感神经与促进肠蠕动的迷走神经和副交感神 经走行不同, T5 ～ L2 段的EAA还能够保留迷走神经促进肠蠕动的作用 , 这一作用已用于治疗假性肠梗阻。临床研究表明, EAA病人术后肠功能恢复的时间要比全麻 + 鸦片类药物止痛(IV-PCA)病人提前2～3d。并且, EAA 有利于改善肠吻合口血供, 促进吻合口愈合。要达到良好的临床效果, 须注意以下几个方面:(1)麻醉范围应在T5～L2范围, 腰麻无效;(2)采用利多卡因或布比卡因等局麻药, 避免使用吗啡等鸦片类止痛剂;(3)EAA必须先于手术应激;(4)硬膜外给药要持续到肠功能恢复。

 免疫功能:术后免疫功能下降已广为人知, 并与术后感染和肿瘤复发密切相关, 虽然具体原因尚不明确, 但普遍怀疑与手术应激、吸入麻醉剂及全身使用鸦片类止痛剂有关。手术应激能抑制T细胞、B细胞、中性粒细胞及 NK细胞功能, 吸入麻醉剂及静脉应用止痛剂能直接抑制 NK细胞及白细胞的细胞杀伤功能。 EAA能够减轻应激程度, 减少止痛剂及吸入麻醉剂的用量, 达到保护免疫功能的效果。临床结果证实, 采用EAA的病人术后感染的发病率较全麻病人显著下降。

 手术过程中, 由于环境温度过低、保温措施不当、内脏或伤口暴露、大量输入低温液体或血液、失血和休克导致组织灌注不足和产热不足等原因, 常造成低温, 手术时间 > 2h, 体温降低便十分常见。麻醉药物对体温调节有巨大的影响, 麻醉造成的血管扩张加剧热量散失。肌肉战慄是机体对低温产生的防御反应, 具有产热作用, 全身麻醉后, 这一防御反应消失。低温虽然在心脏或脑部缺氧情况下具有器官保护作用, 但围手术期低温的不利影响不容忽视, 低温对机体而言是应激反应, 能够刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放, 促进机体燃烧更多的能量以产热, 加剧氧消耗和机体缺氧。低温刺激周围血管收缩, 增加循环阻力, 造成组织缺氧。低温还能显著影响凝血机制, 导致凝血功能障碍, 加剧出血, 增加输血需要量;低温能诱发心律失常、切口感染, 延缓病人康复。研究表明, 轻度低温 (体温降低1～3℃)能使伤口感染发生率上升2～3倍, 失血量、心律失常发生率显著上升, 机体分解代谢及病人的不适感明显增加 , 婴儿和老年人尤其易受低温的影响。积极的保温措施能够显著降低上述并发症的发生率, 改善病人预后。对危重病或大手术病人, 应在密切监视生命体征的同时, 监测体温的变化, 同时, 采取一系列保温措施:提高室温, 使用保温毯和保温被防止体温散失, 所有静脉输液及腹腔冲洗液均应加温。

外科手术后, 由于创伤导致的抗利尿激素分泌, 机体容易出现水钠潴留, 导致组织水肿, 在此情况下, 过多补液将加剧组织水肿, 延缓胃肠道功能的恢复, 甚至增加并发症的发生率, 反之, 采用加速康复治疗技术的理念处理外科病人, 减轻应激程度, 能够减少抗利尿激素的分泌, 减轻水钠潴留及静脉补液量, 有利于术后恢复。输血是外科常见的措施之一, 在挽救了无数病人的同时, 输血并发症也越来越受到重视, 除常见的输血并发症外, 围手术期输血还能显著降低机体的免疫功能, 并且加重病人应激。研究表明, 围手术期输血能够显著提高创伤病人促炎细胞因子和应激激素水平, 加重应激程度, 降低免疫功能, 导致器官功能损害。因此, 目前对围手术期输血指征掌握得越来越严, 血红蛋白在 70g/L以下才考虑输血。为减少输血, 人们采取了许多措施, 如预存自体血、血液稀释、术中血液收集回输、血液代用品、携氧溶液及注射促红细胞生成素等, 当然, 还要十分重视术中止血和保温。

为减轻术后应激, 必须控制恶心呕吐及肠麻痹, 使用挥发性吸入麻醉剂、笑气或鸦片类止痛剂者容易发生恶心呕吐。手术时间越长, 术后恶心呕吐发病率越高。防治策略包括使用硬膜外阻滞麻醉代替全麻、采用异丙酚诱导和维持麻醉、术中给氧及补液、避免使用笑气及挥发性吸入麻醉剂、减少或避免使用鸦片类止痛剂, 避免大剂量使用新斯的明等。常用的止吐措施是5-HT3受体拮抗剂 (如昂丹司琼)或地塞米松, 联合使用效果更好。须指出的是, 胃复安没有止吐效果。术后肠麻痹也是延缓病人康复的重要因素之一, 预防和治疗术后肠麻痹最有效的措施是EAA, 不但能够促进肠蠕动的恢复, 而且具有良好的止痛效果。

术后长时间卧床不但加剧病人骨骼肌的丧失、降低肌力、削弱肺功能及氧合, 而且由于下肢静脉回流缓慢, 容易诱发静脉血栓及栓塞, 不利于病人康复, 因此应积极鼓励病人术后早期下床活动。适当的止痛措施有利于病人离床活动。为实现上述目标, 需要医护人员共同配合, 并制定出每天具体的护理措施及目标。

