对话|杨北辰 X 麻剑锋

 

 

伴随着“麻剑锋:不可调和”展览,魔金石空间将于近期推送"对话"系列专题:将由数位艺术从业者与艺术家麻剑锋进行对话,对其创作展开讨论。

 

 

杨北辰:如果把你在国美和德国求学的两段经历和今天我们看到的麻剑锋的展览呈现的状态做一个连接,你会怎么去描述呢?

 

麻剑锋:在国美壁画系的学习其实很综合,对材料的实践和绘画的基础会比较多。当时的课程有德国的教授过来,包括各个系的教授,比如说有工业设计、平面,当然也包括绘画。后来我去柏林,它带给我的冲击是全面的,包括街道、人的生活方式、学院里的状态。它是更古典的,或者说更强调对艺术的理解。我去德国读大师生其实是非常个人的选择。我印象特别深刻的是当时我的教授说,他觉得我躺在草地上的时候的状态,就觉得我应该属于这。

 

 

 

麻剑锋摄于德国柏林

 

如果说之前在国内的学习是一种训练,或者是一种基础性的接触。在柏林的学习是涉及到真的个人创作。它像是打开了一个东西,任何东西我都会去抓取,进入到一种非理性的状态。同时,大家互相交流,不断地去提问题,不断地去了解创作。这种尝试的状态跟我现在的作品面貌和状态是有联系的,它是一个发展中的状态。比如说切割,因为我当时想把切割作为我创作里比较重要的一部分,一个提取的过程,一种表达的方式。

 

 

 

 

柏林艺术大学工作室

2012年麻剑锋摄于德国柏林

 

杨北辰:你如何看待你作品中的这么在场的、明确的“德国性”?某种程度上这种特性确实是显而易见且让人印象深刻的。

 

麻剑锋:我记得2019年我去了伦敦2个月,回来之后我又去罗马尼亚、意大利,然后再去柏林。我当时把裤腿提上来,整个状态非常的颓废,就好像是一个很久没有睡过觉的人,突然出现在这个场景里。虽然离开很多年了,但我和这个场景并没有隔阂。这就是柏林给我的体验,这是一个非常自然的状态。无论你是体面还是随意,你都是没有问题的,别人看你的时候也觉得是很正常的。

 

杨北辰:听起来好像只有北京没给你什么刺激。

 

麻剑锋:北京其实给了我很多生活有很多的刺激。当面对这种社会形态的时候,也颠覆了我很多原有的想法,有些问题你会觉得似乎是无解的。

 

杨北辰:这些东西有反馈到你的创作中吗?

 

麻剑锋:我记得我那段时间做过一件作品,我当时搭了一个非常临时性的“庙”,非常脆弱。它是具有象征性的,会直接映射到人的心里,不管这个东西有多么临时。

 

 

Happy Hour,2016,综合材料,尺寸可变

 

杨北辰:它很“适合”你的作品。你的作品也透着一股临时性。

 

麻剑锋:我觉得临时性它其实体现在很多方面,在我们这个社会层面。

 

杨北辰:是的,大家如今似乎不太去追求永久性的东西。可能很多人谈到你的实践的时候,会谈到那种临时性,基于它某种脆弱与可变的质地。另一方面,其实你的工作很多时候是希望创造某种场景,邀请观众进入其内部,且这个内部绝不是我们这个时代所常见的那种精致的绘画空间。你的工作很多时候给我的感觉就是:一个人建造的“教堂”,其中的上帝也是他自己创造出来的,也就是说他的艺术理念甚至信仰所构成的整体世界就在那里。你的工作里面充满了各种你创造出来的可见符号。这些符号应该如何理解?

 

麻剑锋:符号它可能是一种社会性,就是一种公共性,像是很微小的一个状态。它好像是神圣的,但是它也可以自己在角落里呆着。

 

 

展览现场,“MA”,应空间,2016

 

杨北辰:所以相对来讲是“自在”的,它既可以是很“崇高”的,也可以很“底层”;可以很“左”,也可以很“右”,但依然呈现为整体。这使得这个工作显得很有趣。此外,我很想听听你对技术的问题的考虑。如果从一个技术性的维度或者视角出发,应该如何进入你的创作呢?因为某种程度上,你的技术使用可能是更难以辨识的。

 

麻剑锋:我觉得对于技术的理解,可以是好像怎么看画石膏像的技术和画水墨的技术。比如说纸胶带,最初我是抗拒纸胶带的,因为我觉得它实在是太生硬的一个东西了。如果有这种类似机械式的方式的进入的话,它可能会有一种戏剧感出现。涂鸦它其实是有一个固定的形态在的。我后来用到喷漆,就尝试着在纸板上切一个形体出来再喷,我想去看看这个技术跟我的创作会不会有一些关联。

 

杨北辰:对你而言,纸板的质感和布的质感的根本性差异在哪里?

 

麻剑锋:纸板比较中性,它没有布那么软,但它又没有木头或者是金属原料那么坚固。它可以强,也可以软,它的形态更多变。

 

杨北辰:从绘画的笔触角度来讲,在纸板和布上带给你的身体反馈分别是什么?

 

麻剑锋:纸板上它更像是一种“草稿”。

 

杨北辰:但这个草稿本身又是最终作品。

 

 

说话的人,2019,纸板、丙烯、喷漆,116.5×66cm

 

麻剑锋:画布我也同时在画,没有停过,但展出不多。我总是觉得没有解决好画布的问题。一些素描,很多时候是作为画布作品之前的稿件,但我总觉得它是成品。往往在成为一个画布作品之后,里面的很多的活的东西都失去了。我觉得这是一个问题。举个例子,比如早期意大利的作坊要做一个成品,它总要出现一个相对体面一些的状态。线条弯曲的话,你总得要直一点,不能出现槽点,不然甲方会有意见对吧?但是问题是,在艺术里,线条画得直不直,是问题吗?

 

杨北辰:并不是那么重要。你当时采用纸板这样的材料,你的导师给过你什么意见吗?

 

麻剑锋:他的意见是生命力和最终作品的概念之间的关系。这类作品在很多人看来一种未完成的,或者说一种粗糙的状态。但是他们欣赏这个东西,觉得连接很强。

 

杨北辰:切割对你来讲是什么样的感受?

 

麻剑锋:我记得最初出现切割是我在用纸板画一面窗户,画出来窗户之后,我总感觉不透气。后来我就把不透气的那部分给切掉了。我想了很久,窗户的玻璃那里应该是透气的,一个很直接的想法。

 

杨北辰:听起来比较简单粗暴。

 

麻剑锋:非常简单粗暴。这个时候,我的作品和物体的关系有了一点不同。这可能影响了我后来对所谓现成物的理解。就比如在2017年尤伦斯那次展览的作品。你什么感觉?

 

杨北辰:我的直观感受是,这是一个非常有野心的项目的一部分,是艺术家一个庞大计划的开端。因为它是一个被精心布置的现场,而且释放出强烈的舞台感,是既大胆又反映出艺术家对形式的笃定。因为他敢于把自己这部分的创作像舞台一样与周围环境都隔离开来,仿佛它是一个要与其他作品拉开距离与相关性的存在。换句话说,我会觉得这可能是艺术家某种信念,某种对艺术非常本能理解的“翻译”,它直接被翻译成作品,仿佛没有经过过多的外界干扰,或者修辞的修饰。所以我说这是一个对于形式感比较笃定的状态,甚至要做一个铁皮的东西去加强。包括这次魔金石空间的展览也是,虽然有一些平面性的作品,但感觉你更注重的还是要造出一个空间甚至是建筑的感觉。

 

 

展览现场,例外状态:中国境况与艺术考察2017,UCCA,2017

 

麻剑锋:我想是路径。我想更多地注重在我的创作路径,或者说一些内部的内容。比如不管是符号、笔触、色彩、还有橱窗,这些路径都服务于这套东西。

 

杨北辰:我觉得你这次的展览和你创作的延续性,在这个时期是很好的。

 

麻剑锋:你会觉得是延续性。但其实这种延续性会有惯性的危险。

 

杨北辰:我觉得惯性肯定是要对抗的一个东西,但我们谈的连续性恰恰不能被简单地理解成惯性。延续性是说在持续推进的时候,既保留一部分之前的经验,同时又要与它对抗。在这种“向前”的状态中工,肯定不断面临新的问题,甚至旧的经验在这个过程中恰恰转变为新的问题,我觉得这是所有艺术家都要共同面对的。比如画布的问题,我记得很早之前你就说过你从来也没有停止过画布上的工作,只不过你很少拿出来给大家看。我认为你不要仅仅把画布当成一种“斗争”的对象,或者一个没有完全被征服的“领地”。那些没有被完全征服或者开拓出的领地,那些需要你辛勤耕耘甚至冒险的领地,反而有时是更具可能性的。作为艺术家,可能就是回到画布媒介,回到与它的互动当中就好。我觉得你过去几年在材料和形式上的努力与探索,其实大家都看得到,包括今年在泰康的群展,我觉得工作的推进是显而易见的。

