悦康通®银杏叶提取物注射液连续三年成为《MIMS》指南推荐用药

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继被《MIMS 心血管用药指南2018/2019》、《MIMS NEUROLOGY & PSYCHIATRY神经与精神疾病用药指南2019》收录之后,悦康通®银杏叶提取物注射液再次被2020年发布的《MIMS NEUROLOGY & PSYCHIATRY神经与精神疾病用药指南2020》收录在册,作为眩晕、阿尔茨海默病与痴呆及颅内出血的推荐用药。

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MIMS(Master Index of Medical Specialities)是权威的医学信息数据库,MIMS书籍是药物参考资料的顶尖品牌,跨越亚洲近40年,药品信息质量有保证,在中国已20年,由国内各领域学术带头人审稿,综合了中国及欧美最新的治疗指南和专家共识要点,为临床医师快捷查询疾病诊断和用药推荐助一臂之力。

头晕和眩晕是常见临床症状,常由众多功能性、结构性前庭疾病、精神心理、神经系统或全身性疾病引起。

眩晕:是指患者在没有自身运动的情况下出现自身或周围物体旋转、摆动感,是一种运动幻觉或错觉。

头晕:是一组非特异性症状,为空间定向紊乱或受损所致的非运动性感觉,患者出现非幻觉性空间位置感受障碍,但不包括现实感丧失、思维迟钝或混乱等障碍。


在眩晕的药物治疗中提到:“改善内耳微循环的药物主要通过改善内耳和/或脑组织的血供,缓解头晕和眩晕。


银杏叶提取物:主要活性成分是黄酮类和萜类,具有自由基清除和神经保护作用,可抑制细胞膜脂质过氧化反应,具有扩张血管、增加血流和抗血栓形成作用。适用于脑血管病引起的头晕和眩晕,耳部血流及神经障碍引起的眩晕、耳鸣、听力减退、耳迷路综合征。”

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痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心,并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社交能力明显减退的综合征。认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力,病程中可能伴有精神、行为和人格异常。多见于老年人,其中最常见的类型是阿尔茨海默症(AD),其次为血管性痴呆(VaD)。


阿尔茨海默病与痴呆的药物治疗中提到,“银杏叶提取物适用于老年期痴呆,安全性好。临床研究证实,银杏叶提取物对AD、多发性脑梗死性痴呆、轻度认知障碍有效,可改善患者的症状;对缓解很可能AD、合并脑血管病的可能AD及VaD患者的精神症状有益。”

同时用法用量推荐为“17.5mg/次/日,深部肌肉注射;或35-70mg/次,每日1-2次静滴,最大剂量87.5mg/次,每日2次静滴。”这与悦康通®银杏叶提取物注射液说明书中使用方法一致。

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此外,在“药物简介”附录中,对悦康药业生产的悦康通®银杏叶提取物注射液进行详细介绍


《MIMS NEUROLOGY & PSYCHIATRY神经与精神疾病用药指南2020》收录悦康通®银杏叶提取物注射液,是对悦康通®银杏叶提取物注射液有效性及安全性的认可


悦康通®银杏叶提取物注射液为悦康药业的主营品种,是拥有欧盟原料专利和中国制剂专利的化学药注射液(国药准字H20070226),原料品质高,其农残、重金属、银杏酸含量控制标准均为全球领先水平,其说明书适应症为“主要用于脑部、周围血流循环障碍”,治疗作用明确;

悦康通®银杏叶提取物注射液成分清楚、作用机理明确,有充分的循证医学证据,是脑部、周围血流循环障碍疾病治疗用药,国家医保西药目录品种(编号329),并且在2014年获得了由国家科学技术部、环境保护部、商务部、国家质量监督检验检疫总局联合颁发的“国家重点新产品”称号。


编辑:品牌部

世界卒中日丨get这些知识点,关键时刻能救命!

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10月29日是第15个“世界卒中日”,今年世界卒中日主题为“医体融合,预防卒中”,倡导运动与医学防治相结合,推动卒中的预防和治疗。


卒中又称“中风”,是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑,而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。其中,缺血性卒中的发病率高于出血性卒中。


2019年中国脑卒中防治报告指出,卒中是国人疾病所致寿命损失年的第一位病因。每5位死亡者中,至少有1人死于卒中。卒中的发病率不容忽视,该报告指出,年龄≥40居民卒中标化患病率由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%。我国卒中疾病负担有爆发式增长的态势,推测2030年我国脑血管病事件发生率将较2010年升高约50%

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卒中具有发病率高死亡率高致残率高的“三高”特点。因此,在日常生活中做好预防、及时识别卒中并治疗,对于减轻卒中带来的危害,具有重要意义。与小编一起掌握以下知识点:


卒中预防措施

卒中先天因素包括性别、年龄、遗传等后天因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、肥胖、缺乏运动等。预防措施主要包括:


吸烟者要戒烟,不吸烟者避免被动吸烟;

健康成人每周应至少有3-4次、每次至少持续40分钟中等或以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等);日常工作以静坐为主的人群,建议每坐1小时进行短时(2-3 分钟)身体活动;

超重和肥胖者应减轻体重;

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膳食种类应多样化,且能量和营养的摄入应合理;增加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品,减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入,限制钠摄入量,食盐摄入量≤6 克/天;

饮酒者应尽可能减少酒精摄入量或戒酒,不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病;

保持乐观的心态,避免情绪大的波动;避免过度疲劳或用力过猛。


警惕卒中先兆症状

由于卒中发病急促,一旦突然出现如下表现,需要考虑脑卒中的可能:


(1)口角歪斜、上肢或下肢无力、麻木,尤其是发生在一侧时;

(2)神志模糊、讲话不清或理解困难;

(3)单眼或双眼视物不清;

(4)行走困难、头晕、平衡或协调障碍;

(5)不明原因的剧烈头痛。


抓住6小时“黄金治疗期”


怀疑发生脑卒中后,不论病情轻重,都要尽快送医院诊治。缺血性脑卒中,发病6小时内是黄金治疗期,常采用静脉溶栓或动脉取栓的方法治疗,越早治疗效果越好。少部分缺血性脑卒中患者发病6-24小时也能通过动脉取栓取得好的疗效,但同样需要尽早治疗。


悦康通®银杏叶提取物注射液采用欧盟进口原料制成,获得化学药物批文,有效成分明确,被《银杏叶提取物注射液临床应用中国专家共识2019》等高级别循证证据推荐用于治疗缺血性脑卒中、冠心病、眩晕、突聋、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、下肢动脉硬化闭塞症等疾病。还可改善卒中后神经功能缺损、延缓血管性认知障碍患者认知功能下降等,治疗老年期痴呆、认知障碍等。


悦康通®银杏叶提取物注射液提醒您关注脑部健康,及早预防脑卒中的发生!

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 编辑:品牌部

悦康通®+rt-PA静脉溶栓用于脑梗死急性期

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2019/05

《临床和实验医学杂志》发表

《临床和实验医学杂志》发表了一篇关于脑梗急性期的治疗证据。选取2016年10月至2018年6月首都医科大学附属北京地坛医院收治的86例急性脑梗死患者临床资料进行回顾性分析,按照治疗方法将患者分为对照组与研究组,每组各43例;纳入标准:发病至就诊时间≤4.5 h者;经CT、MRI等检查确诊者;患者及家属知晓本研究,并签署知情同意书。


治疗方法


对照组患者在常规治疗基础上采取rt-PA静脉溶栓,24h后CT未见出血后口服氯吡格雷及阿司匹林,共14 d;


研究组患者在对照组基础上加用悦康通®银杏叶提取物注射液( 生产厂家: 悦康药业集团有限公司),静脉滴注20ml+生理盐水 250 ml,1次/ d。

两组均治疗14 d。


治疗结果


1、研究组总有效率( 90.70% ) 高于对照组( 74.42% ) ( P<0.05) ; ⑤不良反应: 研究组不良反应发生率在13.95%与对照组( 9.30% ) 比较,差异无统计学意义( P>0.05) 。

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2、日常生活能力及神经功能缺损评分: 疗程结束后,两组患者的神经功能缺损及日常生活能力评分较治疗前改善,且研究组神经功能缺损及日常生活能力评分优于对照组( P<0.05)。


3、两组患者的血清神经胶质纤维酸性蛋白及血清单核细胞趋化蛋白-1水平比较治疗前,两组患者的神经胶质纤维酸性蛋白及血清单核细胞趋化蛋白-1水平比较,差异无统计学意义( P>0.05 ),疗程结束后,两组患者的神经胶质纤维酸性蛋白及血清单核细胞趋化蛋白-1水平低于治疗前,且研究组明显低于对照组。


4、神经胶质纤维酸性蛋白及血清单核细胞趋化蛋白-1疗程结束后,两组患者的血清神经胶质纤维酸性蛋白及血清单核细胞趋化蛋白-1水平较治疗前降低,且研究组神经胶质纤维酸性蛋白( 0.34 ± 0.06) μg /L及血清单核细胞趋化蛋白-1( 75.61 ± 9.62) μg /L低于对照组( P<0.05) ;


5、脑源性神经营养因子及神经生长因子:疗程结束后,两组患者的脑源性神经营养因子及神经生长因子水平较治疗前增高,且研究组脑源性神经营养因子( 5.58 ± 0.54) ng /ml及神经生长因子( 145.41 ± 4.11) ng /ml高于对照组( P<0.05)。


结论


急性脑梗死患者采取rt-PA静脉溶栓+银杏叶提取物注射液治疗,有利于神经功能及日常生活能力改善,调节患者血清血清单核细胞趋化蛋白-1、神经胶质纤维酸性蛋白、脑源性神经营养因子、神经生长因子水平,提高疾病整体治疗效果,且安全性具有保障。


悦康通®银杏叶提取物注射液采用欧盟进口原料,获得化学药物批文,安全性高;有效成分清楚,作用机制明确,被《银杏叶提取物注射液临床应用中国专家共识2019》等高等级循证医学证据推荐,是临床必需的治疗用药。


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同时银杏叶提取物注射液是2019国家医保西药目录,乙类,编号329。限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者;限耳部血流及神经障碍患者,支付不超过14天。


本研究为悦康通®在脑梗死急性期的使用提供依据。


参考文献:

薛成莲等. 银杏叶提取物注射液联合阿替普酶静脉溶栓对急性脑梗死神经功能及血清MCP-1、GFAP水平的影响[J]. 临床和实验医学杂志, 2019,18(10):1045-1049