 加速康复治疗技术的本意是加速手术后病人的康复。为使病人出院后能够顺利康复, 减少焦虑和并发症以及再入院的可能性, 在病人出院前医生应详细安排并交待出院后的注意事项, 内容包括出院后预计身体完全恢复所需的时间、在此期间可能出现的问题及应对措施、鼓励病人进食和活动等。尽管详细的出院安排是保证病人尽早出院的重要环节, 但加速康复治疗技术的本意是加速手术病人的康复, 而不是追求缩短住院日, 从这个角度讲, 缩短住院时间应建立在高水平的医疗护理质量基础上, 而不是把大量的医疗护理工作带到医院外进行, 因此, 让病人一身轻松地出院才是加速康复治疗技术的最终目的。

普通外科进展文章编号:1005 -2208(2007)01 -0024-04

作者：朱维铭,李宁,黎介寿

中国国家药品监督管理局(NMPA)官网显示，南京正大天晴制药有限公司欣速安®(托伐普坦片)上市申请（受理号CYHS1900619）已进入「在审评审批」状态；按新4类注册申报，获批上市即视同通过一致性评价。

 

托伐普坦是中国第一个选择性血管加压素（AVP）2 型受体（简称V2 受体） 拮抗剂，主要用于治疗因肝硬化、心力衰竭、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）所导致的高容量性和等容量性低钠血症。目前国内获批上市的托伐普坦除原研药仅1家国产，据悉，南京正大天晴的托伐普坦预计将于2021年上市，多家国产托伐普坦的获批将大大提高用药可及性，从而造福更多患者！

 

托伐普坦与其他利尿剂相比优势显著

托伐普坦仅作用于水通道蛋白，其利水不利钠的作用不受血清白蛋白的影响，不激活 RASS 系统，避免了使用传统利尿剂引起的电解质紊乱、肾功能损害等不良反应，不仅可减轻容量负荷，改善心衰症状，还可防止低钠血症的发生。

同增加袢利尿剂剂量相比，急性心衰早期加用托伐普坦可降低肾功能恶化发生率，对肌酐、尿素氮、血压等影响较小。此外托伐普坦在不影响eGFR 和血肌酐的同时，还可降低 N 端前脑钠肽水平，提高左室射血分数，大多数老年患者每天口服 7.5 mg 托伐普坦即可发挥改善心功能和利尿的作用。

托伐普坦全球市场表现不俗

由于临床疗效好、安全性高，托伐普坦在全球的应用有着不俗的市场表现，EvaluatePharma 数据库资料显示，2020 年托伐普坦片全球销售额约为 15.77亿美元。该产品于2011年获批进入中国市场，相关数据显示，托伐普坦片在2019年中国公立医疗机构及中国城市实体药店终端合计销售额为2.7亿元，同比增长46.95%。 

托伐普坦具有排水不排钠的特点，与传统利尿剂相比，能够避免电解质紊乱、肾功能损害等不良反应的发生，早期使用可缩短住院时间、降低院内死亡率，是心衰伴体液潴留患者利尿消肿的优选方案！

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iCardioOncology

病例摘要

化疗药物在恶性肿瘤的治疗过程中占有很重要的地位，但是化疗药物在应用过程中可以对多个器官和组织产生不良反应，最常见的是消化道反应，由于胃肠道粘膜是由快速分裂细胞构成，所以此类反应可以自行缓解，较少产生远期毒性。而心脏是由有限再生能力的细胞构成，所以化疗药物对心脏可以产生近期及远期毒副反应，对患者的生存及预后有很重要的影响。近年来，氟尿嘧啶类药物的心脏毒性越来越受到临床的重视，然而，至今仍无其发生率及死亡率的确切报道，且其潜在的危险因素亦不尽相同。本文报道1例结肠癌患者化疗后出现心律不齐，高度提示为氟尿嘧啶类药物卡培他滨的心脏毒性所致，望在为临床工作中化疗药物的择取提供一定参考。

病例介紹

1.基本情况：

患者女性，44岁，因不全性肠梗阻行“左半结肠肿物姑息切除术后1个月”来诊，既往否认高血压、糖尿病史；否认吸烟、饮酒史；长期便秘病史20年；父亲因心肌梗死去世、母亲因肺癌去世；

2.体格检查和辅助检查

2.1体格检查

腹部平坦，下腹部正中可见一长约15cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，未见肠型及蠕动波，全腹软，右中腹部部可触及一大小约4×4cm包块，质硬，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区叩击痛（-），腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。

2.2辅助检查

化验：血尿便常规、肝肾功、心肌酶谱、消化道肿瘤标志物、心电图（图1）、心脏超声均正常。

图1  窦性心律，正常心电图

影像学检查：胸腹部CT提示肺部未见异常，乙状结肠术后改变，腹腔、盆腔多发结节，右侧大网膜结节（大小约5×4cm），均考虑转移瘤。完善肠癌相关基因检测：KRAS突变（p.G12D），突变丰度30.5%，NRAS、BRAF均为野生型。

