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营养推荐意见摘录

多发性骨髓瘤（MM）是我国排名第二位的血液系统恶性肿瘤。近年来，随着全国人口的老龄化，其发病率逐年上升。《中国多发性骨髓瘤诊治指南》自2008年初版发布以来已成为了指导鉴别诊断、评估、治疗MM的权威指南；截止2020年5月15日，该指南已经更新到第六版。近年来我国对MM治疗方案和新药上有很多进展，使中国诊治水平越来越接近国际水准。本文主要对MM治疗部分的更新进行读解。

1.治疗时机的选择

与旧版不同，2020版指南强调“无症状骨髓瘤暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验”。另外，“MM如有CRAB或SLiM表现，需要启动治疗”。

2、具体治疗上

初诊初治适合移植的MM：2020版指南删除了沙利度胺/地塞米松 (TD)、长春新碱/阿霉素/地塞米松 (VAD)等疗效较差的治疗方案，同时新增了来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）方案。新指南指出，加入达雷妥尤单抗可能提高诱导疗效，但目前中国尚未批准其为初诊MM 患者的一线治疗。

新诊断不适合移植MM的治疗：目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的 3 药联合方案为主，若诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。

关于自体造血干细胞移植（ASCT）治疗MM：强调了 ASCT 在 MM 治疗中不可替代的地位，去除了 ASCT 适合人群年龄限制。诱导治疗后主张早期序贯ASCT，对中高危患者尤其重要；高危患者可考虑在第 1 次移植后6个月内行第 2 次移植。

关于MM的维持治疗：在原有的硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上，增加了伊沙佐米维持治疗。伊沙佐米作为全球首个口服的蛋白酶体抑制剂，为MM患者开启了全口服治疗的新时代，极大地提高了患者治疗的便捷性和依从性。高危患者主张维持治疗应持续2年或以上，建议两药连用，不可单独使用沙利度胺。指南强调，标危与高危患者均能从持续治疗中获益。

   复发MM：首次复发的治疗目标是使患者获得最大程度的缓解，延长无进展生存期（PFS），多次复发治疗以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。首推患者进入合适的临床试验，尤其是 CAR-T 临床试验；在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的 3~4药联合化疗。如 6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物来组成治疗方案。指南删除了大剂量环磷酰胺和低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松（CP）的疗法。    

总而言之，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》有关治疗部分的更新主要有四点突出的变化：增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分；再次强调 ASCT 对于适合移植患者具有不可替代的地位；强调维持治疗的重要意义；难治复发性 MM 部分增加了 CAR-T 免疫疗法。

随着2020版指南的推荐，更多新的治疗措施将在中国MM患者中得到更加广泛应用，中国MM患者的生存预后将进一步得到改善。

在异基因造血干细胞移植（上）（中）篇中，我们介绍了什么是造血干细胞移植，以及移植前的准备和预处理过程，这次我们继续来为大家进一步介绍后续的移植过程。

供者干细胞动员采集阶段：我们以目前最常用的外周血造血干细胞采集为例说明。首先，有意愿的供者采集外周血和患者的外周血送检做人类白细胞抗原（HLA）配型检查，配型成功后，对供者进行体检，主要包括血常规、血型、肝炎系列、梅毒螺旋体抗体、人免疫缺陷病毒抗体、巨细胞病毒抗体、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、腹部彩超、血压、淋巴结等检查。体检通过供者在移植前4-5天需要每天注射干细胞动员剂，目的是促进造血干细胞大量生长并释放到外周血中，以备能否采集出足够数量的造血干细胞。造血干细胞动员过程中可能出现骨痛、头痛、肌肉酸痛、低热等不适，临床上常用的造血干细胞动员剂主要是粒细胞集落刺激因子，该药对正常供者是安全的，仅有部分人群在动员过程中出现不同程度的不适，一般都可耐受。这些不适一般在停用粒细胞集落刺激因子及造血干细胞采集结束后2-3天自行缓解。

