肺癌分子(微小)残留病灶(MRD)的检测和临床应用共识

MRD

#01

什么是MRD?

MRD(Minimal Residual Disease)的概念源于白血病在诱导化疗达到完全缓解(或骨髓移植治疗)后,在患者体内依然残留着痕量白血病细胞的状态。转换到实体瘤的应用中,一般泛指在根治性治疗(如手术切除)后,传统影像学或实验室方法不能发现病灶,但通过液态活检技术可检出癌细胞来源分子的情况。实体瘤患者检出MRD,代表癌细胞在体内持续存在,癌症复发的风险较高。


Minimal Residual Disease(MRD)微小残留病灶 

指癌症患者在治疗中或治疗后体内仍有残留的恶性肿瘤细胞存在,细胞坏死或凋亡过程中释放出肿瘤循环DNA(Circulating tumor DNA,ctDNA)。在NCCN指南和欧洲专家共识中,MRD即指可测量残留病灶,即Measurable Residual Disease。MRD阳性患者通常比阴性患者预后更差、复发更早、死亡更早。 


Molecular Residual Disease(MRD)分子残留病灶 

目前,MRD指的是经过治疗后,传统影像学(包括PET/CT)或实验室方法不能发现,但通过分子诊断发现的肿瘤来源分子异常(肿瘤分子异常:指的是外周血可稳定检出丰度≥0.02%的ctDNA,包括驱动基因或其他的I/II 类基因变异),代表着肿瘤的持续存在和临床进展可能。


#02

什么是肺癌MRD检测和临床应用共识?

在第18届中国肺癌高峰论坛上,全国肺癌临床、基础和检测领域的顶尖专家围绕“肺癌微小/分子残留病灶(MRD)研究进展和临床应用”进行了深入地交流和探讨,最终达成“肺癌MRD的检测和临床应用共识”。


共识一:MRD的概念 

①肺癌分子残留病变,指的是经过治疗后,传统影像学(包括PET/CT)或实验室方法不能发现,但通过液体活检发现的癌来源分子异常,代表着肺癌的持续存在和临床进展可能;

②肺癌分子异常:指的是外周血可稳定检出丰度≥0.02%的ctDNA,包括肺癌驱动基因或其他的I/II 类基因变异。


共识二:MRD检测的基本技术要求

①MRD检测的基本技术,包括tumor-informed assays(个体化定制)和Tumor-agnostic assays(NGS Panel和多组学技术),目前均处于探索阶段,需要前瞻性研究确定其敏感性、特异性和预测价值;

②采用二代测序技术(NGS),所选用的多基因Panel中必须覆盖患者Ⅰ/Ⅱ类基因变异,基本技术标准是可稳定检测出丰度≥0.02%的ctDNA;

③驱动基因阳性的非小细胞肺癌,MRD的分子Panel应包括该驱动基因;

④MRD评估报告中必须包括cfDNA丰度、ctDNA丰度,所检测基因VAF值; 

⑤需要建立针对免疫治疗的MRD标准。


共识三:可手术早期肺癌MRD的应用 

①早期非小细胞肺癌患者根治性切除术后,MRD阳性提示复发风险高,需进行密切随访管理。建议每3-6个月进行一次MRD检测;

②建议基于MRD开展可手术非小细胞肺癌的围手术期临床试验,尽可能提供围手术期精准治疗方案; 

③建议分别探索MRD在驱动基因阳性和驱动基因阴性两种类型患者中的作用。

共识四:局部晚期非小细胞肺癌MRD的应用 

①局部晚期非小细胞肺癌根治性放化疗后完全缓解患者,建议检测MRD,有助于判断预后和制定进一步的治疗策略; 

②建议开展基于MRD的放化疗后巩固治疗的临床试验,尽可能提供精准的巩固治疗方案。


共识五:晚期非小细胞肺癌MRD的应用 

①晚期非小细胞肺癌目前缺乏针对MRD的相关研究; 

②晚期非小细胞肺癌系统治疗后完全缓解患者,建议检测MRD,有助于判断预后和制定进一步的治疗策略;

③建议在完全缓解患者中开展基于MRD的治疗策略研究,尽可能延长完全缓解持续时间,使患者能最大获益。



#03

什么是MRD的技术难度和技术边界?

目前实体肿瘤MRD的检测难度较大,主要体现在两方面:

1. 不同实体瘤个体化差异大,即每个患者个体中仅携带非常少量、相同的基因突变,对panel的设计要求高。

2. 早期实体瘤释放到外周血的ctDNA含量非常少(低于1%),对检测灵敏度要求极高。TracerX研究表明,每cm3肿瘤病灶(直径1.2cm)相当于每毫升血浆里面具有0.19个肿瘤基因组的拷贝,意味着ctDNA丰度大约在0.01-0.02%。进行一个微小残留病灶的检测时,ctDNA检测的敏感性需要触达万分位的数量级。


#04

什么是MRD技术路线?

针对上述难题,目前采用ctDNA检测MRD主要存在两大技术路线: tumor-informed(基于肿瘤组织测序的ctDNA个性化定制方案)和tumor-agnostic(仅基于血浆检测的固定panel)。


1.tumor informed路线(WES+个性化panel)

现成的panel能够覆盖的位点相对比较有限,除了在单点上增加敏感性之外,可以通过增加更多有潜力、可监控的阳性位点来增加整个样本的敏感性。通常先采集患者肿瘤组织进行全外显子测序(WES)检测,针对每位患者选取肿瘤特异性的克隆位点进行个性化定制NGS Panel(或使用多重PCR方法),在监测时提取血浆中的ctDNA进行超高深度测序,通常在术后约四周进行MRD检测。


2.tumor-agnostic路线(固定panel)

 用固定panel设计覆盖的位点虽然多,但是针对每位患者的有效监控位点数量不及tumor-informed assays方法,所以很多采用此策略的检测方法加入表观基因组学特征提高检测灵敏度。鉴于甲基化在肿瘤发生早期已有显著变异、变异位点数目丰富,这些表观基因组“标记”在不同患者之间甚至在不同癌症之间更相似,使其成为新MRD检测方法的可能(尤其是针对早期患者)。


#05

MRD在肺癌中的应用有哪些?

1. MRD超前预判早期肺癌复发轨迹

2017年引人瞩目的TRACERx研究中,通过追踪前期入组100例早期非小细胞肺癌(non⁃small cell lung cancer,NSCLC)患者术后血液标本,揭示了早期肺癌术后复发ctDNA系统进化轨迹。该研究在原发灶多点测序确定其单核苷酸变异(single nucleotide variant,SNV)克隆结构的基础上,通过个体化定制的多重聚合酶链式反应技术对其中24例早期NSCLC患者术后外周血ctDNA进行动态监测。在14例复发患者中,其中13例在影像学复发前即可在动态ctDNA中检测出至少两个SNV;而仅有1例无复发患者的血浆ctDNA检测出两个以上SNV。这一研究也很好地体现了ctDNA的复发超前预判效能,中位超前预判时间窗为70天(10~346天)。值得关注的是,动态ctDNA负荷变化也反映了辅助化疗的疗效。3例患者在术后30天内即检测ctDNA阳性,并且在辅助治疗期内,其血浆SNV负荷仍不断升高,并在术后1年内出现复发;与此相反,有1例患者,虽然术后3天、辅助化疗前ctDNA检测阳性,但辅助治疗完成后以及术后457天、667天均检测阴性,而术后688天时仍无肿瘤复发。由此提示动态血浆ctDNA检测能够超前预判肿瘤复发,同时与辅助治疗疗效具有一定相关性。


2. MRD预测巩固免疫治疗疗效

随着PACIFIC临床试验里程碑式成功,同步放化疗后免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor,ICI)巩固治疗已成为不可手术局部晚NSCLC的标准治疗。在此基础上,Moding等进行了一项通过MRD来预测巩固疗效的探索性研究,该研究回顾性入组65例局部晚期NSCLC根治性放化疗(chemoradiation therapy,CRT)后患者,其中28例患者接受了巩固ICI,利用CAPP⁃seq技术对患者不同治疗时间点进行动态ctDNA 监测以评估其MRD状态。在疗效预测方面,在巩固ICI早期血液样本中ctDNA阳性的患者在CRT 1年内全部都发生了疾病进展,而ctDNA阴性患者87.5%免于疾病进展;更值得关注的是,研究者通过CRT后ctDNA状态以及有无接受巩固ICI进行不同组间生存分析比较,发现CRT后ctDNA阴性患者可能无法从巩固ICI治疗中获益,而CRT后ctDNA阳性患者接受ICI则明显优于未接受ICI巩固治疗患者(P=0.04)。


3. MRD干预性临床试验进展

从表1所列举的临床试验信息,可以进一步总结以下几个特点:(1)目前临床试验均是通过ctDNA 检测来评估肺癌MRD状态,多采用的是多基因高通量检测模式;(2)大部分临床试验定义只要检测到ctDNA即判定为MRD阳性;(3)入组人群多为 ctDNA 阳性患者,即为根治性治疗后复发高风险人群,而随机治疗组多为较标准治疗更为积极的系统巩固治疗。因此,目前大部分肺癌MRD临床试验突出的是MRD的阳性预测价值,其广义上代表患者体内累积的肿瘤负荷,为该患者群体中高复发风险人群;而以MRD作为治疗预测标志物的研究仍然不多。


4. MRD改写治疗新格局

随着测序技术水平进一步提高,当可以通过ctDNA检测准确评估患者体内肿瘤负荷时,我们可以科学、合理地通过MRD监测给予肺癌患者药物假期(drug holiday)。从ADAURA临床试验出发,早期表皮生长因子受体(EGFR)突变肺癌患者根治性切除术后,通过MRD监测予以指导奥希替尼用药,而非连续性用药模式,理论上是否可以延缓肿瘤 EGFR 靶向治疗耐药克隆的发展,从而延缓耐药?同时可以减轻患者治疗负担,享受一段时间的“药物假期”;从PACIFIC临床试验出发,不可手术局部晚期NSCLC患者,经过根治性放化疗后,通过 MRD 监测予以指导度伐利尤单抗维持治疗,既可以预测ICI巩固治疗获益人群,又可以减轻治疗负担,享受“药物假期”;从晚期靶向治疗患者群体出发,在患者获得完全缓解或者寡转移经局部治疗后,通过

MRD阴性情况下暂停靶向治疗的进行,让患者享受药物假期。

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参考文献:


1.Minimal Residual Disease (MRD). (n.d.). Minimal Residual Disease (MRD). Leukemia & Lymphoma Society.

2.Coombes RC, Page K, Salari R, et al. Personalized Detection of Circulating Tumor DNA Antedates Breast Cancer Metastatic Recurrence. Clin Cancer Res. 2019;25(14):4255-4263. doi:10.1158/1078-0432.CCR-18-3663

3.Schuurhuis Gerrit J,Heuser Michael,Freeman Sylvie et al. Minimal/measurable residual disease in AML: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party.[J] .Blood, 2018, 131: 1275-1291.