 

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一年之际|阿彼察邦作品《烟火(风扇)》

香格纳北京的《一年之际》第四章节已于7月10日开幕,将持续至8月15日。作为这个特别项目的最后一部分,我们呈现了来自艺术家陆垒和阿彼察邦·韦拉斯哈古的两件重要作品。本期推送将聚焦展览中阿彼察邦创作于2016年的影像装置《烟火(风扇)》。

 

 

《一年之际》第四章节展览现场,香格纳北京,2021

 

 

 第四章节 

 

阿彼察邦·韦拉斯哈古

《烟火(风扇)》

 

阿彼察邦·韦拉斯哈古是今日亚洲最具国际声誉的电影导演与影像艺术家之一。1970年出生于曼谷,阿彼察邦在泰国东北部的小城孔敬长大,先在孔敬大学修读建筑专业,后赴芝加哥艺术学院取得电影制片硕士。作为泰国官方电影体系之外的独立电影人,阿彼察邦在1999年成立了Kick the Machine公司,致力于实验电影的制作。2010年,他凭借电影《能召回前世的布米叔叔》摘下戛纳电影节最高奖项金棕榈,而在今年刚刚闭幕的戛纳电影节上,他以首部外语长片《记忆》再度收获了主竞赛单元评审团奖。

 

 

 

阿彼察邦·韦拉斯哈古,The Tanks新艺术展示单元,泰特现代美术馆,伦敦,2016

 

阿彼察邦同时是国际上一位广受欢迎的视觉艺术家,其作品带有丰富的抒情和神秘感,并与记忆交织,微妙地探究个人信仰和社会问题。他曾参与伊斯坦堡双年展、利物浦双年展、卡塞尔文献展,沙迦双年展以及威尼斯双年展等众多重要展览,近年来更在全球范围内展开了名为“狂中之静”的实验影像巡回展。2016年,伦敦泰特现代美术馆以特别的放映形式,回顾了阿彼察邦丰富多元的影片创作;随后的第二年,他在香格纳上海西岸空间举行个展《纪念碑》,集中呈现了其过去二十年间最具代表性的系列影像装置及摄影,所有作品均首次在中国展出。

 

 

 

 

阿彼察邦·韦拉斯哈古个展:纪念碑,香格纳上海,2017

 

阿彼察邦的作品时常以转瞬即逝的光影连接真实与虚幻,并与不同的建筑空间产生共鸣,试图引发对过去、未来的冥想。他正在香格纳北京呈现的影像装置《烟火(风扇)》首次亮相于2016年的澳大利亚悉尼双年展,并同年在日本横滨美术馆展出。透过这件装置作品,观众仿若置身于一场黑暗中的洞穴仪式;因为玻璃媒材的特殊性,璀璨的火光投射出屏幕之外撒向展厅空间四周,与晃动的人影交织重合,营造出沉浸式的感官体验。人们被光芒所吸引,聚集在周围想象着种种故事,对阿彼察邦来说,这便是电影最原始、也是最核心的形式。

 

 

 

阿彼察邦·韦拉斯哈古 | 烟火(风扇)| 2016 | 单路视频、全息投影 | 8 mins 43 secs | Edition of 3 + 2AP

 

“走出洞穴跟走出电影院是很像的,双眼需要去适应变换的光线,而大脑需要去适应刚刚经历的时间,如同夜寐者面对黎明时睁开的双眼,大脑里会产生带电粒子。我想要书写的就是苏醒之后的那些瞬间,当所有节奏和理性需要重新调整的时刻。”从电影长片到短片装置和摄影,洞穴一直是阿彼察邦反复使用的意象。他从小热衷于探索各种各样的自然洞穴,无论在成长之地孔敬还是旅游途经的城市,只要有空闲时间他就尽可能到山洞中进行探险,类似的场景也常常在他的电影剧情高潮处出现。在影像装置《烟火(风扇)》里,艺术家仿佛将展厅现场开凿成一个无形洞穴,伫立在神秘莫测的黑暗中使得人的感官格外敏锐。立体跃动的光影除了提供最为本初的影院体验,更由此流转蔓延出如梦似幻的通灵之感。

 

 

阿彼察邦获戛纳金棕榈奖的电影《能召回前世的布米叔叔》,2010,剧照

 

与黑暗相对应的光明,是阿彼察邦在视觉运用中的另一个重要元素。90年代初,他在录像机镜头前点燃了一些物品,由此诞生的光源便是其人生中拍摄的第一件事物。“近几年来,我确实对简单的光影十分有兴趣……我也很喜欢强烈的对比,冰与火,黑暗与光明,昼与夜等等,我想我需要两个部分。”阿彼察邦在2017年的个展采访中如此说道。在《烟火(风扇)》中,他用镜头捕捉火焰的细节,通过叠印与特效的方法再现了其中迅速而丰富的变化和力量,一切仿佛在不断生成、熄灭的永恒轮回之中。作品同时指向了艺术家在泰国清迈的日常生活——那里每逢三月都被昆虫、热气所环绕,并试图召唤起当地令人深思的历史过往。

 

 

 

阿彼察邦·韦拉斯哈古 | Blue | 2018 | 单路视频 | 彩色高清影像,5:1声道 | 12 mins 16 secs | Edition of 5 + 2AP

 

高温既能带来光明和舒适感,又具有毁灭的力量。作品中熊熊燃烧的火球如同拥有生命的有机体,幽灵般的风扇一边吹散了热气,一边唤醒了火势,而这火焰哪怕在梦中都无法被扑灭。这种将火光与梦境的连结也在阿彼察邦曾展映于东京森美术馆和威尼斯双年展的录像作品《Blue》中得到延伸:裹着蓝色被褥的女性在深夜辗转难眠,不远处的剧院幕布上正交替切换着两组热带风景。耀眼的火光被倒映在寂静的但又让人忧郁不安的蓝色之上,迫使观者迷失在某种私密梦境中,同时又唤起个人潜在的直觉能量。

 

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对话|周翊 X 麻剑锋

 

 

伴随着“麻剑锋:不可调和”展览,魔金石空间将于近期推送"对话"系列专题:将由数位艺术从业者与艺术家麻剑锋进行对话,对其创作展开讨论。

 

 

周翊:你绘画里元素是从何而来的?

 

麻剑锋:观察是很重要的方面。比如说你从一条街上走过去,你能看到一些东西,但有些人看不见。我看见了可能会把这个东西放在作品里,但它并不是时效性的,它还有可能会过一段时间。它会在脑子里,你可能在另一个街道又看到它。受到影响之后,画面里可能会以某种形式体现出来。

 

周翊:比如2018年在C5的群展的作品?

 

 

展览现场,拼贴,西五艺术中心,2018

 

麻剑锋:当时我使用了荧光色。那是我第一次用,当时我想的是结构的问题。我只是单纯地想去提取,让结构更加夺目。后来,我去韩国驻留之前买了几罐颜料,也有些荧光色。去了之后我才发现,原来自己挑的颜色在那里很普遍地被使用在整个城市和文化中。所以这难道不是社会性的吗?

所以,我觉得这个问题很有意思。你可以关心社会,但通过绘画去对社会关心,就是问题了。用画面表达社会问题,那不就是一个功能性的东西吗?

 

 

 

展览现场,B—101,韩国光州亚洲文化殿堂,2018

 

周翊:为什么你要让你的画进入到“空间”里呢?

 

麻剑锋:我觉得这是一个过程。我对建筑关心或者喜好,还是感受的事。但是我后来发觉这可能跟我学习壁画的经验有点关系。因为学习壁画的过程看了大量的、大面积的绘画,我会对整个建筑的外立面或者内里有更多的观察。

 

周翊:古代的绘画是跟空间有关系的。后来很长一段时间,绘画都是一定要在限制在平面里。你的选择是出于直觉么?

 

麻剑锋:材料的限制是一方面,材料是限制自己的一个空间,一个类似于教条性的、对于自我的控制。这个东西就像是一个什么魔咒一样,它会在空气里蔓延,控制人的思想或者控制人的双手。但是其实只要你的画笔在手上,你的颜料在手上,你哪都是画,哪里都可以。

 

 

展览现场,麻剑锋:不可调和,魔金石空间,2021

 

周翊:一旦离开画面,好像是解放了,就什么都行了。但是什么都行了,也就是没标准了。没标准对绘画者是最严重的问题对吧?

