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作者：复旦大学附属肿瘤医院 朱骥

患者女性，47岁。3年前因便血至当地医院就诊，行肠镜检查示：距肛门5 cm，1/3周肿块。患者为求进一步治疗，拟“直肠癌”收治入院。完善相关检查，活检示：腺癌，分期：cT3N2M0。

2015.02.04于当地行奥沙利铂200mg D1，亚叶酸钙200mg D1-D5，替加氟800mg D1-D5方案新辅助化疗3周期。

2015.05.11于我院行Miles术。术后病理：腺癌，淋巴结转移情况：6/18见癌转移。组织学分级：中分化；浸润深度为肠壁固有肌层外；侵犯邻近器官（-）；脉管内癌栓（-）；神经侵犯（-）。

术后回当地继续行FOLFOX方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）化疗3周期，末次化疗时间：2015.09.02。未行放疗。

2016.11.14我院复查盆腔CT示：直肠术后改变，骶前占位伴邻近骶骨骨质破坏，考虑复发。2016.11.21胸腹部CT示：双肺及肝脏未见明显活动性病变。2016.11.20查肿瘤标志物：CA19-9：80.52 U/ml，CA72-4：10.05 U/ml，CA50：37.18 IU/mL，CA242：62.99 U/ml，CEA：21.34 ng/ml。

患者诉腰骶部疼痛，NRS疼痛评分为5分，氨酚羟考酮（泰勒宁）控制不佳。

2016.12.12至2017.01.22于我院MDT讨论后，于放疗科行直肠癌骶前复发病灶放疗DT：5000 cGy/25f，后予局部加量放疗DT：1000 cGy/5f。并予CapIri周方案（伊立替康+卡培他滨）同步放化疗，并予双磷酸盐抑制骨破坏，期间有白细胞减低，予升白等处理。放化疗结束时NRS为0分。2017.02.08至2017.06.02，继续给予XELIRI 3周方案化疗6周期，2017.05.05复查肿瘤指标：CA72-4：12.34 U/ml，其余均正常。

患者于2017.07.13起回当地行卡培他滨单药口服6周期，期间予唑来膦酸治疗。2017.9.14复查肿瘤标志物较前升高：CA19-9：34.90 U/ml，CA72-4：23.65 U/ml，CA242：21.98 U/ml，CEA：22.22 ng/ml。2017.10.14 MR示（图1）：直肠术后，盆腔肠管情况需结合专项检查。骶椎骨转移，范围和前相仿。胸部CT未见明显异常，腹部CT见腹膜后多发小淋巴结。2017.11.22复查肿瘤标志物示：CA19-9：83.14 U/ml↑，CA72-4：44.37 U/ml↑，CA242：79.34 U/ml↑，CEA：76.35 ng/ml↑。口服卡培他滨期间，骶部仍疼痛，NRS2~3分；手足综合症明显。

图1 2017年10月14日盆腔MR

2018.01.09患者复诊，诉骶部疼痛加重，NRS 5分，肿瘤指标较前继续升高，遂于2018.1.12起给予FOLFIRI方案（伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）化疗3周期，辅以护胃止痛等治疗，化疗期间骶部疼痛好转（NRS评分：2分）。2018.03.29复查MR示（图2）骨转移病灶较2017.10.14时增大，疗效评价为疾病进展（PD）。

图2 2018年3月29日盆腔MR

2018.04.03起给予mFOLFOX6方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）化疗4周期，诉化疗2周期后疼痛较前好转，NRS 5分降至2分，4周期后疼痛较前加重，大腿麻木感。复查示肿瘤标志物水平较前增高（CA19-9：109.30 U/ml，CA72-4：104.80 U/ml，CA50：26.33 IU/mL，CA242：87.30 U/ml，CEA：91.78 ng/ml）；2018.07.04复查MR示（图3）骶骨及髂骨骨转移，范围较3.29时增大。

图3 2018年7月4日盆腔MR

2018.07.09先给予患者雷替曲塞（4 mg）化疗3周期，后2018.09.14起行雷替曲塞（4 mg st）+贝伐珠单抗（390 mg st）联合化疗7周期，1周期起诉疼痛明显缓解（NRS 0~1分）。2018.10.12复查示肿瘤标志物较2018.07轻度下降（CA19-9：72.27 U/ml，CA72-4：128.10 U/ml，CA242：58.62 U/ml，CEA：46.49 ng/ml）。

2018.11.22复查MR示（图4）：骶骨及髂骨骨转移，大致同前。

图4 2018年11月22日盆腔MR

2019.01.25复查示肿瘤标志物（图5）再次较前升高（CA19-9：81.82 U/ml，CA72-4：196.60 U/ml，CA242：71.80 U/ml，CEA：58.11 ng/ml），患者诉左侧骨盆痛明显加重（NRS 6~7分）。考虑患者对氟尿嘧啶、雷替曲塞及贝伐珠单抗等药物均已耐药，由此进入四线治疗，给予呋喹替尼口服。

图5 2015年1月-2019年3月肿瘤标志物CEA变化情况

此例患者为一例直肠癌骨转移患者，于2015年行术前新辅助化疗后手术治疗，术后予单纯化疗，未行放疗，在2016年11月发生骶前复发伴骶骨转移，无病生存期（DFS）为18个月。

