近日，国家卫健委印发《临床营养科建设与管理指南（试行）》的通知，要求二级以上综合医院及肿瘤等专科医院，已设立临床营养科的医疗机构，要按照《指南》要求加强建设和管理，不断提高本机构临床营养诊疗能力。鼓励尚未设立临床营养科的医疗机构，根据《指南》要求，逐步建立规范化的临床营养科，有条件的医疗机构可开设临床营养科病房，本指南为科室具体工作指明了方向，规范了方法，健全了制度，进一步推动了临床营养学科的建设与发展。
临床营养现状与挑战_吴国豪
临床营养现状与挑战
作者：吴国豪复旦大学附属中山医院普通外科上海市临床营养研究中心
【摘要】经过半个多世纪的实践和研究，特别是近年来循证医学和精准医学的迅速发展，临床营养的理念获得不断更新、完善。目前，临床营养专家对营养不良的内涵、营养支持治疗的作用、肠外与肠内营养的选择、营养支持治疗的实施和管理等热点问题有了新认识。笔者认为：新观点、新理念将带来更多的实践、研究及技术进步，驱动临床营养朝着规范、精准的方向发展，更好地服务于人类健康事业。
1968年Wilmore和Dudrick［1］在《美国医学会杂志》报道全肠外营养救治病例，开创了现代临床营养治疗的先河。经过半个多世纪的蓬勃发展，临床营养取得了巨大进步，营养支持已经成为临床疾病综合治疗的重要组成部分，甚至是关键措施。近年来，循证医学和精准医学的迅速发展给临床营养的实践和研究带来新的机遇和挑战，而临床营养理念的革新将是临床营养新发展的核心驱动力。笔者以全新的视野就当前临床营养的最新理念进行评述。
一、营养不良的再认识：更加关注机体代谢紊乱和疾病在营养不良中的作用
营养不良从古至今一直是全世界的公共卫生问题。传统营养不良是指因营养素摄入与需求失衡，主要关注营养素摄入异常所导致的结果，包括营养过剩、营养不足以及维生素和矿物质等微量营养素的缺乏。随着研究者对机体代谢与预后关系的深入认识，营养物质供给不足并非营养不良的唯一原因，疾病状况、创伤应激及炎性反应等均可引起机体分解代谢增加，导致机体代谢紊乱及机体自身组织消耗增加。上述因素均为营养不良发生的重要因素。事实上，由于营养素摄入不足引起的营养不良很容易通过营养支持得以逆转和纠正。但在疾病分解代谢旺盛期，能量负平衡及负氮平衡却无法单独通过营养支持得以逆转，即使摄入大量营养物质也无法纠正，只有在有效控制原发病，炎性反应结束，机体进入合成代谢阶段，才能有效恢复消耗的机体组成。因此，欧美营养学会近期把营养底物失衡，造成人体形态（体型、体格大小和人体组成），机体功能和临床结局产生可观察不良影响的一种状态定义为营养不良，重点关注机体组成变化及临床预后的影响［2-3］。营养不良诊断是临床营养治疗的基础，但随着营养不良定义的更新，其诊断标准也一直在修正、补充和调整。2018年9月，全球（营养）领导人发起营养不良（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）最新评定（诊断）标准，GLIM标准主要内容是将营养不良评定（诊断）分为营养筛查和诊断评定2个步骤［4］。第一步是营养筛查，强调应用经过临床有效性验证的营养筛查工具进行营养筛查。该标准列出营养风险筛查工具（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）和微型营养评定-简表（mini-nutritionalassessmentshortform，MNA-SF）作为主要筛查工具。第二步是在筛查阳性的基础上对病人进行营养不良评定（诊断）及严重程度分级。营养不良评定（诊断）标准内容有5项，包括3项表现型指标（非自主性体质量丢失、低BMI、肌肉量降低）和2项病因型指标（降低的食物摄入或吸收、疾病负担或炎症）。GLIM标准评定（诊断）营养不良至少需要符合1项表现型指标和1项病因型指标。另外需要进一步根据3项表现型指标对营养不良的严重程度进行等级划分。GLIM标准的建立使国际对营养不良评定（诊断）逐步达成共识，目前已有部分国家或地区对其在多种疾病中进行了有效性验证［5-7］。这有利于全世界不同国家、地区统一营养不良的定义和诊断标准，方便学术交流，并推动未来对营养不良评定（诊断）进一步修订、完善。
二、临床营养的作用：是支持更是治疗措施