4.Coakley Maria,Garcia-Murillas Isaac,Turner Nicholas C,Molecular Residual Disease and Adjuvant Trial Design in Solid Tumors.[J] .Clin Cancer Res, 2019, 25: 6026-6034

5.Abbosh C, Birkbak NJ, Wilson GA, et al. Phylogenetic ctDNA analysis depicts early-stage lung cancer evolution [published correction appears in Nature. 2017 Dec 20]. Nature. 2017;545(7655):446-451. doi:10.1038/nature22364

6.Prof.Jeanne Tie, 2020.ASCO-GI

7. 吴一龙等.引领肺癌治疗新时代的标志物–微小残留病灶[J]. 循证医学,2021,02:21.

Stèles 写作|杨天歌:《一抹黄,有如圣光》

 

 

一抹黄,

有如圣光

文 | 杨天歌

 

 

冯良鸿,《黄18-1》,布面油画,200x250cm,2018

 


 

 

一抹黄

 

《黄18-1》具有让人久久观看的引力。

 

起初,我们看到一抹黄,她如此夺目,即刻吸引全部的视线;她同时却并不耀眼,不愿与周遭环境割裂,以至形成巨大反差。

 

继而,面对巨大的、高两米、长两米五的画幅,我们的视线是检索而游移的,身体也不觉动起来:我们很自然地好奇于仅用颜色和笔触如何占据如此磅礴的空间,而同时,各个局部的细节如此不同,又调和于整体之中。

 

后来,我们仍然选择驻足,让眼光停留在绘画的整体:视线于是再次回到那一抹黄,经过对于画面各个局部的探看与考量,我们不可避免回到作品体验的起点。

 

以上,我们简要描述了观看《黄18-1》的过程(尽管这过程是一种虚拟的概述,但它却合乎逻辑),我们接下来要分析过程中一些感觉的缘起。

 

这一抹黄,她的凸显是自然甚至不可避免的,她在所有图层的最上面,是最后一遍施加的颜料。她好似高高跃起,超乎于外,飘飘然的样子,近观、远观,皆要仰视,引人爱慕,却触不可及。

 

 

去除颜色后的《黄18-1》

 

她周遭的颜色安静地和她停在这张画布的不同层面:最大的一片颜色是下方近乎白色的鹅黄色,她铺垫了那一抹黄,起烘托之用,却并未构造强烈的反差;在其左右两侧,是与黄色关系本就亲密的红、绿二色,互有平衡,遥相呼应。如何理解她们整体的和谐共生?画家调和的几种主要颜色,饱和度均不高,和煦而温暖;如果我们戴上黑白滤镜,将绘画的色彩抹除,也能发现画面的主色基本在一个明暗度之上。那一抹黄甚至比周遭的颜色还要暗沉一些,她并非清晨打破黑暗的第一缕日照,而是如层林尽染的背景中即将落幕的余晖。画面中的暗色仅存于四周的边沿,令人想起清人治印时有意在石材的边缘刮刻出残破感,画面遂脱去了四边的限制,也具有了不稳定的动感。

 

那一抹黄自有动感,自上而下。在起始处略有踌躇,似在蓄力,紧接着奔腾而下,有横扫千军之势。下冲时,力道时有不匀,反露出些图底,却像是“画眼”,别有意味;行不过半,便在高潮处戛然而止,而那一抹黄的残余势力不愿善罢甘休,凭借仅剩的能量,继续向下流淌、淤积、滴落,侵入下方的空间。

 

她安静而神圣,却又含着动势与嬉闹。

 

 

《黄18-1》局部

 


 

 

“谎言”

 

可是,这一抹黄是一出“谎言”。

 

面对宏大的画幅,看着这自上淌下的一片颜色,我们无法不去想象她动势的源头:画家冯良鸿身材高大,他架起臂展,将将能触及着高至两米的下笔位置,想必,这也是他能自信并自由控制的舒适尺幅的极端了。我们也很容易受到一些画面迷惑,并轻易地认为,如前辈画家格哈德·里希特(Gerhard Richter)那般,面前的画家也是抡起特制而成的两米多宽的刮笔,顺势而为,一笔造就。

 

 

图片静帧来自纪录片《格哈德·里希特的绘画》,导演:科琳娜·贝尓茨,2011

 

但并非如此。画家确实用刮笔(刀)涂抹而成,但不过几十公分的刮笔。颜色并非自上而下、一蹴而就,而是多次下笔、排叠而成。就连这一抹黄的起始——上部的那些迟滞的顿笔——也是刻意为之、数次完成。所以,尽管这一抹黄给人的感觉是饱含自然天成的起、承、转、合,但她却是人工巧思的结果。换言之,这抹黄,不是一挥而就的整体,而是各个具有控制的局部连缀而成的集合之域。

 

 

冯良鸿使用的尺寸最大的刮刀 (摄于艺术家工作室) 

 

这一抹黄不仅属于这一幅作品,它属于艺术家的黄色系列,她不是单一的黄色,而是复数的黄色。这在于,她出现时,总是由不同的底色衬托而出的,而她也会相应调整色度与明度。陪衬的图底若偏冷,她便显得俊逸,图底若偏暖,她便热烈。如果并置“一抹黄”的多幅绘画,则更能领会微妙的色差带来的情绪的变化。在日光下,在阴雨天,外部的环境,对于颜色的影响,也赋予了绘画的新鲜度和生命力……

 

 

冯良鸿,《黄16-18》,布面油画,150 x 150 cm,2016

 

 

冯良鸿,《黄17-1-3》,布面油画,180 x 180 cm,2017

 

 

冯良鸿,《黄18-3》,布面油画,130x120cm,2018

 

 

冯良鸿,《黄21-3》,布面油画,180x170cm,2021

 

 

冯良鸿,《桔21-8》,布面油画,130x120cm,2021

 

 

日光下的“黄”系列作品局部(摄于艺术家工作室)

 

这一抹黄看似神圣而纯粹,一应俱全,好似自在超脱(autonomous)——但这同样是一重“谎言”,因为她的跳脱恰源自图底的衬托。黄色的凸显,在于其他局部的潜隐。如果随着黄颜色的动势,我们看向下半部的空间,则会看到那些隐藏的秘密:因覆盖不匀,我们得以认出诸多色层,黑色、蓝色、红色,暗中交流、言说,在各区域上演着一出出好戏。看至细微处,我们辨别出画家施加的各类刮痕,像是孩子的涂鸦,随意甚至任性而为,悄悄搅合着画面的宁静。这种局部的破坏,让画面无法安稳于自己的祥和与美好——因为纯然的装饰是画家必要远离的,而偶得的残缺或有意的破坏,反而让观看的探寻之路变得更加幽深。

 

 

“黄”系列作品某细节局部

 

观此,我们或联想到前辈大师,尤其是赛·托姆布雷(Cy Twombly)画中潦草的笔触和涂鸦式的书写。实际上,冯良鸿在纽约生活、创作近二十年(1990-2006年),直面并熟悉众多美国战后的抽象创作。早早决心终身致力于画事,他对绘画(尤其是抽象画)亦有个人的理解,如他用“散漫的抽象”描述自己的创作;在很大程度上,他的创作也是基于对此脉络了解基础之上的重新出发。早在纽约时期,画家便开始试验在画面内部的破坏以及文字书写的挪用(如1997年在纽约举办的展览,“超越书法与涂鸦”),这既是对西方抽象的一种反应,又渗透着自身文化根性的滋养。

 

试看他同年的作品《涂鸦97-1》:图底的肌理呈灰白,兼有涂抹擦除,质感不一,整体泛着古旧的微黄,就像是经历了自然风雨、偶有人为破坏的墙面涂层;之所以这么比喻,也源于图底之上的文字涂鸦,它们往往写就于露天的外墙。至于其内容,图形化的英文单词外,还有一汉字(或汉字笔画),煞有介事的藏锋入笔和恰到好处的收笔,恐怕是画家作画之时刻意为之,有意并置书法的笔画和涂鸦的样式,以显示两种不同的书写方式。

 

 

冯良鸿,《涂鸦97-1》,布面油画,102x76cm,1997年

 

如今,画家不再激进地并置中西相异的文字书写,却将其抽象内化成纯然的线条语言。这或许不仅是一种画法选择,也或许是画家一种更为宏观的、融合性的艺术观。回到《黄18-1》,我们看着那一抹黄之下的碎笔与细线,听着它们窸窣作响,丰富着画面非主体区域的讯息。它们一如黄色圣光下繁茂生长的自然生灵——其源头不再重要,亦中亦西,托姆布雷也好,中国的草书家也罢,总还是万物的衍生。

 

如果说一抹黄是一出“谎言”,那么上述的皆是“谎言”背后的真实。

 


 

 

仪式

 

到此,并不是要为那神圣的一抹黄祛魅;而是说,她的存在不是一眼望去的灵光刹那,而是基于画家历时性的积淀以及在画面内全局性的控制。她不以任何形象直接彰显其神圣性,而是以丰富的抽象元素昭示其光辉。

 

她的完成,也像一种仪式:

 

画家会事先画好所有的元素,在绘制那一抹黄色之前。留待舒适的日子,养足了精气神之后——这并无任何夸张——画家才会专门去上最后一层黄色。通常,这是日光洒入画室的时候,画家平心静气,做好准备;再放下一切所思所想,无意识地上色,任由偶然的效果出现在画布之上。如此,画面的状态直接反应着画家的状态,果断而忘我。我们想象着画家作画、上色的情境,不由将他行动的仪式性与那抹黄的神圣性联系在一起。

 

在职业生涯初期,冯良鸿曾创作《消失的符号》(1984年),而后同系列的绘画还参加了重要的“89中国现代艺术展”,他也曾这样描述自己的创作方式:“放弃对图像符号的执着,追逐心灵的自由冥想,是我在绘画中的乐此不疲的尝试。”

 

 

冯良鸿,《消失的符号》,布面油画,66x72cm,1984年

 

 

冯良鸿在“89中国现代艺术展”其作品《消逝的符号》前

 

在后来的较长时段中,他的作品曾回到过符号与图像(如美国时期的“文字与涂鸦”系列以及初回国时期一些偏写实的绘画),但这些“曲折”与试验最终还是让他意图在“放空的自动状态”中作画——这种放空,亦体现为图像、符号的彻底消失,也在部分作品中,通过颜色与线条,上升为一种超然的、具有神圣感的画面氛围。

 

冯良鸿的“放空”和“自由冥想”状态,让我们想起那个立于《消逝的符号》画前的年轻画家。这种状态一直在那里,在创作的起点之处,只是蛰伏在适当的时刻被唤醒。

 

 

©杨天歌,YING SPACE 应空间委任论文

 


 

作者介绍

杨天歌,策展人、写作者,任798CUBE艺术中心展览部策展人,曾任职于北京中间美术馆。他长期关注二十世纪中国本土与国际当代艺术,并在近期的研究中聚焦于其中的身体、身份认同与民族形式建构问题。

 


 

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艺术家|施勇:一个人的艺术史(上)

艺术家施勇的最新个展《向内,直至消失》11月7日在香格纳上海西岸空间开幕。施勇作为中国早期从事装置与影像媒介创作的代表人物之一,其创作脉络延续至今。

 

在此次展览的二楼空间内以“施勇:一个人的艺术史”为题,将其93年创作至今的作品创作脉络细分为七条或并行或连续的时间轨迹,分别为:作为内部意识形态的材料(1993-1994);身体/场域/声音/边境 (1994-至今);新形象 (1997-2000);幻觉现实 (2000-2006);词与物(1996-至今);暂停:一个例外(2006-2015);抹去/切割/“缺陷”作为方法(2006-至今)。文章将分为上、下两篇依次梳理艺术家创作脉络。