 

编辑:品牌部


悦康通®(bid)联合耳鸣治疗仪治疗突聋伴耳鸣

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突发性耳聋是一种病因不明、突然发生的感音神经性听力损失,在临床具有较高发病率,患者主要临床表现为单侧听力下降,部分患者还会伴有恶心呕吐、眩晕和耳鸣等症状,对患者正常工作和生活造成较大影响。


耳鸣治疗仪是一种以电生理学为基础,结合现代数字信号处理技术和听力学研究基础研制而成的治疗仪器,通过调节出与患者耳鸣音接近的声音,可对患者耳部产生直接的干预作用,从而减弱患者对耳鸣的感知度,改善患者病情。


在《临床合理用药》2020年6月刊发表了一篇《耳鸣治疗仪联合银杏叶提取物注射液治疗突聋伴耳鸣的疗效观察》。



试验方法:


研究共收录100例患者,均为突聋伴耳鸣,将患者分为治疗组和对照组各50名,2组患者均给予常规血液流变学和糖皮质激素等治疗。


对照组在此基础上给予银杏叶提取物注射液(悦康通®)2支加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,每天2次,连续治疗4周。


研究组在对照组治疗基础上加用耳鸣治疗仪治疗,连续治疗4周。


评价指标:


观察患者听力疗效、耳鸣疗效、血液流变学指标水平(血浆黏度、红细胞变形指数及红细胞聚集指数)。



结果显示:


1)听力疗效比较:研究组听力治疗总有效率为92.0%,高于对照组的74.0%。

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2)耳鸣疗效比较:研究组耳鸣治疗总有效率为90.0%,高于对照组的72.0%。

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3)血液流变学指标:治疗前,2 组血浆黏度、红细胞聚集指数及红细胞变形指数比较差异均无统计学意义(P>0.05) ; 治疗后,2组血浆黏度和红细胞聚集指数均低于治疗前,红细胞变形指数高于治疗前,且研究组优于对照组(P<0.05)。

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讨论:


本研究结果说明悦康通®银杏叶提取物注射液联合耳鸣治疗仪治疗突聋伴耳鸣的效果显著,能有效促进患者血液流变学改变,减轻患者症状,从而提高临床疗效。分析其主要原因在于银杏叶提取物能改善患者的耳蜗毛细胞血液动力学,促进患者的内耳微循环改善,加用耳鸣治疗仪能进一步改善患者的血液动力学,减轻患者神经损害,加速患者耳鸣症状好转,提高患者听力水平。


悦康通®银杏叶提取物注射液是一种临床用于脑部和周围血流障碍的主要药物,在改善内耳血流流变学等方面具有重要意义。银杏叶提取物注射液能清除体内过多的自由基,对细胞膜起到保护作用,减少自由基对机体的损害; 通过刺激儿茶酚胺释放,刺激前列环素和内皮舒张因子生成,从而对循环系统进行调节,降低全血黏稠度,增强红细胞和白细胞的可塑性,达到改善血液循环的效果。

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悦康通®银杏叶提取物注射液采用欧盟进口原料,获得化学药物批文,安全性高;有效成分清楚,作用机制明确,被《银杏叶提取物注射液临床应用中国专家共识2019》等高等级循证医学证据推荐,是临床必需的治疗用药。
同时银杏叶提取物注射液是2019年国家医保西药目录乙类品种,编号329,医保备注为“限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者;限耳部血流及神经障碍患者;支付不超过14天”,适用于耳部血流及神经障碍患者如耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征等的治疗。本研究将悦康通®银杏叶提取物注射液应用于突聋伴耳鸣的治疗,为临床使用提供参考。


参考文献陈波等.耳鸣治疗仪联合银杏叶提取物注射液治疗突聋伴耳鸣疗效观察[J].临床合理用药.2020,13(6):91-93.
编辑:品牌部

Stèles 写作|魏祥奇:《文化精魂的再造与重构:刘丹、邵帆和徐累》

 

 

文化精魂的再造与重构

刘丹、邵帆和徐累

 

文 | 魏 祥奇

(美术学博士、中国美术馆副研究馆员)

 

如果说1980年代至1990年代中国现代水墨面对的主要问题是如何更好地接受西方现代艺术史以来的语言、思想和观念启发的话;那么新世纪以来中国当代水墨面对的紧迫问题则是民族文化身份自觉的问题,即如何在语言和观念上,将现代水墨取得的成果实现中国化。显而易见,这一转变并非是水墨艺术内在的驱力推动的,而是中国政治、经济和文化发展的历史语境决定的。值得深思的是,虽然日本和韩国在历史上接受中国水墨艺术的影响,有艺术家仍以水墨为媒介进行创作,但欧美等其它国家的艺术家基本上没有接纳,甚至是没有接触水墨:水墨作为一个独立的语言和思想系统,只在极少数的欧美学者圈子内引发关注。

 

2013年,大都会博物馆亚洲艺术部主任何慕文策划的“水墨艺术:当代中国的过去作为现在”,也让我们真切看到欧美国家对当代水墨艺术的态度:中国艺术家应该摒弃水墨的文化内涵,积极汇入到西方当代艺术的生态中去。这也就时时刻刻警醒水墨艺术的创作者们,既要审慎地保持与中国传统水墨艺术的距离,也要注意保持与西方现代艺术和当代艺术的差异。换而言之,当代水墨艺术创作必然要在激活中国传统思想和智慧、借鉴西方当代艺术视觉和理论两个体系下展开自己的工作,获得新的平衡,才可能让自己活得更大的生存和发展空间。问题在于,中国传统思想和智慧、西方当代艺术视觉和理论多彩纷呈,并非定势,如何折衷中西,甚至是融汇古今,撷取菁华而自成一体,是当代水墨艺术创作者必然要面临的基本论题。一言以蔽之,中国当代水墨艺术家不可能在一个封闭的知识系统中重塑自身的精神,而必然面对的是一种游牧的文化和思想形态,一种伴随着殖民话语、后殖民话语、东方学、亚洲主义、民族和国家、中心和边缘话语的历史谱系。

 

不仅如此,我们在西方当代艺术理论结构中发现很多源于东方文明、源于中国文化根脉的影迹,这在亚历山大·门罗“第三种思想——美国艺术家凝视亚洲(1860-1989)”的展览中得到更深入的印证。也就是说,自两次世界大战以来,或者说自航海时代以来,甚至可以说自文艺复兴以来,及至更早,从来就没有决然的中西方之分。在远古,全人类更是共享着相近的传说和英雄史诗,同样,在中国的历史文化长河中,也一直在汇入着周边民族和国家创造的文化源泉形成的涓涓细流。就像中国现代水墨和当代水墨,作为一种视觉语言,其完全得益于西方现代艺术和当代艺术的启发,但对其内在精神的阐发,则有着大不同于后者理论体系的言说空间。更有研究者和创作者在西方现代艺术和当代艺术的理论话语中,析出与中国文化精神相通的思想观念,并认为这是中国文化乃至东方文化,在19世纪以来对西方殖民主义文化反哺的结果,以至于认为中国现代水墨和当代水墨的语言和思想,正是生长于中国文化精神土壤的滋养之中。就像西方现代艺术史和当代艺术史中的表现主义艺术、抽象表现主义艺术、极少主义艺术、偶发艺术等,其中都蕴含着中国文化的质感,乃至于由中国、印度、韩国和日本共享的东方艺术的精神特性。在某种意义上来说,战后日本和韩国较为深入地接受了以美国为代表的西方文化和艺术的影响,出现了井上有一、白发一雄、关根伸夫、李禹焕、白南准等享誉世界的艺术家,虽然他们的艺术极具有西方当代艺术的视觉表征,但中国几乎所有的研究者和艺术家都肯定地指出他们的艺术中有着鲜明的日本文化气质、东方文化气质,是远不同于西方当代艺术史创作逻辑的日本经验和东方经验。以至于有很多中国艺术家积极接受他们的影响,正是因为他们能够在这些日本和韩国艺术家的作品中感受到相通的思想经验,而这种思想经验是一种更广泛意义上的中国、亚洲和东方的文化和思想经验,其意在于将自我置入此思想情境之中,进而获得自身话语形态的国际性、传统性两个维度的延展。

 

一个有意思的现象就是,从来没有一位水墨艺术家主张完全接受西方现代艺术和当代艺术的影响,进而将水墨仅看作是一个语言媒介,忽视其与中国文化精神的关联性——之所以他们选择水墨而不是油彩或者其它语言媒介,正是由于水墨背后有着丰富的文化内涵。卓越的艺术家总是非常注重自我独特的思想经验和文化经验,尤其是试图要与西方现代艺术和当代艺术史同台竞技的艺术家,他们既要掌握西方世界所熟悉的当代艺术语言和形式,更要有超越性的思想的深度。我们也会注意到,这些艺术家往往有着更为强烈的民族和国家身份意识:这与他们所经历的后殖民话语体系的塑造有着紧密的联系。抑或者说,后殖民话语是中国艺术家走向西方世界时必然要经历的一种思想结构的改造,这一历史和思想是前置的形态,进而使所有的亲历者都得做出回应,不可以直接略过。就像中国当代水墨艺术要想走向世界艺术史舞台的中央,就必须摆脱这种历史和思想话语前置形态的困扰。如果说在新世纪之初一位水墨艺术家试图绕过这一论题,几乎是匪夷所思的,这是由当时中国政治、经济和文化等综合性的历史语境决定的;而今天,则有越来越多的水墨艺术家显示出高度的文化自信,他们在西方当代艺术的视觉谱系之外,建构了一个新的视觉和思想场域。在这里,他们更为注重阐述中国文化精神内在的活性,他们在水墨艺术的自然性和精神性中,找到对抗资本主义伦理、对抗精神分裂的新路径。受邀参加此次“极地清晨”展的三位水墨艺术家,正是站位在这个新的历史时期,他们在创作中展现了中国当代水墨艺术超越西方当代艺术设置的理论陷阱的新的感知态势。

 