营养支持一词最先由美国外科医生Wilmore和Dudrick［1］于1968年在其标志性论文中以标题形式提出，一直沿用至今。经过半个多世纪的发展，随着免疫营养（药理营养）和滋养性营养等概念的提出和实践应用，临床营养不仅只是提供支持的手段，早已成为现代临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在其出版的营养指南中正式以标题形式提出营养支持疗法。2017年ASPEN在其更新的营养指南中，以营养治疗形式提出。同样，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）在其最新几项指南的关键词和全文中使用营养治疗，而未使用营养支持和营养支持治疗这两种提法。尽管是两字之差，反映的却是理念的改变。临床营养作用已由当初的单纯补充营养转变为通过合理、有效地提供合适营养底物、选择正确喂养途径和时机，调节机体代谢过程，维护机体重要器官功能，提高病人救治成功率。近年，研究者试图通过代谢组学的改变特征认识严重疾病打击后机体营养与代谢调控失衡的本质，并探讨制订合理的、体现个体特征并能影响预后的营养治疗方案，即医学营养概念。这将推动临床营养研究和实践的深入发展。
三、肠外与肠内营养的合理选择：优势互补且相辅相成
随着对肠屏障功能认识的逐渐深入，肠内营养优势越来越引起临床医师的关注，肠内营养是营养支持治疗的首选方式已成为共识［8-9］。与肠外营养比较，肠内营养具有廉价、简便、符合生理、降低危重症病人病死率、感染性并发症发生率、缩短ICU住院时间和总住院时间优势［10］。这主要与肠内营养可减轻病人应激反应、降低分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关。然而，许多危重症病人在创伤应激早期，血流动力学不稳定、内环境紊乱、胃肠功能严重受损，肠内营养难以实施；加上疾病和治疗等原因，绝大部分危重症病人在ICU期间单纯使用肠内营养难以满足机体对能量和蛋白质的需求。许多病人在进行肠内营养过程中出现不耐受、中断或推迟实施等情况，从而造成能量及氮量“负债”；长时间能量及蛋白质缺乏将导致机体瘦组织群消耗，损害组织器官功能，影响病人救治成功率及预后［11］。因此，对于无法实施肠内营养，或肠内营养提供的营养底物≤60％目标热卡需求量的危重症病人，肠外营养仍是重要的营养支持治疗方式。通过实施补充性肠外营养弥补肠内营养不足时机体对能量和蛋白质的需求，达到机体目标需求量，有利于组织正常代谢和维护组织器官功能，特别是长时间处于严重应激状态下的危重症病人，从而改善病人的临床结局。事实上，重症病人营养治疗的疗效与病人不同阶段的代谢变化有关，在创伤、感染等应激初期，内源性产热增加，此时如果摄入过量的热卡或蛋白质，容易造成过度喂养。而在应激后期，内源性产热逐渐降低，但机体对能量及蛋白质的需求量并无显著下降，其间的缺口需要提供外源性营养物质进行弥补，以满足机体对能量及蛋白质的需求，需要通过肠内或肠外营养完成。肠外营养与肠内营养均是营养支持治疗的有效式，并无优劣之分，临床应用中越来越强调两者优势互补、相辅相成，以发挥临床营养的最大疗效。因此，合适的营养支持治疗时机对重症病人的治疗效果及预后至关重要，针对应激状态下机体代谢变化特征实施分阶段营养支持是当今主流观点。创伤应激后1～2d应用滋养性肠内营养，避免喂养过度。喂养过度对重要器官组织细胞的自噬功能具有抑制作用，可影响正常细胞功能，进而引起器官功能障碍，从而对临床结局造成不利影响。创伤应激后3～7d，如果肠内营养无法达到目标热卡需要量时，对于营养风险评分>6分的高风险危重病人应启动补充性肠外营养以提供机体足量的热卡及蛋白质，可取得较理想疗效。创伤应激后期（>7d）无论营养风险高低，均需要补充足量的外源性营养物质以满足机体对蛋白质及能量的需求。
四、全程营养管理：营养支持治疗的新模式
营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还可影响疾病治疗效果、增加并发症发生率、降低生命质量，进而影响病人预后。合理的营养支持治疗能保存机体瘦组织群，改善营养状况，降低并发症发生率和病死率，改善生命质量［12］。然而，目前的营养支持治疗大多针对住院病人，甚至仅关注住院期间病人疾病治疗的某一阶段，对院外病人，特别是营养不良发生率较高的出院后病人，营养管理关注甚少，缺乏营养支持治疗的连续性，难以发挥营养支持治疗的最大疗效［13］。此外，当前医学诊断与治疗技术的巨大进步缩短了病人的住院时间，通过住院期间较短时间的营养支持治疗也难以完全纠正病人的营养不良，部分病人出院后仍然存在营养不良或营养风险，甚至较入院时的营养不良问题更严峻［14］。因此，将营养筛查-评估-干预贯穿于院前、院中及院后的整个疾病治疗和康复过程，以实施全程营养管理，实现营养支持治疗疗效的最大化，是当前营养支持治疗的新兴理念而备受关注。就外科领域而言，手术是治疗外科疾病的主要手段，但手术会引起机体代谢变化和营养受损，加上原发外科疾病以及基础疾病的影响，外科病人在术前、术中、术后以及出院后的不同阶段常存在不同程度的代谢变化和营养不良。任一阶段的代谢变化和营养受损都将相互影响，最终降低病人的外科治疗效果，影响临床结局。