 

1963

出生于上海

 

1984

毕业于上海轻工业高等专科学校美术设计系

 

1990-1991

创作《最后一次古典式的礼拜》

是他作为向架上绘画的最后告别,画布上可见的钉子显示出其决绝的姿态,其后便一无反顾地投入到观念艺术的实践之中。

 

 

我的艺术创作并不一直沿着一条线性的时间线索展开。它更多的是一个多维度的场域,开放且边界模糊,自由又充满抵抗性。从一个更广的范畴看待当代艺术,我的艺术创作动机深深地与整体的现实环境相关联。我们过去、现在以及未来或许始终处在不确定的关系之中,对此我并不恐惧,因为我觉得艺术可以让我们在不确定中去触摸现实,然后抽身离开。

——施勇

 

 

1993-1994

作为内部意识形态的材料

 

施勇的早期创作致力于探讨规训社会中权力的微观运作,并以此为基础揭示现实的暧昧性,从而实现对于二元对立思维的质疑。他的切入方式是试图以非确定性的造型手段来构建一个模型,以此来揭示威权对于他本人以及这个社会施加的影响力。

 

 

施勇《向内,直至消失》

2F《施勇/一个人的艺术史》展览现场|2021

 

1993   切割、立起、然后填充

 

 

施勇 | 切割、立起、然后填充 感光纸、光源、亚克力板、漆

《形象的两次态度 93》上海华山美校地下展厅 | 展览现场

 

1993   物体抬高5 度带出影子容积

 

90 年代初我试图用一种特别敏感的感光材料去探讨与呈现作品内部的意识形态关系,以此表达自己的理解和想法。比如说,与感光相纸密切又对立的东西是什么?就是光。因为只要遭遇光,感光相纸就会感应变色,不变的唯一途径就是躲避光。我试图把这相互对立的两者放在一起,通过一个物体中介来构成一个彼此貌似相安无事,其实关系却非常不稳定的平衡结构:在光和感光相纸之间设置一个中介物体,这样物体就会产生一个影子,然后就尽量回避光线的干扰将一片片碎片的感光材料,在不用粘合剂的前提下填入没有受到光线直射的影子内,直至填到和亮部 交接的零界面为止,从而垒积成一个敏感与脆弱非常容易崩塌的影体!

——施勇

 

 

施勇 | 物体抬高5 度带出影子容积 | 感光纸、光源、亚克力板、漆

《形象的两次态度 93》上海华山美校地下展厅 | 展览现场

 

 

1994-至今

身体/ 场域/ 声音/ 边境

 

施勇对“空间”有着敏感触觉,无论是外交公寓还是领事馆,亦或环境特别的展览场地,他都会运用空间的属性在头脑中展开他特有的逻辑思考,并将这种思考带入到现实空间使其与人产生互动交流,进而完成他的创作文本,而这当中所发生的一切却有着各自的轨迹与思考。这一系列作品都阐示着他对空间、人的行为、社会环境等元素下的艺术实践,是个体参与的在场“直播”,让每个客体成为主体去思考。

 

 

 

施勇《向内,直至消失》

2F《施勇/一个人的艺术史》展览现场|2021

 

1994   城市空间:移动⇌跳跃12小时

 

1994 年,施勇应耿建翌发起的活动“同意以11月26日作为理由”,创作了行为作品《城市空间:移动⇌跳跃12小时》。施勇承认,“一开始他只是考虑一种相互制约关系”,而这种抽象的制约关系的实体化与《物体抬高5度带出影子容积》如出一辙,所不同的是,这一次构建的模型是在城市之中展开。施勇拿起家中的电话号码簿,翻开选中第一个人名直接拨打过去,告诉他们他的方案,他现在所处的位置,问对方住在哪条路上,然后把他与通话的朋友待的点在地图上标出,再用直线相联,告诉对方与直线相交的路段有哪些,并由对方在这些路段中挑选他接下来的行走路段,在这个路段之上找到一个公用电话亭,拿起电话本和上海地图,继续给朋友打电话,重复讲述方案,实施,直到12个小时后精疲力竭。施勇将城市规划与人在城市的行走对立起来,以此呼应权力操作者与抵抗因子之间的对立关系,并借由此,对空间和场所做出一种区分。

 

 

施勇 | 城市空间:移动⇌跳跃12小时 | 行为 | 1994

 

1995   扩音现场: 一个私人空间的交叉回声

 

在施勇对当时他自己居住的空间进行了声响改造之后,房间的任何声音都会被放大。在这个无时无刻不被声音包围的环境里,施勇生活了一个月。如果说前卫艺术涉及到某种“强制实践,施勇的这个极端的生活实验则涉及的是“主体的自我形塑实践”,一种自我对自我的训练,一种本身不足以被解放过程所界定的自由实践。

 

 

施勇 | 扩音现场: 一个私人空间的交叉回声 | 环境装置

功放器、麦克风、扬声器、 透明薄膜、低频喇叭、金属配件 | 可变尺寸 | 1995

《45 度作为理由》施勇寓所 | 展览现场

 

2003   飞高的表情

 

在作品《飞高的表情》中,“声音”被强调,因为在我看来,“声音”是最能制造幻觉的。因此,在这个作品方案中,“声音”是作为唯一的现实概念而被加以运用的。在这里,任何身体行为的介入,由行为导致的声音不再仅仅被视做一种单纯的物理的现场动机,而是将它们视为一种绝非无辜的(无论有意识还是下意识)参与制造幻觉、制造欲望的共谋性能量来加以表达。就这个角度而言,一个仪式化的现场空间导致的声音:如仪式化的吃、排泄(马桶抽水声)、参观走动、交谈;一个自我快感满足的卡拉OK的行为(拳击),以及一个通过切换另一种现场的不断制造幻觉的媒体传播声是我必须加以利用的。具体说,在对“声音”的表达结构上,我试图把它组织成一个可以不断传递与加热的过程性结构,通过这种结构,身体行为在介入的过程中,声音的容量与内容层次被一层层地添加,并最终被全部落实到一张吊挂的透明薄膜上(八个扬声器前后紧贴薄膜,各种叠加的声音振动频率促使薄膜不确定地颤动,并不时地发出幻觉般的各种声音)。如同复杂的表情,最终需要通过神经末梢来带动才能显现一样,这张呓语般颤动的薄膜,即是对不断制造声音幻觉的一种直接反映,我把它比喻为一种由幻觉带来的欲望表情,它们被吊挂在上空。    

——施勇

 

 

施勇 | 飞高的表情 | 环境装置

麦克风、拳击袋及内部音响装置、功放器、透明薄膜、低频喇叭、金属配件 | 可变尺寸 | 2003

《节点》上海联洋建筑博物馆 | 展览现场

 

2008   一切皆有可能

 

受“要空间”之约,在展厅利用两个空间的对角点设置了一堵墙,这面墙将空间整体强制性的切割为两个物理空间。从A点到B点,划一条线,砌一堵墙是一件再平常不过的事。然而,当这堵墙被设定在74cm高度,即通过身体的尺度来测试当墙体高度处于跨越的临界点之时,人们必须在跨与不跨之间作出选择的那种紧迫性!它们被设定在一种不确定的暧昧状态:是要继续往上砌?还是准备停止?抑或决定拆除?对我而言,它就是一个充满隐喻的现实模型。当它被置于某一个维度与语境时,它却使我们焦虑不安了:因为突然发觉一切都变得不再确定…

——施勇

 

 

施勇 | 一切皆有可能 | 砖,水泥 | 70(H)x1570(W)x11cm | 2018

《一切皆有可能》展览现场

 

2019   无处不在

 

我希望通过“声音”这种非视觉非物质性的介质来凸显这样一种现实语境:在一个看似一个已成为过去的特殊的政治代码空间(一个曾经具有豁免权的外交公寓),却在此时此刻的现实中作为一种意识形态的隐喻被重新强有力的激活了!(其实作为意识形态的空间话语形式从未离去过,哪怕只是一分钟的离开!它们原来只是以另一种形式被掩盖起来了,直到如今又再次以一种直接的立场被显现了而已)我们如何来测试与回应这样一种重现的现实?对我来说,将具有上下文关系的两个现实事件以声音分段切割的方式随机切入本公寓空间之中(22个声音片段),再将散落于各空间墙面上的22个蓝牙音响以大尺寸的白色纸片加以遮挡,同时又将现场同步的声音(从这个空间中发出的任何声音,比如现场观众对空间项目的讨论声音等等),通过无线麦克风系统及有源音响切换于本公寓的空间之中与之呼应,是使其重新被凸显的一种有效途径。通过它们,碎片似的声音才能有效的显现出意识形态空间边界的那种不确定性与不可控性……

——施勇

 

 

施勇 | 无处不在 | TF 芯片,纸,蓝牙音响,无线麦克风系统,有源音响

尺寸可变 | 6 间房,共95 ㎡ | 2019

《无处不在》北京外交公寓12号空间 | 展览现场

 

2020   谨慎!你的介入将对其产生影响,也对你产生影响

 

《谨慎!你的介入将对其产生影响,也对你产生影响》是一件与“平衡”概念有关的身体介入式装置。平台装置只有一个中心支点,所以当身体介入平台之时,平台会产生不平衡。当平台不平衡时,它将同时产生使身体不适的高频音、红灯频闪、平台周围的手机信号将被干扰、监控视频也将被屏蔽!除非在平台上介入者相互调整位置来重新找到新的平衡点。

 

作品最初的灵感源自对一块大平板下不小心滑入一颗小钢珠而导致不平稳所给予的一个启发。那颗小钢珠就像是一个“缺陷”,使原本习以为常的平衡被瓦解。我觉得这个构想特别适合落实在这样一个具有特殊空间意义的露台上。因为它的位置正好处在多个领馆边界的交汇处,其边界的复杂性与彼此的差异性是不言而喻的。所以将这个可以不断产生失衡又可以不断找寻平衡的敏感装置嵌入在这样一个特殊环境中是确切而又必要的!通过它(平衡装置),多重边界的特殊性与敏感性将被击活被凸显。

——施勇

 

 

施勇 | 谨慎!你的介入将对其产生影响,也对你产生影响

综合媒介 | 380(H)x410(W)x410cm | 2020

《露台计划》正向艺术研究会 | 展览现场

 

 

1997-2000

新形象

 

上世纪九十年代末,施勇开始集中讨论中国改革开放神话下的当代上海的转型概念,继而引向更宏观的全球化、消费文化等层面。“新形象”并非施勇天马行空想象出来的一个形象,而是他虚构了一个名为GLAMOUR形象设计公司运用电脑形象设计系统,为其提供了十二种发型与若干服饰,再由国外的互联网用户投票选取出来的反映当时中国的精神风貌的形象,换句话说,是他被迫接受的一个西方系统对于中国的认知“强加”给他的形象,作为他对上海成为全新国际城市过程中所产生的变化的回应。

 

 

施勇《向内,直至消失》

2F《施勇/一个人的艺术史》展览现场|2021

 

1997-1998   今日上海新形象 —— 请您选择最好的!