刘丹最早接受新金陵画派画家亚明学习描绘现实生活的新国画,1980年代初便移居美国,尽管他没有参与国内现代水墨、实验水墨的展览活动,但身在美国的他,却广受到美国酷爱收藏中国古物的藏家的推重,进而创作了一系列描绘中国古物,尤其是以照相写实的手法用水墨绘制的山石系列,可谓触及到东西方文化交汇的一个起点。自然,美国藏家在刘丹的绘画中看到的是水墨艺术的至精微的绝技,但在刘丹的理解中,石头的纹理中隐藏一个超游象外的精神世界,在像静物写生一样的摹绘过程中,他会进入一种眩晕的状态,通过游动的笔触,去感知浑沌生成之际,天地万物凝聚成形的初始形态。最初,刘丹画带有强烈抽象意味的山水画构设画面,但最后他在山石中发现虚实相生之理,以至于他不需要再画云气,即能表现出中国山水画中涌动着的生命精神。当然,我们也可以用欧洲传统静物画的方式去审视刘丹的山石系列。静物画在17世纪开始流行,最富有思想意味的莫过于其中的虚空静物画,艺术家通过骷髅头、燃烧的蜡烛、枯萎的花草等寓意着生命的短暂。刘丹在这块承接了天地之精气的石头中,更向观者揭示了生命的脆弱和短暂。

 

 

▲ 刘丹,《小孤山馆藏英石》,纸本水墨,70x175cm,2021

 

此次展览中,刘丹描绘了明代时期雅好收藏奇石的大家米万钟收藏的两块石头,黑灵璧石和英石。关于石的收藏与鉴赏,宋代有杜绾《云林石谱米,明代有万钟的小孤山馆林有麟《素园石谱》、文震亨《长物志水石》等。而米万钟邀请友人吴彬描绘的《十面灵璧图》长卷,在2020年更是以加佣金超过5亿人民币的价格在北京保利排出,使之成果全球最贵的中国古代书画作品。也正是在这一背景下,刘丹描绘的小孤山馆藏石的这两件画作,有着向米万钟和吴彬为代表的中国文人世界、美学理想致敬的意味。刘丹不仅延续了吴彬的画法,还追摹米万钟的眼睛,他用小楷在石的右侧题写前人赏石的文章,将观看和感知融为一体的作为跋文,形成图文并茂的视觉关系。这种堪被称之为“博物学”的视觉形式,事实上在19世纪摄影术发明之前,在中西方广泛流传。可以说,刘丹在用摄影的方式观看和作画,不同的是,呈现在画面上的每一个瞬间,都是他凝视石头的抽象感知,此时的观看已经深入到石的内里。对于刘丹而言,这种凝视和描摹,与中国宋代理学“格物致知”的观念,与唐代张彦远《历代名画记》开篇谈到“穷神变测幽微”的思想相契合。通过这两块小孤山馆的藏石,刘丹触摸到中国古代文人世界所共享的那个至高无上的桃源胜境,这也是一种对中国古代文化生活的遥想,也隐喻着对今天中国文化生活愿景的寄望。我们可以说刘丹是一位古典主义者,无论是他的画法还是他所致敬的那个抽象的古代文人世界。就像在他的创作中,我们既可以在西方文艺复兴以来的写实画法中看到清晰的线索,也能在中国古代书画系统中不断找到新的回响,这都为其进入世界艺术史,进入世界艺术史互动和交流的脉络,提供了多个通道。而另外一位好古者邵帆,则是通过老兔和老猿的形象,进入到一个超越中国文化情境的荒原时代。如果说刘丹在绘画中呈现出的是一位贬低肉身的禁欲主义者,那么邵帆的艺术中则更看重游刃于青冥与大地之间的肉身形象。

 

 

▲ 刘丹,《小孤山馆藏黑灵璧》,纸本水墨,70x175cm,2021

 

在相当长的时间里,邵帆都是一位结构和解构主义者,他的艺术语言和思想都力图重建生命的形式。这种思想的源头显然受到西方后现代主义哲学的启发,他将中国明式家具拆解,用现代材料置换,形成一种带有强烈后现代主义特征的艺术形式。而老猿和老兔的形象,则是他近年来更深入挖掘的绘画主题。较容易理解的是,老猿的形象,在中国古代文化中一直被视为隐逸者的存在,往往作者通过对深山中老猿的叫声,描述一种“悲戚”“悲愁”的情感基调,在《九歌》中有“猿啾啾兮又夜鸣”,六朝时期,猿声与哀、悲、寒、孤、夜、泪、清等视觉意象相关,在唐代的诗歌中,则用冥、霜、晓、旧、惊、啼、穷、愁等语汇描述猿和猿声。通过回顾这样一个文化史的语境,我们在邵帆关于老猿的绘画中,就能清晰地看到他的一种生命意识。从另外一个层面上来说,今天我们皆生活在由石室森林和汽车玻璃窗构建的便捷的城市空间中,已经远离了老猿的悲啼之声,或者,即使我们想回到一片未经开发的荒芜之地,也未必能找寻到猿,亦难听得猿声,更不要说老猿。在这里,邵帆描绘的老猿的形象,也就有着强烈的象征意味:老猿被捕捉和豢养在动物园,成为被观看的动物,或者被驱逐至更深远处,以至于使我们完全失去了古代文学中富有的想象力。相较而言,邵帆描绘的兔子的形象令观者难以理解。

 

 

▲ 邵帆,《似山非石》,纸本水墨,200 x 235 cm,2017

 

此次展览中,邵帆展示了多只老兔的形象,远不同于其早期用油彩描绘的萌兔的形象,较为接近近年来创作的老猿形象的系列绘画。兔子的形象在中国古代绘画中也很多,多藏匿在山石、草木之下,并辅之以四时之景。群兔的形象虽然会被技艺高超的画家进行拟人化的表现,但兔子的形象与人形相距甚远,不像老猿与人形非常接近,以至于兔子完全不会被描绘成隐逸的老者。关于为何画兔,邵帆认为画题并不重要,重要的是其绘画的过程和体验,这就与刘丹的绘画意识有了直接的关联。邵帆在画兔的过程中,便直接感受到一种生命状态的无限性,这种无限性是通过无数的线汇集而出。邵帆并没有像李华生等艺术家用“无形”来指代那个“大象”,而是用老猿和老兔直接指认,如果不是老猿和老兔亦无妨碍。我们在邵帆的绘画中还能看到从来没有可能看过的形象,老兔的唇须,已经化作仙山的石草,而紧闭的嘴则成为幽谷的裂缝,这都使观者不断回到老猿,回到邵帆关于仙人的想象。面对“以兔之名”系列,邵帆像刘丹那样同样描绘了眩晕,观者的视线在跟随邵帆的描线向画面深处延伸时,最终都会进入一个图像的漩涡,这不禁令人想起西方的欧普绘画。同时,我们在邵帆的画作中还能看到宗教绘画中才有的背光,这无不将老兔的形象指向老猿,指向邵帆心心念念的仙界。有意思的是,老猿是被贬谪的仙人,与之相对应的仙鹤是可以飞升的,而老猿则只能被遗留在人间悲啼,老兔的形象也莫不如此,这样,就是邵帆的“以兔之名”系列更多了一层自我指涉的隐喻,就像在很多古代画作中那样,兔子总是躲闪的姿态,鹰不仅在画面之中,也在画面之外。邵帆和刘丹的绘画中都隐藏着第二世界——无论是深山幽谷中仙人的肉身,还是世俗文人世界的精神桃花源——徐累则是通过图像的折叠、并置,将中国艺术与西方艺术,将不同物质形态,同时呈现在观者面前,构成视觉意义上的重构与再造。

 

 

▲ 邵帆,《兔位》,纸本水墨,225x175cm,2018

 

徐累同样也画石头,只是他没有像刘丹那样将石头置于桌面上凝视,他的绘画更具追求想象力,他将石头(陨石)幻化(晕染)成霓虹的形状,形成一座拱桥。与刘丹追求格物致知的理学精神的石头相较,徐累的“霓石”是一种浪漫的形态、逍遥游的形态、自在的形态。虽然徐累认为“霓石”是他一个时期关于艺术语言与观念思考的重要成果,但并未引起相关研究者的太多关注,主要还是在于“霓石”传达的信息太过于清晰和明确,以至于研究者并不能对此提出新的解读空间。对于中国绘画史而言,徐累的“霓石”是一种悬置的形态,我们同样只能在吴彬《十面灵璧图》中找寻其生成的源头。相较于“霓石”的漂浮,徐累的“浮石”则与中国艺术史的联系更为紧密,我们会联想到秦汉时期以来的蓬莱仙岛的意象,尤其是在汉代器物博山炉上,仙山坐落在波涛汹涌的大海上,意味着只有经过重重艰难险阻的考验,修道者才可能到达。徐累的“浮石”更接近于一块浮石本身,而幽谧的蓝色又使人联想到冰冷的冰山和海景,从某种意义上而言,这是一片荒野。这也很容易让我们联想到新世纪之初展望在公海实施的“漂浮计划”:假山石成为一位流浪者,在公海中被投下,它的命运是未知与不确定。同样,徐累也将中国传统文人世界中的假山石(关于假山和真山、桃花源和园林的关系,将又是一个意味隽永的话题)放入到杉本博斯的海景中,在视觉上同样创作了一种未知和悬置的形态。以至于观者在面对徐累的绘画时,经常会被其多重的艺术史经验折服,他在画面中制造的重叠翻滚的视觉意象,像是涌动的激流,同样制造着视觉的漩涡,也使观看变得复杂、多变,有一种不可言说的诗意或者是其它。

 

 

▲ 徐累,《霓石》,绢本,153 x 266 cm,2015年

 

很长的时间里,面对徐累的霓石、浮石,研究者多是以超现实主义笼统的指代,但这只能说是纯视觉层面的归纳,而其图像生成的基本,乃是叠置,这和西方当代艺术史上的拼贴手法是相近的,与艺术史上瓦尔堡的“记忆女神”图集是息息相关的。徐累还有一种绘画极其受到近年来艺术史研究的影响,像巫鸿关于屏风、纪念碑性的研究,使他注意到了图像内部更为复杂的构造。尤其是对屏风、屏障,引导着徐累的绘画走向视觉空间的深处。这种视觉形式与徐累对褶皱的概念的关注也是极为相关的,这就使研究者不得不注意到学界近年来的德勒兹热。当然,徐累作为一位视觉艺术家,他更关注其画面最终视觉层面的合理性,至于准确表达一个怎样的含义,则非其必然要思考的内容,这种模糊或者是开放的解读方式,或者是所有观者面对其绘画所津津乐道的。徐累在画面上导演了一出出神秘戏剧,画面就像是空间深处的一扇门、一扇屏,在暮色降临之际,这场神秘的戏剧都会自行上演,而我们的到来,让这个时空瞬间凝固。