随后接受了局部放疗及一线化疗。在2018年疾病不断发生进展，FOLFIRI、mFOLFOX6等方案均在治疗3-4周期后无效，随后给予雷替曲塞单药化疗3周期、雷替曲塞联合贝伐珠单抗治疗7周期，治疗过程中病情较为稳定，不仅获得肿瘤标志物较前轻度下降，还明显缓解了患者骨转移癌痛，提高了生存质量。直到2019年1月，再次出现肿瘤标志物升高、骨痛加重症状，提示患者多线进展耐药。

针对这样的患者，或可考虑加强局部治疗的机会，并给予镇痛、骨保护等对症支持治疗，尽可能改善患者生活质量。

患者女性，66岁。于2016年6月因“便中带血10余天”就诊外院。肠镜示：直肠癌可能；胸腹部CT示：右肺中叶及左肺上叶索条影，左肺上叶舌段胸膜下结节影；肝III段与IVa段交界处异常强化影，怀疑血管瘤，肝多发囊肿；左肾小囊肿。

2016年6月29日于外院行“Miles手术+腹腔镜下肝病损切除术”，术中直肠系膜见淋巴结肿大，左肝外叶膈面见0.8×0.8 cm色白肿瘤，边界清。术后病理示：[直肠肿物（冰冻及冻后）]溃疡型中分化腺癌（肿瘤最大径4 cm），侵及肠壁全层及浆膜下纤维脂肪组织。切缘净，肠周淋巴结（1/13）查见转移癌，另见癌结节4枚。（左肝结节）腺癌，结合免疫组化考虑肠来源。肿物紧邻肝脏切缘及肝被膜。

术后外院于2016年8月2日~2016年12月13日予“洛铂50 mg+卡培他滨1.5 g，bid，d1~14”辅助化疗共6周期，未定期复查。

高血压病3级（极高危）；2017年9月1日因车祸行“左股骨骨折切开复位钢板内固定术”。

2017年9月患者因“腰背部酸痛”就诊当地医院，腹部超声示盆腔混合性团块（怀疑MT）、肝多发占位（怀疑转移性MT）、左肾窦分离伴左侧输尿管上段扩张。

2017年9月15日转诊我院，胸部CT示：直肠癌双肺多发转移伴双侧少量胸腔积液；心影及动脉改变；胸椎退行性病变、T12压缩性改变；全腹CT示：直肠癌术后肝脏、盆腔及腹盆腔淋巴结多发转移累及左侧输尿管；肝多发囊肿；少量盆腔积液；左侧股骨头术后改变、L4椎体滑脱。

2017年9月16日胸部CT示肺转移灶情况

2017年9月16日全腹CT示肝转移情况

2017年9月16日全腹CT示盆腔转移情况

2017年9月16日全腹CT示腹膜后淋巴结转移情况

2017年9月21日~2018年2月6日予“奥沙利铂110 mg+雷替曲塞4 mg”方案化疗共8周期，同时联合贝伐珠单抗300 mg靶向治疗8次，未见明显副反应。

2017年11月14日首次复查胸部CT：直肠癌双肺多发转移较前大致相仿，双侧锁骨上、纵膈淋巴结部分较前稍增大；双侧少量胸腔积液较前吸收。全腹CT：直肠癌术后肝、盆腔、腹盆腔及左腹股沟淋巴结多发转移累及左侧输尿管较前退缩；盆腔少量积液较前吸收。

2018年1月3日第2次复查胸部CT：直肠癌双肺多发转移与前相仿。双侧锁骨上、纵膈肿大淋巴结与前相仿；双侧胸腔未见明显胸水征。全腹CT：直肠癌术后肝、盆腔、腹盆腔及左腹股沟淋巴结多发转移与前相仿，盆腔少量积液较前吸收。

2018年1月3日（右）复查肺转移灶对比2017年9月16日（左）情况

2018年1月3日（右）复查肝转移灶对比2017年9月16日（左）情况

2018年1月3日（右）复查盆腔转移灶对比2017年9月16日（左）情况

2018年1月3日（右）复查腹膜后淋巴结转移灶对比2017年9月16日（左）情况

2018年2月6日~2月10日，口服卡培他滨（早1.0 g，晚1.5 g，d1~14，3周1周期）维持治疗，出现II度胃肠道反应，患者无法耐受要求停药。

2018年2月27日起，予雷替曲塞4 mg化疗1次，定期评价疗效为疾病稳定（SD）。

患者女性，57岁，2017年11月诊断胃癌近2年，多程治疗3月后就诊我院。患者于2015年12月于外院行胃癌根治术，术中情况不详，术后病理提示，胃低分化腺癌，癌细胞侵及肌层，两端切缘未见残余，胃小弯侧淋巴结5枚、大弯侧淋巴结2枚均未见转移癌。术后行辅助化疗1周期（具体方案不详）。

2017年2月出现盆腔转移，2017年3月～2017年8月使用注射用紫杉醇脂质体240 mg+替吉奥60 mg bid，d1～d14方案化疗6周期，期间出现胸闷，疗效评价不详。2017年11月复查腹部CT，提示盆腔转移（图1）。