因此，外科病人的营养支持治疗应遵循全程营养管理理念，将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后整个疾病治疗和康复过程，特别是对存在营养不良的出院病人应继续给予合理的营养支持治疗，以增加能量和蛋白质摄入，改善营养状况，巩固和延续住院期间的营养支持治疗疗效。最近笔者团队分别对胃癌和结直肠癌术后出院病人应用口服营养补充开展2项独立的随机对照试验，其研究结果显示：对伴有营养风险的胃癌术后出院病人，口服营养补充能改善病人的营养状况，减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性，并减少疲劳和食欲下降；对伴有营养风险的结直肠癌术后出院病人，口服营养补充能减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性［15-16］。上述两项研究结果为出院后营养支持治疗提供有力的循证医学证据支持。
五、循证医学背景下的个体化营养支持治疗：朝着规范化和精准化方向推进
循证医学强调医学诊断与治疗决策需依据最佳的临床研究证据，由此也推动了高质量临床营养研究的大量开展，以及基于临床研究证据的众多国内外指南或共识的制订、更新。这使营养支持治疗有据可循，朝着规范化方向发展。此外，近年来随着对机体代谢理解的不断深入和疾病治疗理念的更新以及代谢组学、影像组学、人工智能、大数据分析等医学检测和分析技术的发展进步，研究者逐渐认识到营养支持治疗需在遵循循证医学证据的同时基于机体代谢变化开展个体化治疗，以达到精准治疗的目的［17-18］。笔者认为：临床上不同状态下的病人机体代谢及病理生理改变复杂多变，并受临床干预措施、病人基础营养状态等影响，这给临床营养支持治疗带来诸多挑战。临床实践中应在全面认识不同病人的营养状态、器官功能以及代谢特点的基础上，根据已经取得的研究证据和目前指南建议，参考医师自身临床实践经验，结合病人及其家属意愿，制订最佳治疗措施，开展规范的个体化营养支持治疗。未来随着循证医学和精准医学的发展完善和完美结合，现存的诸如营养时机、途径、剂量、制剂等营养支持治疗的争议将获得解决。
六、结语
近年来，临床营养在理论、临床实践和研究等方面都取得很大进展，在许多疾病治疗中发挥了关键作用，并逐渐发展成为一门独立学科。随着相关研究和认识的不断深入，临床营养在许多方面仍存在争议，面临挑战，需要今后更多高质量研究证实。
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银屑病如何护理才能减轻鳞屑
大连医科大学附属第一医院 周梅娟
银屑病俗称“牛皮癣”，是一种慢性的、容易复发的皮肤病，表现为大小不等的红色的丘疹或斑块，上覆有多层银白色鳞屑。现代医学中的“癣”是只真菌感染后引起的一种疾病，而我们所说的“牛皮癣”，并不是由真菌或者细菌感染而引起，因此不具有传染性。
而银屑病给银友们带来的最大的困扰，就是皮肤上覆盖的银白色鳞屑了，部分银友还有瘙痒明显的症状。由于鳞屑和瘙痒，银友们不敢到公共场合参加活动，害怕别人异样的眼神，那银屑病怎么样通过护理减轻鳞屑呢？
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首先，我们要了解银屑病的鳞屑为什么会增多
由于银屑病的角元细胞异常增殖，所以当银屑病处于进展期的时候，皮损炎症浸润明显，鳞屑也格外厚重。尤其秋冬季干燥的空气，会加重皮肤水分的丢失，破坏了皮肤的天然屏障作用，使银屑病的皮肤鳞屑也增多。
另外，一些不适当的刺激，比如水温过热的洗烫，较高浓度的水杨酸、维甲酸类软膏长期大量外涂，还有吸烟、饮酒，甚至感冒都会加重银屑病，同时导致皮肤更多的鳞屑。
有时候，UVB照光以后，皮肤也会格外干燥，瘙痒，并伴有鳞屑。
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走出银影，不要害怕
银屑病发病是跟自身免疫相关的，大量脱落的鳞屑并没有传染性，因此不要害怕，日常生活中更不能因为洗澡或者涂药的时候，强行过度清除皮损上的鳞屑，以至于皮损表面点状出血了。其实，可以有很多方法帮助减轻银屑病的鳞屑。
首先是注意避免病情进展，比如秋冬季加强锻炼，增加免疫功能，尽量避免感冒病毒等的侵袭。另外，平时也要注意避免饮酒吸烟等不良生活习惯。
而后就是润肤剂的使用，润肤剂可以通过水、油和保湿因子形成的致密薄膜，阻止皮肤水分蒸发，软化角质层，从而有效的滋润皮肤，帮助重建皮肤的屏障功能，缓解皮肤的不适感。同时润肤剂的保湿软化作用，可以增加药物的渗透性而提高疗效，因此还可以减少激素等药物的用量，减轻副作用。
常用的润肤剂有经济适用的凡士林软膏，尿素软膏等，也有具有特别滋润保湿的雅漾、丝塔芙等。在干燥季节里，选择舒适的润肤剂，每天一次的全身应用，可以明显改善银屑病的鳞屑。