 

施勇思考如何针对“俗套”展开新的创作,于是就有了“新形象”这一系列代表性作品。这个系列的第一件,《今日上海新形象——请您选择最好的!》,正是为侯瀚如和小汉斯(Hans-Ulrich Obrist)策划的“移动中的城市”专门创作的作品。此后五年的作品几乎都是围绕“新形象”人物展开。

 

 

施勇 | 今日上海新形象 —— 请您选择最好的!

互联网、PC 机、图片| 380(H)x410(W)x410cm | 1997-1998

 

1997   仪态举止ABC

 

它的具体内容是依据二本关于如何作自我推销的书籍,《推销胜算166计》、《企业商务应酬礼仪指南》的部分章节,这些内容看起来与“今日上海新形象”是如此的匹配:因为新形象需要新举止。因此,我几乎不加改变地将其作了一次完美的摹拟练习,并通过照片记录与录象制作来加以展示。

——施勇

 

 

施勇 | 仪态举止ABC | 手工书9 本, 乐谱架9 件, 监视器1 台, 监视器支撑架1 件 | 1997

《幻影天堂,当代中国摄影》布拉格鲁道夫美术馆 | 展览现场 | 2003

 

 

仪态举止ABC 手工书

 

1998   新形象展示计划

 

依据由网上征集获得的“最佳新形象”,在加拿大温尼伯PLUG IN画廊的关于“看外面/看里面”展开幕式上作现场新形象展示。时间为1个半小时。

 

 

施勇 | 新形象展示计划 | 行为 | 1998

《看出去/看进来 , 上海当代艺术展》加拿大温尼伯PLUG IN 当代艺术中心 | 展览开幕现场 | 1999

 

1998   在一个概念上再加一个概念

 

借用Joseph Kosuth(约瑟夫·科瑟斯) 的 One and Three Chairs《一把和三把椅子》作为本计划设想的基本出发点,不仅因为它是一件概念作品,也因为它是一件在西方当代美术史上具有话语权力的作品。在其上面添加一个当代中国艺术家的形象,就如同在一个当代西方权力话语的概念上,加上一个获得确认的所谓“当代中国的”概念。如此,椅子原有的自我概念就必然地转换为一个作为椅子与所坐人之间互文性质的概念。并由此使我们进入到一个现实的层面:那种所谓多元性,差异性文化策略保护下的交流现实:在中心与非中心彼此愿望获得保证下的一个如何提供有效性舞台与一个如何制造合法性表演的当下文化场景。

 

 

施勇 | 在一个概念上再加一个概念 | 椅子、照片、文字图片、影像 ( 有声)1'25" | 1998

《江南 , 现代与当代中国艺术展》加拿大温哥华 | 展览现场 | 1998

 

1999   想象: 每个中国人都是黄头发?

 

97 年,“上海新形象”网上征集计划期间,在众多的信息回复中,一位来自纽约的朋友发来了这样一段文字,内容如下:

 

我要看到金发的中国人。是的,金色的直发,短的、长的,以新潮的或任何旧的方式,只要是金色的。一个满是金色的国家,那将是一场真正的革命。有些人认为绿色是全球化的颜色,但事实上金色更让人满意。要知道,人们花在镜子前的时间比在提款机前打密码的时间更多。

 

在上述回复的文字中,我老觉得它像一份西方客户提供的消费定单。于是,我就依据这份定单,作了一次中国式的来料加工:你需要什么,我们就加工什么。

——施勇

 

 

施勇 | 想象: 每个中国人都是黄头发? | 彩色喷墨打印 90(H)x120(W)cm | 1999

 

2001   第一次约会

 

以具有代表性的当代中国城市家庭作为表现的视角,以肥皂剧的形象造型与作秀式的对话处理,既能形象地凸现出处于这种现实背景下的人们,在面对国际新格局时所显露出的某种微妙的心态,又能充分地反映出这个充满策略与表演的现实图景。而人物群像的金发处理,则是对这个现实环境的逻辑性反映。

——施勇

 

 

施勇 | 第一次约会 | 虚拟艺术 | 2001

 

 

2000-2006

幻觉现实

 

从2001年底开始,施勇逐渐停止对于新形象人物的延伸。他对于“当代上海”这一主题的思辨由个体转向城市维度,从而成就了他另一个系列“幻觉现实”,对所谓全球化背景下另一种现实层面的再一次展开。施勇“对存在于我们现实之中的某种不断膨胀的幻觉性力量越来越感兴趣……那种狂想似得浪漫主义激情争不断地蔓延在我们现实的各个方面”。诸如“欲望”、“幻觉”、“迷药”、“引力”、“表情”及“卡拉OK”等词反复出现在这一时期的作品创作中。

 

 

 

施勇《向内,直至消失》

2F《施勇/一个人的艺术史》展览现场|2021

 

2002   今晚有月亮- 风景画廊1 号

 

 

施勇 | 今晚有月亮- 风景画廊1 号 | 彩色C-Print | 80(H)x360(W)cm | 2002

 

2002   月色撩人

 

 

施勇 | 月色撩人 | 玻璃钢上色、布料、扣子、荧光灯管、播放器、喇叭

307(H)x142(W)x186cm | 2002

《激浪之城:世纪之交的艺术与上海》上海UCCA EDGE | 展览现场 | 2021

 

2002   你可以飞得更高

 

《你可以飞得更高》毫不夸张的说,确立了整个“幻觉现实”阶段的思考和创作的基调:“成功学”完成了对于“地理学”(上海本身就是金钱和效率的代名词)的取代。施勇在作品中幻想自己创造的人物越飞越高,完成对于地球实体的逃离,过度到了一种自我中心化的状态。

 

在作品的影像部分中,施勇用模拟动物行为的方式来传达“追逐”的欲望,伴随着浪漫音乐和霓虹灯所营造的迷幻氛围,进入了“飞”的状态。想象与期待总是最令人怦然心动的。而“飞”的状态是一种在追逐过程中的想入非非,而不是追逐后的想入非非。它预示着某种潜在的危险,就如一个人躺在床上做着美梦的时候,不小心从床上跌落摔醒后的疼痛。将药盒与霓虹灯构成对应的“抛物线”是因为“抛物线”能恰如其分地表达作品的观念:它包含着上升与下坠这两个对立面。而这件作品中,施勇更强调抛物线的上升部分,让作品中始终存在着的潜在性危险隐藏于无形之中。

 

 

施勇 | 你可以飞得更高 | 单路视频( 有声)3'53"

霓虹灯管、药盒、钢筋、充气床垫 | 2002

《天上·人间》香格纳个展 | 展览现场 | 2004

 

2003   一定要保持高度

 

当充气建筑没有观众参与打气时,它的顶端部分会自动泄气并呈现出疲软弯曲的状态。反之,当观众对充气建筑物参与打气时,建筑顶端部分会慢慢坚挺,并同时发出女高音激情高亢的歌声。

 

 

施勇 | 一定要保持高度 | 透明 PVC、充气马达、打气筒、功放器、音响

730(H)x180(W)x180cm | 2003

《天上·人间》香格纳个展 | 展览现场 | 2004

 

2003   飞Q

 

《飞Q》是一部模仿飞碟造型的装置。2003年,施勇参展多伦现代美术馆开馆之展“打开天空”。“打开天空”地想象、畅想和幻想,艺术家索性制造了一台飞向太空的飞碟装置,将它放在美术馆的楼顶平台上。

 

 

施勇 | 飞Q | 雪弗板, 仿真汽车喷漆, 金属条, 充气骨头, 6 个充气垫

85(H)x500(W)x500cm | 2003

 

“飞碟”设计了六个孔,观众需将半身躺入孔内才能看到和听到里面的内容:装置内有一根旋转的粉红色充气骨头;并播放着施勇采访“打开天空”展览的17位参展艺术家关于“打开天空”的谈话。艺术家有意设计,当“飞碟”六个孔位都被参与观众占满时,这只飞碟就像一只王八。这爬行的、卑微的,有翱翔使命却无法起飞的装置又是一场“幻想现实”的戏谑。

 

 

《打开天空》上海多伦现代美术馆 | 展览现场 | 2003

 

2004   引力-上海夜空

 

 

施勇 | 引力上海夜空 | 灯箱装置

金属框架, 半透明亚克力软片, 亚克力板, 91 根荧光灯管, 56 个灯箱

239(H)x556(W)x50cm | 2004

《聚焦 , 来自美国 HAUDENSCHILD 夫妇收藏的中国当代摄影和录像艺术展》

北京中国美术馆 | 展览现场 | 2005

 

2009   一堆幸福幻想

 

 

施勇 | 一堆幸福幻想 | 霓虹灯管、透明亚克力板、金属配件 | 2009

 

*部分文字来源于张委

 

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Stèles 写作|吴家南:《长乐三条路》

 

 

长乐三条路

长乐路的风:余友涵,冯良鸿,丁乙

三人展 研究

 

文 | 吴家南

 

 

第一条路:

反相宣言与未来之箭

 

1900年,夏目漱石半推半就地远渡重洋,到英国留学。彼时是明治三十三年,日本文学正处在“英国文学”和“汉文学”两股巨力的撕扯之中。前者不消说是主动进取的一方,夏目却“有被英国文学所欺而生不安之感念”[ 1 ]。然而保守派他也是做不成的,只是固守传统就能心安理得的可能已经不复存在。他被时代扔进了一个不得不面对的二律背反之中,必须自寻出路。夏目暗暗为自己定下十年规划,并马上动手研究。

 

几乎可以说,是一种存在层面的求生欲逼迫夏目写出了《文学论》。这不是传统意义上的文学研究。后者本质上是文学之间的相互参照,是从文学内部对文学进行观察。但这样一种内部视角于夏目而言远远不够,因为他面临的并非风格问题、趣味问题,而是元层面的存亡问题。在《文学论》的序言里,他写道:“我相信,试图用阅读文学书籍去解决 '文学是什么' 的问题,如同用血液去清洗血迹一样。”[ 2 ] 他收起所有文学书籍,将所有风格从原理中排除出去,试图突破“主义”,看见“全义”,获得从外部审视文学的视角——对夏目来说,此事干系重大。

 

这确是事出不得已,但并非任何天才的作者都有机缘落入这种不得已当中。《文学论》成书的八十一年后,在中国艺术界,“85新潮”已经热闹了一段时间,从很多方面看,一切显得既兴旺又虚浮,各式各样的主义和宣言层出不穷,而对它的反思也已经开始。当时,殷双喜这样描述现状:

从艺术史的眼光看,我们还处于引进、碰撞、反思的痛苦漩涡中,特别是艺术语言和创新没有重大突破,处在一个无定向的盲目探索状态,缺乏目标明确的量的定向积累。许多人仍在用陈旧的思维和视觉方式、陈旧的造型语言、多年不变的技法材料,艰难地表达着深刻新概念宇宙蓝地平线裸体女人与背影正在成为一种流行样式,部分画家在对无限的宇宙玄思中,失落了视觉艺术的本体。[ 3 ]

和当年的日本文学一样,彼时的中国艺术面临撕裂之痛。这里,撕裂不能理解为简单的冲击和对立。对抗性表象之下,中国艺术的核心危机并非来自压力,而是来自压力的缺失。正如对于一神论来说,多神论与无神论无异,迎来新方法的中国艺术实际上是同时失落了两种方法,因为此时没有任何一种能够占据基准点。无论是“新概念”,还是“陈旧的造型语言”,都呈一种游离态,散落着,进行着毫无章法的组合。冲突之下,我们看到巨大的空虚,艺术家们无依无靠,盲目探索。

