加速康复外科治疗

以腹腔镜外科技术、内镜治疗和介入治疗技术为代表的微创外科(minimalinvasivesurgery)已广泛开展, 并使传统外科发生了历史性变革。临床对比结果表明, 与开腹手术相比, 腹腔镜手术病人术中应激激素的分泌并未减少, 但炎症反应程度及免疫功能损害明显轻于开腹手术。同时, 腹腔镜手术对肺、胃肠道等其它脏器造成的影响明显小于开腹手术, 术后疼痛等不适症状明显减轻, 病人恢复速度显著加快 。

微创技术的核心是减轻手术创伤及其造成的应激反应, 但并不是所有手术都可以通过微创完成,对于严重创伤或者是较为复杂的外科疾病,可以通过 “损伤控制性手术 (damagecontrolsurgery)”实现减轻手术创伤和应激的目的。损伤控制性手术的核心是:疾病本身对病人是一次打击, 尤其是严重创伤, 如果在此基础上实施复杂艰难的手术, 创伤和手术二者造成的应激同时叠加在病人身上, 很可能超出病人的承受范围, 结果是手术失败, 甚至病人死亡。在病情严重到无法耐受复杂手术的情况下, 应采用简单手术迅速控制伤情, 减少手术给病人带来的额外打击, 待时机 成熟后再进行确定性手术。损伤控制性手术的理念目前已被越来越广泛地接受 , 成为治疗外科危重病人的重要规则。

然而, 上述理念还都只是单纯从外科手术的角度考虑如何减少手术创伤对病人的打击。其实, 围手术期的应激来自多方面, 从病人了解自己患病、需要外科手术的那一刻起, 焦虑、紧张就已经产生, 并影响整个治疗过程, 除此之 外, 麻醉、补液、低温、饥饿与低血糖、疼痛、各种导管以及外科手术等各种围手术期的生理反应和治疗措施无不刺激机 体发生应激反应, 并对治疗效果产生影响。因此, 采用一系 列措施减少围手术期病人的应激反应, 加快病人康复, 已是目前热门话题, 并被概括地称为“fast track surgery”, 笔者将其译为“加速康复治疗技术”。

加速康复治疗技术最早由丹麦的Kehle提出, 内容包括:手术前向病人详细介绍住院环境、疾病及其治疗过程、出院后的注意事项等内容, 消除病人对医院和治疗的陌生及恐惧感;采用微创技术或创伤最小的手术方式减少手术创伤;术中严格的保温措施;适量而不是过多地补液;尽 量不输血以避免免疫功能抑制;避免滥用胃肠减压、导尿管和机械性肠道准备;术后尽早拔除气管插管;采用硬膜外止痛(不使用全身止痛剂);早期进食、恢复肠内营养及离床活动;适当应用止吐剂、抗生素及对症治疗等措施。Kehlet比较了常规治疗措施和加速康复治疗技术对结肠手术病人康复的影响, 130例病人接受传统治疗措施, 另外130例病人接受加速康复治疗, 两组病人平均年龄均在 70岁以上, 并且接受加速康复治疗组病人的 ASA评分还显著高于传统治疗组。观察结果表明, 传统治疗组平均排便时间在术后 4.5d, 平均住院时间是 8d, 而加速康复组的排便时间是术后第2天, 平均住院时间是2d, 并且术后留置胃管的时间显著短于传统治疗组, 总的并发症发生率也显著低于传统治疗组。

应激反应是神经内分泌系统对外界刺激所做出的反应, 包括下丘脑–垂体–肾上腺轴的激活导致各种应激激素的释放, 以及自主神经系统激活所引起的生理反应。应激反应可以影响多脏器和系统, 包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担, 甚至诱发各脏器功能不全等。 手术前给予适当药物治疗, 能够减轻术后应激。有研究表明, 小手术(如腹腔镜胆囊切除术)前给予单剂量肾上腺皮质激素能减轻恶心、呕吐和疼痛, 减轻炎症反应, 促进病人康复;围手术期使用β-受体阻滞剂能减轻交感神经兴奋, 降低心血管并发症的发生率,并降低创伤病人的分解代谢。