在异基因造血干细胞移植（上）篇中，我们介绍了什么是造血干细胞移植、供者干细胞的来源及如何获得，这次我们来为大家进一步介绍造血干细胞移植的不同阶段。

干细胞获得以后，它是如何在患者体内完成更新种植的呢？共包括五个阶段：移植前准备阶段、预处理阶段、供者干细胞动员采集阶段、移植阶段和移植后阶段，首先我们来认识一下移植前准备阶段和预处理阶段。

移植前准备阶段：在进行造血干细胞移植前，白血病患者一般要完成3-4疗程的化疗，达到完全缓解后再进行。患者在化疗后一般都会出现一段时间的骨髓抑制期，在此期间，血常规就会表现为三系均降低。首先，白细胞减低，免疫缺陷，易合并感染，此时患者要注意饮食清洁卫生，禁食剩菜、剩饭，每日可坚持使用使用含漱液漱口，尤其是饭后，注意观察口腔粘膜有无破溃，每日坚持碘伏清洁肛周，尤其在便后，预防肛周感染，尽量减少与外界接触，避免交叉感染。其次，红细胞减低，贫血，容易出现重要脏器缺血缺氧情况，患者此时要注意休息，避免剧烈运动，尤其是快速蹲起等迅速改变体位的动作，尽量在床上大小便，以免引起晕倒情况发生。再次，血小板减低，出血风险大，易出现鼻衄、龈血、咯血，甚至消化道大出血、颅内出血等危及生命的情况，在此阶段，患者要注意避免剧烈运动，避免磕碰，避免情绪激动，避免用力大小便，尽量卧床休息，以免诱发或加重出血情况。

预处理阶段：选择好移植的时机后，患者在移植前仍需要接受一个大剂量的化疗或放疗，相当于使用超强效的灭草剂彻底清除田地里的杂草和秧苗，尽量使田地清空，以备新的种子的植入。简单来说，预处理阶段其实就相当于一个更强大的化疗阶段，这个阶段骨髓抑制更重，白细胞也迅速下降几乎为零，是一个极度免疫缺陷的状态，此时的患者就像是刚出生的早产儿，需要保温箱保护，他们也需要住在无菌层流病房内，室内空气是经过滤过的，相对无菌的环境，进入无菌层流病房的人员需穿戴无菌隔离衣、帽子、口罩、手套、鞋套，以防外界细菌病毒进入。此阶段是感染高发的阶段，就像化疗后骨髓抑制期一样，患者同样要注意饮食清洁卫生，禁食剩菜、剩饭，每日可坚持使用使用含漱液漱口，尤其是饭后，注意观察口腔粘膜有无破溃，每日坚持碘伏清洁肛周，尤其在便后，预防肛周感染，尽量减少与外界接触，避免交叉感染，保证眼部、口腔、鼻腔、肛周等周身皮肤清洁干燥卫生。另外，红细胞及血小板也是极低的，红细胞减低，贫血，容易出现重要脏器缺血缺氧情况，血小板减低，出血风险大，易出现鼻衄、龈血、咯血，甚至消化道大出血、颅内出血等危及生命的情况，在此阶段需要输注红细胞及血小板对症支持治疗，同时患者也要注意注意卧床休息为主，改变体位时如从床上坐起动作要缓慢，避免迅速改变体位的作用，避免剧烈运动，避免磕碰，避免情绪激动，避免用力大小便，尽量在床上大小便。

供者干细胞动员采集阶段、移植阶段和移植后阶段，我们将在异基因造血干细胞移植（下）继续为大家进行介绍。

血液病一直为众人所恐惧，一旦患上了血液病，就像被判了死刑一样。其实不然，随着血液领域治疗的更新进展，异基因造血干细胞移植在恶性血液系统肿瘤中，尤其在白血病中，逐渐体现了其重要的价值，目前大部分血液病可以通过异基因造血干细胞移植可以达到治愈。目前我们多采用长期生存率评估疾病治愈情况，即完全脱离原发病，且无危及生命的并发症，一般评估时限是5年，也就是医学上所说的5年生存率。白血病在疾病早期行异基因造血干细胞移植长期生存率可达70%-80%。