既往史及家族史：无特殊

盆腔CT可见两个不规则软组织肿物，最大者位于宫体右上方，最大截面积约8.0 cm×7.4 cm，考虑胃癌术后辅助化疗后盆腔种植转移；我院病理科会诊意见为，胃部中分化腺癌浸润浆膜下。免疫组化（IHC）提示，Her2（0）；MLH1 90%+、PMS2 85%+、MSH2 85%+、MSH6 90%+；PD-L1（克隆号28-8）肿瘤＜1%(+)。肿瘤标志物为CEA 31.5 ng/ml、AFP＞1210 ng/ml、糖原（CA）125 66 U/ml。

胃低分化腺癌（pT2N0M0 IB期；Her2阴性）；术后化疗后腹盆腔、双附件多发转移；微卫星稳定（MSS）；PD-L1肿瘤＜1%。

• 复发后治疗 

2017年11月28日～2018年4月14日，以奥沙利铂+雷替曲塞方案行8周期化疗，共用奥沙利铂940 mg、雷替曲塞24 mg，化疗过程顺利，未出现胸闷、心悸等不良反应，化疗3周期疗效达疾病稳定（SD），6周期、8周期后疗效达到PR。

化疗3周期后于2018年1月16日复查CT（图2），盆腔见两个不规则软组织肿物较前退缩，较大者最大截面积约6.2 cm×4.3 cm。肿瘤标志物为CEA 7.4 ng/ml、AFP 3386 ng/ml、CA125 18 U/ml。

图2  2018年1月16日，我院化疗3周期后CT图像

化疗6周期后再次复查CT（图3），盆腔见两个不规则软组织肿物较前退缩，现较大者位于左侧，最大截面积约5.2 cm×4.3 cm。肿瘤标志物为CEA 4.2 ng/ml、AFP 68 ng/ml、CA125 17 U/ml。

图3  2018年3月23日，化疗6周期后CT图像

化疗8周期后于2018年5月12日再次复查CT（图4），盆腔见两个不规则软组织肿物继续退缩，现较大者位于左侧，最大横截面约3.0 cm×3.7 cm。各项肿瘤标志物也较稳定。

图4  2018年5月12日，化疗8周期后CT图像

2018年5月16日起，更换为口服阿帕替尼250 mg qd+替吉奥40 mg bid，d1～d14方案维持治疗，用药至同年8月复查CT（图5）提示盆腔转移灶未出现进展，但肿瘤标志物有所升高：CEA 6.6 ng/ml、AFP 866.8 ng/ml、CA125 8 U/ml。

图5 2018年8月22日CT图像

• 疾病进展及治疗 

2018年11月复查CT提示双侧附件区不规则软组织肿物较前增大（图6），呈融合改变，现最大截面积约7.8 cm×15.5 cm。肿瘤标志物为CEA 44.4 ng/ml、AFP 11629.0 ng/ml、CA125 32 U/ml。

图6 2018年11月复查CT图像

2018年12月13日对该患者全麻下行剖腹探查+双侧附件切除术+腹腔粘连松解。术中探查提示上腹腔（原手术切口区域）呈中度粘连，少量淡黄色腹水，腹腔见一巨大包块，大小约25 cm×30 cm，内含淡黄色混着囊液，为减少肿瘤体积，术中缓慢吸出囊液，量约800 ml。肿物逐渐缩小，进一步探查后确定为右卵巢肿瘤，另见左侧卵巢肿瘤大小约8×10 cm，质地同右侧。另于盆腔、直肠、子宫陷窝等部位见质硬结节，大小约1×0.8 cm，肝、胰、脾、大网膜、结肠、小肠未见明显转移灶。

术后病理提示双侧卵巢间质见腺癌浸润，结合病史及免疫组化结果符合胃癌转移，另于盆腔、子宫直肠陷窝纤维组织中见腺癌浸润。IHC为CK7（-），CK20（+），VILLIN（+），CDX-2（+），PAX8（-），SATB-2（+），PgP（-），GST（++），VEGF（-），TOPOII（II级），TS（-），P53（+++），KI67（75%+)；MLH1 90%+，PMS2 85%+，MSH2 85%+，MSH6 90%+，PD-L1（克隆号28-8）肿瘤<1%(+)。术后于2019年1月3日查肿瘤标志物，结果为CEA 3.3 ng/ml、AFP 336.7 ng/ml、CA125 36 U/ml。

2019年1月7日复查CT（图7左）再次提示盆腔腹膜增厚。2019年1月6日～2019年4月15日行伊立替康1000 mg +L-CF 1500 mg +5-FU11.0 g方案化疗5周期及顺铂120 mg腹腔灌注4次。化疗3周期后，于2019年3月20日复查CT（图7右）提示盆腔腹膜增厚较前略退缩。3月18日查肿瘤标志物为CEA 3.7 ng/ml、AFP 3.9 ng/ml、CA125 15 U/ml。

图7  2019年1月7日CT图（左）；2019年3月20日复查CT图（右）

患者男性，69岁, 于2014年10月无明显诱因出现便血。就诊外院，肠镜示：降结肠癌。

2014年10月31日行腹腔镜下左半结肠切除术。术后病理示：（乙状结肠）大肠蕈伞型管状腺癌（中分化，大小2.5×2×1.5 cm）伴坏死，侵及浅肌层，手术标本两切端及另送“上切端”、“下切端”均未见癌浸润；肠周淋巴结转移情况:（4/11，转移数/淋巴结总数）。免疫组化示：Ki67（20％+），P53（++），nm23（+），Pgp（+），Tpop-II（+），GST-π（+），Ts（-）， Villin（+），CEA（+），CDX-2（+），C-erbB-2（+）， CKpan（+），Syn（-），CgA（-），CD56（-）。术后恢复可。