 

 

▲ 徐累,《浮石》,绢本,152x260cm,2015

 

最后,尽管我们在刘丹、邵帆和徐累的绘画中看到中国绘画史的图像和思想经验,但不能忘记的是,如果没有1980年代至1990年代的现代水墨实践和探索,是不可能在今天有这样的成果,这是一个不断出走并不断回归的自然形态。这三位艺术家有着不同的生活、思想、知识和生命经验,他们最终想要解决的还是艺术史和思想史都要面对的终极问题,那就是走向生命的自由,让一切坚固的挂碍都消逝不见。就像他们都在收藏古物,中国古代文人世界传递的这些物象中,寄寓着那个理想精神生活的魂。毋庸置疑的是,民族和国家的身份意识潜在于三位艺术家的文化意识中,他们都在努力寻找自己立足艺术史的那个点,这是一个中西方文化和历史交汇融通新的时空。就像是这个展览的“极地清晨”,三位艺术家都像是隐居于荒原者,那么,艺术创作是要精心营造一座绝美的私家园林(桃花源),还是要离开极地?这将是三位艺术家要继续思考的命题。

 


 

魏祥奇,美术学博士,中国美术馆副研究馆员。 从事当代美术理论与批评的研究和写作,在中国美术馆及海外执行策划了多个重要展览项目,近年来尤其是关注1980年代以来中国水墨艺术的研究,以独立策展人的身份,参与了“青衿计划”、“新朦胧主义”等系列项目的策划工作等;同时专注于20世纪中国美术史研究,撰写和发表了多篇学术论文

 


 

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西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识(2020版)

   引用本文 

 
中国医师协会器官移植医师分会肝移植学组,中华医学会器官移植学分会肝移植学组.西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识(2020版)[J].中华消化外科杂志,2020,19(6):589-597. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200513-00349.Committee of Liver Transplantation, Chinese College of Transplant Doctors, Chinese Medical Doctor Association; Section of Liver Transplantation, Chinese Society of Organ Transplantation, Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on application of sirolimus in liver transplantation for hepatocellular carcinoma (2020 edition)[J]. Chin J Dig Surg,2020,19(6):589-597. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-2020 0513-00349.

中国医师协会器官移植医师分会肝移植学组中华医学会器官移植学分会肝移植学组
通信作者:郑树森  徐骁 
 
作者单位

浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科,杭州

浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科,杭州

关  键  词
肝肿瘤;肝移植;西罗莫司;应用;共识
肝细胞癌(以下简称肝癌)是常见的恶性肿瘤之一,我国每年新发病例数占全世界病例数的55%[1-2]。肝癌的发病率和病死率均高居我国<60岁男性恶性肿瘤的首位[3-4]。肝癌起病隐匿,进展快,常合并严重肝硬化,易发生肝内、外转移,因此,大多数肝癌患者确诊时已失去手术治疗机会。肝癌合并肝硬化是肝移植的主要适应证之一,肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的根治性方法。根据中国肝移植注册中心(CLTR)数据显示:近5年我国肝癌肝移植例数占移植总例数的37.1%,远超美国的18.5%~35.0%,但肝移植术后患者肝癌复发仍是目前需要面临的严峻挑战[5]。有研究结果显示:尽管根据肝移植标准精准选择受者,但肝移植术后肝癌5年复发率仍高达30%[6-7]。影响肝移植术后肝癌复发的因素众多,除原发肿瘤外,移植术后免疫抑制药物钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor,CNI)的使用被认为是肝癌复发的独立危险因素[8-9]。因此,肝癌肝移植中免疫抑制剂的使用应在有效抑制排斥反应的同时尽可能减少剂量,以避免肿瘤复发。雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)抑制剂给肝癌肝移植受者带来新选择。mTOR抑制剂不仅能预防排斥反应,同时能有效抑制肿瘤细胞生长[10]。近年来,国内外使用包含mTOR抑制剂免疫抑制方案移植受者的比例逐渐增多,目前的免疫抑制方案主要包括西罗莫司和依维莫司等。本文针对中国肝移植受者中使用较多的西罗莫司方案进行经验总结。

2006年,国内学者报道西罗莫司用于肝癌肝移植的初步经验[11]。美国国家器官获取和移植网络/移植受者科学登记处(OPTN/SRTR)2017年数据结果显示:肝移植主要免疫抑制剂方案为他克莫司+霉酚酸酯+糖皮质激素(59.7%),移植后初始使用西罗莫司方案的比例仅为1.1%,移植1年后增加至8.3%[12]。CLTR 2019年数据结果显示:中国肝移植受者术后使用西罗莫司方案的比例为12.6%,其中肝癌肝移植受者使用西罗莫司方案的比例为26.4%,显著高于良性肝病肝移植受者的4.6%[13]。由于西罗莫司具有抗肿瘤作用,且较CNI类药物对肾功能影响更小,因此,目前西罗莫司主要应用于肝移植术后出现肾功能异常、不可耐受CNI类药物不良反应以及存在肿瘤复发风险的受者,其能够改善部分CNI导致的肾功能异常并缓解CNI类药物的不良反应[14-15]。2015年欧洲肝脏研究学会(EASL)发布的《肝移植临床实践指南》指出:肝移植受者使用西罗莫司方案,安全、可行,其能在提供足够免疫抑制的同时,不增加排斥反应、移植物功能丧失或感染的发生率[16]。在此基础上,中国医师协会器官移植医师分会肝移植学组、中华医学会器官移植学分会肝移植学组组织国内经验丰富的相关领域专家,经过反复论证,共同制订《西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识(2020版)》,旨在为从事肝癌肝移植的临床医师提供理论依据,促进其临床工作规范、有序地开展。

1 西罗莫司的临床作用
    与CNI类药物比较,西罗莫司治疗肝癌肝移植受者有以下临床作用。
1.1 免疫抑制作用
   西罗莫司通过与免疫嗜素FKBP12结合抑制哺乳动物mTOR活性,从而抑制IL-2驱动的T细胞增殖,具有较强的免疫抑制作用[17]。西罗莫司不仅能抑制效应T细胞增殖,还可通过促进调节性T细胞产生诱导受者免疫耐受,减轻排斥反应。有研究结果显示:CNI方案转换为西罗莫司方案能增加肝移植受者调节性T细胞、调节性树突状细胞和免疫调节相关蛋白的产生,促进免疫抑制剂使用的最小化或停用,与其他免疫抑制剂比较,单用西罗莫司方案的受者耐受性较好且短期随访并发症较少[18-19]
1.2 肾功能保护作用
    西罗莫司由肠壁和肝脏中的CYP3A4同工酶代谢,大部分(91%)经粪便排泄,仅少量(2.2%)经尿液排泄。肝移植术后因使用CNI类药物致肾功能损害的受者,可转换为西罗莫司方案,其能在不同程度上改善患者肾功能[14,20]。但西罗莫司不适用于有重度高血压病和微量蛋白尿的患者,其可能会加重上述疾病[21]
1.3 抗肿瘤作用
    PI3K/Akt/mTOR通路是调控细胞增殖、凋亡的关键信号通路,其异常激活与肿瘤发生、发展密切相关。肝癌中,mTOR通路的异常激活率为15%~41%[22-24]。抑制mTOR活性不仅可直接抑制肿瘤细胞增殖,也能通过抑制血管内皮细胞生长、降低其对VEGF反应活性,从而抑制血管生成,间接发挥抗肿瘤作用[25]。此外,西罗莫司还可通过干扰血管内皮细胞内VEGF介导的相关通路,抑制其增殖与迁移,并通过诱导大量肿瘤血管特异性微血栓形成抑制肿瘤生长[26-27]。因此,针对PI3K/Akt/mTOR通路异常活化肝癌,西罗莫司的疗效尤为显著[22]。已有多项临床研究结果显示:西罗莫司能有效降低肝移植术后肿瘤复发率,延长患者无复发生存时间[21,28-30]。Geissler等[31]的研究结果显示:与无西罗莫司的方案比较,以西罗莫司为基础免疫抑制方案的患者第1、3年无复发生存率获益显著(P≤0.049 9),第1、4、5年总体生存率获益显著(P≤0.047 9),西罗莫司可改善肝癌肝移植受者,尤其是低风险受者的预后;进一步的亚组分析结果显示:与年龄>60岁或超米兰标准的受者比较,年龄≤60岁或符合米兰标准的受者获益更为显著。这说明西罗莫司的抗癌特性为在早期阶段减缓相对“幼稚”肿瘤的发展。此外,国内部分研究结果显示:对于超米兰标准的肝癌肝移植受者,西罗莫司仍可能使其受益[32-33]
1.4 其他
   西罗莫司降低心血管事件发生率。西罗莫司能抑制血管平滑肌细胞增殖,抑制血管病灶处巨噬细胞及其他免疫细胞活性,具有一定程度的心脏保护作用。有研究结果显示:西罗莫司可能通过抑制整合素链激酶表达,进而抑制晚期糖基化终末产物诱导的血管平滑肌细胞向成骨样细胞表型分化及血管平滑肌细胞增殖,从而降低心血管疾病发生率[34-35]。此外,活化mTOR信号通路还与代谢性疾病如糖尿病、肥胖症等相关,而长期应用西罗莫司可通过阻断mTORC1通路减轻肥胖症状,改善血糖[36-37]
2 肝癌肝移植中西罗莫司的应用
    基于西罗莫司抗细胞增殖和抗肿瘤血管生成等作用机制,其能够降低肝癌肝移植术后肿瘤复发率,且不增加排斥风险,尤其是符合米兰标准的低风险受者,在3~5年内能明显获益[16]。《中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)》明确指出:肝癌肝移植受者应用西罗莫司为代表的mTOR抑制剂可减少术后肿瘤复发和转移[38]
 