 手术前12h内禁止摄食和饮水是术前“常规”之一, 已实施了半个多世纪, 其主要目的是为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸, 对于结直肠手术, 尚须提前口服泻剂进行机械性肠道准备。但术前禁食水的危害在 100多年前就有 人提出, 并且在 20世纪 90年代重新受到重视。目前认为, 术前过早地禁食禁水易导致低血糖, 并增加了术中及术后补液量, 加重应激。 研究表明, 手术开始前通过静脉或口服补充葡萄糖能够减轻手术创伤导致的胰岛素抵抗。肠道准备不但给病人带来不适, 而且能导致肠道细菌易位、电解质和酸碱平衡紊乱, 增加手术中血压的波动幅度及静脉输液量, 并且, 肠道准备病人术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加, 根据上述研究成果, 从减轻病人应激程度、降低手术后胰岛素抵抗和手术后并发症发生率等角度出发, 结直肠手术前无须进行严格的机械性肠道准备, 可以饮用清流质饮食, 并保证碳水化合物供给, 只要肠内容物不妨碍手术操作即可, 手术前 2h内禁食禁水。

通常认为, 胃肠道手术后, 病人须等到通气方可进食。然而, 大宗病例的荟萃分析结果表明, 早期(24h内)进食或实施肠内营养能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率, 缩短住院时间, 对于老年病人或营养不良病人, 术后早期实施肠内营养或在普通饮食的基础上添加肠内营养, 同时应用促进合成代谢的药物如生长激素或胰岛素, 不但能够改善氮平衡, 加速伤口愈合, 而且能够促进胃肠道功能恢复及病人的康复, 缩短住院时间, 降低病死率, 早期进食还具有促进肠蠕动、降低分解代谢及保护肠黏膜屏障的作用, 因此, 只要积极预防和处理手术后恶心呕吐和肠麻痹, 病人甚至可以在术后 4h进食清流质饮食。

 手术(尤其是胃肠道手术)前放置胃肠减压管也是“常 规”之一, 普遍认为, 胃肠减压管能够减轻术后恶心、呕吐、误吸, 降低胃肠吻合口甚至切口裂开的发生率。但临床研究显示, 不加选择地在手术前放置胃肠减压管对术后病人的恢复弊多利少。 Cheatham等对26项临床研究共3964 例病人的恢复过程进行荟萃分析研究, 结果表明, 术前未放置胃肠减压管的择期手术病人除术后腹胀和呕吐的发生率升高外, 术后发热、肺不张、肺炎等并发症的发生率均明显低于置管者, 肠功能恢复时间和住院时间不受影响, 未放置胃肠减压管的病人平均进食时间还早于置管者。作者认为, 虽然胃肠减压有助于减轻术后腹胀和呕吐的发生率, 但这些症状对术后其他并发症的发生率及住院时间没有不利的影响, 因此, 胃肠减压管只具有减轻腹胀和呕吐的作用, 对其它术后并发症的预防没有积极的意义, 不应该常规放 置。 Manning等的研究结果表明, 胃肠减压管能够降低食道下端括约肌的张力, 促进消化液反流, 导致肺部并发症。

留置导尿管妨碍病人活动, 并能引起逆行尿路感染, 因此也不主张常规放置。对于结直肠手术病人, 如确实需要, 放置时间以不超过 24h为宜, 对于低位直肠手术病人, 导尿管可能需放置 3 ～ 4d。对于其他导管, 如腹腔引流管或乳房切除后皮瓣下留置的引流管等,如放置时间过长或常规放置, 除给病人带来心理负担外, 还可能造成不必要的并发症及行动不便, 因此主张只在需要的情况下应用, 不宜常规放置。气管插管时间延长不但增加病人在 ICU和医院的住院时间, 而且容易导致肺部并发症, 因此应采取包括短效麻醉剂和硬膜外止痛等各种措施, 争取在手术结束时及早拔管或在进入ICU后30min之内拔管。

围手术期麻醉和止痛技术的进步明显减轻了病人的痛苦, 但临床医生往往忽视麻醉和止痛对术后康复的不利影响。目前认为, 硬膜外使用局麻药阻滞交感神经以及避免使用鸦片类药物能降低交感神经兴奋及分解激素释放,减轻分解代谢, 对病人康复有着积极地促进作用, 主要表现在以下几个方面。