另外，适宜的中药泡浴，也可以帮助减轻银屑病的鳞屑。一些中药外用可直接作用于肌肤，以及洗浴对皮肤的安抚作用，都可以帮助改善皮肤代谢，缓解银屑病。
皮肤科专家教你，如何与银屑病做朋友
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璧山区人民医院 霍晏
01
认识银屑病篇
银屑病是牛皮癣吗？银屑病是血热吗？银屑病传染人吗？银屑病一定会遗传吗？
银屑病在民间被称为牛皮癣，大家往往以为这是中医的说法，然而中医的牛皮癣其实是指西医的神经性皮炎，而银屑病在中医的名字叫“白疕”，寓意白色的结痂，更为准确生动地描述银屑病。因而记住它的西医、中医病名，而不要简单再叫它“牛皮癣”了。
中医的银屑病（即白疕）病因由于“营血亏虚、血热内蕴、化燥生风、肌肤失养”而成，辨别清楚“血热、风燥”，是为了帮助中医师辩证施治，开具中药，如果不适用中药或者中成药的话，“血热或者风燥”，对患者本人是没有意义的。
从现代科学角度认识，银屑病是一种与免疫相关的慢性炎症性疾病，并不具备传染性。现在的研究普遍认为与环境、遗传、多基因点位异常、免疫、感染、寒冷、外伤、手术、饮酒、药物、情绪紧张、劳累等等多种内因外因共同作用导致的。
银屑病可能具有一定的遗传性，但不意味着百分之百要遗传。根据现有研究，双亲之一患病，子女发病率为18.4%，双亲都患病的，子女发病率增高到约50%。另外即使银屑病患者本身携带了易感基因，也是要在后天成长过程中多种因素结合才可能诱发银屑病。相对于遗传率较高的糖尿病、高血压等遗传疾病，银屑病的遗传概率并不高，因而不用忧心子女一定患病。
02
银屑病的治疗篇
银屑病可以治“断根”吗？银屑病有哪些治疗靠谱的治疗方案呢？银屑病治疗不当会有哪些后果呢？
很抱歉得通知您，银屑病被认为是一种有终生复发倾向的疾病，因而并不存在“断根”这种说法了，所以看到以“断根”为噱头的偏方治疗都可以果断放弃了。因此，树立“带病延年”的观念就非常重要了。佛教有一句话叫“比丘常带三分病”，说的就是一个修道的人，一般都会有一些疾病，这样更能考验一个人的修行。同样的，银屑病可以提醒你更注意自己的身体健康，注意保养。一切积极健康的生活方式，如积极调整心态，科学膳食，避免感冒及劳累等，都可能减少银屑病的复发，如果10年、20年不复发也是极好的啊。
银屑病根据不同的程度及分型，有不同的治疗方案。针对寻常型患者操作简便且较安全的治疗方案有水疗法、光疗法、序贯疗法等。
①水疗法即泡天然温泉或海洋浴场以及医疗机构配置的中药药浴，浸泡以消退皮损。
②光疗法即家用或医疗机构的窄谱中波紫外线治疗仪按时照射皮损处，一般为一周2次或3次。
③序贯疗法即交替使用激素软膏和卡泊三醇软膏。大量研究资料表明该疗法疗效高于单独用药。既可以减轻激素的副作用，又可以减轻卡泊三醇对皮肤的刺激反应，且具有起效快、疗效好的优点。
序贯疗法分为3个阶段：
第l阶段为皮损清除期(2周～1个月)：外用中强效糖皮质激素，使患者病情得到最快的改善；
第2阶段是过渡期(3周～4周)：将糖皮质激素逐渐减量至仅周末使用，以避免不良反应的发生；
第3阶段为维持期(非固定期限)：单用卡泊三醇作为维持治疗,使病情得到长期控制，防止复发。
如上述方案都不能控制或者效果不佳，就要寻常正规医疗机构西医或者中医的帮助了。
虽然绝大多数银屑病属于寻常型，但如有治疗不当就有可能转化为严重的脓疱型或红皮病型，部分病人滥用激素，甚至造成股骨头坏死等等一些严重的后果甚至危害生命，所以一定要严格注意用药问题。
03
银屑病的保养篇
银屑病需要忌口吗？银屑病哪些季节更严重？银屑病可以健身吗？
原则上银屑病没有特殊的禁忌，但是因为存在个体差异，如有存在敏感体质，进食某种东西后感觉皮肤瘙痒或其他不适合，那就少吃或者不吃。
银屑病初发的病人多存在冬重夏轻的趋势，不过发病数年后这一趋势将变得不明显。冬天更需加强保湿润肤的力度。
银屑病当然可以健身啦，但是要注意不要过度劳累，适当的运动及放松精神是有利于银屑病的恢复的。
综上所诉，银屑病其实是一个“很娇气的宝宝”，目前虽然不能彻底的根除它，但是可以把它当成一个需要你认真对待的朋友，做的“君子之交淡如水”，偶尔有交集，但不会太多的干预你。
邦邦工作室出品，转载请联系授权。 内容审核：张力文医生
湿疹就是湿气重吗？你对湿疹的误会那么多
海南省皮肤病医院 陆捷洁
“湿疹”、“湿疮”、“湿疡”、“奶癣”，湿疹的命名纷杂，大家对湿疹的第一印象就是“湿”，常常会在医生诊断为湿疹后问：医生，您看我的皮损干干的，没有一点湿气，为什么诊断湿疹？湿疹是不是就是体内湿气重？
要回答以上问题，就需要大家澄清许多对湿疹的误解。