2.1 西罗莫司免疫抑制方案
   肝癌肝移植术后,激素与CNI类药物的使用是肿瘤复发的危险因素[39]。《中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)》建议:肝癌肝移植受者可采用低剂量CNI+糖皮质激素早期撤除或无糖皮质激素免疫抑制方案[38]。因此,对于肝癌肝移植受者,应避免CNI与激素的高暴露,建议术后使用西罗莫司作为基础免疫抑制剂方案,若单药维持免疫强度不足,可联合其他免疫抑制剂进行抗排斥治疗,如采用低剂量CNI+西罗莫司的联合方案。见表1。
2.1.1 低剂量CNI+西罗莫司联合方案:多项研究结果显示使用以西罗莫司为基础免疫抑制方案的肝癌肝移植受者术后总体生存率及长期无复发生存率均高于使用以CNI为基础方案的受者[28,40-42]。尽管Geissler等[31]的研究结果显示:使用西罗莫司方案的受者在3~5年获益最为显著,其远期(>5年)预后与使用CNI方案的受者比较,差异无统计学意义。但西罗莫司方案长达5年的获益窗口仍使其成为肝癌肝移植受者免疫抑制方案的重要选择之一。此外,有研究结果显示:西罗莫司早期使用可能会导致剂量依赖性伤口愈合延迟等不良反应风险增加,单药治疗可能会导致排斥反应发生率增加[43-44]。根据上述西罗莫司的特点,多数移植中心采用在移植术后4~6周转换为西罗莫司联合低剂量CNI免疫抑制方案,该方案较早期转换更为稳定,不良反应更少且排斥率更低。综上,多数学者建议:肝癌肝移植受者术后的抗排斥方案为:初始使用IL-2抑制剂(巴利昔单克隆抗体)+CNI类药物±吗替麦考酚酯±糖皮质激素的抗排斥方案,4~6周后加用西罗莫司,负荷剂量为1~3 mg/m2,维持剂量为1~3 mg/d,同时CNI类药物±吗替麦考酚酯减量,维持西罗莫司峰谷浓度为4~8 μg/L [45-47](表1)。但也有部分中心有移植术后早期(2~4周)转换为西罗莫司方案并实现受者获益,且无明显不良反应的经验。
   多项西罗莫司转换治疗后对肾小球滤过率改善研究的结果显示:在肾功能损害患者中,CNI转换西罗莫司治疗后可显著改善肝移植术后受者肾功能,且安全性较好[15,48-49]。因此,合并肾功能异常的肝癌肝移植受者,可尽早联合使用西罗莫司。目前的临床经验显示:合并肾功能不全的肝癌肝移植受者术后抗排斥方案为:初始使用IL-2抑制剂(巴利昔单克隆抗体)+CNI类药物±吗替麦考酚酯±糖皮质激素的抗排斥方案,1个月内(≥术后10 d)加用西罗莫司,负荷剂量为1~3 mg/m2,维持剂量为1~3 mg/d,同时CNI类药物±吗替麦考酚酯减量,维持西罗莫司峰谷浓度为4~8 μg/L[40-41,50-52](表1)。
指南与共识|西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识(2020版)
2.1.2 西罗莫司单药维持方案:Zhou等[32]针对超出米兰标准的肝癌肝移植受者,术后1个月起加用西罗莫司,同时他克莫司剂量减半,待西罗莫司达目标浓度后,他克莫司逐渐撤药,其研究结果显示:西罗莫司单药维持与他克莫司单药维持比较,患者总体生存时间显著延长[(594±35)d比(480±42)d,P=0.011],移植后肿瘤复发率显著降低。Ling等[33]纳入204例肝癌肝移植受者开展研究,其中76例在术后30~45 d转换为西罗莫司单药维持方案,其结果显示:对于超米兰标准或超杭州标准的受者,西罗莫司均能使总体生存率显著获益(P<0.001),而标准内受者未能获益。Geissler等[31]的研究结果也显示:肝癌肝移植受者西罗莫司单药组的无复发生存率和总体生存率均高于联合用药组(无复发生存率82.9%比68.2%;总体生存率85.4%比72.3%)。
   基于上述研究及部分中心的实际临床经验,肝癌肝移植受者在常规使用IL-2抑制剂(巴利昔单克隆抗体)+CNI类药物±吗替麦考酚酯±糖皮质激素的初始免疫抗排斥方案4~6周后,可加用西罗莫司,其负荷剂量为1~3 mg/m2,维持剂量为1~3 mg/d,峰谷浓度为6~10 μg/L,同时CNI类药物或吗替麦考酚酯用量减半并逐渐撤药,1~6个月后实现西罗莫司单药维持(表1)。对于超米兰标准或已经出现肝癌复发或转移的受者,在肝功能稳定情况下,免疫抑制方案建议完全转换为西罗莫司单药维持[53]。但是有研究结果显示:西罗莫司单药维持方案与传统CNI方案比较,急性排斥反应发生率明显增加,因此,能否选择西罗莫司单药维持方案仍需更多的临床研究[43]
2.2 西罗莫司与抗肿瘤药物联用研究进展
   肝癌的发生、发展与细胞中信号通路的活性改变密切相关,抑制相关信号通路已成为肿瘤靶向治疗的热点[54]有研究结果显示:结合抗肿瘤药物与基因靶点(PTEN、TSC1/2、KRAS、PIK3CA等)治疗肝癌肝移植受者,并以此为依据选择免疫抑制剂可使肿瘤患者得到更好的临床获益[55-56]Gulhati等[57]的研究结果显示:同时存在KRAS和PIK3CA突变的结直肠癌对雷帕霉素或索拉非尼单药治疗部分敏感,但对雷帕霉素和索拉非尼联合治疗高度敏感,联合索拉非尼可使雷帕霉素诱导细胞凋亡,抑制结直肠癌进展的疗效增强。
   西罗莫司虽具有抗肿瘤作用,但需要与其他靶向药物联合使用才有较好的疗效。西罗莫司与抗肿瘤药物联用的基本前提为:两种药物毒性不重叠、抗肿瘤作用机制不相同且具有协同作用。Wang等[58]利用小鼠原位肝癌模型首次验证雷帕霉素与索拉非尼联合治疗的疗效,其研究结果显示:联合治疗能显著抑制肿瘤生长与转移。Gomez-Martin等[53]对西罗莫司联合索拉非尼治疗肝移植术后肝癌复发患者进行研究,其结果显示:西罗莫司与分子靶向药物索拉非尼有协同抗肿瘤作用,对于高风险患者,可以考虑在转换西罗莫司为基础的抗排斥方案同时,联用索拉非尼等分子靶向药物预防肝癌复发。此外,相关的动物试验结果显示:西罗莫司与抗肿瘤药物西妥昔单克隆抗体、司美替尼、贝伐珠单克隆抗体和硼替佐米等联合治疗肝癌可能是一种有前景的肝癌治疗方案[53,59-62]
3 西罗莫司的不良反应及应对措施
    西罗莫司作为mTOR抑制剂,在肝癌肝移植中存在相应的不良反应[39-40,63]
3.1 高脂血症
      高脂血症在肝移植受者中发生率为7.69%~50.00%[64]。通过改变生活习惯,如给予低脂饮食以及加强运动通常可改善。必要时可使用阿托伐他汀和辛伐他汀类药物进行降脂治疗。受者严重高脂血症时建议换用其他免疫抑制药物。
3.2 血细胞减少
      血细胞减少在肝移植受者中发生率为13.38%~45%[50]。患者可出现WBC、PLT减少,Hb降低等症状,且存在西罗莫司药物剂量依赖性和浓度依赖性。西罗莫司的血液学影响是可逆的,严重的血细胞减少可考虑西罗莫司减量或停药。
3.3 蛋白尿
      mTOR抑制剂有可能导致或加重蛋白尿,在有糖尿病史的肝移植受者中尤为明显。应谨慎筛选受者,出现轻微蛋白尿时,可给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂缓解蛋白尿;若出现蛋白尿≥1 000 mg/d或移植后糖尿病,说明受者肾功能进一步恶化,此时应停用西罗莫司,转换为低剂量CNI方案[65]
3.4 间质性肺炎
      在肝移植受者中发生率为2%~4%[66]。常表现为无明确感染病因下,运动后呼吸困难、干咳,也可出现发热、乏力甚至咳血,影像学检查明显改变。发生西罗莫司相关肺炎的危险因素包括:(1)西罗莫司峰谷浓度>12 μg/L。(2)西罗莫司方案转换时间较晚。(3)老年受者。(4)西罗莫司方案转换初期采用负荷剂量。西罗莫司减量有利于症状改善,但若要使炎症完全恢复需停用西罗莫司,必要时可辅以静脉类固醇治疗以促进炎症修复[67]
3.5 影响伤口愈合
      西罗莫司可能会引起切口愈合不良,如吻合部位破裂、切口疝和筋膜开裂,作用机制为mTOR信号通路受抑制影响纤维化[68]。建议术后早期使用CNI为基础的传统免疫抑制方案,4~6周后转换为西罗莫司为基础的免疫抑制方案;糖尿病等高危患者可辅助使用促进伤口愈合的措施。
3.6 口腔溃疡
      西罗莫司可导致口腔溃疡。局部使用药物止痛、促进愈合,可不中断西罗莫司治疗;如使用西罗莫司口服液,可用橙汁或维生素C稀释西罗莫司口服液,服药后立即用清水漱口,确保口腔无药物残留。此外,正确的饮食及口腔护理指导可促进口腔溃疡愈合,从而减轻患者痛苦,促进患者的治疗和康复[69]
3.7 消化道溃疡
      西罗莫司能引起消化道溃疡,进而导致消化道出血、恶心呕吐、厌食等症状。有研究结果显示:西罗莫司能通过干扰生长因子合成或增殖相关信号通路而抑制平滑肌细胞增殖和内膜增厚[70]。对于已存在消化道溃疡的受者,应谨慎转换为西罗莫司方案;对于出现消化道溃疡的受者,应停用西罗莫司,辅以抑酸和胃黏膜保护治疗,必要时行内镜治疗;对于有消化道病史者,可预防性加用抑酸药物,并密切监测西罗莫司血药浓度。
4 西罗莫司治疗的药物监测
4.1 西罗莫司血药浓度的影响因素
    西罗莫司的血药浓度受患者生理状态及药物相互作用等因素的影响,见表2[40]
指南与共识|西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识(2020版)
4.2 西罗莫司浓度监测原则
      和其他免疫抑制剂一样,西罗莫司也具有治疗窗窄,不良反应多,个体内、个体间差异较大的特点,所以应对使用此类药物的患者进行药物监测以维持稳定的血药浓度。西罗莫司的半衰期较长,如首剂给予负荷剂量继以维持剂量,需在≥3~4 d监测血药峰谷浓度;如不给予负荷剂量,仅给予维持剂量,应在第5~7 d进行监测。一旦调整维持剂量,应以新的维持剂量连用7~14 d后在血药浓度监测下进一步调整剂量,根据不稳定的血药浓度频繁调整剂量可能导致用药过量或用药不足。建议在调整剂量后第1个月内每周复查1次,第2个月内每2周复查1次;获得稳定的血药浓度后,每个月复查1次,移植时间较长、血药浓度稳定的受者可每3个月监测1次。
5 展望
      西罗莫司既是一种有效的抗排斥药物,又可经PI3K/Akt/mTOR通路抑制肿瘤细胞生长,还同时具有低肾脏毒性、糖代谢保护作用等优点。此外,新型mTOR抑制剂,如依维莫司,在肝癌肝移植中也取得了多项有价值的研究成果。本共识针对肝癌肝移植受者肿瘤复发危险程度及复发转移情况提出西罗莫司联合用药或单药维持的治疗方案,并对各类常见不良反应的判断与处理提供合理建议。肝癌肝移植术后西罗莫司的应用仍有赖于大样本、多中心随机对照研究等高级别循证医学证据支持。
指南与共识|西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识(2020版)
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利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献