 

 

丁乙,《十示 I》,布面丙烯,200x180cm,1988年

 

这一年,艺术家丁乙刚刚画出第一幅《十示》,他当即为自己写下两条公理:

第一、精确。像1+1=2一样完整、确定。使用清晰、纯贞的表达,抛弃“是非”的混沌。

第二、自动主义的取色原则。即对塞尚、马蒂斯色彩理论的不信任。[ 4 ]

我们能察觉到,这两条公理的格式同夏目漱石的文学内容之公式“(F+f)” [ 5 ] 何其相似。《文学论》誓要抵达文学之外部的野心和丁乙的决心有相同的本性,那就是,它们都以纯粹的否定性为内核。它们是一般“宣言”的反面——其诉说的,首先不是“我要什么”,而是“我不要什么”。从这个视点出发,就很容易看到丁乙之“反相宣言”的本质:“十示公理”的第一条否定形式,第二条否定色彩。两次否定之后,绘画之中再无任何必须被偏爱的东西——毛泽东说“打扫干净屋子再请客”,一切都可以从零、从外部重新开始。

 

十字和米字并不源于哪个纯艺术风格,而是源于设计工作,源于丁乙曾经从事的工艺美术。在手工时代,设计工作中,这些线条原本是用于定位,以便作出精准的图样。图形浮出纸面后,它们照例该功成身退。但在丁乙这里,消失的反而是对象,正如猎物消失、瞄准镜却留了下来,丁乙仿佛在反反复复地校准着什么。如果说艺术家是猎手,他几十年来瞄准的,又是什么呢?

 

艺术史中多见决心、决意,却少见这样的决绝。这里有时势、机缘之故。总体上讲,艺术毕竟是肯定性(Positivity)的系统,也是无意识的系统,而老话说:“无意识不知道 ' 不 ' ”。艺术事关呈现,只有做出来的才存在;反过来说,凡是做出来的,就无法被否定性彻底抹去。因此,天下太平的时候,我们看到的是艺术家们的热情——这热情具有鲜明的焦点,它强烈地肯定某个信念(即便是以否定的形式)。而否定只是第二性的,是随后才来的。艺术家们否认某种方法,往往只是因为更喜欢自己的方法而已。但在丁乙这里,否定几乎是第一性的,或者起码,它和肯定的选择同时到场。

 

丁乙的机缘,正是在一种外力介入、一种替代性方案出现时,构成性基准点的缺失之态势。这种失落几乎是文化能够遭遇的最大考验,是尼采所谓的深渊(Abgrund)。只有在面临深渊之际,艺术创作才变成一种绝地求生。而要找到出路,恰恰要靠否定的力量。——“上帝已死 ”,基本方法已经失落,在两种方法之中,没有任何一种能再回到神坛、占据决定性地位。要做的不是在两者之间作出选择,而是同时否定两者,惟其如此,通向未来之路才会打开。

 

事实上,只有在这个层面上,否定才与肯定高度重合,成为同一硬币之两面。这就是黑格尔所说那种具有生产性的否定。在丁乙的画面上,我们难以对那种“非如此不可”的决绝视而不见。在当今社会,庸俗艺术家们偏爱探寻自己的过往,童年,创伤,喜欢强调自己的身份,血缘——如此种种,总而言之,即是“完成了的肯定性”。可以设想黑格尔会有多不耐烦。而在八八年,丁乙的起手第一招,就是否定这一切。

 

1970年,英国数学家约翰·何顿·康威(John HortonConway)设计了一种名叫“生命游戏”的细胞自动机。游戏只有四条规则,但迄今已经产生了不计其数的复杂形态和层次结构。其视觉效果与丁乙的作品不谋而合。

 

 

生命游戏界面

 

新世纪开始,丁乙把工作室迁到苏州河沿岸,恍然发觉某种具体的城市印象落入了自己的绘画中。急速发展中的上海呈现出光怪陆离的魔幻风貌。作为抽象艺术家,他既没有在创作中主动期待过这种景象,也没有再现这景象的天然的责任感,然而,它还是自然而然地触发了新的变体,荧光色于是开始出现在“十示”中。从两条公理出发的丁乙,其创作方式也几经变化,手绘,刀刻,荧光颜料,成品格子布……极尽严苛的自律并没有束缚创作的进展,反而借这种高压释放出了种种新的可能性。有时,我们几乎可以把画里那些十字看作无数个箭簇,它们既面向观众、击中观众,也似乎背向我们,走在我们前面,比我们更快,以一种义无反顾之势射向未来。

 

 

丁乙,《十示 2021-12》,椴木板上综合媒介,120x120cm,2021年

 


 

 

第二条路:

颠倒的风景

 

   反者道之动。[ 6 ]

 

那内在的就是那外在的,

那外在的就是那内在的。”[ 7 ]

九十年代,冯良鸿在美国看到约翰·凯奇(John Milton CageJr.)的《4分33秒》[ 8 ],深受启发。打动他的并非某个观念,而正是“艺术何以脱离观念”这一观念;并非某种抽象形式,而正是“无”——构成音乐的,不是连续致密的、而是充塞着无数空隙的音。可以说正是这些空隙造就了音乐。无声之于音乐,即负形之于绘画,是必不可少的、构成性的无。“奏乐”并非单纯的发出声音,而是指将有声和无声以一定比例组织起来。进一步地说,是后者规划了前者的形式,也是后者以否定的方式勾勒着前者的轮廓。因此,音乐包含着一个必不可少的静音的维度。

 

那么,既然无声是构成音乐的法定材料,凯奇当然可以顺理成章地设想一段由无声奏成的乐曲;同理,也应该有由留白涂成的绘画,即至上主义。换言之,抽象艺术本质上是通过否定而显现的。对冯良鸿而言,这条文脉从故土出发,辗转日本禅宗至铃木大拙,再到凯奇,在美国终于同自己会师,虽难以言传,但水到渠成。

 

一旦意识到无的维度,有和无就同时显现出来,并立即以不可逆的态势分裂开了。在《日本现代文学的起源》里,柄谷行人摘译了凡·丹尼·杰伯(JanHendrick Van Den Berg)关于风景画的论述:

同时,蒙娜丽莎又不可避免地属于被风景疏远化了的最初的人物(在绘画上)。她背后的风景如此有名是当然的,这正是风景作为风景而被描写的最初的风景。这是纯粹的风景,而非仅仅是人的行为之单纯背景。这种风景是中世纪的人们不曾知道的自然,自给自足的外在自然,其中原则上消除了人的要素,是通过人的眼睛看到的最为奇妙的风景。[ 9 ]

可以说,《蒙娜丽莎》包含了一道裂缝,它横亘在人物与风景之间,并通过自身张力,让最初的人物和最初的风景同时现身。就后者而言,原本服务于人、服务于叙事的风景,在叙事被抽象掉后,才显现出它本来的面貌。柄谷行人接手了这个说法,并引用尼采,将这种独立出来的风景称为“透视法的倒错”[ 10 ]。抽象艺术不正是那个被排除出来的风景吗?原本,形式、色彩依附于具体形象,但这些形象被抽走了(ab-stracted),形式独立出来。它不再是手段,而是成了目的。那么,是否可以认为,相对于具象绘画,“抽象画”是更为基本、更原初的东西?

 

冯良鸿惯将自己的创作称作“冒险”、“险胜”,称作“呼吸”,称作“自我对话”。他选用的所有表述都有同一个特点,那就是强调绘画本身作为一个动态过程。呼吸断无可能停止,冒险是旅程,而“对话”(Dialogue)则恰恰是“辩证”(Dialectic)的词根。可以说,原初之物并非抽象画或抽象形式,而是抽象画的生成(Werden)。这是典型的黑格尔式结论,绝对精神(AbsoluterGeist)不是某个完成了的精神,而是精神的永恒流动,是那种“生产性的否定[ 11 ]。“《4分33秒》”这一标题因此具有逻辑必然性。因为必须将“属于乐曲的寂静”和“其余的寂静”区分开来。一般而言,这个划分是通过起止音来完成的,但这里没有音,所以需要事先说明。“《4分33秒》”起到的并非趣味上的、基调的上的作用,而是“画框”的作用。它是构成一切音乐的终极的否定性。

 

冯良鸿如此描述《4分33秒》对自己的影响:“那时在绘画上给自己提出的理由是:‘破坏即形式’。”[ 12 ] 这是彻底的理解,或者说彻底的领会。他的后期作品里处处可见这种领会。随举一例:在《红与绿17-3-5》中,红和绿就构成了一对辩证式的二元组。在这幅画里不存在恒定的正形和负形,我们既可以将红色体验为主体、将绿色看成背景,也可以反过来——只需要通过一个想象的翻转即可完成。因为基准点的扬弃,红与绿的主客关系不断地发生着调换、扭转,两者作为厚涂而成的几个层次,既相互覆盖又相互渗透,上层向下,下层向上,前者后退,后者逼近,作着没有尽头的运动。——我们甚至可以把冯良鸿的这一类作品称为一种“动态画”。这正是“无”作为动态的否定性所起的作用。

 

 

冯良鸿,《红与绿 17-3-5》,布面油画,150x150cm,2017年

 

同样,只要倒转视角,就能看到:在形式被指认出之前,不存在形式。在《点,线,面》[ 13 ] 之前,不存在点,线或面。甚至,在某个时刻之前,也不存在颜色。不是抽象元素构成了绘画,而是从传统绘画的某些部分(人物排布,单侧光线,地平线等等)中,倾析出了形形色色的抽象元素。作为“抽象画家”,冯良鸿没有庸俗地从具象崇拜走向抽象崇拜、将抽象奉为“原本”。事实是,任何一种做成了的抽象形式都和具象对象一样具体,唯有绘画本身才是抽象的。

 

同“红绿系列”相似,中国抽象艺术家所面临的颠倒永远是双重的。一者关于风格,一者关于视点;一是内部的,一是外部的。只有最敏感沉稳的艺术家能同时抵达这两个层面。——耐人寻味的是,宣称这种“视角转换”的,恰恰是提出了“透视法之颠转”的尼采本人。也就是说,一次颠转不够,我们还需要颠转的颠转。这既是尼采的,也是黑格尔的,更是老子的。“反者道之动”正是冯良鸿最常提起的理念。在这个句子里,“动”和“反”一样重要。

 


 

 

第三条路:

长乐路是一条环线

 

大约是五六年级时候,谭老师问我,我希望自己将来干什么?我说画画当画家。他非常开心,但他也很担心,他说年轻时立的志愿常常会改变的。他警告我,绘画是一门孤独的事业,需要一辈子默默地投入。不像音乐家,一曲表演下来全场鼓掌,还有姑娘献花。画家不会有这样的光辉时刻。我记住了,我不喜欢这种时刻,我喜欢默默无闻。[ 14 ]

余友涵这话所说,大概在1956年前后。绘画的种子早已种下,但时代变迁,他的“早期习作”却直到八十年代初才出现。他几乎是和自己的学生们,和丁乙,冯良鸿一道起步的。同时出发的三个人里,学生踌躇满志,老师却已经等了近二十年。

 