 

麻剑锋:绘画对我来说是一个自我学习的过程,有时候会解决一些问题,有时候不会。这个东西生成之后,它就像是一个概念。那么从概念生成的概念,我们又可以从里面再去发展出一个别的什么东西。不管是把它画到木头上,或者说把画到画布上,它里面都会有一个这样的过程,更像是一个思考的过程。有些人的思考过程像是记笔记,书写和记录。我的做法可能就是直接画在这上面。

 

周翊:在德国的经历对你是不是有这方面的影响,所以你才画成现在这样。

 

麻剑锋:在国内学习,从画石膏像开始的这种经历也是不可抹灭的。在某种程度上它是对观察力的一个训练,还有色彩的训练。对颜色和造型的理解力是有区别的。我是颜色的分比较高,因为颜色是比较个体的理解。在德国我更多地是“看”,他们对自由是非常在意的。如果你的作品里面能够达到一种自由度,这是非常让人欣喜的。所以绘画是不应该有束缚的。

我一直强调个体,因为很多时候你得先解决自己的问题。我记得我曾经画过一幅画,我脑子里出现无数个人,特别恐怖。我为什么对画布会有一个很长时间的一个顾虑,是因为我有太多的关于怎么画,怎么理解绘画,面对传统的一系列的问题。有时候你那几笔都下不去。所以我很多年在做的工作其实是怎么突破自己的这个障碍。

 

 

麻剑锋,1934,2016-2021,纸板油画、木板丙烯 ,

上36×22cm ,下24.2×35cm

 

周翊:所以你要去掉目的性,去掉形式的目的性,然后变成一种类似生成的一种过程。但我觉得其实你的作品里还是有个标准,即使它进入到空间里,它最终跟绘画是同一个标准。

 

麻剑锋:我觉得也许可以这样理解:它介于绘画平面标准和非绘画的平面标准之间,再去说这个事。

 

周翊:你的绘画在空间里总是呈现不同的形态。对于一个要用规划、搭建的东西,你把它画成满意了,其实是没用的。你可能一搭建,它就全变了。所以你其实是想要创造一个类似细胞的东西,一个DNA。那个东西是未完成的,然后再在现场组合、搭建。但是什么决定这个东西是一个好的DNA?它还能不能再简单一点,或者说能不能再复杂一点?

 

麻剑锋:尤伦斯那次展览我很明确地做了一个草图,搭了一个东西,它还是有一个朝向的;在激发研究所的展览它有一条路径,这个路径是只有一条路,所以说你只能跟随我的改造,跟随我的节奏;这次魔金石空间的展览我就不想要强制设置,我就是打散,你可以穿插去看。所以这是有很大区别的。

 

 

展览现场,例外状态:中国境况与艺术考察2017,UCCA,2017

 

 

展览现场, U型回廊,激发研究所,2018

 

周翊:空间对你真的有那么重要吗?

 

麻剑锋:还挺重要的,它可能是一种思考方式。所以有时候你去一个地方,它有很多的路径和穿梭的方式,并不是是固定的,而是交错的。

 

周翊:平面图对你重要吗?

 

麻剑锋:我觉得平面图也只是个大概,还是现场性居多。

 

周翊:如果你是去适配现场的话,其实你还是在处理一个平面问题,处理不同的平面。可能你说的“空间”换一个更准确词是“现场”。

 

 

展览现场,麻剑锋:不可调和,魔金石空间,2021

 

麻剑锋:对,现场很重要,因为现场你才有观感。如果说空间的话,它就变成一个宽泛的东西,就是说你是在做空间。而现场搭建是一种规划,它有一种适应性,它会转化。

 

周翊:临时性对你来说很重要吗?

 

麻剑锋:也不是我非要临时性,是因为确实有很多临时性的一个状态。不是我感兴趣的是临时性,是我需要是临时性,它是我的需求。我很难想象自己现在在做很沉重的东西,物质感特别沉重的东西。

 

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【早“入局”,早“破局”】雷替曲塞一线治疗直肠癌术后肺转移患者,用实“例”守护生命

江苏省肿瘤医院  病例执笔:李小优  指导:李晟

病史简介

患者男性,45岁,本次因“直肠癌肺转移化疗后”于2020年5月来我院就诊。入院诊断为“直肠癌术后放化疗后双肺转移(IV期);脾功能亢进;慢性乙型病毒性肝炎;2型糖尿病”,卡氏体力状况(KPS)评分为100分。

手术及术后辅助放化疗

患者曾于20185月在外院确诊直肠腺癌。20186月在外院行腹腔镜直肠癌根治术,术后病理学分期为pT3N0M0/IIA期;经我院病理科会诊,基因检查为KRAS突变、微卫星稳定(MSS)型、肿瘤突变负荷(TMB6.3/Mb

患者于2018713日和83日接受2个周期“奥沙利铂200 mg d1+卡培他滨1500 mg po bid d1~14q21d”方案化疗。821日起行同步放化疗,同步化疗方案为“卡培他滨1500 mg po bid d1~14”,过程顺利,耐受可。后于1012日、112日和1123日继续接受3周期“奥沙利铂200 mg d1+卡培他滨1500 mg po bid d1~14q21d”方案化疗。 

一线及维持治疗

患者201912日复查胸腹部CT示:双肺多发结节,考虑肺转移。

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20191月胸部CT

20192月起,患者共接受6周期“贝伐珠单抗600 mg d1+伊立替康400 mg d1+雷替曲塞6 mg d1q21d”方案治疗。期间复查胸腹部CT示肺转移灶较前缩小,6个周期后(20197月)疗效评价为疾病稳定(SD)。

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20197月胸部CT检查

考虑患者病情稳定,于20197月始接受8个周期“贝伐珠单抗600 mg d1+雷替曲塞6 mg d1q21d”两药方案维持治疗。8周期后疗效评估为疾病稳定(SD)。

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20201月胸部CT检查

2020113日起因为血小板2度减低,调整为贝伐珠单抗600 mg d1q21d”单药方案维持治疗4个周期,末次治疗时间为2020325日。

患者于2020518日行脾动脉栓塞术,手术顺利,术后恢复良好。


 截至2020年5月,患者二线及维持治疗无进展生存期(PFS)已达15个月且尚未达到,仍在持续治疗和随访中。

病例点评

肺是结直肠癌第二常见的转移部位,据北京大学肿瘤医院1996~2017年的一项回顾性研究结果显示,肺转移病例占所有转移性结直肠癌患者的32.9%,仅次于肝脏,且在直肠癌中更易发生。氟尿嘧啶类药物、奥沙利铂、伊立替康、雷替曲塞四大主流化疗药物仍是结直肠癌治疗的基石;同时,抗血管靶向治疗的协同作用也为疗效带来了明显提升,成为化疗联合治疗的重要选择。其中雷替曲塞基于在国内外随机对照研究(RCT)和真实世界临床实践中良好的疗效、安全性表现和可及性,已被国内外多部权威指南一致推荐为晚期结直肠癌一线、二线用药。

回顾本例患者的诊治经过,2018年5月首次确诊直肠癌后即接受了直肠癌根治术,术后进行了规范的辅助放化疗。但遗憾的是,患者很快被发现肺转移。既往研究亦显示,RAS突变的患者更易发生肺转移。由于本例患者在术后辅助治疗中已使用过奥沙利铂和氟尿嘧啶类药物卡培他滨,因此一线治疗我们采用了伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗的三联方案,6个周期期间保持SD,且2个周期后肺转移灶就有所缩小,安全性和耐受性良好。患者疾病稳定后,予以雷替曲塞+贝伐珠单抗两药维持治疗,很好地避免了伊立替康毒性的持续累积,尽量保证患者较好的生活质量。患者二线治疗的PFS已长达15个月且尚未达到,仍在持续治疗和随访中。

【晚期肠癌维持治疗】看维持治疗方案的确定与药物的选择

江苏省肿瘤医院 朱梁军

病史介绍

患者女性,43岁,因腹痛腹泻、时有血便1月余首次就诊。查体见患者体型肥胖,贫血貌,ECOG 0分,身体质量指数(BMI)为36.73 kg/m2

辅助检查

血常规检查提示血红蛋白77g/L,肝肾功能正常。癌胚抗原(CEA)149.3μg/L。肠镜检查见距肛门口约25 cm处乙状结肠环周不规则隆起,活检病理结果为乙状结肠中分化管状腺癌。CT提示乙状结肠癌;肝内多发边界欠清的稍低密度影。

既往史

有糖尿病史7年余,给予胰岛素注射治疗。高血压病史7 年,口服硝苯地平30 mg/天,目前血压控制可。否认恶性肿瘤家族史。

诊断与分期

患者接受手术治疗,结合术后病理明确诊断为乙状结肠腺癌。术后,肝转移T3N1bM1a=IVa期(KRAS2、3外显子野生型、BRAF野生型);2型糖尿病;高血压病;肥胖。

初步治疗

术后1个月开始接受全身化疗,方案为西妥昔单抗(900 mg,d1)+伊立替康(360 mg,d1)+亚叶酸钙(400 mg,d1)+ 氟尿嘧啶(5-FU,750 mg,静脉推注,d1;2000 mg 持续输注,d1~2),每2周重复,全身化疗8周期。化疗结束后复查CT 见肝部病灶较前缩小,疗效判断为部分缓解(PR)。CEA水平降至6.64 μg/L。

一线化疗后的后续治疗

思考1 患者下一步治疗计划应如何制定?