参考文献略

版权声明

本文转自中华消化外科杂志,为《中华消化外科杂志》原创文章,版权归中华医学会所有。

中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)

文章引用

中国医师协会器官移植医师分会, 中华医学会器官移植学分会. 中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)[J/CD]. 中华移植杂志:电子版, 2018, 12(4):145-150.

指南丨中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)

1 前  言

据统计中国每年超过30万人死于肝细胞肝癌(以下简称肝癌),占全球肝癌死亡人数的一半左右。而肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病最有效的手段之一。我国自20世纪90年代掀起第二次肝移植热潮以来,肝移植事业发展迅猛,呈专业化和规模化发展态势,在移植数量和质量方面已接近或达到西方发达国家水平。根据中国肝移植注册中心数据,近5年来,中国大陆肝癌肝移植例数占肝移植总例数的36.8%。为指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展,中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会等行业学会组织专家于2014年制定《肝癌肝移植临床实践指南》重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、抗病毒治疗、免疫抑制剂应用和术后复发防治五部分内容。近年来,肝癌肝移植领域出现了一些新进展,为适应我国肝癌肝移植面临的发展新形势,现对指南进行更新。本指南采用的循证医学证据分级主要参考2001牛津证据分级(详见表1),推荐意见强度主要参考GRADE系统推荐分级等[1-2]。

指南丨中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)

2 肝癌肝移植受者选择标准(表2)

在全球范围内,供肝短缺问题仍然严重。在我国,近年来随着公民逝世后器官捐献的不断发展,供肝短缺问题略有缓解,但供肝数量仍远不能满足患者需求。1996年,意大利Mazzaferro等[3]率先提出选择合并肝硬化的小肝癌患者进行肝移植,建立了米兰标准。该标准要求单一癌灶直径不大于5 cm或多发癌灶数目不多于3个,且最大直径不大于3 cm;此外肿瘤无肝内大血管侵犯及远处转移。符合米兰标准的肝癌肝移植受者获得了长期存活[3-6]。但米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格,如果根据米兰标准,很多肝癌患者将失去肝移植机会。基于此,国际上出现了一些新的肝癌肝移植受者选择标准,如加州大学旧金山分校(University of California,San Francisco,UCSF)标准、Up-to-Seven标准等。这些新标准经临床验证,不仅扩大了受者人群,并取得与米兰标准相似的移植生存率[7-8]。但上述标准都忽略了肿瘤的生物学特性。2008年,中国提出的杭州标准首次引入肿瘤生物学特性和病理学特征作为肝癌肝移植受者选择标准,这是对以往标准局限于肿瘤形态学的突破。多项临床研究证实,符合杭州标准的肝癌受者均获得满意的术后生存率[9-15]。根据全国多中心临床研究结果,杭州标准又可细分为两类:A类为肿瘤直径≤8 cm或肿瘤直径>8 cm,但甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)≤100 ng/mL;B类为肿瘤直径>8 cm,但AFP为100~400 ng/mL;符合杭州标准A类的受者预后更好[16]。对于肝癌切除术后复发者,如符合肝癌肝移植准入标准,可行补救性肝移植[17-19]。对于肝癌肝移植术后移植物失功者,可谨慎选择再次肝移植[19]

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3 肝癌肝移植术前降期治疗(表3)

肝癌肝移植术前降期治疗目的是减轻肿瘤负荷,降低分期,使超出肝癌肝移植受者选择标准的患者能够获得肝移植机会。降期治疗主要适用于不符合现有肝癌肝移植标准,且无门静脉主干或下腔静脉等大血管侵犯、无远处转移的肝癌患者[19-22]。

 

有效的降期治疗方法主要包括肝动脉栓塞化疗(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)[19, 21, 23]、钇-90微球肝动脉放射栓塞(transarterial radioembolization,TARE)[23-24]和局部消融治疗等。TARE的降期效果令人满意,而在减少住院时间及并发症方面相比TACE更具优势[20, 23-24]。局部消融治疗包括射频消融、微波消融、冷冻消融和经皮无水乙醇注射等方法。目前认为,联合运用多种治疗方法可以达到更好的降期疗效。

 

降期治疗的疗效一般采用对比增强CT和MRI,并结合AFP等肿瘤标志物进行综合评估,评价指标包括肿瘤大小、数目、AFP水平变化等[25-31]。对部分超出肝癌肝移植标准的患者,若经降期治疗后达到相关移植标准再接受肝移植,可达到与符合标准受者相似的无瘤生存率与总体生存率[32-33]。欧洲肝病研究学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤的降期或桥接治疗[34-35]。

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4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗(表4)

中国肝癌肝移植受者90%以上与乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染相关。肝移植前HBV载量高以及肝移植后乙型肝炎(以下简称乙肝)复发的受者,肝癌复发的风险增加,因此对乙肝肝移植受者尽早行抗病毒治疗,尽快降低HBV水平,有助于降低移植术后乙肝复发率,提高受者长期生存率[36-38]。HBV载量高的等待肝移植患者应采用恩替卡韦、替诺福韦等强效、高耐药屏障核苷(酸)类似物(nucleoside/nucleotide analogues,NAs)。移植术中无肝期应给予乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)。移植后的主要抗病毒治疗方案为NAs联合低剂量HBIG,其中恩替卡韦/替诺福韦联合低剂量HBIG是预防移植术后乙肝复发的一线方案,预防乙肝复发效果可靠[39-44]。香港大学的一项研究发现,对于接受恩替卡韦单药治疗的无拉米夫定耐药慢性乙肝肝移植受者,移植后8年HBsAg阴性率为92%,HBV DNA阴性率为100%[45]。该方案在不降低疗效的同时更加经济、便利,可作为NAs联合低剂量HBIG方案的有效补充。近年来,研究表明应用无糖皮质激素免疫抑制方案可降低移植术后乙肝复发率[46]。此外也有移植术后接种乙肝疫苗预防乙肝复发的报道,其临床应用尚有争议[47-49]。

 

中国丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染患者呈增多趋势,传统的干扰素联合利巴韦林治疗的应答率较低且耐受性较差。随着直接抗病毒药物(direct-acting antivirals,DAAs)的上市,HCV的治疗取得了重大突破。相比干扰素,DAAs持续病毒学应答(sustained virologic response,SVR)率高,耐受性好,使得治愈HCV感染成为现实[50-53]。对于HCV RNA升高的肝硬化代偿期肝癌患者,移植前抗病毒治疗是预防肝移植后HCV复发的最好方法[54-56]。若情况允许,所有肝癌肝移植受者在移植后出现HCV复发均应尽早采用DAAs治疗,以期获得SVR,阻止肝硬化进展并降低肝癌复发率,治疗时机建议在肝移植术后3~6个月[56-60]

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5 肝癌肝移植受者免疫抑制剂应用(表5)

钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor,CNI)的应用是肝移植后肝癌复发的独立危险因素。对于肝癌肝移植受者,肿瘤的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关,受者处于强免疫抑制状态时其免疫监视系统受到破坏,促进肿瘤复发、转移,而免疫抑制剂量不足则容易诱发排斥反应。如何维持这一平衡,目前尚无统一的临床方案和监测手段。肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除,但主张个体化的低剂量免疫抑制方案[61]。目前临床上主要的免疫抑制方案为:①他克莫司或环孢素+吗替麦考酚酯+糖皮质激素; ②白介素-2受体阻滞剂+西罗莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素; ③白介素2受体阻滞剂+吗替麦考酚酯+他克莫司/西罗莫司。近年来临床上有糖皮质激素早期撤除、无糖皮质激素及使用具有肿瘤抑制作用的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)抑制剂(西罗莫司为代表)的成功应用方案[62-68]。对于糖皮质激素早期撤除或无糖皮质激素方案,建议白介素-2受体阻滞剂免疫诱导治疗,并延迟使用CNI和减少其剂量。有研究发现使用mTOR抑制剂的肝癌肝移植受者术后肝癌复发率显著低于使用CNI的受者,其中使用依维莫司的肝癌肝移植受者术后肝癌复发率更低[69]。一般可在术后4~6周转换为以西罗莫司为基础的免疫抑制方案,并联合吗替麦考酚酯或低剂量CNI。对肝移植后肝癌复发的受者,建议以西罗莫司为基础的免疫抑制方案[70-72]。

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6 肝癌肝移植术后复发的防治(表6)

肝癌肝移植术后5年肿瘤复发率达20.0%~57.8%[8, 16, 28, 70],晚期肝癌肝移植占比不同是造成不同研究间肝癌复发率差异显著的最主要原因,因此合理把控肝癌肝移植指征是降低术后复发率的关键。即使执行最为严格的米兰标准,肝癌肝移植术后5年肿瘤复发率也有4.3%[8],而随着肝癌肝移植指征的扩大(这也是全球肝癌肝移植的趋势),术后肿瘤复发率的增加不可避免[71]。肝癌肝移植术后复发的常见部位依次为肺(37.2%~55.7%)、移植肝(37.8%~47.9%)、腹腔(27.3%~37.7%)和骨(22.3%~25.5%)[73-74]。肝癌复发后受者中位生存期仅10.6~12.2个月[73-74],因此复发转移的防治十分重要,肝癌的形态学特征(大小、数目等)、大血管和微血管侵犯、组织学分级以及生物学特性等应作为个体化防治方案的重要参考。