首先，我们来看看西医对湿疹的认识。湿疹是以形态学描述来命名的一种皮肤病，由多种内外因素引起的具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，发病机制为复杂内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。湿疹皮疹表现多样，根据病程可分为急性、亚急性、慢性湿疹。根据皮损特点和部位可分为乏脂性湿疹、泛发性湿疹、钱币状湿疹、自身敏感性湿疹及不同部位命名的湿疹。
急性湿疹表现为多数密集的粟粒大小的小丘疹、丘疱疹或水疱，基底潮红。由于搔抓，丘疹顶端破溃后形成小糜烂面，不断有液体渗出，病变中心往往较严重，而逐渐向周围蔓延，周围又有散在的丘疹、丘疱疹，故境界不清。当急性湿疹炎症减轻之后，或急性期未及时恰当处理，拖延时间较久而发生亚急性湿疹。皮损以小丘疹、鳞屑和结痂为主，仅有少数丘疱疹或小水疱及糜烂，亦可有轻度浸润。慢性湿疹可因急性、亚急性湿疹反复发作不愈，而转为慢性，或者一开始即呈现慢性，表现为患部皮肤肥厚、棕红色或带灰色，色素沉着，表面粗糙，覆以糠秕状鳞屑，或因抓破而结痂，个别有不同程度的苔癣样变，具局限性。由此可以看出，湿疹也有不湿的状态，干燥的皮损同样可以诊断为湿疹。
其次，我们来看看中医对湿疹的认识。中医把湿疹称为“湿疮”，普遍认为湿疹是由于禀性不耐，风热内蕴，外感风邪，风湿热邪相搏，浸淫肌肤而成。湿疹主要是由风、湿、热三邪合而发病，并不单纯是由湿邪所致。中医将齿痕舌或者舌苔黄腻，大便溏稀不成形，满脸油腻，嗜睡，困乏无力等等这种状态称为湿气重。湿气描述的是一类病症的特点，而不是具体某种物质或者病因。湿疹和体内湿气重的确有关系，湿疹可以表现为湿气重，但是，患湿疹却并不全是因为体内湿气重引起或只有湿气重的临床表现。
由此可见， “湿疹就是湿气重”的“常识”显然并不正确，切勿遇到湿疹就盲目进行除湿治疗。
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湿疹治疗的取舍之道
湖南省人民医院皮肤科 肖伟荣副主任医师
湿疹是皮肤科的常见疾病，在我国，一般人群的患病率约为7.5%。也就是说，有近1亿左右的中国人遭受过或正在遭受湿疹所带来的种种烦恼。湿疹虽是常见病，但由于病因未明，病程易迁延复发，常伴有剧烈的瘙痒不适，严重影响个人的生活质量。湿疹的顽固性与复发性对患者和医生而言都是一种挑战。
2011年，中华医学会皮肤病学分会免疫学会组历时3年制定了《中国湿疹诊疗指南》，对湿疹的诊断流程和规范治疗做出了明确的规定。指南提出，湿疹治疗的目的是为控制症状，减少复发，提高患者的生活质量。那么，结合目前湿疹治疗的现状，如何去解读指南之义呢？我想，通过对现有治疗手段进行取舍分析，能更好地指导医生的临床思维。下面，我们就具体来聊一聊湿疹治疗应如何取舍。
一取：重视对患者的正确引导宣教；舍：不做任何解释先用药再说。
2011版指南中有关治疗的第一点就明确提出，患者教育就是基础治疗。
在临床中，我们不难发现，那些顽固的，反复发作的慢性湿疹患者，常有辗转就医的历史，到了医院第一句话就是要求 “打针”“输液”“先把痒止住再说”。这就说明这个患者对疾病的理解完全是错误的，基础治疗没有到位。这也是他的湿疹反复发作，得不到很好控制的原因。湿疹治疗的第一步，绝对不能是“先止痒再说”了，而是需要医生从疾病的性质、特点、转归说起，告诉患者如何规避生活与环境中可能的变应原或刺激物，然后告知患者如何清洁皮肤，合理正确护肤等，重点对皮肤屏障功能的修复进行宣教，让患者对疾病的复发不再恐惧，对疾病的治疗的期望更加合理，对日常皮肤护理做到心中有数，如此以来，湿疹的治疗必定能事半功倍。
二取：局部治疗为主，系统用药为辅；舍：大炮打蚊子，“两素一汤”齐上阵。
2011版指南认为，湿疹治疗的主要手段是局部治疗，并根据皮损分期选择合适的剂型。系统用药应根据患者具体情况，有选择性地用药。如瘙痒严重时予以抗组胺药物、维生素C、葡萄糖酸钙等止痒抗过敏，在伴有广泛感染时才可考虑选用抗生素，系统用药疗程一般为7-10天。而糖皮质激素则一般不主张常规使用，在病因明确，短期可去除的患者，或严重水肿、泛发皮疹时为迅速控制症状，可短期系统应用糖皮质激素，但用药必须慎重。至于免疫抑制剂更是要充分掌握药物的适应症和禁忌症，谨慎用药。在做好患者疾病宣教的基础上，不断强化外用药物治疗的重要性，对正确用药方法、用药顺序进行反复示范，慢慢扭转患者“打针止痒”和医护人员“两素一汤”追求即时疗效的观念，才是治疗的关键所在。
三取：成分明确的外用药物，外用糖皮质激素并不可怕；舍：闻“激”色变，选用“无激素成分”“中草药制剂”等成分不明的药膏。