肺功能:胸腹部手术影响膈肌等呼吸肌的运动及胸壁顺应性, 功能残气量的降低幅度至少 20%。 胸段硬膜外阻 滞麻醉及术后镇痛 (thoracic epidural anesthesia/analgesia, TEAA)能阻断这一反射弧,减轻呼吸肌张力,提高胸壁顺应性、减轻疼痛、保证膈肌正常运动,显著降低低氧血症和术后肺炎的发生率, 缩短 ICU及医院住院时间, 减少住院费用。局麻药物能够完全阻断交感神经传递, 而鸦片类止痛剂只能阻断疼痛刺激, 对其它神经信号的传递没有阻断效果, 因此虽然二者在止痛效果方面相差无几, 但在阻断交感神经信号传递和减轻创伤应激方面, 局麻药优于止痛剂。临床研究表明, 硬膜外使用鸦片类药物比全身使用能更显著降低肺不张等并发症的发生率, 而硬膜外使用局麻药物时, 肺部并发症的发生率更低, 氧分压更高 。

心血管系统:手术应激导致的交感神经兴奋可增加心脏耗氧量, 收缩冠状动脉, 甚至造成心肌缺血、心绞痛及心律失常。研究表明, 全麻病人血儿茶酚胺浓度及尿儿茶酚胺代谢产物的排泄量明显高于硬膜外阻滞病人, TEAA能阻断心脏的交感神经支配, 改善心肌血供, 减少心肌氧耗, 显著降低高危心脏外科病人术后心血管并发症的发生率。

凝血系统:正压通气导致的静脉回流受阻以及肌肉松弛剂等原因造成的血流速度减慢, 有利于血栓形成。手术应激导致的交感神经兴奋及儿茶酚胺类物质释放可激活Ⅷ因子, 促进血小板聚集、抑制纤维溶解、降低抗凝血酶Ⅲ水平。硬膜外麻醉和止痛 (epidural analgesia/anesthesia,EAA)能阻断交感神经兴奋, 改善下肢血流, 降低血管外科病人术后人造血管堵塞和深静脉血栓及肺梗死的发生率。 此外, 硬膜外麻醉还能显著减少下腹部及盆腔手术的失血量, 其可能机制是交感神经阻滞导致的平均动脉压下降及血流的再分布。

胃肠道功能:术后肠麻痹与疼痛、交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质释放、鸦片类止痛药物及吸入麻醉剂等因素有关。TEAA能阻断疼痛的传入刺激及交感神经兴奋, 避免使用鸦片类止痛剂和吸入麻醉剂, 消除对肠蠕动的抑制作用。同时, 由于交感神经与促进肠蠕动的迷走神经和副交感神 经走行不同, T5 ～ L2 段的EAA还能够保留迷走神经促进肠蠕动的作用 , 这一作用已用于治疗假性肠梗阻。临床研究表明, EAA病人术后肠功能恢复的时间要比全麻 + 鸦片类药物止痛(IV-PCA)病人提前2～3d。并且, EAA 有利于改善肠吻合口血供, 促进吻合口愈合。要达到良好的临床效果, 须注意以下几个方面:(1)麻醉范围应在T5～L2范围, 腰麻无效;(2)采用利多卡因或布比卡因等局麻药, 避免使用吗啡等鸦片类止痛剂;(3)EAA必须先于手术应激;(4)硬膜外给药要持续到肠功能恢复。

 免疫功能:术后免疫功能下降已广为人知, 并与术后感染和肿瘤复发密切相关, 虽然具体原因尚不明确, 但普遍怀疑与手术应激、吸入麻醉剂及全身使用鸦片类止痛剂有关。手术应激能抑制T细胞、B细胞、中性粒细胞及 NK细胞功能, 吸入麻醉剂及静脉应用止痛剂能直接抑制 NK细胞及白细胞的细胞杀伤功能。 EAA能够减轻应激程度, 减少止痛剂及吸入麻醉剂的用量, 达到保护免疫功能的效果。临床结果证实, 采用EAA的病人术后感染的发病率较全麻病人显著下降。