 

肝癌肝移植术后肿瘤复发的预防策略主要包括免疫抑制方案的调整和辅助治疗,免疫抑制方案的调整见本指南第5部分。目前用于预防肝癌肝移植术后复发的辅助治疗包括碘131美妥昔单抗放射免疫治疗、索拉非尼以及系统性化疗(如奥沙利铂+亚叶酸钙+氟脲嘧啶)等,这些辅助治疗均可为部分受者尤其是超出米兰标准者提供一定的生存获益[75-79]。但相关研究数量有限且证据级别较低。也有研究认为,对肝移植术后肝癌高复发风险者预防性应用索拉非尼不能延长生存期[80]。

 

肝癌复发的早期诊断有利于治疗方案的选择以及治疗效果的提高。对于可切除的复发病灶,手术切除是首选治疗方案,术后3年生存率可以达到60%[73-74]。当复发病灶难以手术切除时,应个体化选择局部消融、TACE、索拉非尼等分子靶向药物或综合上述治疗方案,以延长受者生存期[73-74, 81-83]。对于晚期患者,可考虑减少或停止免疫抑制剂的使用

指南丨中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)

专家组成员

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编审专家组组长: 郑树森

编审专家组成员(按姓氏笔画排序): 丁国善、王正昕、王立明、卢实春、叶啟发、吕国悦、吕毅、朱志军、朱继业、刘军、刘连新、刘振文、刘景丰、齐海智、孙倍成、杜国盛、李玉民、李立、李宁、李汛、李波、杨扬、杨洪吉、杨家印、时军、吴亚夫、吴刚、吴忠均、吴健、何晓顺、沈中阳、张水军、张武、张珉、张峰、张雷达、陈规划、陈知水、明英姿、郑树森、钟林、祝哲诚、贺强、夏强、徐骁、郭文治、陶开山、黄建钊、梁廷波、彭志海、董家鸿、蒋文涛、景鸿恩、傅志仁、温浩、窦科峰、窦剑、臧运金、滕木俭、霍枫

执笔: 徐骁、陈峻、卫强、刘治坤、杨喆、张鸣、汪国营、高杰、杨诏旭、郭文渊、邢同海、邵洲

参考文献(略)

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联系电话:0571-87236589

投稿邮箱:yizhi@zju.edu.cn

【AYE画廊 | 艺术家】史新骥:物象浮云外,山水道场中(三)

破晓-启蒙:梦境的再造和意识的弱化

 

在中国绘画上,无论山水还是花鸟,均“造极于赵宋之世”,宋人的花鸟画,平和、内敛而理性,体现宋人“格物致知”的观念。作为打破北宋画院传统“状物精微、旨趣浓艳”的革新派代表,崔白精于勾勒填彩,设色淡雅,别创一种疏秀朴实的风格。其代表作《双喜图》,工谨与粗放的笔法交相搭配,乃一情景交融之野逸上品。

 

仔细观察《双喜图》不难看出,崔白使笔着墨与铺陈布势的特点,于花鸟之外亦精于山水。史新骥正是从崔白“兼工带写”的花鸟画中汲取了适合自己的表达方式。画面浑然一体,气势贯通,构图精巧。《双喜图》画面中兔、雀、鹰的关系构成千钧一发的危机感,而《云松令》的氛围则没那么剑拔弩张,画面上季节特征不大明显,一层薄雾笼罩在山间,令视线所及都蒙上一层“乐园滤镜”。一草一木,甚至顽石、苔藓都沾了股仙气儿。近处猫头鹰和狡兔灵动,好奇地与画面外观者对视,像是对不速之客的到来有所预料。《东山清晓》中,树干的颜色光怪陆离,宛若置身莎翁笔下《仲夏夜之梦》的集会。晓色云开,遁入静谧夜色中的猫头鹰,梅花鹿,狡兔,雀鹰似乎都屏住呼吸,支楞着耳朵,聆听一种不和谐的声音。雄鹿犹豫地望向画布之外的观者,只要我们有个轻举妄动,它们就四散而逃。清晨拂晓,雾气渐渐消散,象征着否极泰来,又一轮回即将开始。

 

 

史新骥 / 云松令 / 布面油画 / 168x130cm / 2020

 

 

崔白 / 双喜图 / 绢本设色 / 193.7×103.4 cm / 宋

 

 

史新骥 / 东山清晓 / 布面油画 / 150x180cm / 2019

 

艺术史学家贡布里希说:“中国艺术家通过参悟和凝神的奇怪方式来学习艺术,不研究大自然,而从研究名家作品入手。全面掌握这种技巧,他们才去游历和凝视自然之美,体会山水意境,很像诗人把散步时心中涌现的形象贯穿在一起。”[6]中国艺术讲求对大自然内在规律的自省与悟道,光凭直觉、悟性和毕恭毕敬的态度必然画不好山石花鸟。如果说史新骥过去的作品中渗透着艺术家主观意识中对“无我之境”的探索和挣扎,那么《东山清晓》、《云松令》似乎不再着意弱化艺术家主观意识的存在,转而刻画潜意识中“凝视”到的,不受人类社会生产活动惊扰的自然景象。

 

 

史新骥 / 小重山令 / 布面油画 / 168x130cm / 2019

 

 

史新骥 / 风入松 / 布面油画 / 40x30cm / 2020

 

博学家艾柯认为“乡间漫步时,登山或走小路时,我们看到的都是这些事物。这种多元的,从不同的空间出发点变换或接续着观察的倾向,也显示了时间的相对性——或时间的同时存在性。”也许,我们只是不太善于理解自己是受制于时间的生物罢。史新骥将半梦半醒间看到的,平日巡山写生时看到的,甚至时间和空间的奥义都纳入到自己的山水道场中,生命的流逝在画布上失去了意义,超然象外,定格于永恒。

 

 

史新骥 / 小猎人 / 木板油画 / 52x37cm / 2020

 

 

史新骥 / 银山春慢 / 布面油画 / 168x130cm / 2020

 

 后记 

 

史新骥以当代学院派技法为骨,以个人化的色彩修辞书写山水道场,描绘符合当代审美意趣的诗情画意。《搜山图》纸上系列以入夜的浑浊之气着墨于超自然的“无我之境”,词牌油画小品记录自我意识的觉醒,以花鸟画为启迪的清丽山林则意欲化花鸟于山水间,还归“无我之境”。是此,“我”与“境”天人合一,展线也形成了闭合回路。无需刻意雕琢,巧然天成,是艺术追求的至高境界。

 

艺术评论家詹姆斯·埃尔金斯的《西方艺术史中的中国山水画》一书中提到,西方学术界不乏对中国画的刻板印象,而研究者试图用傲慢的西式美学逻辑解析东方美学是谬误的。但这丝毫不影响当代艺术家“师夷长技”。千年前古人的心境史新骥无从知晓,只得从诗情画意中感悟,并以艺术家的身份解构和重塑他所追求的“古意”、“境界”和“山水”。于是,在山的庇护下,史新骥找到了古代文人雅士所推崇的隐逸境界。隐逸应该是“风乍起,吹皱一池春水”式的,亦或是王国维《人间词话》中的“无我之境”。然“不知一切景语,皆情语也。”

 

“小时候比较喜欢甜的,可现在就喜欢咖啡、酒这些苦味的饮品。画画也是,仿佛从前比较喜欢堆砌色彩,现在平铺直叙倒也修得平静。”史新骥如是说。人生亦如此,在不断地调剂口味、色彩、涂抹、沉淀和归零中,史新骥践行着自说自画式的表达,“一方面磨炼着自己的心性和修为,一方面通过创作达到‘以物观物’的‘无我之境’”。山水是天作道场,是人生的究极归宿,写生便是毕生修行。正是在这山水道场,史新骥发现了文人画系统的精髓,找到了中国文脉的正脉,实现了自我救赎。

 

 

史新骥 / 搜山图之十七 / 纸上色粉 / 52x42cm / 2020

 

史新骥 / 搜山图之二十二 / 纸上色粉、水彩 / 52x42cm / 2020

 

 

史新骥 / 青玉案 / 布面油画 / 80x60cm / 2020

 

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偏锋评论 |《风景的天文学》——鲍栋

风景的天文学

 

鲍栋

 

即使离作品只有几步之遥,康海涛的风景总给你某种距离感,仿佛画中事物处在一个遥远的地方。幽暗模糊的场景、幽深而退缩的空间、浓郁但透明的“积墨”,这种距离感首先表现在视觉上,康海涛几乎是在透过望远镜观看风景,它们不仅遥远、模糊,也总是一小块局部,这些风景似乎是从广袤的世界中被他发现了出来。

 

 

夜曲,2018,纸板丙烯,224 x 156.5 cm

 

 

白房子,2021,纸板丙烯,75.5 x 100.5 cm

 

如果我们再靠近画面,到了看得清笔触的距离,这种距离感也依然存在,但是从视觉再现的层面转换到了风格细节上,在这种距离上,物像其实反而是看不清的,或者说人们已不在乎是否看得清的,我们的注意力会转移到诸如密集叠加的笔迹、铅笔标记的辅助线,以及那些“吃”入纸内的时间感上。这些物理及心理上的细节足以让人们以为康海涛不是在画风景,而是在用放大镜画一幅幅观测图。

 

 

一隅,2019,纸板丙烯,164.6 × 131.7 cm

 

 

,2021,纸板丙烯,82 x 128 cm

 

像远距观测一样观看风景,又如测绘一样去制图,在康海涛的工作两端之间有着宏观与微观的强烈张力。这让人不得不想到天文学研究,既得面对巨大的天体及宇宙,也得面对基本粒子这类极度微小的事物,又得从遥远对象上依据极其有限的信息做出抽象的判断,亦常常生成出模糊不清的图像。在这个意义上,康海涛工作方式的颇具天文学气质,这或许正是他风景作品中那种距离感的由来。

 

 

树丛,2015-2016,纸板丙烯,252×182 cm

 

 

,2019-2020,纸板丙烯,167 x 305 cm

 

