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发表期刊：Journal Of Cardiac Surgery

文章作者：Michel Pompeu Sá MD, MSc, MHBA, PhD, FACC / Jef Van Den Eynde BSc

文章来源：

https://doi.org/10.1111/jocs.17185

2022.11.15

摘要：

在过去十年中，免缝合瓣膜（Perceval™）作为支架瓣膜的替代品推向市场，用于主动脉瓣置换（SAVR）的患者。然而，Perceval™需要特定的植入步骤，我们可以对手术团队成员培训。保留胸骨的心脏手术目的在于减少手术创伤，但技术要求和术前计划比常规胸骨切开术更具挑战性。SAVR通常通过上半胸骨切开术进行，而右胸前外侧切口（RAT）代表了一种创伤更小的先进技术。在这种背景下，RAT与Perceval™是完美的结合。在患有二叶化主动脉瓣（BAV）的患者中，一些手术医生最初放弃了Perceval™瓣膜，但随着临床经验的增加，Perceval™瓣膜已经用于多种适应症。根据最近发表的一项国际共识声明，BAV有3种类型：融合型BAV、两窦型BAV和部分融合型BAV，每种都具有特定的形态分型。两窦型BAV有2个瓣尖，大小和形状大致相同，每个瓣尖占环形周长180°，只有2个主动脉窦，无脊，两个瓣叶对称分布，连合部的角度为180°，由于BAV患者的椭圆形主动脉瓣环对免缝合瓣膜构成了挑战，且微创SAVR越来越多地采用RAT入路，因此我们对手术技术的描述侧重于两窦型BAV的左右分部型情况下的具体手术细节。

1｜介 绍

二叶主动脉瓣（BAV）是最常见的先天性心脏瓣膜疾病，其负担广泛，导致严重主动脉瓣狭（AS）或严重主动脉瓣反流（AR）。随着对无症状患者的超声心动图监测及多模式影像技术的发杂，最近对BAV疾病的认识更加细化。

在严重AS并采取外科主动脉瓣置换术（SAVR）的患者中，胸骨保留方法（如右前胸廓切开术，RAT）被认为是SAVR的微创方法，在这种情况下，RAT与Perceval™是完美的结合。在BAV患者中，一些外科医生最初放弃了Perceval™瓣膜，但随着经验的增长，Perceval™瓣膜已经用于多种适应症。根据最近发表的《国际共识》关于先天性二叶主动脉瓣及其主动脉病的命名和分类的声明，用于临床、外科、介入和研究，有三种BAV类型：融合型BAV、两窦型BAV和部分融合型BAV，每种都具有特定的形态分型。本共识声明描述了以下内容两窦型BAV（图1）：“两窦型不常见，约占病例的5-7%。与融合型相比，两窦型BAV的出现并不表明3个瓣尖中的2个已经融合；相反，它表明只有2个主动脉窦内形成了2个瓣尖，大小和形状大致相等，每个瓣尖占环形周长的180°，导致2窦/2尖瓣（图1），无中缝，180°连合角。通常很难确定哪两个瓣尖可能合并形成一个窦，但通常很明显的是，在心脏平面的短轴基部内，瓣尖是左右分部还是前后分部；因此，这是两窦型BAV类别的2种特定分型。两窦型BAV左右分部型侧方各有一条冠状动脉而前后分布型可能有一条冠状动脉从每个尖点或两条冠状动脉从前尖点开始。”由于BAV患者的椭圆形主动脉瓣环构成对于免缝合瓣膜采用RAT入路的挑战越来越多地用于微创SAVR，我们对手术技术的描述侧重于该场景中的具体手术细节。

2｜分步描述

2.1 | 患者定位和麻醉药

麻醉诱导后，将患者置于仰卧位，用双腔气管插管，单左肺呼气末正压（PEEP）通气改善了主动脉阻断。

2.2 | 胸廓切开术和切口

做4-5cm RAT 入路，以通过第三肋间间隙进入胸部（图2A）。放置牵开器（图2B），分层解剖组织，夹住右胸廓内动脉和静脉（图2C）。我们进行肋骨横断（图2D、E）。带伤口保护器的肋骨扩张器（图2F）提供额外的显露术野。

