临床营养现状与挑战
作者：吴国豪复旦大学附属中山医院普通外科上海市临床营养研究中心
【摘要】经过半个多世纪的实践和研究，特别是近年来循证医学和精准医学的迅速发展，临床营养的理念获得不断更新、完善。目前，临床营养专家对营养不良的内涵、营养支持治疗的作用、肠外与肠内营养的选择、营养支持治疗的实施和管理等热点问题有了新认识。笔者认为：新观点、新理念将带来更多的实践、研究及技术进步，驱动临床营养朝着规范、精准的方向发展，更好地服务于人类健康事业。
1968年Wilmore和Dudrick［1］在《美国医学会杂志》报道全肠外营养救治病例，开创了现代临床营养治疗的先河。经过半个多世纪的蓬勃发展，临床营养取得了巨大进步，营养支持已经成为临床疾病综合治疗的重要组成部分，甚至是关键措施。近年来，循证医学和精准医学的迅速发展给临床营养的实践和研究带来新的机遇和挑战，而临床营养理念的革新将是临床营养新发展的核心驱动力。笔者以全新的视野就当前临床营养的最新理念进行评述。
一、营养不良的再认识：更加关注机体代谢紊乱和疾病在营养不良中的作用
营养不良从古至今一直是全世界的公共卫生问题。传统营养不良是指因营养素摄入与需求失衡，主要关注营养素摄入异常所导致的结果，包括营养过剩、营养不足以及维生素和矿物质等微量营养素的缺乏。随着研究者对机体代谢与预后关系的深入认识，营养物质供给不足并非营养不良的唯一原因，疾病状况、创伤应激及炎性反应等均可引起机体分解代谢增加，导致机体代谢紊乱及机体自身组织消耗增加。上述因素均为营养不良发生的重要因素。事实上，由于营养素摄入不足引起的营养不良很容易通过营养支持得以逆转和纠正。但在疾病分解代谢旺盛期，能量负平衡及负氮平衡却无法单独通过营养支持得以逆转，即使摄入大量营养物质也无法纠正，只有在有效控制原发病，炎性反应结束，机体进入合成代谢阶段，才能有效恢复消耗的机体组成。因此，欧美营养学会近期把营养底物失衡，造成人体形态（体型、体格大小和人体组成），机体功能和临床结局产生可观察不良影响的一种状态定义为营养不良，重点关注机体组成变化及临床预后的影响［2-3］。营养不良诊断是临床营养治疗的基础，但随着营养不良定义的更新，其诊断标准也一直在修正、补充和调整。2018年9月，全球（营养）领导人发起营养不良（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）最新评定（诊断）标准，GLIM标准主要内容是将营养不良评定（诊断）分为营养筛查和诊断评定2个步骤［4］。第一步是营养筛查，强调应用经过临床有效性验证的营养筛查工具进行营养筛查。该标准列出营养风险筛查工具（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）和微型营养评定-简表（mini-nutritionalassessmentshortform，MNA-SF）作为主要筛查工具。第二步是在筛查阳性的基础上对病人进行营养不良评定（诊断）及严重程度分级。营养不良评定（诊断）标准内容有5项，包括3项表现型指标（非自主性体质量丢失、低BMI、肌肉量降低）和2项病因型指标（降低的食物摄入或吸收、疾病负担或炎症）。GLIM标准评定（诊断）营养不良至少需要符合1项表现型指标和1项病因型指标。另外需要进一步根据3项表现型指标对营养不良的严重程度进行等级划分。GLIM标准的建立使国际对营养不良评定（诊断）逐步达成共识，目前已有部分国家或地区对其在多种疾病中进行了有效性验证［5-7］。这有利于全世界不同国家、地区统一营养不良的定义和诊断标准，方便学术交流，并推动未来对营养不良评定（诊断）进一步修订、完善。
二、临床营养的作用：是支持更是治疗措施