图2  腹部CT：腹腔、盆腔多发结节，右侧大网膜结节（大小约5×4cm），均考虑转移瘤。

病理：1.乙状结肠溃疡型中分化腺癌（含粘液腺癌成分，约占80%）（图3），淋巴结见转移（2/20），2.大网膜腺癌结节。

图3  病理显示高分化腺癌，含粘液腺癌成分

基因检测：K-RAS p.G12D突变、N-RAS/B-RAF野生

3. 诊断

1.乙状结肠溃疡型中分化腺癌（含粘液腺癌成分）

姑息术后 pT4aN1M1c IVc期 MSS、KRAS突变、NRAS/BRAF野生

2.大网膜转移癌

3.腹腔、盆腔多发转移结节

4.治疗

一线解救化疗

治疗方案为奥沙利铂（130mg/m²）+卡培他滨（1000mg/日）贝伐珠单抗(7.5mg/kg) 21d/cycle。2018.8.7–2018.9.10共完成奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗一线解救化疗2周期，2周期后盆腔转移结节较前增多，疗效评价为疾病进展（Progressive Disease,PD）。

 图4  腹部CT提示盆腔转移结节较前明显增多

II度白细胞减少、II腹痛、腹泻、呕吐，无血尿、蛋白尿，血压158/95mmHg，给予替米沙坦片40mg po 1/日，血压可控，患者自诉第二周期化疗期间于家中服用卡培他滨第7日开始心慌、心悸症状频繁出现，夜间睡眠时明显，完善心电图：窦性心律不齐。动态心电图：窦性心律不齐，最快心率123次/分，最慢心率50次/分，未见＞2.0s的停搏。患者出现轻度血压升高，但血压可控，明显心脏不适症状，高度提示氟尿嘧啶类药物心脏毒性可能大。

 图5  窦性心律不齐

二线解救化疗

治疗方案为伊立替康（180mg/m²）+雷替曲塞（3mg/m²）+贝伐珠单抗(7.5mg/kg) 21d/cycle。2018.10-2019.4共完成伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案二线解救化疗8周期，2周期后盆腔结节部分消失、部分缩小，右侧大网膜结节明显缩小（3.5×2cm），此后每两个周期复查均稳定，疗效评价为疾病部分缓解（Progressive Response,PR）。主要不良反应为II度消化道反应、乏力明显，心慌、心悸症状未再出现。

图6  腹部CT提示盆腔转移结节较前明显缩小，部分消失，右侧大网膜结节较前缩小。

总体疗效及不良反应评估

2018-8至2018-9行XELOX+贝伐珠单抗一线解救治疗2周期，疗效评价PD，且不良反应不可耐受，出现II度消化道反应、腹泻、腹痛、心慌、心悸症状明显，严重影响日常工作和学习，因疾病进展切不良反应不耐受，2018-10至2019-4换用伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗二线解救治疗，完成8周期，期间每两个周期进行疗效评价，维持PR，仅出现消化道反应、乏力，可耐受，心慌、心悸症状缓解，且查体发现右中腹部包块消失，不可触及。整个治疗周期中监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声均在正常范围内。

截至目前无进展生存期(progression-free survival, PFS)为11个月

5.总结

患者为44岁中年女性，既往体健，否认任何疾病史，2018年6月诊断为：1. 乙状结肠溃疡型中分化腺癌（含粘液腺癌成分）姑息术后 pT4aN1M1c IVc期MSS、KRAS突变、NRAS/BRAF野生；2.大网膜转移癌；3.腹腔、盆腔多发转移结节；4. 2018年8月开始行XELOX+贝伐珠单抗一线解救治疗2周期，疗效评价PD，且出现不可耐受消化道反应及心脏毒性，2018年10月换用伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗二线解救治疗，完成8周期，疗效评价PR，消化道反应及心脏毒性明显减轻。目前PFS达到11个月。该患者在前两个周期化疗期间出现明显心慌、心悸症状，经调整作息时间未能缓解，后期换用化疗方案后症状逐渐减轻至消失，整个治疗周期中监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声均在正常范围内。

病例点评

这是一例晚期大肠癌治疗成功的病例，从治疗中我们能体会到二点，一是以雷替曲塞为基础的化疗方案在晚期肠癌治疗中有非常好的疗效，二是对于氟尿嘧啶所致心脏病不良事件的病人，雷替曲塞是一个很好的替代选择！

本例病人在晚期结肠癌一线治疗过程中，选用的是XELOX+贝伐珠单抗治疗，两个疗程进展，同时发生心脏不良事件，心悸、气短，动态心电图是心律不齐，无法耐受。按照指南要求，应该换用二线治疗方案：forfiri方案，加贝伐单抗跨线治疗。但病人有心脏病不良事件，分析原因与氟尿嘧啶和贝伐单抗相关，最大可能是氟尿嘧啶。近年来，关于肿瘤治疗心脏病不良事件的研究得到了高度关注，“肿瘤心脏病学”亚专科应运诞生，我国中华医学会、中国抗癌协会、CSCO肿瘤心脏病学专委会都成立了“肿瘤心脏病学”学组。合理、恰当的处理肿瘤治疗相关的心脏损害，提高治疗效果和生活质量都有着重要意义！消化道肿瘤化疗相关的心脏损害中，氟尿嘧啶占有相当比重，中山大学肿瘤医院陈功教授等一项前瞻性研究发现：中国人胃肠肿瘤以氟尿嘧啶为基础的化疗，心脏病不良事件高达30%，主要是心律失常。氟尿嘧啶的心脏不良事件值得高度关注！据文献和临床经验雷替曲塞发生心脏病不良事件临床报道甚少。本例选用雷替曲塞联合化疗心脏病不良事件没有发生。这在以老年人为主的消化道肿瘤中有很大的意义！近年来以雷替曲塞为基础的联合化疗在胃肠道肿瘤治疗中越来越受到国内外的重视，国内外各大指南都做了推荐，肯定了它的疗效。