2.3 | 胸腔内显露

心包在主动脉上方打开（图3A，B），切口向下延伸至下腔静脉。放置心后撑条缝合线对于充分显露主动脉和主动脉瓣至关重要。这些缝合线被拉伸并固定通过将它们缝合到皮下组织（图3A）。

2.4 | 置管和体外循环

对于动脉置管，插入套管之前进行椭圆形纵向荷包缝合（图4A）。套管在经食道超声心动图引导下放置在上腔静脉（图4B，C）和腹主动脉（图4D）中。通过右股动脉和右股总静脉插管建立体外循环（图4E，F）。通常，根据患者动脉直径的大小，16 FR或18 FR动脉插管就足够了。必要时，通过真空辅助加强静脉引流，减轻右心减压，体温保持在34°C左右。

2.5 | 主动脉阻断和心脏停搏

顺行心脏停搏液（在我们的情况下，我们通常更喜欢Del Nido心脏停搏溶液）通过长针直接输送到主动脉根部（图5A），或在主动脉瓣关闭不全的情况下直接输送到冠状动脉口，如有必要，重复输送。经胸外主动脉交叉钳CYGNET®（图5B）可实现隧道和精确钳位安置一旦正确定位，刚性轴缩回柔性颈部（图5C），可操纵至远程位置（图5D）。

2.6 | 主动脉瓣显露、瓣膜清理和钙化清除

窦管连接处上方1-2 cm处的横向主动脉切开（略高于传统支架瓣膜的SAVR）因为Perceval免缝合瓣膜的镍钛诺支架其流出部分可能会干扰主动脉切开术或被缝合线夹住，低的切口点的一个很好的参考点是心外膜脂肪褶皱。不必过度扩展切口，然而，主动脉切口的扩展也可以基于手术医生偏爱，由于压缩的Perceval瓣膜需要有限的空间，4–5cm的主动脉切切口足以引入最大的瓣膜。为了改善瓣膜的显露，我们在主动脉壁使用定位线（图6A）。瓣叶切除和瓣环钙化清除（图6B）与传统SAVR技术相似。建议对主动脉环进行彻底钙化清除避免瓣周漏，这是一个不可忽略的技术，确保假体近端完全展开。偏心/粗大突出的钙化必须清除以避免损影响瓣膜膨胀。左心室流出道（LVOT）瓣环下方大量钙化也应清理，因为它可能阻止支架的流入部分，特别是如果其位于非冠血管。

2.7 | 引导缝线在BAV中valsalva窦的再分布

在三尖主动脉瓣中，手术医生在每个瓣膜窦的引导线缝合线呈120°分布，然而两窦型BAV左右分部型只有两个窦，每个窦180°的分布。在这种情况下，外科医生必须重新分配两窦形成三个120°分布（图6C），确保两个冠状动脉口不会阻塞。引导缝线必须放置，并且在假体植入充分保持张力，因为引导线的正确位置是对于假体的正确定位至关重要。这个引导缝线位置末端是LVOT也是假体的深度。因此，引导缝合线应在左心室流出道入针（主动脉瓣环下方）并于主动脉环上方出针。

2.8 | 瓣膜假体大小选择

与传统的支架瓣膜固定的尺寸不同，Perceval瓣膜在型号上会更适应患者真实的瓣环情况。因此，Perceval瓣膜尺寸的选择策略将与传统支架瓣膜不同。

Perceval 有S、M、L和XL四种尺码。手术医生必须确保测瓣器在主动脉瓣环处与主动脉成90°角（图6D）。最初使用S尺码测量，分别使用测瓣器两端测量，如果两端都没有阻力，手术医生应该选择下一个大小。对感到白色测瓣器阻力是正确的尺寸。手术医生可以感到透明的测瓣器容易主动脉环进入左心室（LV），而白色测瓣器在主动脉环上方保持稳定（图6E、F显示了错误的情况）。