营养支持一词最先由美国外科医生Wilmore和Dudrick［1］于1968年在其标志性论文中以标题形式提出，一直沿用至今。经过半个多世纪的发展，随着免疫营养（药理营养）和滋养性营养等概念的提出和实践应用，临床营养不仅只是提供支持的手段，早已成为现代临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在其出版的营养指南中正式以标题形式提出营养支持疗法。2017年ASPEN在其更新的营养指南中，以营养治疗形式提出。同样，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）在其最新几项指南的关键词和全文中使用营养治疗，而未使用营养支持和营养支持治疗这两种提法。尽管是两字之差，反映的却是理念的改变。临床营养作用已由当初的单纯补充营养转变为通过合理、有效地提供合适营养底物、选择正确喂养途径和时机，调节机体代谢过程，维护机体重要器官功能，提高病人救治成功率。近年，研究者试图通过代谢组学的改变特征认识严重疾病打击后机体营养与代谢调控失衡的本质，并探讨制订合理的、体现个体特征并能影响预后的营养治疗方案，即医学营养概念。这将推动临床营养研究和实践的深入发展。
三、肠外与肠内营养的合理选择：优势互补且相辅相成
随着对肠屏障功能认识的逐渐深入，肠内营养优势越来越引起临床医师的关注，肠内营养是营养支持治疗的首选方式已成为共识［8-9］。与肠外营养比较，肠内营养具有廉价、简便、符合生理、降低危重症病人病死率、感染性并发症发生率、缩短ICU住院时间和总住院时间优势［10］。这主要与肠内营养可减轻病人应激反应、降低分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关。然而，许多危重症病人在创伤应激早期，血流动力学不稳定、内环境紊乱、胃肠功能严重受损，肠内营养难以实施；加上疾病和治疗等原因，绝大部分危重症病人在ICU期间单纯使用肠内营养难以满足机体对能量和蛋白质的需求。许多病人在进行肠内营养过程中出现不耐受、中断或推迟实施等情况，从而造成能量及氮量“负债”；长时间能量及蛋白质缺乏将导致机体瘦组织群消耗，损害组织器官功能，影响病人救治成功率及预后［11］。因此，对于无法实施肠内营养，或肠内营养提供的营养底物≤60％目标热卡需求量的危重症病人，肠外营养仍是重要的营养支持治疗方式。通过实施补充性肠外营养弥补肠内营养不足时机体对能量和蛋白质的需求，达到机体目标需求量，有利于组织正常代谢和维护组织器官功能，特别是长时间处于严重应激状态下的危重症病人，从而改善病人的临床结局。事实上，重症病人营养治疗的疗效与病人不同阶段的代谢变化有关，在创伤、感染等应激初期，内源性产热增加，此时如果摄入过量的热卡或蛋白质，容易造成过度喂养。而在应激后期，内源性产热逐渐降低，但机体对能量及蛋白质的需求量并无显著下降，其间的缺口需要提供外源性营养物质进行弥补，以满足机体对能量及蛋白质的需求，需要通过肠内或肠外营养完成。肠外营养与肠内营养均是营养支持治疗的有效式，并无优劣之分，临床应用中越来越强调两者优势互补、相辅相成，以发挥临床营养的最大疗效。因此，合适的营养支持治疗时机对重症病人的治疗效果及预后至关重要，针对应激状态下机体代谢变化特征实施分阶段营养支持是当今主流观点。创伤应激后1～2d应用滋养性肠内营养，避免喂养过度。喂养过度对重要器官组织细胞的自噬功能具有抑制作用，可影响正常细胞功能，进而引起器官功能障碍，从而对临床结局造成不利影响。创伤应激后3～7d，如果肠内营养无法达到目标热卡需要量时，对于营养风险评分>6分的高风险危重病人应启动补充性肠外营养以提供机体足量的热卡及蛋白质，可取得较理想疗效。创伤应激后期（>7d）无论营养风险高低，均需要补充足量的外源性营养物质以满足机体对蛋白质及能量的需求。
四、全程营养管理：营养支持治疗的新模式