“85新潮”并非一次突进,而是一场爆炸,它的轨迹不是线性的,而是放射状的;这场爆炸带来的不是一个新方向,而是一个真空和无数个不同的方向。正如政治形象本身。恒星湮灭后,无数个版本的毛泽东形象被释放出来,它们已不再是统一分发的标准像。有趣的是,人们既已获得了表达权,却毕竟不能把眼光移向别处。这些新的形象从旧形象中折射出来,围绕着已经空空如也的中心缓缓公转。在余友涵的《抽象1985双圆》里,这种向心力的痕迹依稀可辨:它松弛,但不涣散,圆依旧是圆,但圆心消失了——它再也无法约束这个圆,以使它成为精准的圆形,而是一个椭圆,一个偏心圆。这是因为它被画中横向的运动稍稍拉长了——一个从左向右、又从右向左的运动。这正是书写的运动。也就是说,虽然循环是一切的主宰,但它毕竟不是平均的、处处相等的。循环的方向(圆)必须被书写的方向(从左向右)调停,书写的逻辑正是支配画面的第二种逻辑。平均的圆是虚无主义的,它令人不适,因为它无法定义方向,是一条死路。正是这样的圆导致希区柯克式的“眩晕”(Vertigo)[ 15 ]

 

 

余友涵,《抽象1985双圆》,布面丙烯,165x116cm,2004年重绘

 

 

希区柯克电影,《迷魂记》海报

 

我们可以对比荣格在《红书》[ 16 ] 中绘制的那些形形色色的曼荼罗,它们是由绝对的圆构成的。荣格相信这样的曼荼罗具有疗愈作用,然而,“疗愈”不正是疾病的征兆吗?荣格提集体无意识,提原型,提共时性,某种程度上可以说,他信奉共享的意义。余友涵却相信,圆形的象征性乃是具有欺骗性的,只是众多解读中偶然的一种,他“关心的是绘画语言本身的逻辑,而非圆带来的文化含义”[ 17 ]。换个角度想,坛城无异于迷宫,因为没有出口。而对余友涵来说,若没有往复,循环就没有意义。“圆系列”特意选择长方形画幅,不正是出于书写的冲动吗?在《抽象1986-11》里,这种逻辑更加明显了,它几乎像一封手写的信——在画里,恰恰是书写的逻辑定义了一幅画的“上”和“下”,这是单凭一个圆周无法完成的。有了左右,才有上下,有了上下,才有了天和地,而有了天地,才会有人。

 

 

荣格的曼荼罗

 

 

余友涵,《抽象1986-11》,布面丙烯,109x79cm,1986年

 

八十年代,当年谭老师手下的小学生也早成了老师。余友涵在自述中回忆那个小个子男人,他那间既是办公室又是宿舍的小房间,他的小床,小画架……一切似乎都能够被折叠进那个小空间,人也可以。人是能够活得很小的——这不是自恋时代的人能轻易想通的事情。余友涵曾将自己的一幅画命名为《一斑》,并由此联想到谐音“一般”。一斑与全豹,部分与整体,特殊与一般——从“一斑”到“一般”,也是一个回环。一般的一斑,是普遍的特殊,一斑之一般,则是特殊中的普遍性。可见的圆形只是外在的,真正在画中循环往复的,是从个体到全体、全体到个体的运动。

 

一方面,余友涵的作品包含着一种罕见的全局视野。传统意义上,画家所做的工作乃是截取,正如摄影师用取景框截取外部世界。不论“写实”与否,画中元素往往天然具有向外延展的潜能,这个意欲延展又并未延展的部分,正是画与画框的关系,是一种根本性的联系。但在余友涵的《抽象1989》里,这种延展停步不前,所有触碰到边缘的元素都向中心折返,像是在说:“全都在这里了。”——这就是大全,再没有任何东西能被追赶到地图之外。但在另一方面,我们一再看到这个大全忍受着非秩序的干扰,它既有秩序,这秩序却也是松弛的,它容纳着它的肌理、它的无数个斑点,因而不再周正。

 

 

余友涵,《抽象1989》,布面丙烯,60x61cm,1989年

 

是不是可以说:正是那个让圆偏转的东西让人停留在世上。在王家卫的《一代宗师》[ 18 ] 里,宫二曾有一句“见自己,见天地,见众生”。这三句话同样构成了一个余友涵式的循环——自己不正是众生的一员吗?“见众生”何尝不是一种更高的“见自己”呢?然而,不经过“见天地”的中介,人就无法从自恋式的自己走向众生中的自己。对余友涵而言,虚无主义是可鄙的。虽说天地不仁,但若真把万物看成刍狗,那不是“无我”,反倒是极端的自恋。只有循环的“小大之辩”才能调和自我表达与社会关怀之间的矛盾。巨大的进程不能忽略其自身的肌理,循环必须将某种非对称的关系纳入自身,而这种肌理,这种关系正是我们自己。如果说天道沧桑、秩序本是绝对的,那么这个秩序系统里的异物正是我们自己,我们是世上的斑点——某种微小的、从左向右的、人的故事。

 

 

余友涵,《抽象2017 6-1》,布面丙烯,90x90cm,2017年

 


 

长乐路的故事也是众多故事中的一个。在地图上,长乐路自西向东,跨过上海几个城区。它旧称蒲石路,乃是法租借内的一条要道,见证过无数故事。当年从那里出发的师生三人,均以各自的方式稍稍偏离了世道,这种偏离是否定性的——艺术家既否定风格,否定形式,也否定否定本身。长乐路的故事不怎么轰轰烈烈,但可以说,因为有艺术家持续的、绵延的创作,这个漫长的故事被紧紧勾连在了一起,形成宿命的图式,开头昭示着结局,结局又寻唤着开头。

 

1881年八月,在瑞士锡尔斯-玛利亚(Sils-Maria),尼采沿希瓦帕那湖岸散步时,被一种轮回的念头击中。他大受震撼,称之为人能达到的最高境界。——永恒回归(Ewige Wiederkunft des Gleichen)是一种极富戏剧性的哲学创造,其神奇之处在于,它既断言我们活在无尽的轮回里,同时又极力宣扬人的自由意志——也就是说,宿命早已写好,却是我们自己用意志写成的。每个刹那里都有全部的过去、现在和未来,而整个人生又都活在所有刹那里。长乐的三条路并非彼此独立的三位艺术家、三种风格,而是每个人的三重道路,它们在不同的维度上相互叠加,令长乐路首尾相接,构成了一个开放的回环。

 

 

吴家南

二零二一年十二月七

 

 


 

[ 1 ] 柄谷行人:《日本现代文学的起源》,赵京华译,中央编译局,2015,第12页。

[ 2 ] 夏目漱石:《文学论》,王向远译,上海译文出版社,2016,第5页。

[ 3 ] 殷双喜:《深化艺术创新》,《中国美术报》,1987,37期,第1页。

[ 4 ] 丁乙:《艺术杂论》,《江苏画刊》,1993。

[ 5 ]“其中,F表示焦点印象或观念,f则表示与F相伴随的情绪。这样一来,上述公式就意味着印象或观念亦即认识因素的F和情绪因素的f,两者之间的结合。”——见《文学论》,第3页。

[ 6 ] “反者,道之动;弱者,道之用。天下万物生于有,有生于无。”——《老子道德经注校释》,中华书局,2008, 第110页。

[ 7 ] 克尔凯郭尔引述黑格尔所言。见克尔凯郭尔《非此即彼——一个生命的残片》,中国社会科学出版社,2009。第1页。黑格尔原文可见:Hegel, G. W. F.: Wissenschaft derLogik.1917, S.697.

[ 8 ] 1952年8月29日,美国作曲家约翰·凯奇举办钢琴曲演奏会。在观众到场、凯奇就位后,音乐迟迟没有开始。四分钟三十三秒之后,音乐家谢幕,宣告此曲终了。这段作品仅由一个休止符构成,因此也创下了世界最长休止符的记录。

[ 9 ] 《日本现代文学的起源》,第23页。

[ 10 ]“[……]当然,那就是说要倒转真理,并否认透视法,否定一切生命的基本条件。”(Es hiess allerdings die Wahrheit auf den Kopf stellen und dasPerspektivische, die Grundbedingung alles Lebens, selber verleugnen[…])——译自Nietzsche, Friedrich: Jenseits von gut und Böse. Vorspiel einer Philosophie der Zukunft. de Gruyter, 2021.. S.12

[ 11 ]Hegel, G. W. F.: Phänomenologie des Geistes,1832, S.42.

[ 12 ] 梁爽,冯良鸿:“《超越形式——中国抽象艺术展》专题:绘画是一个漫长而无止境的过程”

[ 13 ]Kandinsky, Wassily, and Hilla Rebay. Pointand line to plane. Courier Corporation, 1979.

[ 14 ] 余友涵:《友涵之huà》,香格纳画廊,2020。

[ 15 ] 1958年希区柯克执导悬疑电影《迷魂记》(Vertigo),由詹姆斯·斯图尔特和金·诺瓦克主演。

[ 16 ] 见卡尔·荣格:《红书》,中信出版社,2016。

[ 17 ] 曼荼罗即梵文Mandala之音译,意译为“坛”,“坛城”,是一类圆形图式,一般表现佛教神话中的宇宙图景。这个形式被荣格运用于临床精神分析,荣格相信它具有治疗作用。

[ 18 ] 2013年王家卫执导电影。

 

©吴家南,YING SPACE 应空间委任论文

 


 

作者介绍

吴家南,写作者、哲学研究者。目前在杭州和柏林两地工作和生活。他先后就读于清华大学和柏林洪堡大学,主要研究领域涉及哲学、文学和艺术史。学术上,他关注认识论层面的、存在论层面的“硬核”哲学议题,希望通过对艺术的处理,能够不仅仅对实证意义上的社会命题进行探讨,也能更进一步,揭示某些存在论的结构。

 


 

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Radiology:肾功能不全的患者做增强CT需要注意哪些方面?

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静脉注射碘对比剂常见于增强CT,主要用于疾病的诊断以及疾病治疗效果的评估。而在临床上,由于潜在的急性肾损伤(AKI)风险,碘对比剂在肾功能不全的患者中经常被禁用或延迟使用,可能会导致疾病的延迟诊断或误诊。

(DOI: 10.1148/radiol.2019192094)

2020年3月,放射领域顶级期刊Radiology的一篇综述文章结合美国肾脏病基金会(NKF)和美国放射学院(ACR)的相关声明,将临床上关于“肾功能不全的患者静脉注射碘对比剂”的核心问题进行了解答,对于今后改善和规范该类患者的护理有很大的参考价值。以下对核心问题及解答内容做重点介绍。


“核心问题及NKF-ACR声明”

1.eGFR位于不同区间的患者进行增强CT时,发生CA-AKI和CI-AKI的风险有多高?