2.9 | Perceval免缝合瓣膜的植入准备：压瓣步骤

在此阶段，主刀医生（或助手）应遵循以下步骤：

1. 选择符合所选瓣膜假体尺寸的压瓣器（图7A）；

2.选择与瓣膜假体符合的植入持瓣手柄；

3.将护套向后拉向把手方向；

4.顺时针转动旋钮解锁直到停止；

5.通过凹槽对齐将压瓣器在底座上固定，持瓣手柄对齐支架上的槽口；

6. 持瓣手柄的位置必须使其标志指向向上并安装在稳定位置；

7.瓣膜的位置必须确保换上黑色结构指向上方；

8.将瓣膜假体通过流入部分（心包部）对齐并将其插入压瓣膜器；

9.推动时检查瓣膜小叶，确保可以从持瓣手柄尖端穿过；

10轻轻推动流出环，检查瓣膜位置；

11.转动压瓣器的杠杆，直到流入和流出瓣环压缩（图7B）；

12.检查瓣环支架是否均匀压缩，并且确保没有重叠压缩。将持瓣手柄操纵杆保持在关闭位置并固定位置，滑动护套，直到其覆盖压缩的流出环；

13.将Smart Clip夹置于护套和手柄之间如图7C所示，轻轻按下Smart Clip夹，直到它完全插入插槽；

14.逆时针转动旋钮直到停止；

15.不要松开底座，以确保流入环夹紧；

16.将操纵杆转到打开位置，松开压瓣器；Smart Clip夹将自动推动护套向前以完全覆盖假体的流出环；

17.在拉动持瓣手柄之前完全打开压瓣器（图7D）。

2.10 | 主动脉瓣置换术，Perceval展开

在瓣膜假体展开过程中，必须同样的张力拉动所有三条引导缝线（图8A），避免拉升瓣环平面。检查主动脉瓣环内压缩瓣膜假体的适当位置至关重要。这可以通过显露主动脉瓣环，在支架上施加一定的侧牵引力，并显露缝合线和绿色孔眼来实现。手术医生必须评估瓣膜从左、右和非冠状窦对齐。由于非冠状动脉尖点的最低点较低，应将支架拉向手术医生方向，以确保假体在环形平面上正确位置（图8B），并防止瓣旁反流。然后，手术医生必须顺时针旋转支架顶部的旋钮，直到听到咔嗒声。在此过程中，支架必须保持与环形平面垂直。现在可以拆下Smart Clip夹，并且必须向后拉支架的滑动护套。取出支架后，瓣膜将被释放。假体展开完成后，必须将支架从左心室流出道移除。

球囊扩张（图8C）通过径向扩张流入支架来修复主动脉环。

球囊必须根据瓣膜展开和插入的假体的尺寸进行选择，蓝色标记与瓣叶的自由边缘对齐，保持轴与主动脉瓣环平面垂直。球囊必须充气至4大气压，并保持30秒。关键步骤是在球囊充气时将温热的无菌盐水（约37°C）倒入主动脉根部，以确保最佳的瓣膜密封和固定到主动脉环上。由于Perceval支架由镍钛诺是一种热敏材料，支架在低温下不会充分膨胀。在此之后，完全放气后可移除球囊，并移除引导缝线（图8D）。

2.11 | 主动脉切开术关闭、排气和胸腔关闭

在主动脉切口闭合期间（图8E），手术医生必须检查支架远端流出冠和主动脉边缘之间的空间，以免在缝合时卡住支架。否则，这会导致人工瓣膜移位到主动脉根部。置管和体外循环期间心脏保持减压时，固定心外膜起搏导线。在经食管超声心动图下，通过主动脉切口进行顺行排气，无需直接操作心脏（图8F）。从CPB中断，如在常规SAVR中一样进行静脉插管、拔管和施用鱼精蛋白以逆转抗凝。胸引流管放置在后胸膜腔。部分关闭心包以限制心脏与肺的粘连。肋骨骨折可通过螺钉及接骨板固定（图8G）。RAT切口以常规方式闭合（图8H）。

2.12 | 术后影像学和心电图

Perceval植入经食管超声心动图是质量评估的重要步骤。最好在植入前（图9A）和植入后（图9B，C）进行超声心动图对照，以确认适当的定位并评估心脏跳动时的瓣膜假体血流动力学。在脱瓣后立即检查瓣周漏是至关重要的，因为当患者处于仍在体外循环中。大小正确且位置正确的Perceval不应出现轻度反流。如果检测到轻微（或更大）瓣周漏，则必须进行彻底评估，以评估假体移位或折叠的存在。除术中超声心动图外，建议出院前进行经胸超声心动图评估。评估房室传导阻滞风险也同样重要，关注在瓣膜植入后新的心电图异常，以确保患者在出院前不需要永久性起搏器植入（图9D）。