对于接受一线标准治疗±靶向治疗中获益的患者,后续有三种治疗模式可选择。一是持续治疗,直至疾病进展或毒性反应不能耐受;二是维持治疗,即在标准高强度治疗中停用某些毒性明显的药物,而采用低强度、低毒性的药物持续治疗,待肿瘤进展后再加用高强度药物(OPTIMOX1 研究);第三种是间歇化疗,即有目的的、按时停止按时开始的化疗。

OPTIMOX1 和OPTIMOX2 随机多中心对照研究相继探索了维持治疗较持续治疗和间歇治疗的优势,显示维持治疗在疗效方面与持续治疗疗效相当,优于完全停止化疗组,但不良反应远远低于持续治疗,与无治疗组无差异。由此,维持治疗被确认为转移性结直肠癌一、二线治疗或以后的最佳选择。

思考2 选择何种药物进行维持治疗

近年来国内外相继开展了靶向药物单药、化疗药物单药以及化疗与靶向联合等多种方案的探索,旨在确保疗效的同时,尽可能延长生存,降低不良反应的发生、提升生活质量,从而便于患者更好地接受后续治疗。具体来看维持治疗的用药,一般选择低强度、低毒性的药物,常采用一线化疗中的一种药物、与一线药物无交叉耐药的另一种化疗药物或靶向药物,维持剂量相对较小。

在制定维持治疗方案时,除了选择药物,还需要综合地考虑肿瘤的生物学特征、患者生理特征,例如ECOG 评分、既往治疗史和合并症等,同时还应考虑到患者自身因素,包括经济条件、生活质量、适应性等。

全面观察本例患者的情况,具有常年的2 型糖尿病和高血压病史,同时身体质量指数(BMI)高达36.73kg/m2,因此药物治疗需要采取个体化策略,给予高效低毒的维持治疗方案。本例患者给予雷替曲塞(4 mg,d1)+西妥昔单抗(900 mg,d1),每2 周重复,共4 周期的维持治疗方案。3周期后复查CT显示病情稳定,CEA为11.61 μg/L。4 周期维持治疗后,因患者不愿意到院用药而要求改用口服药,于院外口服替吉奥,维持2 周期后,因依从性不佳自行停药。停药1 月后复查CT 提示病情进展(肝脏出现新的转移灶),CEA再度增高,为189.8 μg/L。

患者遂接受二线化疗,方案为西妥昔单抗(900 mg,d1)+奥沙利铂(150 mg,d1)+5-FU(750 mg,静脉推注d1;2000 mg,持续输注24h,d1-2)+亚叶酸钙(400 mg,d1),每两周重复,共化疗8周期。疗程结束后复查CT提示病情稳定,较前片无变化,疗效判定为疾病稳定(SD)。

思考3 二线化疗后的治疗决策如何制定?

鉴于目前尚未在一线治疗失败、接受二线或以上化疗或联合靶向药物治疗的患者中开展维持治疗相关研究,二线治疗后的治疗原则和方案选择可参考一线治疗。因此,患者再次接受雷替曲塞(4 mg,d1)+西妥昔单抗(900 mg,d1),每两周重复,维持治疗20 周期,在此期间多次随访CT 和CEA均提示病情稳定。

总结:优化结直肠癌维持治疗方案,完善患者全程管理策略

维持治疗在mCRC诊疗中逐步发挥更大的作用

当前,随着肿瘤治疗水平的不断提高,患者生存也得以不断延长,由此也对药物治疗模式提出更高的要求。其中,维持治疗在晚期结肠癌(mCRC)治疗策略中逐步发挥重要的临床实践价值,已有多种药物通过循证研究证实了在维持治疗中的疗效与安全性。

当前研究中选用的维持治疗药物包括靶向药物和化疗药物两大类。荷兰的CAIRO3 研究中,mCRC患者在接受XELOX+贝伐珠单抗方案一线治疗后,随机接受贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗或停药观察,结果显示,维持治疗组的无进展生存期(PFS)优于停药观察组,在生活质量评估方面两组无显著差异。

德国的AIO 0207 研究中,mCRC患者接受氟尿嘧啶类+奥沙利铂+贝伐珠单抗方案治疗后,随机接受氟尿嘧啶类+贝伐珠单抗维持治疗、贝伐珠单抗单药维持治疗或停药观察。结果显示,三组患者的自维持治疗后的进展时间(PFS1)分别为6.2个月、4.8个月和3.6个月。

由此,在维持治疗药物的选择上,对于化疗联合靶向药物治疗有效的mCRC患者,推荐靶向药物联合低毒的化疗药物进行维持治疗。

结合病例,探索药物疗效与安全性

针对病例的实际诊疗过程,一线治疗与二线治疗分别给予FOLFIRI 和FOLFOX+西妥昔单抗治疗方案,维持治疗均给予雷替曲塞+西妥昔单抗。

在结直肠癌维持治疗中,由于用药时间久,因此更需要在考虑疗效的同时,高度关注安全性问题。早在1998年发表在《临床肿瘤学杂志》(JCO)上的临床试验,比较了雷替曲塞与LV/5-FU 姑息治疗进展期结直肠癌的疗效,发现二者总生存期相似(10.9 月对12.3月,P=0.197),而雷替曲塞组口腔黏膜炎、白细胞减少及腹泻等不良反应的发生率显著降低。而叶酸类似物雷替曲塞与5-FU具有相同的作用靶点-胸苷酸合成酶,因而提出雷替曲塞是LV/5-FU的替代选择之一。

目前雷替曲塞已经获得多个国家指南的推荐用于结直肠癌化疗。2015 年版《中国结直肠癌诊疗规范》也建议,不适合5-FU/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗;在刚刚发布的《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南(2016 版)》中,雷替曲塞也明确作为肠癌治疗的可选策略。

该病例患者具有肥胖、高血压、糖尿病等合并症,因此出现不良反应的危险度明显高于一般患者,此时需要权衡药物治疗对患者生活质量的影响。临床实践显示,长期使用LV/5-FU需要使用长期深静脉置管,患者并发症较多且治疗不便,雷替曲塞联合奥沙利铂、伊立替康等化疗方案用药相对更为方便,安全性更好;而与口服类氟尿嘧啶类药物相比,雷替曲塞用药仅需静脉注射15分钟,避免了长达2 周的服药时间,以及手足综合征等影响生活质量的不良反应。该病例的诊疗实际情况显示出,雷替曲塞在维持治疗中治疗效果较好,也为今后循证研究的开展提供了进一步探寻和尝试的方向。

基于此,在临床实践中,应充分、合理地利用药物进行维持治疗,从而降低药物治疗带来的毒副作用,为患者保留更多后续治疗的机会,最终有效延长患者生存。

【晚期结直肠癌二线治疗】晚期结直肠癌二线治疗实例

浙江省肿瘤医院 应杰儿

病史简介

患者女性,62岁,因“轻微腹胀伴乏力5个月”于2011年5月外院就诊。患者一般情况可,无腹痛、无恶心呕吐、无黑便等。

辅助检查:

胸部CT未见异常占位;腹部CT示:升结肠肠壁增厚,肝脏多发结节。肠镜影像学示:肛上65 cm达结肠肝曲部受阻,全周见不规则隆起,表面溃疡状,伴肠腔狭窄,窥镜无法上达。病理示(结肠肝曲)分化性腺癌。

既往史:

糖尿病史10余年,现口服二甲双胍和瑞格列奈片,血糖控制稳定;脑梗塞病史半年,现口服阿司匹林,病情稳定。

诊断:

结肠癌肝脏多发转移;糖尿病;脑梗塞。

其他:

患者表示家庭经济条件一般,不考虑靶向治疗。

治疗经过

一线治疗情况

患者结肠癌伴肝转移诊断明确,肝脏病灶不可手术切除。自2011年5月30日起接受XELOX方案(奥沙利铂+卡培他滨)治疗8个周期,随后卡培他滨单药维持2个周期,后自行停药。末次化疗时间为2012年2月2日。2周期后疗效评价为部分缓解(PR)。不良反应情况:神经毒性Ⅱ°、骨髓抑制Ⅱ°、消化道反应Ⅱ°、手足综合征Ⅱ°。