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厉槟源，大瀑布，160x106cm，行为图片，2021 ©厉槟源

Li Binyuan, The Great Waterfall, 160x106cm, Photograph of Performance Art, 2021 ©Li Binyuan

 

 

关于厉槟源：行动与身体的寓言

文/李佳

 

 

从最后一封信开始……

 

“1999年3月30日，远在东莞工厂打工做保安的父亲寄出了他最后一封家信；过了几天他意外去世了，这一年他36岁。记忆里，为了更好地在广东找到工作，他曾学习了粤语。 2020年，我即将跨入我的36岁，我带着父亲的这封信回到了他最后生活过的地方（东莞）。我将这封信的内容拆成36段式，分别找了36位在东莞工作的保安教会我这36段粤语；最后我再将这封信用粤语完整的读了出来。”   —— 关于《最后一封信》的创作自述，厉槟源

 

2020年初夏，广州独立艺术空间“观察社”。厉槟源翻开了或许是他的创作序列中迄今为止最特殊的一个篇章：《最后一封信》讲出了他此前无论在创作还是在生活中都鲜少提及的，关于自己的家庭和至亲的故事。这是一个平凡的故事，也是一段伤痛、无奈，缠绕着重重心结的往事；像一个秘密，曾经，厉槟源用沉默保护着它，直到21年后，就像一个沉默的人突然开始说话，这个故事被讲了出来。从此，这封信不再仅仅是一位年轻父亲留下的，最后的家书，它也是艺术家厉槟源写给观众的第一封信，我们被允许从这里开始切近他的生活，他的记忆和生命体验，不仅仅是充任剧场里的看客。从这里开始，曾经阻挡在我们和表演者厉槟源之间的，关于艺术家个体性和创造力的障目神话不见了，厉槟源用自己的嗓音抹去了它。

 

 

 

厉槟源，最后一封信，录像（14'06”），文献及照片，2020 ©厉槟源

Li Binyuan, The Last Letter, video (14'06”), archival materials and photographs, 2020 ©Li Binyuan

 

在36名保安身边，身着绿色制服的厉槟源看起来同他们没有太大差别。他们一起念出标准或不标准的粤语句子，影像记录着每个人的声音，样貌，表情。穿上这件保安制服，厉槟源把自己作为艺术家的身体和特权重新交还给社会，曾经，他的一举一动几乎就是作品的全部，一个绝对的焦点。现在，他只是人群中的一员，在36张合影中分别与不同的人们比肩，以此串联和带入更多的身体，更多的真实的生命故事。举着打印出的信稿，厉槟源请36位保安分别在自己朗读的那一句后面签下名字，就像他的父亲厉肇旺在这封家信的末尾写下自己的名字一样——如果劳动者不能为自己的劳动署名，那么也许，他们可以借助艺术的名义做到。

 

厉槟源没有在作品中提起的是，厉肇旺的身故至今没有得到来自厂方的解释与任何渠道的补偿。面对历史甚至是现实中种种结构性的不公，他最后的选择是将千头万绪化为一个已经失落的，不可能再现的声音。正因为逝者的声音永不可能再现，它反而可以被无穷地想象，无限地传递，扩展，回荡。《最后一封信》从最私人、亲密也是最普遍的情感表达开始，随着被拆分成诗行一般的家信被不同的声音一句句读出，似乎那些曾经因太过微细和分散而无法被即刻辨认的，如风摇野草般切切低回的匿名之声可以再次汇集，合鸣，成为混响。

 

“Sometimes Doing Something Poetic Can Become Political And Sometimes Doing Something Political Can Become Poetic （有时做诗意的事可以很政治，有时做政治的事可以很诗意）”这是厉槟源喜爱的艺术家弗朗西斯·埃利斯（Francis Alÿs）最著名的作品之一《绿线》（The Green Line, 2005）的副标题，此刻用来形容厉槟源的艺术实践可以说最合适不过：在《最后一封信》中，他所做的无疑就是这样一件事情。毋须讳言这里面有抒情和感伤的部分，只是，个人的情感和遭遇，通过厉槟源所制造的36次相遇、启动的36个身体、邀请的36种嗓音，被刻写进更广阔的，社会和行动的领域。它最终成为一个召唤性的事件，一个持续生长的寓言。厉肇旺的信早已不再仅是一封家书，也是厉槟源借此对观众发出的吁请，邀请我们加入其中，像那36位保安一样，用自己的嗓音、生命和欲望将这封信以及其中寄托的希望继续延续下去。

 