3｜总结

在两窦BAV左右分部型患者中将SAVR与RAT和Perceval结合时，有几个实际意义：

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Aortic valve replacement in elderly with small aortic root and low body surface area; the Perceval S valve and its impact in effective orifice area

作者: Panagiotis Dedeilias , Nikolaos G Baikoussis , Efstathia Prappa , Dimitrios Asvestas , Michalis Argiriou , Christos Charitos

DOI: 10.1186/s13019-016-0438-7

关键词: 主动脉瓣;主动脉瓣狭窄;心脏瓣膜手术;Perceval;自膨胀瓣膜;无支架主动脉瓣;免缝合瓣膜

背景

本研究的目的是观察免缝合无支架Perceval S型主动脉瓣在小主动脉根部的老年患者中的表现，并与另一组具有相似特征植入传统支架生物瓣的患者进行比较。本研究为前瞻性随机对照研究

方法

我们的材料来自25例接受免缝合自锚定Perceval S瓣膜置换术的患者，并与25例接受传统支架生物瓣膜植入的患者进行比较。两组患者具有相似的人口统计学和医学特征，均患有重度主动脉瓣狭窄。研究时间为2012年1月至2014年6月。通过对术前、术中及术后各项指标的分析，探讨Perceval S瓣膜在本组患者中的应用价值。

结果:与传统生物瓣膜相比，Perceval S瓣膜具有良好的血流动力学特性，缺血时间更短(40±5.50 min vs 86±15.86 min;P < 0.001)，体外循环时间更短(73.75±8.12 min vs 120.36±28.31 min, P < 0.001)，手术时间更短(149.38±15.22 min vs 206.64±42.85 min;P < 0.001)，术后恢复较好。术后跨瓣压差分别为(23.5±19.20)mmHg和(24.5±19.90)mmHg。两组的术后有效开口面积分别为1.5 =/-0.19 cm(2)和1.1=/-0.5 cm(2) (p 0.002)。在25例植入Soprano支架瓣膜的患者中，3例(12%)患者在6个月内再次出现(NYHA)心功能分级3级。人工瓣膜-患者不匹配（PPM）是这些患者再次入院的原因，需要利尿和补充治疗。

结论

Perceval主动脉瓣置换术治疗高龄合并小瓣环患者，更加安全和快捷，提供了更大的有效瓣口面积，短期、中期效果良好。

图4，部署过程中THV的对齐。对于Evolut™和Portico™，在展开过程中，Perceval™和经导管瓣膜的流入环应对齐(左)。对于Sapien 3™，在瓣膜扩张之前，应将瓣膜的流出道对准Perceval™的支柱。现阶段Sapien™的流入环仍突出于左心室流出道，并随着瓣膜展开而缩短。当达到最大瓣膜膨胀时，两个流入环将对齐。THV，经导管心脏瓣膜。

虽然结构性瓣膜衰败（SVD） 在接受免缝合生物瓣膜 （SV） 植入的大量患者数据中很少见，但 Perceval™ 似乎非常适合接受经导管瓣膜，只要进行仔细的瓣膜选择，就不会影响未来的瓣膜血流动力学和冠状动脉的通畅性。

Sutureless Bio-Bentall免缝合生物瓣带瓣血管置换术:一种创建模块化瓣膜-管道结构的新技术

摘要：

Perceval免缝合生物瓣膜(Corcym, Saluggia, Italy)是外科医生治疗退行性主动脉瓣狭窄的有效方法。简化的真正免缝合植入技术已被证明对微创术式有帮助，但将Perceval作为更复杂的根部置换的一部分，以前尚未有报道。我们提出了一种新的技术：改进的人造生物Bentall，称为免缝合生物Bentall。该技术实现了真正的模块化瓣膜-管道结构，简化了未来的再次干预。