营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还可影响疾病治疗效果、增加并发症发生率、降低生命质量，进而影响病人预后。合理的营养支持治疗能保存机体瘦组织群，改善营养状况，降低并发症发生率和病死率，改善生命质量［12］。然而，目前的营养支持治疗大多针对住院病人，甚至仅关注住院期间病人疾病治疗的某一阶段，对院外病人，特别是营养不良发生率较高的出院后病人，营养管理关注甚少，缺乏营养支持治疗的连续性，难以发挥营养支持治疗的最大疗效［13］。此外，当前医学诊断与治疗技术的巨大进步缩短了病人的住院时间，通过住院期间较短时间的营养支持治疗也难以完全纠正病人的营养不良，部分病人出院后仍然存在营养不良或营养风险，甚至较入院时的营养不良问题更严峻［14］。因此，将营养筛查-评估-干预贯穿于院前、院中及院后的整个疾病治疗和康复过程，以实施全程营养管理，实现营养支持治疗疗效的最大化，是当前营养支持治疗的新兴理念而备受关注。就外科领域而言，手术是治疗外科疾病的主要手段，但手术会引起机体代谢变化和营养受损，加上原发外科疾病以及基础疾病的影响，外科病人在术前、术中、术后以及出院后的不同阶段常存在不同程度的代谢变化和营养不良。任一阶段的代谢变化和营养受损都将相互影响，最终降低病人的外科治疗效果，影响临床结局。因此，外科病人的营养支持治疗应遵循全程营养管理理念，将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后整个疾病治疗和康复过程，特别是对存在营养不良的出院病人应继续给予合理的营养支持治疗，以增加能量和蛋白质摄入，改善营养状况，巩固和延续住院期间的营养支持治疗疗效。最近笔者团队分别对胃癌和结直肠癌术后出院病人应用口服营养补充开展2项独立的随机对照试验，其研究结果显示：对伴有营养风险的胃癌术后出院病人，口服营养补充能改善病人的营养状况，减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性，并减少疲劳和食欲下降；对伴有营养风险的结直肠癌术后出院病人，口服营养补充能减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性［15-16］。上述两项研究结果为出院后营养支持治疗提供有力的循证医学证据支持。
五、循证医学背景下的个体化营养支持治疗：朝着规范化和精准化方向推进
循证医学强调医学诊断与治疗决策需依据最佳的临床研究证据，由此也推动了高质量临床营养研究的大量开展，以及基于临床研究证据的众多国内外指南或共识的制订、更新。这使营养支持治疗有据可循，朝着规范化方向发展。此外，近年来随着对机体代谢理解的不断深入和疾病治疗理念的更新以及代谢组学、影像组学、人工智能、大数据分析等医学检测和分析技术的发展进步，研究者逐渐认识到营养支持治疗需在遵循循证医学证据的同时基于机体代谢变化开展个体化治疗，以达到精准治疗的目的［17-18］。笔者认为：临床上不同状态下的病人机体代谢及病理生理改变复杂多变，并受临床干预措施、病人基础营养状态等影响，这给临床营养支持治疗带来诸多挑战。临床实践中应在全面认识不同病人的营养状态、器官功能以及代谢特点的基础上，根据已经取得的研究证据和目前指南建议，参考医师自身临床实践经验，结合病人及其家属意愿，制订最佳治疗措施，开展规范的个体化营养支持治疗。未来随着循证医学和精准医学的发展完善和完美结合，现存的诸如营养时机、途径、剂量、制剂等营养支持治疗的争议将获得解决。
六、结语
近年来，临床营养在理论、临床实践和研究等方面都取得很大进展，在许多疾病治疗中发挥了关键作用，并逐渐发展成为一门独立学科。随着相关研究和认识的不断深入，临床营养在许多方面仍存在争议，面临挑战，需要今后更多高质量研究证实。
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