在这个意义上，《最后一封信》为我们回看厉槟源这些年来的创作脉络提供了一个新的，回溯性的角度。借助这件作品，我们或许会意识到，那些已成为他标志性风格的挑衅姿态、对身体极限几乎不计后果的追求，以及那些貌似对物理法则不屑一顾的固执、较劲和拼命……很可能只是像套盒一般包裹着另一个故事，而在这个故事的下面，也许还有更多的故事。就像《最后一封信》用它高度的个人性和丰沛的情感能量，承载着艺术家的职责，及其作为社会一员的良知、觉悟、激情、政治意识和行动。在厉槟源此前的作品中，他对于自己身体的征用，也常常具有富于深意的形式和联想性的指涉。在他那些因其大胆、极端、藐视规则而令人难忘的作品中，我们看到艺术家是如何使用身体、调动情境、激活意义和打开界限的，又是如何将情感能量通过身体打开，结晶成时间中的形式，将形式刻写入现实世界而成为寓言。

 

 

厉槟源，阻断，15'59”，行为纪录 单频录像，2019-2021 ©厉槟源

Li Binyuan, BLOCKING, 15'59”, Single-channel Video of a Performance, 2019-2021 ©Li Binyuan

 

行动、情境与偶然

 

“我的行动是根据环境的变化而变化，我不是只有在一个固定的状态下才能做艺术，脱离了这个语境也能产生作品。就是不预设环境，也不预设观众。都是变化的，像流水一样，不停生长” —— 厉槟源采访

 

《最后一封信》首次呈现于广州观察社，也是个运营十年之久的独立艺术空间关闭前的最后一个展览，仿佛一次双重的告别仪式。广州作为展览发生的具体环境，回应着作品中关于珠三角的种种历史与现实的指涉。后者既是故事的背景，又是一种象征符号，也是一个连接众多身体和声音的纽带。

 

一直以来，地点、空间和情境在厉槟源的作品中扮演了重要的角色，其作用不止于效果的叠加，有时甚至对于作品的成立至为关键。他会根据这些最基本的条件来调用身体，激发意义；而不同的地点、空间和情境在他身上所唤起的不同感觉，终将转化为特定情境中的身体表达、试探和对话，像石子投入水中激起涟漪，最终扩散为莫测的图案。

 

 

厉槟源，测试，7'47”，行为纪录 单频录像，2015 ©厉槟源

Li Binyuan, Test, 7'47”, Single-channel Video of a Performance, 2015 ©Li Binyuan

 

在老家湖南永州，厉槟源所实施的行为大多同身体的极限，时间的流逝，以及个人的情感相关。带着英雄主义和亡命气概的浪漫，仅凭孤单的肉身同自然之力相抗（ 《画板》、《洪流》、《阻断》等），或设置极端状态考验韧性和迎向风险（《测试》、《2cm》），抑或是展现生命在时间中的经过（《今日有雨》、《直到桥梁坍塌》）。时间、环境与人的关系像是缠绕在一起的几根皮筋，可以从不同的方向拉扯，来呈现那个张力的形状。而人的身体在其中既是驱动，也是指归。

 

 

厉槟源，直到桥梁崩塌，2012-至今 ©厉槟源

Li Binyuan, Until The Bridge Collapes, 2012-Present ©Li Binyuan

 

与此形成对照的是，他在北京完成的那些项目更多地带有较为明显的现实指涉，具体的个人感受，以及日常生活经验的投射。和大多数“北漂”的年轻艺术家一样，厉槟源从央美毕业后就在北京东五环外的城乡结合部生活，在黑桥村的艺术区租了一间工作室。这里虽然与798、望京等艺术和商业中心相隔不远，却因历史和土地性质等原因呈现出与现代都市迥异的面貌：环境差，租金低，各色人等五方杂处，仿佛一处被城市遗忘的角落。即便如此，聚集于此的艺术家们也往往难逃被退租、拆迁、驱散的命运。在这样的压力与动荡中，厉槟源开始了他那些最广为人知的行动。

 

 

厉槟源，未命名的行为，2013 ©厉槟源

Li Binyuan, Untitled Performance, 2013 ©Li Binyuan

 

2013年3月到5月之间，在深夜的望京大街上，路人有时能够看到一名赤身裸体的男子，扛着十字架，或搂着充气人偶狂奔，又或驾着摩托车一路疾驶而过。那些由目击者拍摄的照片或视频在社交网络上迅速传播，造就了一出既魔幻又不出情理之外的都市传奇。不过，需要指出的是，即便因裸奔而走红网络，厉槟源的行为仍在根本上区别于反文化的挑衅或博人眼球的玩笑，在微博上用几张现场照片宣布自己的身份后，他随即停止了这个行为，而这之前，他自己没有发布过任何关于夜奔的影像或文本，也未曾承认这是艺术。不过，恰恰是这样的处理方式让这段故事有了更丰富的意味。

 

在一度流行的科幻小说《北京折叠》中，作者郝景芳基于她在城中村生活的经验，将未来某个虚构时空中的北京设想为一个可以像变形金刚一样折叠起来的城市，不同社会阶层的人生活在相互隔离的不同空间，根据阶层高低分别享有不同长度和质量的时间、环境和城市设施。而白天蛰伏在五环外的出租屋中，深夜才在望京街头出没的厉槟源，仿佛是这部小说的另一个版本，只不过是用他的身体、行为和有意选择的道具（人偶，十字架等），来传达不需明言的态度和评论。

 

 

厉槟源，臭水沟的春天，2'17”，行为纪录 单频录像，2013 ©厉槟源

Li Binyuan, Spring in the Sewer, 2'17”, Single-channel Video of a Performance, 2013 ©Li Binyuan

 

 

