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化疗药物在恶性肿瘤的治疗过程中占有很重要的地位，但是化疗药物在应用过程中可以对多个器官和组织产生不良反应，最常见的是消化道反应，由于胃肠道粘膜是由快速分裂细胞构成，所以此类反应可以自行缓解，较少产生远期毒性。而心脏是由有限再生能力的细胞构成，所以化疗药物对心脏可以产生近期及远期毒副反应，对患者的生存及预后有很重要的影响。近年来，氟尿嘧啶类药物的心脏毒性越来越受到临床的重视，然而，至今仍无其发生率及死亡率的确切报道，且其潜在的危险因素亦不尽相同。本文报道1例结肠癌患者化疗后出现心律不齐，高度提示为氟尿嘧啶类药物卡培他滨的心脏毒性所致，望在为临床工作中化疗药物的择取提供一定参考。
患者女性，44岁，因不全性肠梗阻行“左半结肠肿物姑息切除术后1个月”来诊，既往否认高血压、糖尿病史；否认吸烟、饮酒史；长期便秘病史20年；父亲因心肌梗死去世、母亲因肺癌去世；
腹部平坦，下腹部正中可见一长约15cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，未见肠型及蠕动波，全腹软，右中腹部部可触及一大小约4×4cm包块，质硬，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区叩击痛（-），腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。
化验：血尿便常规、肝肾功、心肌酶谱、消化道肿瘤标志物、心电图（图1）、心脏超声均正常。
影像学检查：胸腹部CT提示肺部未见异常，乙状结肠术后改变，腹腔、盆腔多发结节，右侧大网膜结节（大小约5×4cm），均考虑转移瘤。完善肠癌相关基因检测：KRAS突变（p.G12D），突变丰度30.5%，NRAS、BRAF均为野生型。
图2 腹部CT：腹腔、盆腔多发结节，右侧大网膜结节（大小约5×4cm），均考虑转移瘤。
病理：1.乙状结肠溃疡型中分化腺癌（含粘液腺癌成分，约占80%）（图3），淋巴结见转移（2/20），2.大网膜腺癌结节。
基因检测：K-RAS p.G12D突变、N-RAS/B-RAF野生
姑息术后 pT4aN1M1c IVc期 MSS、KRAS突变、NRAS/BRAF野生
治疗方案为奥沙利铂（130mg/m2）+卡培他滨（1000mg/日）贝伐珠单抗(7.5mg/kg) 21d/cycle。2018.8.7–2018.9.10共完成奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗一线解救化疗2周期，2周期后盆腔转移结节较前增多，疗效评价为疾病进展（Progressive Disease,PD）。
II度白细胞减少、II腹痛、腹泻、呕吐，无血尿、蛋白尿，血压158/95mmHg，给予替米沙坦片40mg po 1/日，血压可控，患者自诉第二周期化疗期间于家中服用卡培他滨第7日开始心慌、心悸症状频繁出现，夜间睡眠时明显，完善心电图：窦性心律不齐。动态心电图：窦性心律不齐，最快心率123次/分，最慢心率50次/分，未见＞2.0s的停搏。患者出现轻度血压升高，但血压可控，明显心脏不适症状，高度提示氟尿嘧啶类药物心脏毒性可能大。
治疗方案为伊立替康（180mg/m2）+雷替曲塞（3mg/m2）+贝伐珠单抗(7.5mg/kg) 21d/cycle。2018.10-2019.4共完成伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案二线解救化疗8周期，2周期后盆腔结节部分消失、部分缩小，右侧大网膜结节明显缩小（3.5×2cm），此后每两个周期复查均稳定，疗效评价为疾病部分缓解（Progressive Response,PR）。主要不良反应为II度消化道反应、乏力明显，心慌、心悸症状未再出现。
图6 腹部CT提示盆腔转移结节较前明显缩小，部分消失，右侧大网膜结节较前缩小。
2018-8至2018-9行XELOX+贝伐珠单抗一线解救治疗2周期，疗效评价PD，且不良反应不可耐受，出现II度消化道反应、腹泻、腹痛、心慌、心悸症状明显，严重影响日常工作和学习，因疾病进展切不良反应不耐受，2018-10至2019-4换用伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗二线解救治疗，完成8周期，期间每两个周期进行疗效评价，维持PR，仅出现消化道反应、乏力，可耐受，心慌、心悸症状缓解，且查体发现右中腹部包块消失，不可触及。整个治疗周期中监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声均在正常范围内。
截至目前无进展生存期(progression-free survival, PFS)为11个月
患者为44岁中年女性，既往体健，否认任何疾病史，2018年6月诊断为：1. 乙状结肠溃疡型中分化腺癌（含粘液腺癌成分）姑息术后 pT4aN1M1c IVc期MSS、KRAS突变、NRAS/BRAF野生；2.大网膜转移癌；3.腹腔、盆腔多发转移结节；4. 2018年8月开始行XELOX+贝伐珠单抗一线解救治疗2周期，疗效评价PD，且出现不可耐受消化道反应及心脏毒性，2018年10月换用伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗二线解救治疗，完成8周期，疗效评价PR，消化道反应及心脏毒性明显减轻。目前PFS达到11个月。该患者在前两个周期化疗期间出现明显心慌、心悸症状，经调整作息时间未能缓解，后期换用化疗方案后症状逐渐减轻至消失，整个治疗周期中监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声均在正常范围内。
这是一例晚期大肠癌治疗成功的病例，从治疗中我们能体会到二点，一是以雷替曲塞为基础的化疗方案在晚期肠癌治疗中有非常好的疗效，二是对于氟尿嘧啶所致心脏病不良事件的病人，雷替曲塞是一个很好的替代选择！
本例病人在晚期结肠癌一线治疗过程中，选用的是XELOX+贝伐珠单抗治疗，两个疗程进展，同时发生心脏不良事件，心悸、气短，动态心电图是心律不齐，无法耐受。按照指南要求，应该换用二线治疗方案：forfiri方案，加贝伐单抗跨线治疗。但病人有心脏病不良事件，分析原因与氟尿嘧啶和贝伐单抗相关，最大可能是氟尿嘧啶。近年来，关于肿瘤治疗心脏病不良事件的研究得到了高度关注，“肿瘤心脏病学”亚专科应运诞生，我国中华医学会、中国抗癌协会、CSCO肿瘤心脏病学专委会都成立了“肿瘤心脏病学”学组。合理、恰当的处理肿瘤治疗相关的心脏损害，提高治疗效果和生活质量都有着重要意义！消化道肿瘤化疗相关的心脏损害中，氟尿嘧啶占有相当比重，中山大学肿瘤医院陈功教授等一项前瞻性研究发现：中国人胃肠肿瘤以氟尿嘧啶为基础的化疗，心脏病不良事件高达30%，主要是心律失常。氟尿嘧啶的心脏不良事件值得高度关注！据文献和临床经验雷替曲塞发生心脏病不良事件临床报道甚少。本例选用雷替曲塞联合化疗心脏病不良事件没有发生。这在以老年人为主的消化道肿瘤中有很大的意义！近年来以雷替曲塞为基础的联合化疗在胃肠道肿瘤治疗中越来越受到国内外的重视，国内外各大指南都做了推荐，肯定了它的疗效。
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