前文已提到，在2011版指南中，重点强调了湿疹的局部用药。而局部用药中，又反复突出了外用糖皮质激素制剂在局部治疗中的地位。许多患者现在都存在一个误区，就是闻“激”色变，过分放大激素不良反应，宁愿相信所谓“熟人”“药店导购”“海淘代购”等非专业人员的意见，选用一些号称 “纯天然制剂”等成分复杂不明的外用药膏。实际上，这些不明制剂成分复杂，有可能含有某些易致敏物质或刺激物质；某些其实也添加了强效激素；更有甚者，本质为“消字号”产品，却标榜自己有“治疗湿疹”的功效，完全是无稽之谈。而只要根据皮损的部位、分期、严重程度合理地选用外用糖皮质激素制剂，掌握用药方法及用药周期，并配合医学护肤品修复皮肤屏障功能治疗，湿疹往往能达到良好的疗效，也不会产生患者担心的种种副作用。指南建议，轻度湿疹选用弱效糖皮质激素，如氢化可的松、地奈德乳膏等；
中度湿疹选用中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；重度肥厚性皮损选用强效激素，如哈西奈德、卤米松软膏等，连续用药一般不超过2周；儿童、面部、及皮纹皱褶部位选取弱效或中效激素即可，或予以钙调神经磷酸酶抑制剂替代，如他克莫司、吡美莫司乳膏等，亦可获得较好的疗效。
综上所述，正确掌握湿疹药物治疗的取舍方法，虽然无法彻底根治湿疹，对于控制症状，减少复发，提高生活质量，从而做到长期缓解，确实可以达到的。
肖伟荣，医学硕士，副主任医师，现任湖南省医学会皮肤病学分会皮肤外科学组委员，湖南省中西医结合和中医药学会皮肤外科学组副组长，湖南省医师协会皮肤科医师分会委员，在国内外专业期刊发表论文十余篇，参与和主持省级课题两项，擅长皮肤外科，皮肤激光，损容性皮肤病的治疗。
过敏那么多，咱先谈个最闹心的
常州第一人民医院 赵玉磊医生
谈及过敏，60、70后可能脑子里首先闪现的是“青霉素过敏”，80、90后想到的莫过于鱼虾、护肤品、蚊虫叮咬过敏，至于一部分00后10后，印象最深的可能是被父母带到医院看过敏。
“我家小孩老说身上痒痒，不停抓”
“多久了”，大夫一边问，一边查看小孩面部、颈部、背部、肘窝、腘窝。
“很久了，时好时坏，去很多地方看过，说是过敏，就是治不除根”
“过去有没有哮喘，鼻炎…”
类似的医患对话，几乎每天都在全球医院皮肤科不停重复。如果患儿父母回答说小孩伴有过敏性鼻炎、或支气管哮喘等病史，那这种皮肤过敏很可能就是今天要科普的特应性皮炎。话说，酒辣鱼虾，阳光晒晒，虫咬蚊叮，即便再算上每年春季的杨絮花粉过敏，差不多十天半月，慢慢就痊愈了，风雨之后，晴天可期。
与特应性皮炎相比，这些过敏只能是小巫见大巫。特应性皮炎症又称异位性皮炎、遗传过敏性皮炎，是一种慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病。最突出的三大症状：皮肤干燥、皮疹和剧烈难耐的瘙痒。全世界范围内5~20%儿童患该病，我国该病发病率正呈逐年上升趋势，整体上男性高于女性，城市高于农村。
闹心之一：具有遗传倾向。多数患者家族中有过敏性哮喘或过敏性鼻炎等病史，本质上是一种遗传基因在捣乱。
闹心之二：病程长。特应性皮炎症状可发生于婴儿期、儿童期、青年期或成人期，伴随贯穿一个人前半生。婴幼儿期最常见面部湿疹，儿童期皮疹多分布于肘膝屈侧、颈侧等处。成人期皮疹可见皮肤肥厚，表面细鳞屑附着和色素沉着。
闹心之三：动不动就发作。神经精神因素、感染、气候及生活环境都可加重病情。瘙痒和摩擦会导致瘙痒–搔抓–发疹–瘙痒的循环。
闹心之四：危害多。皮疹瘙痒，影响患儿睡眠和生长发育；皮疹影响外观，患者背负心理创伤；患者日常饮食及户外活动受限；反复发作增加家庭经济负担。
治疗异位性皮炎，首先要注意避免各种刺激因素，减少复发。如室温不宜太高，平时注意防晒，穿棉质内衣，加强日常润肤，少用洗涤产品，清淡饮食。
最常见的治疗药物是持续保湿基础上皮损处加用糖皮质激素制剂。通常根据患者病情及皮损部位合理选用强度合适的激素制剂，激素药物根据效能分级分为弱效、中效、强效、超强效，只要针对病情、皮损部位，不同年龄选择不同强度的激素软膏，可发挥激素的强大抗炎、抗过敏作用，同时又能尽量避免不良反应的发生。激素的过度使用才是副作用产生的主要原因，所以要在症状可控的前提下，尽可能选择安全性高、效能低的激素制剂。对于儿童皮肤和成人面部皮肤、皱褶部位，优先使用不含卤素的弱效激素，如地奈德乳膏，皮损控制后逐渐减量、停用。
对于伴随的瘙痒，最常用的是西替利嗪、左西替利嗪等抗组胺药，安全高效，能有效阻断瘙痒–搔抓–发疹–瘙痒的恶性循环。急性期并发感染时，需要同时外用甚至口服抗菌药物。
特应性皮炎患者多伴有皮肤屏障功能受损，润肤保湿剂长期规律使用可缓解皮肤干燥，减轻瘙痒，一般以不含香料、成分简单的产品为宜。
抗过敏药太繁多，日常用药如何选择？
桂林市皮肤病医院皮肤性病科 全小荣