伴有严重肾脏疾病的患者发生CI-AKI的真实风险尚未可知,因为只有少数研究表明CI-AKI仅在伴有严重肾脏疾病的患者中发生,且这些临床研究仅解决了已知的混杂因素。


2. 哪些患者相关的因素会提高CA-AKI或CI-AKI的风险?
CA-AKI:eGFR、糖尿病、肾毒性药物、低血压、血容量不足、蛋白尿、肾脏灌注受损(充血性心力衰竭);CI-AKI:eGFR。


3. 静脉注射碘对比剂之前,哪些患者需要进行AKI的预防?
伴有AKI或eGFR<30 mL/min/1.73m2,且未进行维持性透析的患者(eGFR阈值不需要根据糖尿病的发生做调整)需要进行预防;另外同时具有多个风险因素,且eGFR在30-44 mL/min/1.73m2的患者(比如近期发生过急性肾损伤,同时eGFR接近阈值)需要进行预防。

预防措施推荐静脉水化(对比剂注射前1h以及注射后3-12h分别静脉注射500mL生理盐水,或分别以1–3 mL/kg/h的剂量静脉注射生理盐水);在可行的情况下停用一些肾毒性药物也可以降低CA-AKI的风险。


4. 应该对CI-AKI高危患者筛选、鉴定吗?
推荐基于eGFR水平对患者进行筛选, eGFR计算公式中的肌酐值最好经过同位素稀释质谱校准。


5. 应该禁止CKD分级为4级或5级,且未进行维持性血液透析的患者静脉注射碘对比剂吗?


CKD分级为4级或5级是碘对比剂的相对禁忌症而非绝对禁忌证;对危及生命的疾病进行诊断时仅参考CKD分级来决定是否禁止碘对比剂的使用是不推荐的;但与此同时,需要权衡对比剂使用的利与弊,做好预防措施(水化),也可以考虑一种可替换的影像学检查方法。


6. 进行维持性透析,有残留肾功能的患者相比于没有残留肾功能的患者需要接受其他预防措施吗?
对于进行维持性透析的患者,如果每天的尿量不足100mL,一旦注射碘对比剂后有较高的风险出现肾功能进一步恶化,该类患者需要进行预防治疗(见问题4);如果肾功能的丢失可能造成严重的不良事件,则需要平衡对比剂使用的利弊、考虑可替换的影像学检查方法等。


7. 单肾患者发生CA-AKI或CI-AKI的风险是否高于这些患者由eGFR带来的风险?

具有单个功能正常(部分功能)肾脏的患者的诊疗方案与具有正常肾脏容量的患者相似,因为CA-AKI或CI-AKI的风险是基于总体的肾脏功能(eGFR)和临床情况(AKI)来判断;仅是单个肾脏不应影响相关的临床决策。

8. 如果一名患者被确定为有CI-AKI的风险,需要降低增强CT碘对比剂的剂量吗?
CA-AKI风险呈现浓度依赖性只出现于动脉注射对比剂的情况下,静脉注射碘对比剂时没有相关的数据支撑;对于有潜在CI-AKI风险的患者,可以使用常规的单次诊断剂量,不推荐降低对比剂的剂量,因为这样可能会造成误诊或漏诊。


9. 对于正在接受某些肾毒性药物治疗或进行化疗的患者,特别是当他们肾功能正常时,以上任何一条建议需要做出调整吗?

一般来说,正在接受某些肾毒性药物治疗或进行化疗,且肾功能正常(或轻~中度损伤)的患者不属于高危人群,因此以上1~8条建议均不需要做出调整;但在注射碘对比剂的全程要时刻监控患者的eGFR水平。
对于伴有AKI或eGFR<30 mL/min/1.73m2的患者,在临床上可行的情况下,可以在注射对比剂前24~48h和注射对比剂后48h停用一些不必要的潜在肾毒性药物(比如非甾体抗炎药、利尿药、氨基糖苷类药物、两性霉素、铂类药物、唑来膦酸盐、甲氨蝶呤等)。
二甲双胍本身不会增加CA-AKI的风险,但一旦服用二甲双胍的患者出现CI-AKI,会增加乳酸性酸中毒的风险,对于对于伴有AKI或eGFR<30 mL/min/1.73m2的患者,应停止二甲双胍的使用;对于eGFR位于30-59 mL/min/1.73m2的患者,由于发生CI-AKI的风险较低,是否停用二甲双胍视个体及临床情况而定。


10. 对于婴幼儿和儿童,以上内容需要做出调整吗?
对于婴幼儿和儿童,虽然可参考的临床数据较少,但一般来说以上1~9条建议均不需要做出调整;应使用修订的Schwartz公式计算其eGFR。


术语及解释

AKI: acute kidney injury——急性肾损伤

CIN: contrast-induced nephropathy——对比剂肾病,因果关系

CI-AKI: contrast-induced AKI——对比剂诱导的急性肾损伤,因果关系

CA-AKI: contrast-associated AKI——对比剂相关的急性肾损伤,相关关系

PC-AKI: post-contrast AKI——对比剂后的急性肾损伤,相关关系


主要参考文献

1. Matthew et al. Radiology. 2020,294 (3), 660-668.

2. Ellis et al. AJR Am J Roentgenol.

2019, 213(5): W188–W193.

3. Cheungpasitporn et al. N Am JMed Sci. 2014, 6(12): 618–624.

4. Agarwal et al. Open Heart.

2015, 2(1): e000317.

NEJM:从机制到临床再到管控,全方位了解对比剂相关的急性肾损伤

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前言:对比剂相关的急性肾损伤(Contrast-Associated Acute Kidney Injury)通常定义为血管内注射碘对比剂后,患者在数天之内出现的肾功能下降。早在上世纪50年代,就开始有临床案例报道对比剂使用后的急性肾损伤事件。随着时间的推移,碘对比剂的更新迭代、风险因素的准确识别以及高效的预防措施将该类疾病的发生率控制在一个相对较低的水平。2019年,四大顶级医学期刊之一的新英格兰医学杂志(The New England Journal of Medicine)的一篇名为“Contrast-Associated Acute Kidney Injury”的文章从病理生理学机制、临床表现、风险因素及预防措施等多个角度系统性对这类疾病进行了综述,对于临床上对这类疾病的管理具有很好的指导意义;同时针对该类疾病未解决的临床问题也具有一定的启发作用 [1]



“病理生理学”

对比剂相关的急性肾损伤的病理生理学机制至今仍未被完全阐明,可能与碘对比剂对肾脏直接或间接(对血液动力学的影响)的影响有关。碘对比剂可以直接对肾小管上皮细胞产生毒性作用,导致细胞功能受损、细胞凋亡和坏死。而碘对比剂间接的肾毒性可能是由于介导一些血管活性物质(如内皮素,一氧化氮或前列腺素等)的释放,改变血管舒缩性,进而导致肾脏的缺血性损伤;同时肾脏外髓质的氧分压相对较低,注射碘对比剂后机体的新陈代谢需求增加,使得髓质特别容易受到血液动力学的影响。


“定义”

早期在临床上,由血管内注射碘对比剂引起的肾功能下降通常被称为对比剂肾病(Contrast-induced Nephropathy),变现为2-5天内患者的血清肌酐值至少升高0.5mg/dL(44 μmol/L)或相比于基线值至少提高25%。2012年,改善全球肾脏病预后组织(The Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)提出了一个新的术语—对比剂诱发的急性肾损伤(Contrast-induced Acute Kidney Injury,CI-AKI)。CI-AKI定义为注射对比剂之后的7天内,血清肌酐值相比于基线值至少提高1.5倍;或者注射对比剂之后的48小时内,血清肌酐值相比于基线值至少提高0.3 mg/dL(26.5 μmol/L);或者注射对比剂之后的6小时内,患者的尿量低于0.5mL/kg/h [2]。基于血清肌酐值的变化来给出疾病定义的方法虽然具有较高的敏感性,但特异性低,因为人体的血清肌酐值受体液转移和其它药物等因素的影响,因此“对比剂相关的急性肾损伤(Contrast-associated Acute Kidney Injury)”这一术语更受一些专家的亲睐。


“风险因素”

注射对比剂后,患者发生急性肾损伤的风险因素主要来源于患者本身的疾病因素和对比剂的使用规范因素两个方面,详见下表。



除此之外,患者一些临床表现结合某种特定的影像学检查类型可能会提高急性肾损伤的发生率。比如进行PCI手术的ST段抬高型心肌梗死患者发病风险更高;再比如动脉造影后的急性肾损伤的发生率相比于CT检查更高,这是由于动脉造影会导致聚集在肾脏的对比剂浓度偏高,并且进行动脉造影的患者普遍都是高危人群。


“对比剂相关的急性肾损伤的并发症”

对比剂相关的急性肾损伤表现为患者血清肌酐值的小幅度升高,这种肌酐值的升高是否会进一步带来一系列的并发症呢?对于这个问题临床上的观点不一。2010年,James MT等人发表在Kidney Int上的一篇名为“Acute kidney injury following coronary angiography is associated with a longterm decline in kidney function”的文章指出冠脉造影后出现急性肾损伤的患者相比于未出现急性肾损伤的患者会加剧90天内肾功能持续衰减的风险 [3],说明对比剂相关的急性肾损伤可能会诱导慢性肾脏疾病的发生。与此同时,也有一些观点认为对比剂相关的急性肾损伤不会直接诱导其他不良事件的发生。2004年,在Lassnigg等人发表在J Am Soc Nephrol上的一项临床研究中 [4],注射碘对比剂后患者的血清肌酐值升高会提高30天死亡率,但是患者的血清肌酐值降低也被发现与30天死亡率相关,表明这种肌酐值的波动不是进一步出现其他不良事件的直接原因。2016年发表在J Am Soc Nephrol上的一篇mata分析指出降低急性肾损伤的发生率不能进一步降低患者发生其它慢性肾病的几率或者死亡率 [5]。基于目前临床上的不确定性,患者由于自身疾病的原因在进行一些必要的手术(比如冠状动脉造影)之前会产生一定的顾虑,可能会带来一系列的临床不良事件。在当今患者数量日益增长的环境下,更加迫切的需要临床研究来阐明这种急性肾损伤的潜在风险。


“对比剂的使用会提高急性肾损伤的风险吗?”