厉槟源，与夜平行，2'13”，行为纪录 单频录像，2012 ©厉槟源

Li Binyuan, Parallel with the Night, 2'13”, Single-channel Video of a Performance, 2012 ©Li Binyuan

 

以此为起点，厉槟源越来越多也越来越熟练地将自己的身体投入到具有象征意味的情境和空间之中，来写作他基于现实意识的个人宣言：于是，我们看到他驾驶着摩托飞驰在深夜的大街上，脚下踩着两柄利刃，在黑暗中擦出火花，像是在同这城市宣战。（《与夜平行》）。在城郊的空地，他一手高举起点燃的爆竹，姿势让人想起革命电影中手托炸药包的英雄，但这一次他面对的是看不见的敌人。（《正义》）。用同样的爆竹和烟花，他轰炸废弃的空房屋（《空房间》），轰炸家门口的臭水沟（《臭水沟的春天》）。绚烂的烟花带着震天的声响在城中村平庸的人工河流上绽开，观者可以将之读解为艺术带给丑陋现实的生机和浪漫，也可以从中窥见某种对于现实暴力的隐喻，和寄寓在英雄主义的姿态之中的，自发性的抗击；或者仅仅是厉槟源借此发出内心的声音，在不容忽略的轰鸣中，逼迫沉默的现实与他开口对话。

 

 

厉槟源，跳远练习，6'19”，行为纪录 单频录像，2015 ©厉槟源

Li Binyuan, Long Jump, 6'19”, Single-channel Video of a Performance, 2015 ©Li Binyuan

 

另外一些时刻，他甚至不需要借助这些引发联想的、富有寓意的动作和道具，仅靠制造反差和意外来带入不确定性，进而打开意义：在北京通勤高峰期的地铁车厢， 挤坐在乘客中间的厉槟源忽然拿出脸盆放在脚下，开始梳洗，刷牙，掏出镜子，刮起了胡子（《无间》）。人来人往的路口，他忽然以头为支点斜撑在信号灯柱上呈45度角，直到头上的绿灯读秒完毕（《绿灯》）。高架桥下的空地上，他以倒立的姿势将身体嵌入建筑景观之中（《环形剧场》）。黑桥村口，他在一人多高、彼此相隔两米五的两个隔离墩之间来回跳远， 奋力横跃过脚下行驶的车辆（《跳远练习》） ……该怎样读解这些深嵌于日常情境中间，看似即兴的行为呢？在这里甚至没有那种勇猛、锐利以至于不由分说夺人眼目的身体，也缺乏指涉性的符号和语境，仅仅借助临时和突发的行为，让身体和空间——街道、建筑、车辆，甚至行人——建立新的关系，不可预知，不可控制，游离在非工作即休息的资本主义节律之外。也许厉槟源会同意德塞都和列斐伏尔的观点：在我们的日常生活的实践之中已经埋下抵抗的种子，那是一种微小、即身的抵抗，借助行动者的即席创造力，在最具体和不可预知的意义上雕塑着情境，发动着颠覆和突袭，在现实的铁帖上敲击出一丝形状莫测的裂隙……

 

 

厉槟源，环行剧场，108x160cm，行为图片，2012 ©厉槟源

Li Binyuan, Amphitheater, 108x160cm, Photograph of Performance Art, 2012 ©Li Binyuan

 

这场微观的抵抗，在他2016年于北京激发研究所实施的驻地项目中达到了某种高潮。那一年，因为拆迁规划，厉槟源失去了黑桥的工作室，借助激发研究所提供的驻留机会，他完成了这个名为《缓冲》的计划：背负一块写有“厉槟源工作室”的木板，他从位于黑桥村的，曾经是他工作室的一片废墟出发，历时4个多小时，步行21公里，到达市中心黑芝麻胡同的激发研究所并把木板卸下。这让我们再次想起德塞都所说过的，当人“行走”在城市中，他也在和周围世界互相作用，行走的人占用了城市空间，把它转化为自己的空间，通过移步换景模糊了空间的界限，创造了属于自己的故事。通过这场无声无息的行走，厉槟源将他所见、所及和途经的一切都变作了自己的艺术，也将他被挤压到边缘的生活重新带回城市的中心。在驻留结束的时候，他又以相似的方式，漫步着将木牌送回城郊的废墟。工作室变成了他的身体，行走变成了他的创作。用厉槟源自己的表述：“我的身体就是一个空间，我所经历的时间就是我的作品”。诚如此言。 

 

 

厉槟源，自由耕种，5'02”，行为纪录 单频录像，2014 ©厉槟源

Li Binyuan, Freedom Farming, 5'02”, Single-channel Video of a Performance, 2014 ©Li Binyuan

 

以身体为准绳……

 

身体乃是比陈旧的灵魂更令人惊异的思想。 —— 尼采   “ 我的身体就像感应器一样，感应到了什么信息，我再把这个信息传递出来。我的身体也像一个雕塑工具，它是衍生出的一种材料。我和我作品的关系就是相互塑造的关系，我成就我的作品，我的作品也塑造了我。” —— 厉槟源采访

 