2014年11月10日起，行奥沙利铂（150 mg，d1）+亚叶酸钙（360 mg，d1~2）+氟尿嘧啶（1800 mg，d1~2）方案化疗8周期。后不定期复查，未见肿瘤复发及转移。

既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压。

2018年1月3日因“胆囊多发结石”就诊我院肝胆外科，1月5日行上腹部核磁共振（MRI）平扫+增强+磁共振胰胆管造影（MRCP）检查示（图1）：原肠癌术后复查，现肝内多发结节状异常信号影，考虑转移；胆囊底部改变，考虑腺肌症伴结石。后转入我科。

图1  2018年1月5腹部MRI检查图像

结合相关检查考虑病情进展，于2018年1月15日起行伊立替康+雷替曲塞+重组人血管内皮抑制素（恩度）方案治疗1周期。2018年2月6日起行伊立替康（280 mg，d1）+雷替曲塞（4 mg，d2）+西妥昔单抗（500 mg，d1）方案治疗，3周为一周期，共行8周期治疗。

2018年5月17日上腹部MRI平扫+增强示：肝内多发转移瘤（较大者约0.9cm×0.8cm）较2018年4月4日片有所缩小，疗效评价为SD（图2）。期间出现II度骨髓抑制，无明显不良反应。

图2  2018年4月4日与2018年5月17日MRI图

2018年7月27日复查上腹部MRI平扫+增强示:肝内多发转移瘤（较大者约0.7 cm×0.7 cm）较2018年5月17日片（较大者约0.9 cm×0.8 cm）有所缩小，疗效评价SD（图3）。

图3  2018年5月17日与2018年7月27日MRI图

后患者因经济原因拒绝继续使用西妥昔单抗，故于2018年8月20日起改为安罗替尼靶向治疗1个月。

       患者女性，47岁，身高163 cm，体重55 kg，ECOG评分1分。患者3年余前出现黏液血便，行肠镜及影像学检查提示上段直肠癌伴肝转移。

       于2016年2月行经腹腔镜直肠癌Dixon术+肝脏肿物局部切除术。术后病理为中分化腺癌，术后分期为pT4aN0M1a，Ⅳ期，肝转移。基因检测提示RAS和RAF为野生型，微卫星稳定，UGT1A1*6基因突变型（GA），UGT1A1*28野生型（TA6 /6）。术后XELOX方案化疗过程中，复查腹部CT示肝脏新发病灶，提示疾病进展。

       遂于2016年5月行伊立替康＋雷替曲塞联合贝伐珠单抗二线治疗8周期，期间复查CT提示肝脏病灶明显缩小，最佳疗效评价接近完全缓解。后行雷替曲塞（3 mg/m2，d1，q3w）联合贝伐珠单抗维持治疗至今，目前随访37个月，病情稳定，患者耐受性良好。

       本病例中，伊立替康＋雷替曲塞联合贝伐珠单抗二线治疗晚期肠癌取得了较好的疗效，肿瘤接近完全缓解后给予雷替曲塞联合贝伐珠单抗维持治疗，目前疾病稳定超过3年。

       患者男性，64岁，身高174 cm，体重82 kg，ECOG评分0分。患者因偶然发现大便带血，伴有腹胀入院。行电子肠镜检查示进镜15 cm见一环周肿物，表面结节状伴糜烂，堵塞管腔，镜身无法通过。入院诊断为直肠癌。

       行腹部增强CT示直肠上段肠壁改变，符合恶性肿瘤并周围多发淋巴结转移。肝脏内多发异常强化灶，考虑转移瘤。于5月前在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌切除术，术后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，切面积2 cm×0.5 cm，侵及浆膜，脉管内查见癌栓；上、下切线未查见癌；肠周淋巴结（8/14枚）查见转移癌。免疫组化：MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。术后2月复查肿瘤标志物：癌胚抗原67.61 ng/ml、糖类抗原19-9为351.70 U/ml、糖类抗原72-4为22.96 U/ml；复查胸+全腹（含盆腔）CT平扫+增强（山东省立医院）:直肠术后改变；肝脏多发转移瘤。肝脏MR平扫＋动态增强（山东省立医院）：肝内多发异常强化灶，符合转移瘤MRI表现，较前增大。

       由于患者存在多年的高血压病史，为规避氟尿嘧啶类药物在体内代谢过程中所产生的心脏毒性，达到最佳的治疗效果，排除化疗禁忌，给予患者西妥昔单抗+奥沙利铂+雷替曲塞方案联合化疗4周期，具体为：西妥昔单抗900 mg d0+奥沙利铂250 mg d1+雷替曲塞6 mg d1，q3w。

治疗后复查胸+全腹CT平扫+增强（山东省立医院）:肝脏转移瘤，较前明显好转；CEA、CA19-9正常，CA72-4为22.53 U/ml。化疗过程中患者无明显胃肠道反应，无明显骨髓抑制，耐受性良好。