在过去的十年里,针对“血管内注射碘对比剂是否会提高急性肾损伤的风险”这一问题,很多临床研究相继开展,结果均表明随着高渗离子型对比剂慢慢的退出市场,安全性更高的三代等渗碘对比剂在临床上的推广,以及对比剂的规范使用,血管内注射碘对比剂这一单一变量不会对急性肾损伤的发生率产生太大影响。并且就目前的临床数据来看,患者出现严重急性肾损伤(血清肌酐值相比基线值至少提高100%,或透析)的几率比较小,不足0.5%。


2013年发表在Radiology上的一篇meta分析一共纳入了25950名患者,其中静脉注射碘对比剂和不使用碘对比剂的两组患者急性肾损伤发生率分别为6.4%和6.5%,未表现出差异 [6]。2017年,另一篇发表在Stroke上的meta分析指出,对于急性缺血性脑卒中患者,相比于对照组,使用碘对比剂进行CT检查后,患者的急性肾损伤发生率反而偏低(odds ratio,0.47;95% CI,0.33 to 0.68;P<0.01)[7]


因此,这些临床研究说明碘对比剂的使用不会带来严重的肾脏毒性。因此,临床上最重要的还是要基于循证,做好患者的防护措施。


“对比剂相关的急性肾损伤的预防”

关于该类疾病的预防措施,包括肾脏代替疗法、药物治疗和静脉补液;但由于肾脏代替疗法和大多数药物的疗效还没有被确证,目前临床上使用最多的方案还是静脉补液(晶体液),即水化。


2003年,Trivedi等人发表在Nephron Clin Pract的一项临床研究表明,静脉注射生理盐水可以显著降低急性肾损伤发生率(3.7% vs. 34.6%,P = 0.005) [8]。2002年的另一项研究指出,相比于低渗盐水,使用等渗的生理盐水可以显著降低急性肾损伤发生率(0.7% vs. 2.0%,P = 0.04) [9]


截至目前,临床上已经有足够力度的循证来支持水化预防的有效性。那么水化具体是如何操作的呢,临床上给出的建议大同小异,我们通过下面的这张表格一起来看一下。



碳酸氢钠可以碱化尿液,减少对比剂诱导的氧自由基的产生。基于这样的机制,碳酸氢钠也可以用于预防急性肾损伤的发生。但一些小样本的临床研究表明,等渗的碳酸氢钠溶液相比于生理盐水,并未展现出更大的优势 [10]


除水化预防外,其他预防措施还包括使用肾脏安全性更高的次高渗或等渗碘对比剂、降低碘对比剂用量(不超过患者肾小球滤过率的两倍)、告知患者暂时停止服用一些具有潜在肾毒性的药物(非甾体抗炎药)、高危患者如果同时使用二甲双胍应暂停该药物的使用等等。


结语:随着医疗水平的进步,临床上对于对比剂相关的急性肾损伤的病理生理学机制、风险因素和预防措施的认知有了逐步、积极的发展。但是基于血清肌酐值的小幅增加来定义这类疾病是否准确?对比剂相关的急性肾损伤会不会诱导其他并发症的发生?这还需要今后更多的临床研究来佐证,以解决由碘对比剂真正的毒性作用(True Toxic Effects)所引发的争议,更精准的做出评估及预防,造福于更多的临床患者。

本文由作者参考相关文献翻译整理,仅供学术交流使用。

解读:俞霁

参考文献:

[1] Mehran R et al. N Engl J Med. 2019. PMID 31141635.

[2] KDIGO. Kidney Int Suppl. 2012; 2: 1-138.

[3] James MT et al. Kidney Int. 2010; 78: 803-9.

[4] Lassnigg A et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 1597-605.

[5] Coca SG et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27: 2529-42.

[6] McDonald JS et al. Radiology. 2013; 267: 119-28.

[7] Brinjikji W et al. Stroke. 2017; 48: 1862-8.

[8] Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003; 93: C29-C34.

[9] Mueller C et al. Arch Intern Med. 2002; 162: 329-36.

[10] Weisbord SD et al. N Engl J Med. 2018; 378: 603-14.

【文献解读】碘对比剂原液皮试如何预防其不良反应复发

导语:近几十年来,随着医学成像技术的进步,以及进行医学影像检查患者数的增多,碘对比剂的用量显著增加,并且已经由最初的离子型(Ionic)、高渗透压(High-osmolar)碘对比剂发展至非离子型(Nonionic)、次高渗(Low-osmolar)乃至等渗(Iso-osmolar)碘对比剂。随着对比剂的更新换代,对比剂引发的不良反应(Adverse Drug Reactions,ADR)的发生率也越来越低。但尽管如此,不良反应依然存在,据相关统计,轻至中度的不良反应发生率大概在1-3%,而重度不良反应发生率约为0.04%。在当今碘对比剂使用频率高的大环境下,这些不良反应已然造成了严重的社会和经济负担。


对于曾经出现过碘对比剂不良反应史的患者,再次注射碘对比剂时发生不良反应的风险更高,而在当今的医疗技术下,这些不良反应很难被预测。近十年来,多篇文献报道过采用皮内注射实验(Intradermal Testing,IDT)的方法来预防不良反应的发生,但由于皮试打入人体的对比剂均被生理盐水稀释过,因此灵敏度(Sensitivity)很低,仅为20%左右。

今年12月份刚刚发表在影像领域老牌杂志American Journal of Roentgenology的一篇名为“Intradermal Testing With Radiocontrast Media to Prevent Recurrent Adverse Reactions”的文章中,作者Sung-Ryeol Kim等人首次评价了以碘对比剂原液进行皮试预防不良反应复发的效果


实验设计


实验结果与讨论

1.阳性率

对于全部36名受试者,以两种浓度分别注射时,原液产生的总阳性率(31/36,86.1%)显著高于经生理盐水稀释后的对比剂产生的总阳性率(17/36,47.2%;p<0.001)。


2. 灵敏度

对于全部36名受试者,以两种浓度分别注射时,原液的总灵敏度(27/36,75.0%)显著高于经生理盐水稀释后的对比剂的总灵敏度(17/36,47.2%;p=0.002)。


对于曾经发生过多次不良反应的受试者,采用对比剂原液进行皮试灵敏度显著提高(84.6%>38.5%;p=0.031);同时对于多次使用过碘对比剂的受试者(超过三次,100.0%>70.0%;超过五次,94.1%>64.7%)以及有过重度不良反应史的受试者(90.5%>66.7%),采用未稀释过的对比剂(原液)进行皮试灵敏度更高。


3. CT增强检查后不良反应发生情况

基于初步的皮试结果对受试者后期做CT增强检查时的对比剂使用进行指导,受试者首选皮试结果为阴性的对比剂,同时避免使用曾经导致不良反应史的对比剂;若受试者对多种对比剂皮试结果呈阴性,则选用一种未产生过不良反应的碘对比剂或一种未出现在本次皮试试验中的碘对比剂;若受试者对所有进行皮试的碘对比剂均呈阳性,则不进行此次CT增强检查。


对于所有进行此次CT增强检查的患者,在注射特定的碘对比剂之前均采用如下的预防用药方案:注射对比剂前13小时,7小时和1小时分别服用50mg强的松,同时在注射对比剂前1小时再服用4mg扑尔敏。


共22名受试者进行了CT增强检查,其中21名受试者(95.5%)在经过对比剂的指导使用后未观察到任何程度的不良反应,仅一名受试者(4.5%)出现了重度不良反应。


该受试者早期的不良反应史时由碘普罗胺导致的,在皮试中对碘比醇、碘帕醇和碘普罗胺呈阳性。他在2008年曾使用过碘海醇,在2016年使用过碘克沙醇,考虑到文献曾报道过人体对碘对比剂的敏感度和皮肤反应性随着时间的推移呈递减的趋势,故CT增强检查使用时间间隔较长的碘海醇,却导致了重度不良反应的再次发生。


由于该受试者自身的疾病需要继续进行CT增强检查,在接下来的检查中将碘对比剂替换为碘克沙醇,最终没有出现不良反应。由于碘克沙醇和碘海醇的交叉反应性(Cross-reactivity)较强,这种结果以免疫学的机理很难去解释,可能更多的由对比剂的渗透压所致(碘克沙醇是唯一血浆等渗的碘对比剂)。此外,还有多篇文献报道曾由于次高渗碘对比剂经历过不良反应的患者再使用碘克沙醇时未出现不良反应。

总结

1. 皮试可能会导致不良反应的发生,该文章以由低到高的对比剂浓度依次进行试验,同时注射剂量低,受试者在进行皮试时未出现任何不良反应。 


2. 使用未稀释过的对比剂(原液)进行皮试灵敏度更高,这对于患者以后进行对比剂的选择有一定的指导意义,可减少不良反应复发率。


3. 碘克沙醇由于渗透压的优势(等渗),患者使用后发生不良反应的几率较次高渗碘对比剂更低。


4. 本研究样本量偏少(仅36例),同时受试者在进行CT增强检查前进行预防用药也对最后的低不良反应发生率产生了一定影响(4.5%),后续还需要更多的研究论证对比剂原液皮试的有效性。


本文主要参考文献

1. Kim SR et al. Am J Roentgenol. 2019, 213(6): 1187-1193.

2. Isola S et al. Clin Mol Allergy. 2018, 16:19.

3. Seong JM et al. J Korean Med Sci. 2013, 28: 1703-1710.

4. ACR Manual On Contrast Media, Version 10.3. 2018.

解读:俞霁 审核:Jinki

本文由作者参考相关文献翻译整理,仅供学术交流使用。

【文献解读】增强CT检查中,降低碘对比剂注射剂量和注射速度可以预防急性类过敏反应的发生吗?

碘对比剂引起的急性类过敏反应可以在极低的剂量下发生(低于药理作用所需剂量),一直以来被认为与对比剂剂量无关。尽管少数临床研究表明碘对比剂剂量以及注射速度的改变会影响该类不良反应的发生率,但这些研究样本量少且没有调整混杂因子。


这种普遍被接受的观念也阻碍了“降低对比剂剂量是否可以预防急性类过敏反应”一类的临床研究的开展。基于目前临床上仍然存在较高的急性类过敏反应发生率(0.16%-7.7%)以及预防用药无法控制的突破性反应(Breakthrough Reaction),这类研究对于不良反应的预防,提高医疗服务水平具有很大的意义。


本月在Radiology(2018,IF=7.608)上发表的一篇名为“Relationship between Lower Dose and Injection Speed of Iodinated Contrast Material for CT and Acute Hypersensitivity Reactions: An Observational Study”的文章进一步探讨了在腹部增强CT检查中,碘对比剂的急性类过敏反应发生率和注射剂量、注射速度之间的关系。

该项大样本的回顾性队列研究纳入的人群均为2016-2018年做过腹部增强CT的门诊成年患者,均使用非离子碘对比剂。其中实验组共23019人,进行过26491次CT增强检查,对比剂注射剂量为1.5mL/kg(最大剂量130mL),注射速度为2.5或3mL/s;对照组共21947人,进行过25119次CT增强检查,对比剂注射剂量为2mL/kg(最大剂量150mL),注射速度为3或4mL/s。实验组和对照组中有过类过敏反应史的患者在检查前均采用抗组胺药或类固醇的预防用药方案。所有患者在检查后至少观察30分钟。

研究结果表明,对照组中一共发生468例急性类过敏反应,发生率为1.86%;而实验组中一共出现376例急性类过敏反应,发生率仅为1.42%,相比对照组显著降低(relative risk,0.85;p=0.03)。以美国放射学院对比剂指南的标准对该研究中的不良反应进行划分,实验组的中重度反应发生率相比对照组显著降低(0.26% vs 0.46%,p=0.004);且轻度反应发生率也有所降低(1.16% vs 1.41%,p=0.39)。

因此,基于该研究结果,当静脉注射非离子碘对比剂时,急性类过敏反应的发生率并不完全与对比剂的剂量、注射速度无关。适当地减少对比剂的注射剂量以及减慢注射速度可以有效降低该类不良反应的发生率。


该项研究对于临床上预防急性类过敏反应的发生具有一定的指导作用,但也存在着一定的缺陷。首先,这是不是一项随机试验,实验组和对照组之间可能存在大量未被发现的差异,比如患者健康状况、对比剂注射部位乃至会对CT检查结果产生影响的社会政策;其次,患者在检查后仅观察了30分钟,可能导致一些不良反应的遗漏;最后,该研究没有对急性类过敏反应发生率随碘对比剂剂量和注射速度降低的变化趋势,以及急性类过敏反应发生率在剂量或注射速度单独改变时的变化趋势做详细的探讨。需要今后的临床科研工作者进一步验证。

本文主要参考文献

1. Park HJ et al. Radiology. 2019, 293(3): 565-572.

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5. Li X et al. Br J Radiol. 2017, 90(1070): 20160729.

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