2012年6月,患者出现腹胀、腹痛等症状,无恶心呕吐,肛门排气畅。体格检查示:ECOG评分1分,未触及明显肿块。腹部CT(图1)示:结肠管壁增厚较前明显,肠周见小淋巴结;肝内多发占位,较前有增大。肿瘤标志物示:癌胚抗原(CEA)12.31 ng/ml。一线治疗无进展生存(PFS)期为12个月。

思考点:mCRC二线治疗选择和决策制定

多项临床研究数据显示,mCRC一线治疗的客观缓解率(ORR)为38%~69%,而二线ORR显著下降。V308研究数据显示,FOLFOX方案(奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)与FOLFIRI方案(伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)一线、二线互换后,二线治疗的有效率仅为10%左右。

对于一线治疗中已充分使用氟尿嘧啶类药物的患者,二线治疗中再次使用的生存获益及毒副反应是二线方案制定时需要考量的因素。

雷替曲塞是喹唑啉叶酸盐类似物,作用于胸苷酸合成酶的叶酸结合部位,抑制作用比5-FU更强。我国多中心、随机对照的Ⅲ期研究显示,在复治患者中,奥沙利铂联合雷替曲塞的有效率明显高于5-FU/亚叶酸钙(LV)联合奥沙利铂(29.4%对12.8%),消化道反应明显降低。其他雷替曲塞与奥沙利铂、伊立替康二线治疗的Ⅱ期研究中,ORR可达33.3%和15.4%,二线雷替曲塞替换5-FU联合化疗方案能够获得更高的ORR。同时雷替曲塞的给药更加方便。基于上述临床研究的结果,该例mCRC患者二线给予雷替曲塞联合伊立替康的联合化疗方案。

雷替曲塞+伊立替康用于患者二线治疗

患者2012年6月15日起接受伊立替康联合雷替曲塞双周方案化疗。具体用药方案:伊立替康180 mg/m2,d1;雷替曲塞2.4 mg/m2,d1。3 周期后疗效评价PR,CEA 降至正常。患者共接受10周期二线化疗,期间影像学复查情况见图2~图4。末次用药为2012年11月29日。不良反应情况:骨髓抑制Ⅱ°,肝脏毒性Ⅰ°。整个治疗期间患者有较高的生活质量。

2013 年3 月,患者出现腹痛、腹胀等症状。CEA显著升高为102 ng/ml。腹部CT(图5)示:肝脏病灶明显增大。二线治疗的PFS期为8.5个月


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专家点评·合理使用化疗药物,优化二线治疗策略

北京大学国际医院梁军

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mCRC诊疗,发展与挑战并存

随着化疗药物的研发、各种联合治疗方案的使用,结直肠癌患者生存得到了显著延长。mCRC的化疗策略基本是一线先用FOLFOX方案,患者发生耐药、病情进展后二线给予FOLFIRI方案;如果一线治疗中先使用了FOLFIRI方案,二线则换成FOLFOX方案。但在整个治疗过程当中,有一个关键问题一直没有得到解决,即与乳腺癌等其他肿瘤治疗失败后联合药物全部替换的方案所不同,mCRC 策略是将5-FU 作为基础,进行FOLFOX 和FOLFIRI方案互换。若一线治疗过程中患者已经对5-FU及其他氟尿嘧啶类药物耐药,采用二线治疗中只换其中一个药物的策略时,势必影响mCRC 患者二线治疗的疗效。因此,目前看来mCRC治疗药物没有发挥应有的作用。如何优化mCRC二线治疗的策略,提高一二线甚至多线治疗的有效性以及使用合适的药物来避免重复使用氟尿嘧啶类等化疗药物的问题是临床面临的难题和挑战。

雷替曲塞与5-FU 靶酶相同但靶点不同,从而通过不同的作用机制带来新的治疗机会

雷替曲塞的出现,为mCRC 提供了新的治疗选择。虽然雷替曲塞与5-FU作用于相同的靶酶,但二者作用机制不同,因此雷替曲塞与5-FU 不完全交叉耐药。对于一线治疗中使用5-FU病情进展的患者,二线使用雷替曲塞仍然可以获得较好的疗效。

胸苷酸合成酶(TS酶)有两个结合部位,嘧啶结合部位和叶酸结合部位。5-FU通过一系列路径作用于嘧啶结合部位,通过阻断DNA合成而达到抗肿瘤的作用。5-FU的其他前体药物,包括替加氟、卡培他滨等也都是通过类似于5-FU的路径作用于嘧啶结合部位发挥作用。而雷替曲塞进入体内后直接经还原性叶酸盐载体(RFC)摄入细胞,被叶酰聚谷氨酸合成酶代谢为雷替曲塞谷氨酸盐形式,作用于叶酸结合部位,抑制TS酶活性,同样通过阻断DNA合成而达到抗肿瘤的作用。雷替曲塞谷氨酸盐形式半衰期长达198小时,能够持续地发挥较强的抗肿瘤作用。

雷替曲塞注册研究十年前即在我国开展,全国多家中心共同参与完成。研究结果显示,雷替曲塞联合奥沙利铂治疗不仅取得了ORR 的提高,还使患者得到生存获益,值得一提的是在二线治疗中雷替曲塞联合奥沙利铂的疗效明显优于改良的FOLFOX方案。整体研究结果让人震撼,在当时对我国消化肿瘤领域具有很大的推动作用。

雷替曲塞疗效确切、安全性好,为mCRC全程管理助力

通过本次对该例病例的梳理和总结,也从临床实践当中进一步证实了雷替曲塞的临床研究结果,显示了雷替曲塞在mCRC二线治疗中的确切疗效。同时,我们看到该例患者接受二线联合化疗过程中,仅表现为血液学和肝脏毒性,且都为Ⅰ~Ⅱ°,未发生严重不良反应,耐受性良好。都为雷替曲塞用于临床实践提供了依据。

当前的肿瘤治疗当中有很多的优化和组合,而增加一个药物并不是数字上简单的加一,更是增加和优化了目前的化疗方案选择。为更好地管理mCRC患者,重点在于使目前临床上已有的各项药物发挥潜在的更大的作用。希望将雷替曲塞等药物更好地使用到mCRC治疗中,进而让患者最大程度地获益。

综上,在当前提倡的mCRC全程管理、优化治疗的策略中,优化化疗策略发挥着重要的作用。而提到优化化疗治疗,就需要思考如何为患者提供更多的治疗选择和药物搭配。雷替曲塞的出现,能够起到增加治疗选择的作用,在二线治疗中具有良好的治疗疗效和安全性。因此,雷替曲塞应该在mCRC患者的全程管理中具有其该有的地位。mCRC的诊疗实践还有更广阔的研究空间,希望能够不断研发药物,优化治疗选择,延长患者生存,提高生活质量。(千蔚

一年之际|陆垒作品《圆括号长廊与卫生池》

香格纳北京的《一年之际》第四章节已于7月10日开幕。作为这个特别项目的最后一部分,我们呈现了来自艺术家陆垒和阿彼察邦·韦拉斯哈古的两件重要作品。本期推送将聚焦展览中陆垒创作于2019年的大型装置《圆括号长廊与卫生池》。

 

 

《一年之际》第四章节展览现场,香格纳北京,2021

 

 

 第四章节 

 

陆 垒

《圆括号长廊与卫生池》

 

作为中国当代装置艺术的重要人物之一,陆垒擅长构建充满想象力的形态与意象,他的作品往往散发出古典的神秘主义的气息,并展现了对材料质感及空间场域的精准把控。在化工部大院的成长记忆始终贯穿了陆垒的创作:他1972年出生于江苏连云港,在70年代的集体主义建设大潮中度过童年。重工业基地的生活经历深深烙在他的潜意识中,工厂、钢铁、矿石、机油成为其创作中最常见的元素。在他的作品中,社会符号、个人记忆与对物质性的敏感直觉融为一体,最终形成具有隐秘秩序的封闭性系统。

 

 

陆垒 | 圆括号长廊与卫生池 | 2019 | 铸铝、32套水龙头、进出水系统、欧松板基座、圆形瓷砖防水台 | 洗手池高塔 365x270x240cm,圆形防水台直径 5m | Edition of 1 + 1 AP | 局部

 