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摘要：

背景：最近的试验表明，TAVI 既不劣于也不优于外科主动脉瓣置换术。 本研究的目的是评估免缝合快速部署瓣膜 (SuRD-AVR) 与 TAVI 在低风险单纯主动脉瓣狭窄患者中的疗效。

回顾性收集来自五个欧洲中心的数据。 我们纳入了 2014 年至 2019 年期间通过 SuRD-AVR (n = 636) 或 TAVI (n = 670) 接受主动脉瓣置换术的 1306 名连续患者（EUROSCORE II < 4）。按照 1:1 近邻法进行倾向评分，获得两个平衡组，每组 346 名患者。 该研究的主要终点是：30 天死亡率和 5 年总生存率。 次要终点是无主要不良心脑血管事件 (MACCE) 的 5 年生存率。

Alina Zubarevich1, MD; Konstantin Zhigalov1, MD, PhD; Bastian Schmack1, MD, PhD; Arian Arjomani Rad2, MD; Robert Vardanyan2, MD; Daniel Wendt1, MD, PhD; Arjang Ruhparwar1, MD, PhD; Alexander Weymann1, MD, PhD

DOI:10.21470/1678-9741-2020-0393

摘   要

在经导管主动脉瓣植入术不断发展的时代，发展微创手术技术至关重要。 这些方法可以帮助术后快速康复，尤其是对于年老体弱的患者。 微创主动脉瓣置换术 (MIAVR) 通常通过胸骨上段正中小切口入路。 我们通过右侧肋间小切口报告了 MIAVR，它与创伤小、快速康复、输血率低和术后伤口感染风险低有关。 由于微创手术往往需要更长的手术时间，我们建议使用快速植入瓣膜假体来克服这一限制。 本说明侧重于技术方面和术前评估。

关键词：经导管主动脉瓣置换术；主动脉瓣；开胸术；手术伤口感染；年老体弱；心脏瓣膜假体。

自 1996 年首次被报告^[1]以来，微创主动脉瓣置换术 (MIAVR) 在心胸外科手术中越来越受欢迎。 由于其微创特性和更小的手术创伤以及出色的美容效果，患者和医生都更喜欢 MIAVR 而不是通过正中胸骨切开术进行的传统手术。 事实上，各种研究表明，与传统手术相比，MIAVR 的结果相当甚至更好^[2]。 除了出色的美容效果外，许多研究报告说，MIAVR 后输血减少、重症监护病房 (ICU) 住院时间缩短、伤口感染率和术后疼痛降低，术后死亡率无差异^{[ 3]}. 此外，保留胸骨的右前侧肋间切口 (RAT) 已被提议作为一种切口更小的MIAVR方法。 在这里，我们描述了我们使用免缝合主动脉瓣假体的 RAT 方法，以在不延长手术时间的情况下实现最佳的功能和美容的效果。 所有患者都同意接受手术并同意将他们的匿名数据用于未来的研究和发表。 数据资料可供查阅。 我们还提出了简化术前成像以实现最佳手术规划。

讨   论

在过去的二十年里，外科瓣膜手术的趋势正在迅速转向微创策略。 在经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 不断发展的时代，外科手术正受到更快速的康复的挑战、ICU 和住院时间更短以及 TAVI 提供的手术创伤更小的挑战。

虽然MIAVR通常与较长的手术和主动脉阻断时间相关，但它已被证明是一种可行且安全的手术，即使在高危和老年患者中也具有较低的术后死亡率^[5,6]事实上，RAT不仅可以保持胸骨的稳定性，提供帮助快速康复，而且还可以防止术后出血，并提供较低的输血率和较短的ICU住院时间^[7]。已知主动脉阻断时间是心脏手术中发病率和死亡率的独立预测因子。通过将RAT方法与免缝合瓣膜假体相结合，我们能够大大减少手术和主动脉阻断时间^[8]。通过在大多数情况下采用标准的插管的传统中央插管，我们倾向于避免与腹股沟血管插管和长时间固定相关的腹股沟并发症。

在术前计划中，一些小组^[9]使用胸部CT来绘制切口高度。随着我们使用RAT的经验越来越多，我们从这个概念转变为使用超声心动图和 X射线来规划胸腔通路。 仅在X射线或超声心动图显示任何可能使RAT通路复杂化的异常情况下才执行CT扫描。这个概念帮助我们节省时间并降低成本和辐射暴露。