天文学不仅有“远”,还有“光”,在发现引力波之前,光波几乎是天文学研究唯一的素材与中介。光亦是康海涛作品中的关键因素,他喜欢描绘照亮或者透过树丛的光、建筑上的光影、穿过帘子或玻璃的光、镜子上的反光,不管是天光、灯光,还是颜色叠加之后的透明,及至物像与空间的抖动模糊等光学效果,一切都与光有关系。甚至我们可以说,康海涛是为了描绘光而去描绘事物,因此把夜景独自发展成为了一个题材。

 

 

朝阳厂,2019,纸板丙烯,238 x 182 cm

 

 

,2019,纸板丙烯,229 x 361.5 cm

 

在艺术史上,风景题材总是与研究自然相关,不管是康斯泰布尔的田园风光、莫奈的花园与草地,还是斯蒂格利茨拍摄的天空和云朵,艺术在再现自然的时候研究着自然,在此过程中也改变着技法、语言,乃至观念。康海涛的绘画也延续了这种艺术与自然的关系,但却在一种新的视觉经验与观念下回收利用了“风景”这个概念。

 

 

日记,2019-2020,纸板丙烯,154.7 x 117 cm

 

那些浮光掠影的表面暂且不说,与传统社会相比,当代生活最独特的地方在于个体的观念世界几乎无限地大,而经验世界的范围又极其狭窄,比如,一个人很容易对国际新闻了如指掌,但或许却对昨天的晚餐毫无印象。人们知道的越来越多,认知范围越来越广阔,但是经验含量却越来越稀薄,换句话说,我们越来越处在一个间接的、抽象的观念世界。本质上,康海涛的绘画所面对与捕捉的正是这样一个世界,一个无人的,抽象的,理念化存在的世界,一个需要“成像”(Imaging)而不是“再现”(Representation)的世界。在这个世界中,我们观看的已不是对象,而是观看“观看”本身,因此,查克·克洛斯并不是一个肖像画家,康海涛画的也不是传统意义上的风景,而是这个间接景观时代特有的观看方式。

 

2021年5月6日

 

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张钟萄: 以自己为神而近“赵洋”——赵洋个展

香格纳上海于2021522日至725日荣幸推出艺术家赵洋个展《愤怒近神》,展览将集中呈现艺术家最新同名系列作品。 

 

从早期狩猎时期以原始的人与自然的关系类比绘画创作,到最新阶段希望走入更大的破坏性中,艺术家在画布上寻找着更焦灼、更失控的东西。赵洋说:“愤怒无所谓更无所谓,它是对边界的超越,它无法界定,因为它运动游离,只是一种调性。是完成作品过程中的节奏、激情、冲动与灵感,是在某一时刻的恍惚与愤怒、合一与忘我。”

 

以下凤凰艺术特邀撰稿人、青年评论家张钟萄带来的展评文章。

 

62日下午,赵洋穿着一双从酒店带回的拖鞋,领我走进工作室,笑着说,我刚回来。稍显凌乱的房间,除了没完成的作品和创作所需的装备,还有咖啡烘焙器、电饭煲和一张钢丝床,那是他午休的地方。已到知天命年的赵洋,每天朝九晚五在此工作,没人强迫。2009年,正是因为不安于有规律的出版社生活,他毅然辞职,选择北漂,再度走上绘画艺术之路。十年后,人生仿佛绕了一圈,回到原点。 

 

二十多年前,赵洋既顺理成章而又被动的上了大学,到中国美术学院学习水墨画。说被动,是因为对他而言,考大学本身就是不明就里被动而恍惚的。大学期间,他大概只有两件事是主动为之:一是常常跟陈晓云翘课,射箭发呆徜徉在山水之间;二是由于对水墨画程式的极度厌倦,总是尝试着用破坏的方式来打乱中国画既有的标准。 

 

愤怒近神,赵洋个展现场,香格纳上海

 

愤怒近神,是赵洋最新个展的名字。这批作品,突显出与旧作之间的差异化趋势。尽管整组作品带有赵洋典型的色彩基调,在以为主的色系中,隐约可见少许形象。但相较于从前,赵洋绘画中的形象越来越难以辨识,无论是物象还是人象。在赵洋先前的作品中,湖畔空间、森林风景,或借自神话与传说的形象,都通过画面的空间,呈现处于想象内外的叙事性。因此,评论者在论及这些作品时,总会提及梦境、超现实与神话等。 

 

愤怒近神No.1 ,赵洋 2019

 

新作中的大部分绘画出现一个明显的特征:空间的消散。尽管这批作品仍然保留了一部分似形非形的象,我们也还能看出赵洋画作中的惯用元素,但许多画面的整体布局,越来越趋向于空间的消散;或者说,将空间离散化——赵洋抹去了在原先画作中,通过空间,以突显诸多形象之关系,且相对稳定的视点。

 

愤怒近神No.18,赵洋,2021

 

赵洋给我做了杯咖啡,回忆起他的过去。从进美院附中,到从美院毕业,他非但没把“艺术”当作志业,当时对艺术甚至带有几分不屑,在少儿出版社干了十五年编辑。十五年后,年近四十,他决心辞职,因为做了十五年既不喜欢又特别轻松优越的工作,让人感到无尽的虚无……他开始深沉人生。那个有关绘画的迷梦还在么?2006年,赵洋被上海双年展触动;2009年,他离职前往北京;2011至2012年,“陷入黑暗,无法自拔。”2013年,内心渐渐趋于平静,安祥随顺。赵洋说,“当时最大的感悟就是,做事必须山穷水尽,才会柳暗花明。差一步、差半步都不行……”

 

春天,赵洋,2014

 

赵洋先前画作中的形象,从自然到物件,从神话到传说,凡此种种,通过画面空间与清晰的观看视点呈现出来。哪怕艺术家自言,他从不同层面,为观看设置了一些障碍,宛若迷宫。但通过画面的空间构图所昭示出的方向感,依然存在。用最简单的话说,在旧作中,无论是艺术家,还是观众,都可以投射视线,向外观看。但在愤怒近神中,赵洋取消了空间,将空间分散;或者说,他以笔触、线条与色彩的层层覆盖,在画面的内在元素上叠加空间,而非在画面的表面/外部勾勒空间。结果便是,愤怒近神不再适合向外观看——赵洋不再投射。 

 

沉默者No.4. 赵洋,2021

 

几年前,赵洋曾说,他希望设置障碍,以便让观者与作品之间因物我两忘的静默,而生成巨大撼动与感动。如果说,这体现了赵洋所向往的状态一种下意识的状态,是非理性的,是抛开了是非判断,去掉一切标准而赤裸于自然中的状态。那么,几年后的愤怒近神,似乎才真正开始实现这点。愤怒近神中消散的空间与观看视点,首先是赵洋在绘画过程中抹去了自己原有的,且习惯了的空间与视点。赵洋不再投射,不再以习惯的空间与视点来观看或绘画。 

 

从创作技法层面来说,是他放下,或忘却自己以前的视点与观看方式——通过记忆、感知或文本默写,并投射自己的所想。可以说,愤怒近神愤怒,是通过对抗既成的规则,再由此,对抗由既成规则塑造的自我,进而忘却自身。在愤怒近神中,赵洋以忘我而成为

 

愤怒近神,赵洋个展现场,香格纳上海

 

赵洋站起来加水,聊到开心时,他伸手挠头,盯着前方笑。“我父亲不画画,我就不会画画……读书时我一直不招老师待见,永远写不完作业,也没有学习的能力,从小到大都是那个班级里面的边缘人,……十二三岁接触石膏和速写,也是我噩梦的开始。我真的不知道大家在干嘛,不明白为什么要画。即便到美院附中,我也一直在追赶,素描啊色彩呀,总是在勉强的模仿。一直被动在学,上大学也是。不像杨福东,他知道自己是谁,知道自己要做什么。这很吓人。”

 

赵洋在工作室,张钟萄/摄

 

赵洋工作室的旧作,张钟萄/摄

 

“愤怒近神中的忘我,忘的是肉身的我。当一步不差地熬过黑暗时的山穷水尽,赵洋才日渐柳暗花明。与此同时,名誉、销售、收藏和画廊,这些所谓的额外的美好,对五十岁的他而言,现在已经天然没有诱惑。人生的车票都买好了……此生接触到绘画,觉得好幸运。在里面得到的是动容,是渡劫。 

 

罗马是个湖180924,赵洋,2018

 

赵洋说,他特别晚熟,总是后知后觉。从小到大,在读书的过程中都像是一个玩笑,既战战兢兢又充满泥泞,永远是在那个偏离的轨道上南辕北辙。他自幼被动画画,成年后又常常处在对于中国画既爱又恨的矛盾中不能自拔,中国画中的小品感,程式化,浙派的、岭南的、清代的、还有任伯年啊,齐白石啊,等等,都潜移默化地影响着纠缠着……他被动走上求学路,又被动接受十五年的碌碌无为行尸走肉的生活状态。直到坠入谷底,再爬出来。这些经历,似乎让他“绝地重生”,也构筑起他忘却“肉身之我”的精神状态。

 

愤怒近神,被赵洋解释为在画布上面对强大敌手而不断抗争的状态时,他惊人般地,或许是不经意间地抗争,竟以消散的空间,回应了他曾一度反抗,却又被他称为渗透血脉的中国画。消散的空间、被抹去的以肉身/具身观看为基础的(透)视点,以及通过视线投身而映入眼帘的诸象,通通在形式、色彩、线条、笔触,与它们彼此的关联变幻中合一。(身所盘桓,目所绸缪,以形写形,以色貌色——宗炳)赵洋不再以原有的方法将所感、所见与所思投射到画布上,而是与之合一。这不正是发端于他所谓渗透血脉的那些框子?(外师造化,中得心源——张璪) 

 

愤怒近神No.7,赵洋,2020

 

因此,所谓忘我,并不是没有我,而是他我/物我/内外不分。神我不分。是历经反抗与接受、游离与复归,及至惑与不惑后的无所为与无所不为。走过黑暗,超然此外,赵洋才真正忘却了那个在是与非,在惑与不惑之间反抗、抉择并困苦的赵洋。 

 

愤怒近神中的空间之变,导致新作既与过去相区别,又与之连绵不绝。历经舍弃、反抗、抉择或孤注一掷,赵洋回到某种意义上的原点,无非是完成了自己,或者说,正是为了成为自己。

 

沉默者No.9,赵洋,2021

 

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