       综上可见，直肠癌并同时多发肝脏转移的患者在接受雷替曲塞联合化疗中具有良好的疗效和耐受性，可避免氟尿嘧啶类药物所产生的心脏毒性，与靶向药物联合使用可明显增加疗效，而毒副反应无叠加，因而为患者带来了疗效与安全的双重获益，值得临床进一步研究。

       患者男性，64岁，KPS评分90分，ECOG评分1分，BSA 1.9 m2。2016年月2月，患者因“上腹胀满伴隐痛，体重下降6 kg”就诊。胃镜示胃体下段后壁近窦体交界处见巨大溃疡型病变，病理示低分化腺癌，HER2（-）。2016年2月16 日PET-CT示胃窦恶性肿瘤，胃周、腹腔、腹膜后多发淋巴结转移，分期为cT4N+M1 Ⅳ期，胃周淋巴结继发恶性肿瘤，腹腔淋巴结继发恶性肿瘤，腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤。CA125 188 U/ml，其余肿瘤相关指标正常。

       2016年2月至2016年4月行SOX化疗2周期，评效PD（原发灶及腹腔腹膜后淋巴结增大，CA125为602 U/ml），PFS为2个月。于2016年4月至2016年10月行二线紫杉醇联合阿帕替尼治疗7周期，2周期评效PR，4周期评效维持PR，7周期评效PD（腹膜后淋巴结增大），PFS为5个月。

2016年11月至2018年3月行三线伊立替康+雷替曲塞化疗17周期。治疗期间患者无明显恶心、呕吐等不适，体重稳定，实验室检查提示1~2度骨髓抑制，用药后好转，整体耐受良好。患者化疗第2、4、7、9、11、13、15、17周期后评效稳定SD。

       考虑患者病情长期稳定，且累计化疗周期较多，2018年4月至2019年4月予单药雷替曲塞化疗10周期，副反应粒细胞低1度，乏力1度。2、4、6、8、10周期后评效稳定SD。患者维持化疗的累计周期数较多，且目前病情平稳，现予停用化疗观察病情变化。

       该例胃癌合并多发转移的患者在接受雷替曲塞联合化疗的过程中具有良好的耐受性，且在后续单药维持化疗过程中患者病情长期维持稳定。后期可进一步观察雷替曲塞远期疗效。

       患者男性，60岁，身高170 cm，体重72 kg，体表面积1.82㎡，ECOG评分1分。患者因“反复便血3天”就诊，完善各项检查诊断为结肠癌。

       患者2014年9月术后开始予FOLFOX4方案化疗8周期，2017年4月出现肺转移，因患者经济困难拒绝使用贝伐珠单抗、西妥昔单抗靶向治疗，故未进一步做相关靶点基因检测，予行肺部肿瘤消融术，同时给予FOLFIRI方案化疗5周期，化疗后肺部肿瘤缩小，患者病情好转出院，未继续化疗。

        2017年10月份因出现左上肢无力，精细活动欠佳，左下肢活动尚可，可自行行走及站立，行走无拖步，进一步检查诊断为脑转移瘤，确诊后在我院放疗科进行脑部放疗。放疗结束后患者头痛、头昏症状消失，四肢肌力正常，于2018年1月20日在开始予以奥沙利铂+雷替曲塞+阿帕替尼方案（奥沙利铂 140 mg ivdrip d1，雷替曲塞5 mg ivdrip d1，阿帕替尼片 250 mg口服d1~21 ）化疗6周期（患者拒绝使用贝伐珠单抗、西妥昔单靶向治疗，选用费用相对较低的靶向药阿帕替尼抗进行肿瘤血管生成治疗）。末次化疗时间为2018年5月6日，患者治疗期间无明显胃肠道反应、骨髓毒性及手足综合征出现，6周期化疗后疗效评价为SD（肺部病灶稍缩小，脑部病灶部分稳定，部分缩小），CEA由9.39 ng/ml降至1.37 ng/ml。患者治疗结束后至2019年1月复查，提示肺部及脑部肿瘤病灶稳定，患者因经济原因停药。2019年4月在外院检查提示脑转移肿瘤病灶进展出现脑疝死亡。

       肠癌属化疗敏感性较差的肿瘤类型，出现肺、脑转移中位生存期<3个月，该例结肠癌肺、脑转移患者现使用含雷替曲塞方案进行三线治疗的PFS达8个月，明显延长生存期，中短期疗效评价为SD，毒副反应可耐受。

江苏省肿瘤医院  仲悦娇、陆建伟

患者男性，46岁，因“左下腹隐痛两年伴排便困难、间歇性血便一月余”于2015年9月30日在外院通过肠镜检查发现：乙状结肠癌伴肠腔狭窄；病理示：（乙状结肠）中分化腺癌。2015年10月8日该院CT提示：乙状结肠癌，累及左侧输尿管，左肾灌注减低。

2015年10月13日患者在该院全麻下行乙状结肠癌根治术。术后病理为“乙状结肠溃疡型中分化腺癌，部分为粘液腺癌，癌性溃疡面积4.5×3.0 cm，累及肠管全周，肿瘤组织侵及肠壁全层，神经可见肿瘤侵犯，送检标本两切缘未见肿瘤累及，肠周见淋巴结9枚，均未见癌转移（0/9）”，术后病理分期：T3N0M0, Ⅱa期。