过敏性疾病从新生儿到老年人的各个年龄阶段都可能发生，往往具有明显的遗传倾向。过敏性疾病中，比较常见主要类型有：皮肤过敏反应（包括荨麻疹、湿疹、季节性皮炎、特异性皮炎、药疹、丘疹性荨麻疹等。）、呼吸道过敏反应如过敏性鼻炎等、消化道过敏反应及过敏性休克等。
面对临床上名目繁多的抗过敏药物，如何做到提高药效、降低药物的不良反应，合理的选用药物这大有讲究。
抗组胺药物是最为常用的抗过敏药物，适用于Ⅰ型过敏反应，目前已发展到第三代。一代抗组胺药物有扑尔敏、赛庚啶、苯海拉明、异丙嗪等。其镇静与中枢神经不良反应较为明显，服用后会出现嗜睡、乏力、反应迟钝等症状，用药后应避免驾车、精密仪器操作、高空作业等。此类药物还有抗胆碱作用，前列腺肥大、青光眼、肝肾功能低下者及老年患者应慎用。二代抗组胺药物有氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯叮、阿斯咪唑、特非那丁等，此类药物的中枢神经系统不良反应大为降低。但值得注意的是阿斯咪唑、特非那丁有少见的严重心脏毒性，可引起致命性的心率失常，特别是与酮康唑、伊曲康唑及红霉素等合用时，上述不良反应会加重，应当重视。三代抗组胺药物有地氯雷他定、左旋西替利嗪等，副作用更轻，抗过敏作用更强。
抗组胺药发展趋势是不良反应越来越少，而使用抗组胺药较多的皮肤科，目前更多在使用新型抗组胺药，如左西替利嗪，地氯雷他定，非索非那定，其中，左西替利嗪由于其出色的效果和安全性日益成为欧洲国家的主流用药。
左西替利嗪既无第一代抗组胺药的中枢抑制作用，亦无第二代抗组胺药物的心脏毒性。并具有抗敏抗炎，双相作用；30分钟快速起效，持续作用一整天，夜间止痒效果更持久，疗效超越地氯雷他定等其他类型；且左旋西替利嗪不经肝脏代谢，无配伍禁忌，安全性高，连用18个月不良反应与安慰剂相当，倍量更佳，疗效和安全性有据可依。
氯雷他定糖浆经肝脏代谢，说明书显示与常用药大环内酯类抗生素，咪唑类抗真菌药有药物间相互作用，且WHO报道有心源性死亡和猝死的现象。地氯雷他定说明书显示不良反应为腹泻、发热、失眠等，而左旋西替利嗪不良反应仅是“偶有嗜睡”。左西替利嗪说明书适应症“皮炎、湿疹、皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性鼻炎”，而地氯雷他定说明书适应症只有“慢性荨麻疹和常年性过敏性鼻炎”。使用左西替利嗪可以更好地避免医患纠纷。
口服液没有片剂在体内的崩解过程, 而且口服液在体内的分散程度优于片剂, 所以口服液通常较片剂吸收快，血药浓度达峰时间短，起效更快。
孕妇，哺乳期，老年人，肝肾功能不全者均需慎重用药，结合抗组胺药特点，权衡利弊后选择。对抗组胺药的选择需求不一样，需合理结合人群特点和抗组胺药特点进行合理的应用抗组胺药，儿童用药口服溶液是最佳剂型选择，还应结合安全性和疗效。成年人抗组胺药选择需要快速高效，安全不嗜睡，综合比较左西替利嗪是最佳选择。
3亿人都在关注的过敏性鼻炎，你却分不清它和呼吸道感染？
过敏性鼻炎要把人“逼疯”，你还不知道不能用抗生素吗？
到了秋冬换季的时候了，又到了过敏星人痛苦的时候了，网友们也集体诉苦，把话题#医生提醒过敏性鼻炎不能使用抗生素#冲上了热搜第二，短短时间就已经有将近3亿人阅读。
眼下正值北方秋季蒿属植物受粉的季节，由于蒿属花粉是致敏原，它漂浮在空气当中，就会引起各种过敏症状。据医生介绍，过敏性鼻炎常常反反复复，目前还无法根治。在花粉过敏季节，最常用的办法就是坚持使用鼻喷激素，控制症状的同时预防炎症向下气道发展，诱发哮喘。
春天的花粉、柳絮，秋天的蒿属花粉，夏秋两季冷热空气交替，一年四季都在“历劫”，反反复复让过敏性鼻炎的宝宝受尽了折磨。
有过敏性鼻炎的宝宝一定都经历过了打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、眼睛痒、喘息等尴尬时刻。这些症状和另一个常见的疾病：上呼吸道感染有很多相似的地方。过敏性鼻炎、上呼吸道感染，都是发生于上呼吸道的常见疾病，在秋季换季时期又都高发，临床症状上又有相似点，易于混淆。
过敏性鼻炎VS上呼吸道感染，如何鉴别？
过敏性鼻炎，也称变应性鼻炎，是特应性个体接触过敏原后由IgE介导的鼻黏膜炎症反应性疾病，其主要症状是反复喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒，患者常伴眼痒、结膜充血和/或流泪。
一般有这4大过敏原：尘螨、花粉、动物皮屑、羽毛。
上呼吸道感染，是急性上呼吸道感染的简称，是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。主要病原体是病毒（70%-80%），细菌感染约占20%–30%。通常病情轻、病程短、多可自愈。主要分为几类：普通感冒，急性病毒性咽炎或喉炎，急性疱疹性咽峡炎，咽结膜热，细菌性咽炎及扁桃体炎。通常病情轻、病程短、多可自愈。