此外，RAT 方法提供了出色的美容效果，疼痛更少，恢复工作更快，从而提高了患者的满意度（图3A和B）。尽管外科医生必须通过学习曲线才能通过RAT方法执行 MIAVR，但它仍然可以安全地进行手术，并且具有出色的血液动力学特性和较低的术后并发症发生率。

在现代心脏手术中，开发微创手术至关重要。 根据我们的经验，RAT方法与免缝合人工瓣膜相结合可提供出色的美容效果。手术和主动脉阻断时间、手术创伤、输血和ICU/住院时间保持在较低水平。术前影像学和仔细规划是MIAVR 成功的关键。此外，通过使用中央插管，可以轻松避免一些腹股沟并发症，而不会影响瓣膜的手术通路。卓越的美容效果可提高患者和医生的满意度。

结   论

关于CORCYM恪心医疗

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 May 2;34(5):921-923.

PMID:35170722

DOI:10.1093/icvts/ivab361

作者: Yumi Kakizawa , Hiroyuki Nishi , Takasumi Goto , Mutsunori Kitahara

1｜摘 要

一名50岁男性因严重瓣周漏（PVL）需要主动脉瓣置换术（AVR）手术，前3次术后均伴有严重PVL复发。由于人工瓣膜与瓣环不匹配，PVL每次都会复发，因此使用自膨胀免缝合瓣膜进行了第四次主动脉瓣置换术。术后超声心动图显示无明显PVL。患者出院后没有任何并发症，不久便恢复正常工作。在我们患者这样的情况下，免缝合AVR可能是传统AVR的有力替代品。

2｜概 要

最新技术的发展促进了免缝合主动脉瓣置换术（SU-AVR）这一技术成为了主动脉瓣置换的一种有吸引力的手术技术。由于SU-AVR简化了缝合并允许快速植入，可明显地缩短手术时间。此外，由于Perceval植入不需要任何环形缝合，使用Perceval的SU-AVR可能会为因瓣环缝合失败而导致瓣膜周漏（PVL）复发的患者提供额外的优势。在这里，我们报告了对于常规AVR后PVL的频繁复发的患者使用Perceval的第四次成功再次AVR的病例。

3｜病例概述

一名50岁男子因呼吸困难来我们的机构手术治疗术后复发性严重PVL。患者之前接受过3次主动脉瓣置换术。最初的手术是于主动脉严重的反流于38年前行AVR治疗（Björk–Shiley,25 mm,Pfizer Inc.,USA)。第二次手术是34年前因为瓣环缝合结构失效再次进行了手术（Björk–Shiley,25mm,Pfizer Inc.,USA)。第三次AVR（ATS，25mm，Medical,Inc., USA)是在18年前完成的。

目前在超声心动图上，左心室射血分数为40%, 左心室舒张末期和收缩末期直径分别为62mm和50mm。超声心动图显示位于右冠窦的严重PVL（图1A）。因此，患者被诊断为PVL复发，由瓣环缝合失败引起。因为所有过去再次手术的AVR对于由瓣环缝合线脱离引起的PVL复发，使用常规瓣膜执行第四AVR的潜在风险可能更高。此外，由于粘连，再次AVR手术时间将比以前更长。因此，第四次计划使用Perceval再次AVR。由于第三次再次AVR人工心包片覆盖了心脏，在术前CT检查，胸骨和心脏右侧入路手术相对容易而没有紧密的粘。心脏停跳采取常规的心肺转流，温度正常。与之前相比，进行了更高的横向主动脉切口切开术主动脉切开术后，人工瓣膜暴露；有人工瓣膜和右冠窦之间的一些间隙。在完全移除假体后，L型号测瓣器不能轻易通过瓣环。所以使用3根引导线精确植入Perceval（大小M）引导线穿过每个瓣窦的最低点（图2）。术中TEE显示没有PVL的证据（图1B）。

手术过程无异常，术后超声心动图显示主动脉瓣面积为1.82 cm²平均压力梯度为12mmHg。患者出院后无任何并发症，不久之后，恢复正常工作。

4｜讨 论

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