患者术后2015年11月5日、2015年11月28日予奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案化疗2周期，因化疗后出现心前区不适伴轻度胸闷，心电图提示：ST-T异常。经该院心内科及肿瘤科会诊后考虑患者存在化疗风险，遂转至我院就诊。

治疗经过：

患者因经济原因拒绝行RAS及BRAF基因状态检测。我科于2015年12月30日~2016年3月23日予奥沙利铂200mg iv. gtt d1+雷替曲塞5.4mg iv.gtt d1方案化疗4周期，化疗后出现3度血小板下降。2017年4月19日复査CT提示，盆腔术后改变，较前相似；患者骶前软组织肿块影，累及邻近右侧输尿管，拟转移；右肾盂及右侧输尿管扩张积液；右中肺及左肺舌叶少许条索影同前，拟炎性改变，余较前变化不大。考虑患者当前情况，行右侧输尿管支架植入术。

2017年5月4日~2017年6月16日行伊立替康0.28g iv.gtt q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt q3w方案化疗2周期。2017年7月5日复査CT均提示病情稳定，骶前软组织肿块影较前退缩，邻近右侧输尿管受累较前好转，右肾盂及右侧输尿管未见异常扩张积液。2017年7月8日~2017年9月27日继续予伊立替康0.3g iv.gtt q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt q3w方案化疗4周期，患者耐受尚可。

2017年7月5日影像图

于2017年10月31日~2018年3月15日行伊立替康0.25g iv.gtt q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt q3w方案化疗4周期，期间患者出现2度骨髓抑制，予升血小板治疗后恢复。2018年9月5日复査CT提示，相较于2018年3月14日CT检查，骶前转移灶较前增大，肿瘤旁多发肿大淋巴结，右侧输尿管、右肾盂导管置入，右肾盂及右侧输尿管扩张稍改善。2018年9月18日~2018年10月30日行伊立替康0.25g iv.gtt d1 q3w+雷替曲塞5.4mg iv.gtt d1q3w方案化疗2周期，随后复查CT提示病情稳定。

2018年3月14日影像图     2018年9月5日影像图

于2018年12月13日~2019年2月26日予雷替曲塞5.1mg iv.gtt.d1 q3w+伊立替康0.25g iv.gtt q3w化疗2周期。2019年4月17日复查CT示：乙状结肠癌术后盆腔转移化疗后复査，相较于2018年12月12日CT检查，盆腔多发转移灶较前增多、稍增大；右侧输尿管仍受累，右肾及右侧输尿管积水情况较前明显，右肾排泄功能减低；腹膜后、盆腔多发肿大淋巴结，较前稍增大；两肺多发小结节，较前饱满，考虑转移可能性大。患者病情可能再次出现进展，于4月18日予奧沙利铂150mg iv.gtt. d1 q3w+卡培他滨1.5 bid po d1~14方案化疗1周期，治疗过程顺利。

2018年12月12日影像图     2019年4月17日影像图 

2019年6月3日患者入院复查后完善相关辅助检查，未发现明显异常。于2019年6月4日行奥沙利铂150 mg iv.gtt.d1 q3w+卡培他滨1.5 bid po d1~14方案化疗1周期，化疗过程顺利，无明显恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，精神尚可，食欲不振，大小便无异常，患者一般情况可。

作者：北京朝阳区桓兴医院  高丽珍 

患者，女性，63岁。

2011年11月患者因“腹痛、血便”至我院就诊。2011年12月12日，行“右半结肠癌根治术”，术后病理提示：“（右半结肠）升结肠局限溃疡型中分化腺癌，可见脉管内瘤栓及神经浸润，伴少量粘液分泌。肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪，累及回盲瓣及回肠，结肠及回肠切缘未见癌。淋巴结未见转移癌（0/29），免疫组化示：MLH1（2+），MSH2（+），MSH6（3+），PMS2（1+）”，术后予奥沙利铂+卡培他滨方案辅助化疗6个周期。

既往史：慢性乙型肝炎病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

家族史：父亲胃癌。

2013年2月26日， 腹部增强CT提示肝转移，大小约0.6 cm。2013年3月20日，行超声引导下经皮肝脏肿瘤微波消融术，术后口服卡培他滨片治疗半年。此后定期复查。

2018年3月2日，增强CT提示双肺弥漫多发转移癌，大者约4.7×4.8 cm，位于左上肺，转移癌较肺癌伴肺内转移可能大。

2018年3月30日，行经皮肺肿物穿刺术，术后病理示：腺癌细胞，结合形态及病史，考虑肠道来源。同时，骨扫描示多发骨转移。

2018年4月19日起，给予贝伐珠单抗（400 mg，d1）+伊立替康（240 mg，d1）2周方案，共4个周期。期间复查疗效稳定。

2018年6月复查，与2018年3月2日CT比较示：双肺弥漫多发结节及肿物，部分较前略小，大者约4.4 cmx3.8 cm。多发骨转移，较前增多。患者肺转移缩小，骨转移增多，考虑换方案治疗。