这两种疾病都属于发病率高，反复发作。
过敏性鼻炎如何治疗？
首先也是最重要的，就是要注意避免接触过敏原！花粉、尘螨都是导致过敏的最常见过敏原，一定要避免接触。
得了过敏性鼻炎，可以服用一些抗过敏的药物，如口服抗组胺药西替利嗪、左西替利嗪，鼻用抗组胺药氮卓斯汀，口服抗白三烯药孟鲁司特钠，或者鼻用糖皮质激素内舒拿等都可以起到缓解的作用。
对于明确粉尘螨过敏的患者，可以考虑舌下粉尘满滴剂脱敏或者皮下注射脱敏治疗，逐渐建立身体的耐受，这个需要到正规医院专门的过敏科或者皮肤科，由专业的医生指导下操作。
另外，过敏性鼻炎患者还可增加卷心菜、花椰菜、橙子、山楂、枣以及柠檬等富含维生素C的食物的摄入量，或服用维生素C补充剂，有助于过敏症状的减轻。
上呼吸道感染如何治疗？
治疗方案分为对症治疗和病因治疗。
(1)对症治疗：
①一般治疗：发热、病情较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受凉。
②解热镇痛药、镇咳药
③鼻塞或喷嚏流涕：可选择性收缩上呼吸道黏膜血管的抗鼻塞类药物，如盐酸伪麻黄碱等；
有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用抗过敏类药物，如左西替利嗪、西替利嗪、氯雷他定等。
(2)病因治疗：使用抗菌药物（也就是常说的抗生素）或抗病毒药物进行对因治疗。
所以，不管是过敏性鼻炎，还是上呼吸道感染，一般情况下是不需要使用抗生素和抗病毒药物来治疗的！
那什么情况下需要使用抗生素呢？
如果有疑似或判断有细菌感染或合并有细菌感染，可根据上感常见病原菌经验性选用抗菌药物（也就是常说的抗生素）。
上呼吸道感染何时是疑似或判断有细菌感染或合并有细菌感染？
有白细胞计数升高、咽部脓苔疼痛、咳黄绿色痰等细菌感染指征时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类（如左氧氟沙星片、莫西沙星片）。基层实践一般经验性选用合适的抗菌药物，极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。
感冒属于上呼吸道感染的一种，也是非常常见的上呼吸道感染，鼻炎和感冒，如何鉴别呢？邦邦已经替你们做好笔记了，拿走不谢！
邦邦工作室特别制作，转载请联系授权 内容审核：执业药师李维
又到过敏频发季，医生告诉你如何防过敏
湖南省儿童医院皮肤科 常静
每逢季节变更时，环境或食物的影响下，过敏性疾病明显增多，例如：皮肤红疹、瘙痒；鼻塞、喷嚏；咳嗽、哮喘；眼睛干痒等等，其实这些都是 “过敏”元凶在作祟，该怎样做到有效预防，减少发病或是减轻病情呢？
首先要保持室内的清洁、通风和干燥，贴身衣物、床上用品尤其要勤晒洗，容易过敏的孩子家中尽量少用地毯，少接触毛绒玩具，并需经常暴晒。
而到了室外则需要注意少去花草、树木繁茂的地方游玩；不接触小动物；同时还可带上口罩、墨镜加强防护。
具有过敏体质的人们在美食上就不得不打折扣了，尽量避免食用海鲜、坚果以及过甜过油腻食品，一旦出现过敏症状需立即停用，有皮疹的部位不宜用力搔抓或用温度较高的水擦洗；除了外用乳膏、滴鼻或滴眼液药物以外，口服抗组胺药物也是很重要的治疗手段。
目前有许多抗组胺药可在药房出售，它们也常被用作安眠药或与其他药物如退热药、去鼻塞剂等制成复方制剂用于感冒发热和流感。第一代抗组胺药有扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶、羟嗪、曲普利啶、异丙嗪等，此类药物需要每日服用2～3次，有明显的嗜睡、镇静等不良反应，影响用药者的日常生活和学习与工作，已越来越不适应现代快节奏的生活。
第二、三代抗组胺药包括：地/氯雷他定、左/西替利嗪(迪皿)、特非拉定、依巴斯丁等，因其不良反应相对较少目前应用较广泛。二代抗组胺药中有一些制成如口服液、滴剂、干混悬剂就很适合儿童使用；氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在孕期和哺乳期都可酌情使用；老年过敏患者更应首选二、三代抗组胺药物来减少不良反应；而在慢性过敏性疾病或病情较严重时，加量使用还可以提高疗效，在使用过程中当然需咨询专科医生。
医生简介：副主任医师，硕士研究生，毕业于中南大学湘雅医学院。现任湖南省医学会皮肤病学专业委员会青年委员会委员；中国医师协会皮肤科医师分会皮肤肿瘤学组委员；参与国家自然科学基金课题1项，多次参与全国多中心流行病学调查及药物临床研究工作，研究方向：小儿过敏性皮肤病、感染相关性皮肤病、皮肤病理。