无需赘言，像厉槟源这样以行动、行为表演和录像为主要创作形式的艺术家，身体是作品中最首要的问题。即便如此，也很少有人像他一样在整个创作序列中几乎是不间断地试验和逼迫身体打开新的面向：一个挑衅的、进攻的身体，暗示和逼问现实种种有形和无形的暴力（《与夜平行》、《空房间》）；一个承受和忍耐的身体，（《引力》、《脸》）；一个自我逼迫的身体（《自由耕种》）；一个在重复和单调的劳动中无休止地耗费、毁坏和清除（自身）的身体（《分解》、《死了都要爱》）；一个孤单冒险的、英雄气的身体（《画板》、《洪流》）；一个荒诞、徒劳而疲惫不堪的身体（《过渡》、《进程》）；一个仅用于衡量和呈现时间与经过的身体（《今日有雨》、《直到桥梁坍塌》）；一个将肉身的脆弱完全敞开和交付给死亡风险的身体（《测试》、《阻断》）……

 

 

厉槟源，洪流，3'12”，行为纪录 单频录像，2017 ©厉槟源

Li Binyuan, Rapids, 3'12”, Single-channel Video of a Performance, 2017 ©Li Binyuan

 

厉槟源似乎在告诉我们，可以用身体来认知，而不仅仅是视觉。当视觉优先被内化于现代人的躯体，观看越来越转向一种离身的行为，眼睛成为感官的统御，造就了躯体的失衡与“官僚化的感官” （Caroline. A. Jones）。与此相对的，是厉槟源选择在黑夜中写生，并将写生的过程录像同画面本身并置呈现。在黑夜中，视觉的权威暂时让位给更为混沌的体感，画面的透视、比例、形状和色彩的准确不再能够单靠眼睛来调校，更多需要倚赖记忆、直觉、猜测和身体的牵引。而一个在黑夜中作画的身体，又像是对于眼睛所代表的，可见的真实的一种怀疑和反思（《雷雨》、《野花》）。厉槟源告诉我们，身体不是封闭的回路，而是无穷连接和共振的可能性，就像钟声或铁轨的振动可以激活一个孤单的身体，同事物、同世界、同外部的不可预知产生积极的相和（《当钟声响起时站立》、《共振》）。他告诉我们身体可以思考，而不仅仅是表现。在距离采石机飞转的锋利齿轮只有2cm的时刻，身体会如何应对冲击、危险和恐惧；当采石机的控制器就握在他母亲的手中，在冲击、危险和恐惧背后，是否会唤起生命最遥远也是最切身的记忆，绝对而根本的联系（《2cm》）。而在家乡的那块自留田地中，这个身体经历了反复碰撞、摔打，努力摆脱羁绊又再次被引力牵回，去重新理解曾经和仍将继续的一切：破碎、完整、离开、返回、自由、身份、血缘、个体、历史，以及这块土地所勾连的，人的种种境遇……

 

 

厉槟源，分解，237’40”，239’08”，行为纪录 双频录像，2019 ©厉槟源

Li Binyuan, Breakdown, 237’40”, 239’08”, Dual frequency video recording, 2019 ©Li Binyuan

 

厉槟源使用他的身体叙事和书写，这是一个充满张力，具有无穷维度和潜能的故事。与此相对则是我们单调的经验和匮乏的语言。我们对于自己的身体，不是关心得太少，就是照料得太多。健身、保养和形象塑造成为全社会的一项集体使命，合格的身体只能是一个功用的、符号的、媚俗的身体，它不允许失败、不允许孱弱、不允许衰老。在完美的身体幻象背后，是无数真实的身体和经验被压抑，被剥夺，被擦去：在劳动上，在消费上，在政治上，在可见性的领域里，在社会空间之中……厉槟源让我们透过名为“艺术”的媒介看到身体最本真的状态，它变动着，敞开着，呈现着断裂、冲突、张力，呈现一切可能与不可能。就像在《分解》的表演中，他手中的锤子一下下敲击着脚下的高台，用身体、物质和时间的纯然的耗费，去拆解关于生产、累积、功利和目的的现实神话，直到3米高的砖台最终化为一地残骸，他的身体得以再一次接触到地面。只有在真实的地面上，我们才能找到，而不是梦见生活的意义。

 

而最大的真实，莫过于直面死亡和虚无的真实。厉槟源的行为表演从不回避死亡，无论是近在咫尺、威胁着生命的那种死亡，还是关于消逝、毁灭、空无和无意义的，威胁着事物与世界的死亡。他曾经遭遇过实实在在的危险，在《测试》和《阻断》的创作中都出现了差点危及生命的意外。刺激感和用命冒险并不是他追求的东西，他只是对失败有充分的认知，承认它也是生命的一部分。在急流中奋力前行的躯体，不管多么勇猛、坚韧，也总有力气耗竭的时刻，总要被水流慢慢推远，然而生命若有意义，也只能存在于失败和再次失败之间，那个说“再来一次”的时刻。在他那些左右手搏击一般艰难、辛苦和徒劳的过程之后，是疲惫耗竭的身体，是一地废墟，似乎这个世界什么也没有发生除了增加的熵，但是，只有对这样的徒劳说出“再来一次”，生命才能经历绝对的肯定，和更多的可能，或许这是厉槟源终于要对我们说出的话。

 

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| 引言

在 ASCO50 周年的庆典上，美国临床肿瘤学会邀请医生、患者和公众投票选出了过去50年中的「 现代肿瘤学五大进展 」。其中「强大的止吐药物显著改善许多患者的生活质量」位列其中。从1991年昂丹司琼获得FDA的批准后，近年来涌现出了一批化疗止吐药，特别是NK-1拮抗剂阿瑞匹坦的上市，使大多数癌症患者得以缓解紧张及治疗引起的恶心呕吐，使得他们在门诊接受化疗成为可能，把疾病对其日常工作和生活的影响降到最低。