2018年6月15日起，给予贝伐珠单抗（400 mg，d1）+雷替曲塞（4 mg，d1）3周方案，共4个周期。4周期后（2018年9月3日）复查，CT示双肺弥漫多发结节及肿物，较前缩小，现大者约3.9 cm×2.7 cm。2018年9月29日骨扫描示：符合广泛骨转移，同前对比大部分病灶摄取较前减低，考虑治疗后好转。

随后，继续给予患者贝伐珠单抗（400 mg，d1）+雷替曲塞（4 mg，d1）3周方案，第5~8周期治疗。8周期后（2018年11月27日）复查CT示：双肺弥漫多发结节及肿物，较前缩小，现大者约3.5 cm×2.5 cm；扫描范围内弥漫性骨转移伴成骨性改变，范围同前大致相仿。脑部MR增强未见明确转移征象。骨扫描示：符合广泛骨转移，同前对比大部分病灶同前相仿，部分病灶较前稍増浓，考虑治疗后改变。

考虑患者大部分病灶基本稳定，建议可继续目前治疗。2018年11月27日后患者未再入院就诊，后续定期随访。

本例结肠癌患者2013年发现首次复发转移，肝转移灶经局部消融治疗后得以良好控制。在2018年时隔五年新发肺转移、骨转移，患者早期辅助治疗与局部转移灶治疗后接受过奥沙利铂、卡培他滨治疗，一线治疗给予贝伐珠单抗抗血管治疗联合伊立替康4个周期，肺部病灶好转，骨转移灶增多、骨痛症状较前略明显。

二线治疗继续给予贝伐珠单抗抗血管生成治疗，同时考虑既往用药情况将化疗方案更换为雷替曲塞。在治疗过程中，患者大部分病灶摄取较前减低，考虑治疗后好转，这也说明雷替曲塞化疗方案能够为肠癌骨转移患者带来获益。

作者： 牡丹江市肿瘤医院   孙丽秋   张舸

近年来结直肠癌进入了精准医学的进程，很大程度上延长了晚期结直肠癌患者的生存期，并同时提高了生活质量。

这主要归因于结直肠癌治疗领域中取得的多项药物研究进展与对药物使用的规范化、合理化决策。化疗联合靶向治疗作为晚期结直肠癌治疗方案,已被证实能够较好地延长患者生存，成为标准治疗方案。

2018年3月中旬无明显诱因出现腹胀，无呕吐，有腹泻，为稀便。

3月26日行腹部增强CT示：肝硬化，右侧膈下结节性病变，肠系膜见弥漫性病变，考虑恶性可能大，腹盆腔积液。

4月4日行肠镜取病理示：（回盲部回盲瓣旁）粘膜慢性炎，小灶腺体中-重度不典型增生。

4月10日行腹腔穿刺抽液，抽出腹腔积液约600ml。液基石蜡沉渣包埋切片中查见腺癌细胞。

全身骨扫描示：左侧第六前肋部位局限性骨代谢异常活跃，建议定期复查。

再次肠镜报告：1.结肠占位；2.结肠多发息肉。

病理提示：（升结肠）绒毛-管状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变，考虑为癌，建议再检。

既往史：20年前被狗咬伤；无特殊异常。

2018年4月12日腹部增强CT所见如下图。

经静脉注射造影剂:

右侧回盲区部分肠管肠壁明显增厚，较厚处约为2.3 cm，管腔变窄，边缘毛糙，增强扫描轻度强化，肝脏被膜可见结节样增厚，网膜及腹膜明显增厚，肝内未见明显异常密度影，余脾脏、胆囊、胰腺及双肾未见明显异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹盆腔内可见大量水样密度影，并可见引流管影。

膀胱充盈欠佳，前列腺及精囊腺大小、形态尚可，未见明显异常密度影，盆腔内未见明显肿大淋巴结，未见积液。

1、右侧回盲区部分肠管肠壁明显增厚:考虑恶性，请结合镜检

2、腹盆腔积液伴网膜及腹膜明显增厚

结肠癌IV期，肝硬化，恶性腹腔积液

2018年4月19日给予全身化疗6周期，方案为：（奥沙利铂180 mg d1 静点，雷替曲塞4 mg腹腔灌注，贝伐珠单抗400 mg 静点）x1cs，（奥沙利铂200 mg d1+雷替曲塞4 mg d2 静点+贝伐珠单抗400 mg 静点）x5cs。

9月3日开始维持治疗行全身化疗14周期，方案为：雷替曲塞4 mg 静点，贝伐珠单抗400 mg 静点 d1，3周一次。

患者肿瘤标记物变化

根据既往公布的循证证据，将抗血管生成靶向治疗药物贝伐珠单抗与化疗结合在一起,提高了晚期结直肠癌患者的治疗疗效。因此采取了奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗的治疗方案。

患者在奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗6个周期后，疗效稳定，考虑三药联合患者不良反应的耐受性，于是换用毒性较低的双药“雷替曲塞+贝伐珠单抗方案”维持治疗14个周期，期间疾病一直处于稳定状态，为患者争取到15个月的无进展生存期(PFS)。治疗期间患者未出现显著的不良反应。达到了治疗疗效，改善了患者的生活质量，完成了晚期肿瘤患者的治疗目的。