 手术过程中, 由于环境温度过低、保温措施不当、内脏或伤口暴露、大量输入低温液体或血液、失血和休克导致组织灌注不足和产热不足等原因, 常造成低温, 手术时间 > 2h, 体温降低便十分常见。麻醉药物对体温调节有巨大的影响, 麻醉造成的血管扩张加剧热量散失。肌肉战慄是机体对低温产生的防御反应, 具有产热作用, 全身麻醉后, 这一防御反应消失。低温虽然在心脏或脑部缺氧情况下具有器官保护作用, 但围手术期低温的不利影响不容忽视, 低温对机体而言是应激反应, 能够刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放, 促进机体燃烧更多的能量以产热, 加剧氧消耗和机体缺氧。低温刺激周围血管收缩, 增加循环阻力, 造成组织缺氧。低温还能显著影响凝血机制, 导致凝血功能障碍, 加剧出血, 增加输血需要量;低温能诱发心律失常、切口感染, 延缓病人康复。研究表明, 轻度低温 (体温降低1～3℃)能使伤口感染发生率上升2～3倍, 失血量、心律失常发生率显著上升, 机体分解代谢及病人的不适感明显增加 , 婴儿和老年人尤其易受低温的影响。积极的保温措施能够显著降低上述并发症的发生率, 改善病人预后。对危重病或大手术病人, 应在密切监视生命体征的同时, 监测体温的变化, 同时, 采取一系列保温措施:提高室温, 使用保温毯和保温被防止体温散失, 所有静脉输液及腹腔冲洗液均应加温。

外科手术后, 由于创伤导致的抗利尿激素分泌, 机体容易出现水钠潴留, 导致组织水肿, 在此情况下, 过多补液将加剧组织水肿, 延缓胃肠道功能的恢复, 甚至增加并发症的发生率, 反之, 采用加速康复治疗技术的理念处理外科病人, 减轻应激程度, 能够减少抗利尿激素的分泌, 减轻水钠潴留及静脉补液量, 有利于术后恢复。输血是外科常见的措施之一, 在挽救了无数病人的同时, 输血并发症也越来越受到重视, 除常见的输血并发症外, 围手术期输血还能显著降低机体的免疫功能, 并且加重病人应激。研究表明, 围手术期输血能够显著提高创伤病人促炎细胞因子和应激激素水平, 加重应激程度, 降低免疫功能, 导致器官功能损害。因此, 目前对围手术期输血指征掌握得越来越严, 血红蛋白在 70g/L以下才考虑输血。为减少输血, 人们采取了许多措施, 如预存自体血、血液稀释、术中血液收集回输、血液代用品、携氧溶液及注射促红细胞生成素等, 当然, 还要十分重视术中止血和保温。

为减轻术后应激, 必须控制恶心呕吐及肠麻痹, 使用挥发性吸入麻醉剂、笑气或鸦片类止痛剂者容易发生恶心呕吐。手术时间越长, 术后恶心呕吐发病率越高。防治策略包括使用硬膜外阻滞麻醉代替全麻、采用异丙酚诱导和维持麻醉、术中给氧及补液、避免使用笑气及挥发性吸入麻醉剂、减少或避免使用鸦片类止痛剂, 避免大剂量使用新斯的明等。常用的止吐措施是5-HT3受体拮抗剂 (如昂丹司琼)或地塞米松, 联合使用效果更好。须指出的是, 胃复安没有止吐效果。术后肠麻痹也是延缓病人康复的重要因素之一, 预防和治疗术后肠麻痹最有效的措施是EAA, 不但能够促进肠蠕动的恢复, 而且具有良好的止痛效果。

术后长时间卧床不但加剧病人骨骼肌的丧失、降低肌力、削弱肺功能及氧合, 而且由于下肢静脉回流缓慢, 容易诱发静脉血栓及栓塞, 不利于病人康复, 因此应积极鼓励病人术后早期下床活动。适当的止痛措施有利于病人离床活动。为实现上述目标, 需要医护人员共同配合, 并制定出每天具体的护理措施及目标。

 加速康复治疗技术的本意是加速手术后病人的康复。为使病人出院后能够顺利康复, 减少焦虑和并发症以及再入院的可能性, 在病人出院前医生应详细安排并交待出院后的注意事项, 内容包括出院后预计身体完全恢复所需的时间、在此期间可能出现的问题及应对措施、鼓励病人进食和活动等。尽管详细的出院安排是保证病人尽早出院的重要环节, 但加速康复治疗技术的本意是加速手术病人的康复, 而不是追求缩短住院日, 从这个角度讲, 缩短住院时间应建立在高水平的医疗护理质量基础上, 而不是把大量的医疗护理工作带到医院外进行, 因此, 让病人一身轻松地出院才是加速康复治疗技术的最终目的。