“对我来说,我把经历的一切、感知到的一切都看成材料,我的工作就是在这些材料里胡思乱想,试图寻找它们之间一种不确定的秩序。没有特定所指,不赞美也不批判。”在大型装置《圆括号长廊与卫生池》中,陆垒将集体生活中随处可见的贴砖走廊和公共洗手池加以变形,以螺旋形高塔的造型重塑于圆盘广场之上。通过对集体主义遗留物的引用与转化,与对其结构、秩序与质感的强调,陆垒试图以一种“无态度”的方式去呈现自己对于工业时代的理解与捕捉。

 

 

 

 

陆垒个展:荒唐小说,香格纳上海,2019

 

这件大型装置本身亦是陆垒2019年上海个展《荒唐小说》中的重要组成部分。“我想写‘小说’,写我的记忆和感知,以及一切荒唐的念头……”在这场个展中,艺术家以文本叙述的方式为尝试,勾画了一个“漫游的巨人的狂想”。展厅如同小说的三个章节,分别展示了巨人的游戏、巨人的臆想、巨人的漫步三个架空主题,邀请观众穿行于丰富的意象游戏和开放性的叙事场景。尽管艺术家并未赋予“巨人”具体的形象,但作为“巨人的漫步”一章中的核心作品,这个庞然大物的影响力和印迹在《圆括号长廊与卫生池》里显得无处不在。

 

 

陆垒 | 尽头之塔 | 2010 | 铁, 机械装置, 摩尔斯码控制灯泡 | 220(H)*150(W)*80cm | Edition of 3

 

“我非常喜欢建筑,在我的很多作品里,都可以看到我对空间构造的兴趣。包括艺术史上,那些带有构造性的作品,都对我影响至深。我的确喜欢把这种混杂交织的内容在我的意识里重新归纳、重组。”陆垒曾这样说道。《圆括号长廊与卫生池》中盘旋上升的造型让人联想起塔特林1919年设计的“第三国际纪念碑”。这位俄国构成主义的代表人物认为螺旋形是当代精神最有效的象征,意在这座前所未有的高塔中将纯艺术形式(绘画、雕塑、建筑)和实用融为一体。对这件现代建筑史和艺术史典范的致敬同样出现在陆垒《尽头的塔》、《风中的桥》等早期作品中,它们仿佛提示着一种新的矛盾的时代纪念碑,既指向了严肃、克制的生活,也包含了对狂欢、自由的想象。

 

 

陆垒 | 乌鸦泉 | 2015 | 铸造铝合金雕塑, 水磨石面板, 铁制底座, 废机油, 压缩机, 循环油泵, 变压器 | 155(H)*165(W)*290cm | Edition of 2

 

除了回溯 “广场-纪念碑”这一集体主义符号,水通过龙头从高处流往低处的情景,似乎也是艺术家对“花园中的喷泉”这一古典意象的揶揄引用。早在2011年的作品《乌鸦泉》中,艺术家便为伊索寓言的故事《聪明的乌鸦》建造起一座神秘花园。乌鸦以图案的方式暗含在花园大门的图形里,其尽头的“喷泉”是一个从动脉中不停涌出黑色机油的心脏。“我希望用现代生活的材料,做出一个现实生活中不可能存在的物体。”而本次展出的作品《圆括号长廊与卫生池》则更进一步——观众可以踏上圆形广场自由漫步,并通过洗手的行为直接感知艺术家刻意打造的荒诞现场,在其中生产属于自己的故事。

 

 

《一年之际》第四章节展览现场,香格纳北京,2021

 

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【局部晚期鼻咽癌治疗】阐述雷替曲塞在局晚期鼻咽癌治疗中发挥作用

病例一

湖北省肿瘤医院 徐红斌

病例简介

患者男性,59岁,2015年6月无明显诱因出现左耳闷伴鼻塞症状,后发现左上颈部肿块进行性增大。淋巴结大小为5cm×3cm。

影像学及辅助检查

就诊当地医院行左上颈部肿块穿刺术,病理示左颈淋巴结转移性癌。

同时行鼻咽CT示:鼻咽壁增厚,考虑为肿瘤性病变。患者为求进一步治疗于2015年09月09日来我院就诊。

鼻咽颅底MRI示:鼻咽新生物累及两侧咽旁间隙、两侧头长肌、两侧翼内肌、两侧颈动脉鞘区、颅底斜坡,左侧岩骨尖及左侧舌下神经管受侵待排;两侧咽后及上颈部多发淋巴结转移。

颈部MRI示:两侧咽后、颈部Ⅱ区多发淋巴结转移;鼻咽部肿瘤性病变。电子鼻咽镜活检病理示:鼻咽非角化性癌,未分化型。免疫组化示:CK5/6(+)、P63(+)、P40(+);CISH示:EBER(+)。

诊断

鼻咽非角化未分化癌,T3N2M0,Ⅲ期

治疗经过

诱导化疗治疗

2015年9月21日~10月14日,雷替曲塞(4mg)+顺铂(140mg)方案诱导化疗2周期。

同步放化疗治疗

2015年11月3日~12月17日,雷替曲塞(4mg)+顺铂(140mg)同步放化疗2个周期。IMRT具体方案为PGTV:72.89 Gy/33F/44d,PGTVN:70Gy/33 F/44d,PTV1:63.96 Gy/33F/44d,PTV2:57.17 Gy/33F/44d,下颈野:56Gy/28F/37d。

疗效评价

诱导化疗2周期后,鼻咽颅底MRI示:“鼻咽癌”化疗后,鼻咽部病灶、左上颈部淋巴结、两侧咽后及上颈部多发淋巴结肿均较前缩小;颈部MRI示:右侧咽后及两侧颈部Ⅱ区多发淋巴结、左侧咽后小淋巴结均较前缩小。影像学评估为PR。同步放化疗2周期后,查体左侧淋巴结较疗前已明显消退,右上颈部仍可触及一大小约1 cm×1 cm肿大淋巴结,行穿刺活检示:镜下粘液中为坏死样物,未见明确细胞成分。鼻咽颅底MRI示:各部位病灶继续较前缩小;颈部MRI示:两侧颈部Ⅱ区、右侧腮腺区多发淋巴结亦较前缩小,治疗总体疗效评价为PR。患者出院时右上颈颌下淋巴结仅有1 cm×0.5 cm残存,随访动态观察该右侧颈部淋巴结基本消失。屏幕快照 2017-08-22 下午1.02.35.png

不良反应

治疗期间出现皮肤疼痛、咽喉疼痛、口腔黏膜溃疡及骨髓抑制等治疗相关的不良反应,均为1~2度,给予对症处理后控制可,患者按计划顺利完成了放化疗治疗。

病例二

南京军区总医院 沈泽天、朱锡旭

病例简介

患者中年男性,51岁,2013年2月无明显诱因出现头痛,为枕部及颞部持续性疼痛,逐渐加重,并渐出现双侧耳闷不适,伴听力下降,间歇性耳鸣。同年3月出现涕中带血,颈部僵硬感,回吸脓性涕,无面颊部麻木。

影像学检查

2013年4月就诊我院,行鼻咽部核磁共振(MRI)示:鼻咽部占位,侵犯斜坡及蝶窦。行正电子发射计算机断层显像PET-CT检查示:鼻咽顶后壁肿块FDG代谢增高,考虑鼻咽癌侵犯颅底骨、蝶窦。行鼻咽镜检查发现鼻咽顶后壁隆起,活检结果示低分化鳞状细胞癌。

诊断

鼻咽部低分化鳞癌,T4N0M0,Ⅳa期。

治疗经过

诱导化疗治疗

2013年4月22日起,给予患者TDR方案(紫杉醇+奈达铂+雷替曲塞)诱导化疗1个周期。

同步放化疗治疗

2013年5月10日起,给予调强放射治疗(IMRT),第一阶段:鼻咽部病灶适形调强照射DT:66 Gy/30fx;鼻咽、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、咽旁间隙、翼腭窝、蝶窦、鼻腔、部分上颌窦、上颈部淋巴结引流区适形调强照射DT:60 Gy/30fx;双侧下颈部及锁骨上淋巴结引流区适形调强照射DT:54 Gy/30fx。第二阶段:缩野至鼻咽部局部病灶加量照射DT:6.6 Gy/3fx,同步给予DR方案(奈达铂+雷替曲塞)同步化疗2个周期。

辅助化疗治疗

放化疗治疗结束后,继续给予TDR方案(紫杉醇+奈达铂+雷替曲塞)辅助方案化疗4个周期。

疗效评价

诱导化疗1周期后,CT示病灶长径缩小10%~20%,评价为疾病稳定(SD)。同步放化疗2周期治疗后,鼻咽部MRI示病灶长径缩小50%左右疗效评价为部分缓解(PR)。完成辅助化疗4周期后,复查鼻咽部MRI示鼻咽部病灶基本消失,疗效评价为接近完全缓解(CR)。