那么什么是异基因造血干细胞移植呢？它到底有多么神秘呢？简单来讲，异基因造血干细胞移植就是通过大剂量放化疗预处理，清除患者体内异常的肿瘤细胞，然后将健康人的正常细胞移植给患者，替代患者骨髓中异常肿瘤细胞，使患者重建正常的造血及免疫系统。如果我们把骨髓比作一块田地的话，造血干细胞就像是农民伯伯撒下种子，正常健康的种子生根发芽后就会长出各种各样的农作物，也就是我们正常的血细胞。对于血干细胞移植后注意事项液系统恶性疾病的患者，就好比田地里杂草丛生，严重影响了农作物的生长。异基因造血干细胞移植就是先通过使用超强效的灭草剂，往往示致死剂量，将原有土地中的杂草和秧苗清理干净，使其再也无法生长，以清空土地，然后重新撒下健康正常的种子，即植入供者的细胞，待其重新生根发芽，再次长出新的农作物。

那我们撒下的健康种子，也就是供者细胞的来源都有哪些呢？一种是亲源性骨髓移植，也就是骨髓来源于与患者有亲缘关系且配型相合的人群，其中同胞兄弟姐妹为最具优势供者，医学上称之为全相合同胞供者异基因造血干细胞移植；那如果是独生子女或者没有同胞兄弟姐妹怎么办？比如父母、非同胞兄弟姐妹能不能作为供者呢？随着骨髓移植技术的进步，半相合单倍体移植技术逐渐成熟，让无法找到同胞供者的白血病患者又再次看到了希望，父母或非同胞兄弟姐妹也可以成为移植供者。另一种是非亲源性骨髓移植，也就是骨髓来源于非亲缘关系但配型相合的人群。我们目前选择的无关供者大多来自“中华骨髓库”和台湾“慈济骨髓库”。志愿捐献干细胞的人群会在骨髓库中登记，等待与自己配型相合的患者，以便在适时为有需求的患者捐献骨髓。还有一种来源就是新生儿脐带血，正是因为如此，目前社会上才涌现了很多储存新生儿脐带血的机构。但是因为新生脐带血所含干细胞数量的限制，想通过自己宝宝的脐带血植活自己的土地难度太大。

供者的干细胞是如何获得呢？一种是来源于骨髓，即骨髓造血干细胞：采集骨髓造血干细胞时，供者需进入无菌的手术室，在全麻或腰麻下进行骨髓抽吸采集。这种方式让有意捐献骨髓的人听起来可能有些害怕，不过，不用担心，这是既往我们常用的获得干细胞的方式，目前应用已经较少。另一种是来源于外周血，即外周血造血干细胞：目前我们应用最多的是外周血干细胞采集术。这种采集方式，供者无需进入手术室，只需再采集前应用重组人粒细胞刺激因子，动员造血干细胞至外周血，通过血细胞分离机经外周静脉即可采集。这种方式使采集更方便，同时也减轻了供者的痛苦及恐惧心理。那么有些人会有所顾虑，捐献干细胞之后会不会影响身体健康呢？因为我们骨髓的干细胞再生能力是很强大的，一般外周血造血干细胞采集供者损失的血液一般在200-400ml左右，和我们平时无偿献血的血量基本相当，所以健康的人群捐献骨髓后一般不会影响身体健康的。

关于造血干细胞移植的具体过程和注意事项，我们将在异基因造血干细胞移植（中）和（下）继续为大家进行介绍。

高热的护理：观察体温，注意各系统可能出现的感染症状。高热者在头部、颈部， 两侧腋窝及腹股沟等处可置冰袋进行降温或根据医嘱给予药物降温，采取降温措施半小时后测量体温一次，于晨起，睡前、饭后协助病人漱口或用湿棉球擦洗，保持口腔卫生，口唇干裂者涂油保护，退热时出汗应防止病人着凉，注意保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣裤，保持床单被套的干燥清洁。

贫血的护理：注意观察病人的症状和体征，注意休息，合理安排活动。根据病人贫血的程度及发生速度制定休息与活动计划，轻、中度贫血病人的活动量，以不感到疲劳、不加重症状为度；重度贫血者应卧床休息，同时给与吸氧。强调均衡饮食，进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食，应少量多餐，避免进食过热和过辣的刺激性食物，进食前后给予口腔护理。