传统化疗仍然是肿瘤治疗最重要的方式之一，化疗引起的恶心呕吐（CINV）是化疗最常见的不良反应，如若没有镇吐治疗，70%-80%的化疗患者出现恶心、呕吐^[1]，不仅对患者的身体和心理带来影响，加剧治疗费用负担，还可能导致后续化疗无法进行。CINV的疗前、疗中、疗后全程管理可有效减少和控制患者CINV的发生。国内外相继颁布多版CINV指南，针对CINV的全程管理有明确推荐。

| 预防为主，对呕吐风险进行充分评估

NCCN、ASCO和CSCO指南都明确提出^[2-4]：预防性用药是控制CINV的关键，止吐治疗优先应用于抗肿瘤药，选择止吐方案是基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前止吐措施的疗效、患者自身因素^[2]。

1、患者因素

• 性别：女性患者；

• 年龄：＜50岁；

• 不饮酒或很少饮酒；（1.5 盎司/day)

• 妊娠呕吐史、晕动症史；焦虑症史；

• 既往化疗时呕吐情况；

• 患者对恶心呕吐的预期；

• 伴随用药（如阿片类止痛药、 5 -羟色胺再摄取抑制剂等)

2、化疗药物因素

• 化疗药物致吐作用的强弱

• 药物单次用法和剂量，是否联合化疗

• 既往化疗是否合理有效应用镇吐药

| 覆盖整个风险期进行全程管理

没有一种药物能够在化疗的不同阶段提供完全的保护，CINV的全程调控需要多药联合治疗。除了预防性给药和化疗中给药，化疗结束后巩固给药也是必要的。

CSCO、NCCN止吐指南防治原则中提出，止吐药需要在每次抗肿瘤药物开始前使用，覆盖整个风险期^[2,4]：

• 高度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物

  结束后持续至少3天；
  

• 中度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物

  结束后持续至少2天。

根据情况需要在整个风险期内保护患者。

如接受包含顺铂的化疗治疗，顺铂是高致吐性化疗的原型药物，顺铂给药恶心呕吐风险可以持续5天，第一天有一个高峰，第2-3天一个高峰。而卡铂、环磷酰胺所致呕吐的发生呈现单相模式，在给药大约10小时之后呈现高峰，一直维持到第三天。

因此对于接受顺铂治疗的患者要在化疗结束后四天巩固给药，接受卡铂、环磷酰胺治疗的患者至少要在化疗结束后两天巩固给药。

| 根据抗肿瘤药物的致吐等级选择止吐预防方案

指南推荐，要结合抗肿瘤药物、患者因素充分评估呕吐发生的风险，制定个体化的呕吐防治方案。

1、单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略

CINV全程调控需要多药联合治疗，根据药物的致吐风险，指南推荐进行如下分级管理。

2、多日抗肿瘤药物所致恶心呕吐的特点及管理原则

• 接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心/呕吐的

  双重风险，急性和延迟性呕吐可能存在重叠;

• 止吐方案要考虑住院病人/门诊病人，给药途径（肠外/

  口服/透皮），5-HT3RA的作用持续时间及适当的剂量

  间隔，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风

  险因素;

• 延迟性呕吐的风险期取决于具体的治疗方案以及在该

• 方案中最后一种化疗药物的致吐潜能.

| 阿瑞匹坦在CINV全程优化管理中的应用

阿瑞匹坦是人P物质神经激肽 1（NK-1）受体的选择性高亲合力拮抗剂^[5]。临床前研究显示，NK-1受体拮抗剂通过中枢作用，可抑制例如顺铂等细胞毒性化疗药物引起的呕吐^[6]，阿瑞匹坦可透过血脑屏障，占领脑内NK-1受体^[7,8]。阿瑞匹坦可抑制顺铂引起的急性期和延迟期呕吐，并增强5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼和糖皮质激素地塞米松对顺铂引起的呕吐的止吐活性^[2]。

含阿瑞匹坦的三联方案显著提高HEC者CINV的完全缓解率^[9]，对HEC患者的CINV做到全疗程保护^[10]，推荐从第1疗程的第1天起，HEC患者可以考虑包含阿瑞匹坦的三联止吐方案用于预防急性及延迟性CINV。

| 安多林®三联方案——CINV全程优化管理安心之选

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【参考文献】

1.  Sun CC et al. Support Care Cancer. 2005;13(4):219–227;

2.  NCCN Clinical practice guideline in Oncology: Antiemesis(2020.V1).;

3.  Hesketh PJ, et al. J Clin Oncol. 2020;38:2782-2797;

4.  中国临床肿瘤学会(CSCO)抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南(2019.V1);

5.  Kramer MS et al. Science. 1998;281:1640–1645;

6.  Tattersall FD et al. Neuropharmacology. 2000;39:652–663;

7.  Huskey S-EW et al. Drug Metab Dispos. 2003;31:785–791;

8.  Bergström M et al. Biol Psychiatry. 2004;55:1007–1012;

9.  Poli-Bigelli S, et al. Cancer 2003;97:3090-3098;

10. Kitamura H, et al. Int J Urol. 2015 Oct;22(10):911-4.