不良反应

患者治疗期间出现口干、味觉减退;口腔黏膜炎;体重减轻;骨髓抑制等不良反应,对症处理后控制可。

点评与思考

明确治疗策略、优化药物选择,为鼻咽癌患者提供更好治疗

复旦大学附属肿瘤医院  胡超苏

屏幕快照 2017-08-22 下午1.08.27.png

1鼻咽癌治疗手段不断优化,从而改善治疗疗效

鼻咽癌是一种在我国较为高发的头颈部恶性肿瘤。单纯放射治疗对早期鼻咽癌有良好的控制,随着调强放射治疗联合化疗的广泛开展,鼻咽癌患者尤其是局部晚期鼻咽癌的治疗疗效有了进一步改善。目前,对于局晚期鼻咽癌患者来讲,采用放化疗综合治疗已成为标准的治疗策略。

2同步化疗以及诱导化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的价值和地位。

同步化疗

2006年一项荟萃分析提示化疗最终可以使5年生存绝对获益提高6%, 其中同步放化疗获益最多,首次证实了同步放化疗在常规放疗时代中的地位。随后,多项临床研究与荟萃证实,与单纯放疗相比,同步放化疗治疗显著提高局部晚期头颈部鳞癌的局部区域控制率和生存率。在欧洲鼻咽癌治疗指南与美国国家癌症综合网络(NCCN)指南中,对于局晚期鼻咽癌患者,均推荐给予同步放化疗为主的方案,同时考虑行诱导化疗或辅助化疗。

诱导化疗

在局晚期鼻咽癌治疗中采用诱导化疗因肿瘤血管分布完好,能保证药物浓度,且有利于评价病灶对化疗的敏感度,以便于预判后续化疗疗效。对既往6项诱导化疗+同步放化疗的随机对照临床研究进行分析显示,5项临床试验中诱导化疗+同步放化疗与单纯同步放化疗相比,虽然没有生存获益,但短期随访时有较好的疗效;另一项临床试验获得生存获益。由于各项研究中所采用的化疗方案并不完全一致,提示诱导化疗方案的选择和疗效或具有一定关系,仍需要进一步探索。

3实践与理论结合,进一步优化鼻咽癌诊疗策略

面临挑战

当前,治疗相关的不良反应是影响鼻咽癌治疗顺利完成的重要原因。在同步放化疗期间常出现口腔黏膜炎以及血液、心脏毒性等,从而导致治疗中断。因此,亟需找到能够保证疗效的同时,有效降低不良反应发生的优化药物。

从机制与循证证据探索优化药物

研究证实,雷替曲塞可作为放疗增敏剂使用,与5-FU相比,雷替曲塞对放疗的增强效果更佳、协同效果更好。由于雷替曲塞的给药仅需要15分钟静脉滴注即可,显著降低了因长期持续滴注导致的黏膜炎的发生。或能够为应对上述问题提供新的治疗选择,为患者提供了新的治疗药物。

2005年发表于《欧洲癌症杂志》的一项研究首次证实了雷替曲塞在头颈癌肿瘤中的疗效。其中以雷替曲塞2.5mg/m2 组耐受性最好。同年另一项研究给予32例局部进展期头颈鳞癌患者卡铂联合雷替曲塞化疗,mTTP为4.2个月,中位生存持续时间为9.8个月。在不良反应方面,1~2度黏膜炎发生率仅为22%,无3~4级黏膜炎的发生。中国学者于2014年启动了雷替曲塞联合顺铂同步调强放疗与5-氟尿嘧啶联合顺铂同步调强放疗治疗头颈部鳞癌的多中心随机对照研究也显示,在IMRT治疗的同时,给予2周期顺铂联合雷替曲塞或5-FU治疗的两组患者(各17例)全部获得PR,两种方案的近期疗效相当。而在不良反应方面,3~4度口咽黏膜反应发生率在雷替曲塞组(仅2例为3度黏膜炎)明显低于5-FU组(7例)。

实践经验

通过以上两个病例的实际治疗,印证了既往的理论基础,局晚期鼻咽癌患者在接受雷替曲塞诱导化疗+同步放化疗后均达到PR,疗效肯定。且在治疗过程中,以雷替曲塞为主的同步放化疗未明显增加治疗毒副作用,依从性好,提高患者生活质量。

4展望鼻咽癌诊疗未来,挑战与希望并存

随着对鼻咽癌致病机制认识的加深和对头颈部癌分子生物学研究的深入,鼻咽癌的药物治疗也有了很大进展, 新的治疗药物不断涌现,为今后的综合治疗模式提供了更多的选择。对于临床实践来讲,所面临的主要任务就是将新的治疗手段、治疗药物和应用策略以最佳的方式应用于患者治疗,从而提高鼻咽癌的治疗疗效和患者的生活质量。此外,筛选有效的分子标志物预测疗效和预后,指导个体化治疗,也是将来研究的方向之一。


例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存

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例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存

例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存
病例摘要
例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存
我国结直肠癌的发病率逐年上升,随着人口的老龄化,高龄患者的比例有所增加。由于高龄患者多合并基础疾病,且器官功能储备不足,造成很多治疗方式存在禁忌。本文报道1例高龄男性合并心脏疾病的肠癌肝转移患者,应用雷替曲塞联合西妥昔单抗获得长期存活,无3/4级不良反应发生,并保存良好的生活质量及体能状态

例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存

例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存

主治医生:  孙鑫医师、刁彦文医师

病例介紹

1.基本情况:

患者男性,80岁,因“间断便中带血1月余”就诊。

既往史:2018-4诊断冠心病,未行冠脉造影及冠脉CT检查,平日规律口服硝酸酯类药物。房颤病史1年,既往口服阿司匹林,后因“血尿”停药,间断口服可达龙治疗。高血压30年(3级,极高危险组),平日规律口服缬沙坦、硝苯地平缓释片,血压波动在130-140/70-80mmHg。糖尿病病史1年,规律口服拜糖平,血糖控制尚可。

个人史:无吸烟饮酒嗜好
家族史:母亲于78岁患胃恶性肿瘤,79岁病逝
2.体格检查和辅助检查
2.1体格检查
无贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大;心音不等,心律不整,心率大于脉率(房颤心律)。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。腹平软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy’s 征阴性,肝区无叩痛,腹部移动性浊音阴性。
2.2辅助检查
2.2.1实验室检查血尿便常规、肝肾功、心肌酶谱正常。
2.2.2纤维结直肠镜检查可见直肠距肛缘8-14cm可见一巨大不规则隆起性病变,约环3/4周,表面充血、水肿、糜烂,覆污秽苔,取材6块,质脆易出血;病变处肠腔狭窄。

例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存

▲图1  纤维结直肠镜检查所见:直肠距肛缘8-14cm可见一巨大不规则隆起性病变,约环3/4周,表面充血、水肿、糜烂,覆污秽苔,质脆易出血;病变处肠腔狭窄。

2.2.3肠镜活检病理直肠高级别绒毛状管状腺瘤,局部癌变。

2.2.4 PET-CT检查直肠局部肠壁增厚,浆膜面毛糙,代谢增高,最大SUV为10.8,多考虑恶性病变;盆腔内多发淋巴结影,部分代谢增高,腹膜后淋巴结代谢增高,多考虑恶性病变转移;肝右前叶上段近膈面略低密度影,代谢增高,最大径约35mm,最大SUV为4.3,多考虑恶性病变转移。

例竿健影|合理采取个体化治疗策略,为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存

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▲图2  PET-CT检查:直肠局部肠壁增厚,浆膜面毛糙,代谢增高,最大SUV为10.8,多考虑恶性病变;盆腔内多发淋巴结影,部分代谢增高,腹膜后淋巴结代谢增高,多考虑恶性病变转移;肝右前叶上段近膈面略低密度影,代谢增高,最大径约35mm,最大SUV为4.3,多考虑恶性病变转移。


3.诊断
直肠腺癌,cT3N+M1,肝脏、腹膜后及盆腔淋巴结转移
4.治疗

4.1局部治疗:

原发灶2018-9-30行Hartmann术,术中探查H1、P0,病灶位于腹膜反折下方,术中剖检标本:肿瘤约8*8*1cm,近环周,上下断端充分,于左下腹腹膜外造设永久性人工肛门。术后病理示:进展期直肠癌:浸润溃疡型,中分化腺癌,断端无癌,淋巴结见转移癌(5/14枚),癌结节1枚,免疫组化见淋巴结癌栓,无血管癌栓,Ki-67(约60%+),MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。基因检测:KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA均野生型 ,MSS型。