出血的护理：空调保持适度的潮湿，避免鼻腔过分干燥，不可用手挖鼻孔，以防止鼻出血；病童游戏时避免跌倒撞伤；定期修剪指甲，以免抓伤皮肤；皮肤若有血块，不要剥掉，让血块自行脱落；避免太紧的衣服，并选择合适的鞋子；不要光脚在地上行走。

预防感染：急性白血病患者防御能力较低，易感染。感染是导致白血病患者死亡的重要原因，所以患者平时要注意个人卫生，少去公共场所，注意保暖，避免着凉。采用保持性隔离措施，患者个人单间居住，保持空气新鲜，定时紫外线消毒。

高尿酸血症的防治：由于白血病使细胞大量破坏，特别是化疗时更甚，导致尿酸增高而形成高尿酸血症，易引起尿酸性肾病，因此给予患者补足液体，鼓励多饮水。注意尿量变化并保持碱性尿，防止尿酸沉积于肾小管而发生阻塞。

由于白血病本身是严重消耗性疾病，以及及患者化疗期间易发生消化系统功能紊乱，身体各种消耗要比普通患者高出近1/3。治疗期间应注意补充营养，维持水电解质平衡，进食高热量、高蛋白、易消化食物，必要时静脉补充营养。

谈起白血病，也就是我们俗称的“血癌”，人们都“谈虎色变”，很多人认为一旦沾染上白血病，就是患上了绝症，感觉像被判了死刑一样。在影视剧中，白血病亦成为众多悲剧梗的首选，每当要给浪漫的爱情故事添加一丝凄美的色彩时，编剧往往就会让我们的主人公身患白血病，从《血疑》到《爱在哈弗》，从《蓝色生死恋》到《山楂树之恋》，女主角无一例外的患了白血病，白血病塑造了一个又一个凄美的爱情故事。

那么到底什么是白血病呢？

白血病是一类源于造血干细胞恶性克隆性疾病。骨髓干细胞就像是一个婴儿，功能尚未发展，但蕴含巨大潜能，正常情况下它能分化成不同的血细胞，如携带氧气到肺组织的红细胞，巡逻在身体每处的白细胞，应用于摧毁潜在的有害入侵者以及黏附在血管壁参与止血的血小板。但是有的时候在骨髓干细胞的特化（即干细胞向终端细胞分化）的过程中出现了差错，细胞DNA（基因）发生了有害突变，DNA（基因）受损细胞本应进入自毁，但是部分受损细胞却无视指令，开始不受控制地复制，甚至失去本来的功能，就是我们医学上讲的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。DNA（基因）受损细胞在血液和骨髓中不断增殖，直到耗尽所有的空间和资源，而骨髓再也无法生成需要的各种功能细胞，于是血液开始枯竭，使正常造血受抑制，甚至浸润其他的组织器官。

白血病如此可怕，那么白血病一般会出现什么症状呢？出现临床症状时应该注意些什么呢？出现哪些症状的时候我们要警惕白血病呢？

 白血病的病人骨髓腔中恶性白血病细胞克隆性增殖，骨髓腔类似一个固定的容器，如果恶性细胞无限制克隆性增殖的话，那么正常的造血细胞生长就会受限制，如果红系生长受限，那么红细胞生成减少，便会出现贫血，约半数的血液病的病人就诊时就会出现贫血。因为红细胞的功能主要是携带氧气为各个组织器官供血供氧，因此贫血的患者，尤其是中重度贫血的病人就会出现各个组织器官缺血缺氧的情况。如颅脑缺血缺氧的情况下，便会出现脑供血不足的症状，如头晕、眼花、耳鸣等，供应脑组织的颅内血管缺血缺氧严重的话，甚至会形成脑梗死；如心血管循环系统缺血缺氧情况下，便会出现心悸、胸闷、气短，心血管严重的缺血缺氧甚至会导致心绞痛、心肌梗死出现胸痛、大汗等症状；如皮肤粘膜缺血缺氧的情况下，便会出现皮肤苍白症状，我们可以发现电影中的女主发病以后皮肤比以前会更白。一旦出现贫血的相关症状，要注意卧床休息为主，减轻心脏负担，尽量避免剧烈运动，尤其是快速蹲起或起床等动作，以免引起晕倒等症状。