作者  襄阳市中心医院  龚志敏 赵娟

患者男性，49岁。因“腹痛伴恶心呕吐15小时”于2016年7月24日入院。

行各项检查，全腹部急诊CT示：横结肠走行区管壁增厚毛糙，管腔狭窄，不除外肿瘤性病变。上腹部CT平扫+增强（图1）示：横结肠壁增厚，考虑为占位可能大；考虑肝内多发囊肿。头颅MRI及胸部CT未见异常。钡剂灌肠示：横结肠中段占位性病变。肠镜示横结肠占位，病理活检示（图2）腺癌。

图1  上腹部CT示横结肠壁增厚

图2  肠镜活检病理镜下所见

临床诊断为横结肠腺癌，分期cT4NxM0；不完全性肠梗阻。

2016年8月1日行腹腔镜横结肠癌根治术。术中探查见肝脏光滑，肠系膜根部及回结肠动脉根部未见肿大淋巴结，横结肠距肝曲8 cm处有1肿瘤，约5*6 cm，肿瘤穿透浆膜，肠腔狭窄。

术后病理示：1、横结肠溃疡型中-低分化腺癌，少部分为粘液腺癌，侵犯肠壁全层，两侧手术切缘、远端切环（3x2x1.5cm）、阑尾（5×0.6-0.8cm）、大网膜（20x16x4 cm）均未见癌组织（小肠9×2-2.5 cm，结肠12×3-4 cm，距结肠侧切缘3 cm见3x3x2 cm溃疡型肿块）。2、肠系膜淋巴结未见转移癌（0/12）。图3为病理镜下所见。

图3  术后病理镜下所见

2016年8月22日，外院行基因检测，结果示KRAS野生型。此时诊断为横结肠腺癌术后，分期pT4aN0M0，IIB期；肝脏多发囊肿。肿瘤标志物正常，头颅、胸腹部、骨未见异常。

术后于2016年8月25日~2017年1月17日行XELOX方案化疗8周期。

2018年2月底发现脐部包块，我院门诊穿刺示：转移性腺癌。2018年3月2日外院PET/CT示：脐部转移（大小约1.5X1.2 cm)；肝脏多发小囊肿。后续胃镜示：糜烂性胃炎；肠镜示：慢性回肠炎。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA199处于正常水平。

2018年3月8日我院普外科行 “脐部肿瘤切除+右侧腹壁肿瘤切除术”。术中探查见脐部偏左侧有一约1.5*1.2 cm质硬结节，灰白色，位于腹膜下，边界欠清。右侧腹原穿刺孔部位有约1.0*0.8 cm质硬结节，灰白色，位于腹膜下。病理示：转移性腺癌（脐部包块3.5*3*2.2 cm，右腹壁包块2*1.5*0.6 cm），图4为病理镜下所见。免疫组化CK18（+）、CK20（+）、CDX-2（+）、Villin（+）、PSA（-）、TTF-1（-）。术后诊断为横结肠癌术后腹壁转移，分期rpT4N0M1c，IVc期。

图4  转移灶切除术后病理镜下所见

术后于2018年3月30日~2018年6月8日，行mFOLFOX6方案化疗6周期。

2018年11月发现右腹股沟区包块，逐渐增大伴疼痛。

2019年1月8日在我院普外科行“右侧腹股沟包块切除术”，术中探查可及精索内有1.8*1.5 cm质硬包块，与精索内血管及输精管融合固定，完整切除包块。术后病理示：（右腹股沟包块）转移性腺癌（2.8*1.6*1.5 cm，图5为病理镜下所见）。KRAS/NRAS基因野生型，肿瘤标本免疫组化pMMR。术后诊断为横结肠癌术后腹壁、腹股沟转移，分期rT4N0M1c，IVc期。

图5  转移灶二次切除术后病理镜下所见

2019年1月25日我院PET/CT示：1、结肠癌术后改变 ，吻合口局部糖代谢增高，管壁未见异常增厚，多考虑生理性摄取或炎性病变；2、前中腹壁皮下软组织结节灶，糖代谢异常增高，考虑转移瘤；3、右下腹腔内小结节灶，糖代谢异常增高，考虑转移瘤。见图6。

图6  转移灶二次切除术后PET/CT图

2019年1月29日~5月21日行化疗6个周期：贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞。期间CT及增强MRI提示病情稳定。

2019年6月至今贝伐珠单抗单药维持中。

整体治疗经过总结如下图。

通过本次病例的诊疗过程，有如下几点体会：

针对这例结直肠癌患者的诊疗实践，诊断后行横结肠癌根治术并于术后给予辅助治疗，无病生存期（DFS）共计约18个月。在发生首次复发转移后，由于病灶局限在脐部和腹壁遂行手术治疗，二次进展后继续行局部肿物切除术，术后由于仍存在腹壁转移情况，给予贝伐珠单抗+伊立替康+雷替曲塞方案的全身治疗，目前贝伐珠单抗维持治疗。在目前贝伐珠单抗单药维持治疗的情况下，也需要思考如果患者病情进展，下一步治疗该如何选择。

由此，应探讨这类结直肠癌局部转移情况下的手术与全身治疗的时机与适应证把控，如何更好地处理局部手术与全身治疗方案的配合，从而为患者争取更长的疾病控制时间，为后续生存延长助力。