转移灶术后1月余(2018-11-1)患者于我院行肺腹CT检查示:直肠术后改变,左下腹造瘘、骶前软组织影,右盆壁肿大淋巴结,左侧小淋巴结,肝脏低密度结节。院内MDT讨论后,考虑患者高龄,基础疾病多,既往冠心病、房颤、高血压、糖尿病病史,建议肝脏局部病灶放疗,同步口服卡培他滨单药化疗。2018-11-13至2019-1行肝脏病灶局部放疗,具体剂量:2Gy*31f,同步口服卡培他滨化疗2周期。

安全性治疗过程顺利,无不良反应发生。

有效性肝脏病灶缩小SD。

4.2全身治疗

治疗过程:2019-2-10 患者就诊于我科,完善相关检查:肌酐清除率:59ml/min;肌钙蛋白、BNP等未见异;心电图:窦性心律;心率86次/分;偶发室上性早搏;T波异常(V3-V6);心功能:EF60%; 肺腹CT示:右盆壁肿大淋巴结,肝脏低密度结节;肝脏MR示: 肝右前叶上段占位较前缩小,转移瘤可能性大。(放疗后评效:缩小的SD)。考虑患者高龄,基础疾病多,2019-2-20始行小剂量雷替曲塞化疗联合西妥昔单抗靶向治疗11周期(具体:西妥昔单抗500mg/,900mg,d0;雷替曲塞2mg d1,q21d)(BSA 1.8)。

安全性化疗耐受性良好,无II度以上不良反应发生,截止发稿日期,末次化疗肌酐清除率:71.1ml/min。

有效性3、5、8、11周期:缩小的SD。


▼表1  患者治疗过程中患者肿瘤标志物的变化

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▲图3  肝脏核磁共振检查显示患者肝脏转移病灶有所减小

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▲图4  肝脏CT检查显示患者肝脏转移病灶有所缩小

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▲图5  腹部CT检查显示患者腹膜后及盆腔淋巴结均有所缩小

患者在整个姑息维持治疗中,未出现心脏相关不良反应,体能状态保存良好,生活质量得以保证。截止目前无进展生存期(progression-free survival,PFS)为16个月。

5.总结
患者为80岁老年男性, ECOG评分1分,冠心病、房颤、糖尿病、高血压病史。患者高龄、有心脏病史,减量雷替曲塞化疗联合靶向治疗效果理想,耐受性良好。

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▲图6  者治疗经过小结

点评专家

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病例点评

患者为80岁男患,诊断为直肠癌(IV期,肝脏、腹膜后及盆腔淋巴结转移),先后接受原发灶切除术,肝脏病灶放疗,卡培他滨口服2周期。本次来诊后,主治医生综合考虑肿瘤特征和患者特征,给予小剂量雷替曲塞化疗联合西妥昔单抗(雷替曲塞2mg,d1,q21d(BSA1.8㎡)),西妥昔单抗500mg/900mg d0)治疗11周期,3、5、8、11周期评效缩小的SD,耐受性良好。

这是一例个体化治疗成功的晚期肠癌患者,但也给我们带来很多思考。

先,RCT研究的不足之处,近年来备受临床医生的关注。真实世界中,患者往往不能符合上市研究中严格的入排标准,年龄、体能状态和合并症就是其中最常见的、超出RCT入组标准的方面。一般来说,肠癌研究入组人群的年龄上限多为70岁,少数研究为75岁,那么75-80岁,甚至更高龄的老年患者应该接受什么样的方案,什么样的剂量强度治疗,目前数据仍有限。现有证据显示,老年患者可以给予单药氟尿嘧啶类药物治疗。但是,老年患者往往会有较多合并症,比如心脏疾病,那么用药和剂量强度又是否应该进一步调整呢?

该例患者就是老年患者的典型代表,其特点为:1. 高龄,2.合并症多,高血压30年(3级 很高危险组),冠心病1年余,房颤病史1年,糖尿病病史1年。3. 合并用药多,间断口服可达龙,规律口服缬沙坦、硝苯地平缓释片和拜糖平。

研究者在化疗药物的选择方面,充分考量了患者特点,给予了适当调整:1. 氟尿嘧啶类虽然是肠癌的核心用药,但是其不良反应之一即为心脏毒性,对于该例具有心脏基础疾病的患者,主治医生将氟尿嘧啶类药物调整为对心脏损伤小的雷替曲塞;2. 针对高龄和合并症多,给予了减量处理。患者耐受性良好,且并未引起心脏毒性的进一步加重。这是第一个成功之处。

另一方面患者为KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA野生型。目前各大指南并无单药氟尿嘧啶类药物与西妥昔单抗联合的推荐,也并无雷替曲塞和西妥昔单抗联合的证据,但是针对该例患者,医生给予减量雷替曲塞联合西妥昔单抗的方案,这是一种基于患者个体情况的尝试性治疗方案,且幸运的是,治疗有效。这是该例患者治疗的另一个成功之处。

该病例是典型的真实世界病例,让我们再次关注真实世界研究,而真实世界研究是RCT的有力补充。不仅如此,该例患者的治疗方案也给我们未来老年患者临床研究的方案制定,提供了一种新的选择,值得我们深入探讨。

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赛维健上市十周年庆典暨第三届肠想胃来——CSCO南京正大胃肠肿瘤学术论坛

赛维健上市十周年庆典暨第三届肠想胃来——CSCO南京正大胃肠肿瘤学术论坛

    2019年5月4日,由中国临床肿瘤学会(CSCO)和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办,南京正大天晴制药有限公司协办的第三届“肠想胃来-CSCO南京正大胃肠肿瘤学术论坛”在六朝古都南京顺利召开。

      赛维健(注射用雷替曲塞)作为南京正大天晴肿瘤领域的重磅产品,自2009年国内独家上市以来,公司领导高度重视其健康发展,经众多专家的临床应用和研究推进,十年砥砺闪耀锋芒,赛维健在此迎来上市十周年庆典。

赛维健上市十周年庆典暨第三届肠想胃来——CSCO南京正大胃肠肿瘤学术论坛

       庆典伊始,解放军东部战区总医院全军肿瘤中心秦叔逵教授致辞,秦叔逵教授代表大会主席团对与会嘉宾、同道们表示热烈的欢迎,对赛维健上市十周年表示衷心的祝贺。秦叔逵教授在随后的发言中指出,经李进教授牵头开展的多中心、随机对照Ⅲ期临床研究证实赛维健疗效和安全性之后,赛维健成功获批上市,到目前为止仍是国内唯一强仿的雷替曲塞。上市十年来,随着IV期临床研究和真实世界研究的陆续开展、相关循证依据和临床经验的不断积累,赛维健已成为胃肠道肿瘤临床治疗过程中的常用药物。

      南京正大天晴副总经理张震乾先生代表协办方致辞,张总表示,赛维健是南京正大天晴肿瘤领域的拳头产品,在结直肠癌患者一、二线治疗中疗效显著。自上市以来,在众多临床专家的支持下,赛维健获得广泛运用,现已进入15个省份医保目录。未来,南京正大天晴将继续加大研发和学术活动的投入力度,积极为临床提供更多品质和疗效卓越的药物,探索更优效临床方案,造福更多肿瘤患者,为实现“健康人类,共创美好未来”的愿景而不懈努力。

赛维健上市十周年庆典暨第三届肠想胃来——CSCO南京正大胃肠肿瘤学术论坛
赛维健上市十周年庆典暨第三届肠想胃来——CSCO南京正大胃肠肿瘤学术论坛


       弹指十余载,一帧一故事,伴随时长2分钟的短片,我们回顾了赛维健这十年的历程,见证了它打破结直肠癌化疗药物屈指可数的局面,开启结直肠癌治疗的四药时代。

      截止至目前,赛维健已经覆盖700余家三甲医院,累计销售超30亿元,为30万肿瘤患者带来了希望,这一切离不开各位专家的帮助及公司领导的支持,南京正大天晴的目标也远不止于此,我们渴望为更多的肿瘤患者带来更多更有效更安全的药物,故本次庆典特别邀请到解放军东部战区总医院秦叔逵教授、同济大学附属东方医院李进教授、中山大学附属肿瘤医院徐瑞华教授、江苏省肿瘤医院冯继锋教授、浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授、中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授、南京正大天晴副总张震乾先生和总监吕卫东先生,专家代表和企业高管共同聚力,开启肿瘤治疗新纪元。


赛维健上市十周年庆典暨第三届肠想胃来——CSCO南京正大胃肠肿瘤学术论坛
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       十年相伴,生命礼赞。随着临床研究的进一步开展以及真实世界应用经验的积累,赛维健定将能给结直肠癌临床治疗带来更多启示,也必将助力50亿南京正大天晴,十年磨一“健”,十亿赛维健!


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