如果巨核细胞（分化成血小板的祖细胞）在骨髓腔生长受限的话，就会导致血小板减少。血小板的功能是促进止血、加速凝血。因此血小板减少，出血风险增大，轻者可能出现鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀点瘀斑、女性月经不止等，重者可出现血尿、黑便、脑出血等风险。我们可以看到大部分影视剧中主角一旦患上白血病后，都会无缘无故出现鼻出血的症状，大概也是因为这一症状在影视剧中最好拍的缘故。一旦出现上述出血的情况，应该注意尽量卧床休息，避免磕碰、避免激动、避免用力大小便，以免诱发或加重出血情况。

正常造血受抑，功能性的白细胞减少。白细胞就像是人体的卫士巡逻在身体每处的白细胞，参与机体的防御反应，摧毁潜在的有害入侵者。一旦白细胞减少后，机体免疫系统被削弱，感染风险大大增加，半数患者以发热为早期表现，且应用常规的抗炎药物疗效差，一旦出现此种情况，应及时医院就诊排查血液病。

大量的白血病细胞除在骨髓腔中恶性增殖克隆外，亦可随着血液循环浸润其他的组织器官，出现肝脾、淋巴结肿大、牙龈增生等症状。

骨髓腔就像是一个固定容积的容器，如果白血病细胞在其中恶性克隆性增殖的话，骨髓腔内压力增高，则会出现骨痛症状，以胸骨压痛最为典型。

    如果在日常生活中出现上述症状，要注意警惕白血病，可以血液科就诊先查一个血常规筛查一下看看，但是大家不必草木皆兵，毕竟白血病的发病率相对还是比较低的。那么我们应该如何解读血常规呢，也就是血常规一般出现哪些情况，要高度怀疑白血病呢？血常规的项目主要包括白细胞、红细胞（或血红蛋白）、血小板，其中白细胞又具体分为中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。急性髓系白血病患者血常规可见贫血、血小板减少，白细胞的数目可高可低，大部分急性髓系白血病以白细胞明显升高为主（图1、2），但一些低增生性白血病，白细胞数目也可降低（图3、4）。

在说什么是白血病之前，不如先说说每天流淌在我们体内的液体——血液。

血液（blood）是一种流体组织，在体内心血管系统循环流动，起着运输物质的作用。血液的基本功能是运输，除此之外，血液还具有防御和保护的功能。血液由血浆（plasma）和悬浮于其中的血细胞（blood cell）组成。血浆的主要功能是运输养料和废物，运载血细胞，而血细胞则在血浆中发挥其更为复杂的功能。想象一下，一辆运营的高铁，在停靠每一站点时，工作人员都会把产生的垃圾带出高铁，再把新鲜的食物、水等送上列车。在这辆列车上，我们的高铁工作人员就像是我们的血细胞，而我们的列车就像是血浆。当然，血细胞做的不只是清除垃圾这么简单，他们发挥着更为复杂和重要的作用。

血细胞可分为红细胞（red blood cell, RBC）、白细胞（white blood cell, RBC）和血小板（platelet）三类，也就是通常听到的“血常规三系”。这其中红细胞的数量最多，约占血细胞总数的99%。我国成年男性红细胞数量约为（4.0-5.5）x 1012/L，女性为（3.5-5.0）x 1012/L。红细胞内的蛋白质主要是血红蛋白，我国成年男性血红蛋白浓度约为120-160g/L，成年女性为110-150g/L。红细胞的主要功能是运输氧气和二氧化碳。血液中98.5%的氧气是与血红蛋白结合的形式存在和运输的。血细胞中的白细胞主要参与机体的防御功能，他们可以游走到炎症部位，吞噬细菌等异物，进而将他们消化和杀灭，保护我们的机体不受细菌、病毒等侵入。正常成年人血液中白细胞数为（4.0-10.0）x 109/L。血小板的功能主要包括促进止血和加速凝血的功能，通过其产生的粘附、释放和聚集等功能，避免人体发生出血的风险。正常成年人血液中的血小板数量为（100-300）x 109/L。

那么，这些血细胞是如何被制造出来的呢？