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最近，患糖尿病的李阿姨体检发现自己血脂也高了。

相信很多医生和糖友们都会有这样的疑问，像李阿姨这样的糖尿病患者，出现高血脂需要怎么样调整治疗方案呢?今天，我们给大家通过两个病例来讲解一下，遇到这种情况，临床治疗方案该怎么选择～

患者：女性，70 岁。

主诉：发现血糖升高 13 年余，血糖控制不佳 2 个月。

现病史：患者于 13 年前体检发现血糖升高，诊断为 T2DM，予饮食、运动控制血糖。8 年前开始应用胰岛素控制血糖；3 年前因血糖控制不佳于我科住院治疗，后于我科门诊随诊调整降糖方案。1 年前患者血糖控制不佳，住院于我科，出院后调整降糖方案为德谷门冬双胰岛素注射液 18 U 晚餐前皮下注射，利司那肽 20 μg qd 皮下注射、二甲双胍 1.0 g bid、阿卡波糖 100 mg tid 口服控制血糖，监测血糖控制基本达标。近 2 个月，患者监测空腹血糖 12～13 mmol/L 左右，餐后 16～17 mmol/L 左右，足部麻木针刺感加重，今患者为求进一步系统控制血糖及明确相关糖尿病并发症收入院。

既往史、个人史、过敏史：无异常。

婚育史：已婚，育有 1 女，配偶体健。

家族史：否认类似家族遗传史。

体格检查：血压（BP） 138/68 mmHg。身高 168 cm，体重 80 kg，体质指数（BMI）28.34 kg/m²。神志清，应答合理。一般状态可，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。10 克尼龙丝压力觉 3 点异常，针刺痛感减弱，温度觉正常，震动觉正常，踝反射减弱。

辅助检查：血糖相关指标：糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%；空腹血糖（FBG）：11.29 mmol/L；餐后 2 h 血糖（2 h PBG）：10.7 mmol/L；C 肽（0 min）1.324 ng/mL，胰岛素（0 min）274.2 pmol/L。血生化：血脂：总胆固醇（TC）：5.20 mmol/L；TG：4.75 mmol/L；HDL-C：0.65 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：2.56 mmol/L；尿酸：526.9 μmol/L；肝、肾功：无异常。

其他检查：四肢血管彩色多普勒超声：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。泌尿系超声：左肾囊肿伴附壁结石，右肾结石。肝胆脾胰超声提示：脂肪肝。

初步诊断：

1、肥胖症

2、2 型糖尿病伴血糖控制不佳

3、2 型糖尿病性周围神经病变

4、血脂异常

5、脂肪肝

6、双下肢动脉粥样硬化

诊疗经过：

1、 糖尿病饮食，监测血糖、血压。

2、 血糖控制不佳：给予胰岛素等降糖治疗。德谷胰岛素 21 U 睡前皮下注射，度拉糖肽 1.5 mg 皮下每周一次、二甲双胍 1.0 g bid 口服，西格列他钠 48 mg qd 口服。

3、 血脂异常：患者血脂以 TG 升高为主，嘱患者低脂饮食。

4、 糖尿病周围神经病变：给予积极控制基础病，予营养神经治疗。

德谷胰岛素 21 U 睡前皮下注射，度拉糖肽 1.5 mg 皮下每周一次、二甲双胍 1.0 g bid 口服，西格列他钠 48 mg qd 口服。

随访结果（1 个月）：

FBG：6.3 mmol/L；2 h PBG：8.1 mmol/L；TG：2.9 mmol/L；HDL-C：0.93 mmol/L。

上面这个病例是病程长的糖尿病患者，那病程短的糖尿病患者治疗方案又如何呢？

别急～我们接下来再看看第二个病例吧～

患者：女性，43 岁。

主诉：发现血糖高 1 年。

现病史：患者 1 年前无明显诱因出现多尿、口渴、多饮，遂于当地医院就诊，查 FBG 10.1 mmol/L，诊断为「T2DM」，服用二甲双胍缓释片 0.5 g tid 治疗，近 1 月来 FBG 波动在 8～9 mmol/L，无明显口干、多饮、多尿及体重下降。

既往史：既往有「高脂血症」病史。否认食物及药物过敏史。

个人史：饮食不规律，有高脂饮食习惯，无烟酒不良嗜好。

家族史：其姐患有糖尿病。

体格检查：BP：125/86 mmHg。身高：162 cm，体重：79 kg；BMI：30.1 kg/m²。神志清，精神好，发育正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。

辅助检查：血糖相关指标：HbA1c：8.6%；FBG：8.9 mmol/L；胰岛素：24.62 mU/L（0 min），133.98 mU/L（120 min）。血脂：TG：7.2 mmol/L；LDL-C：2.86 mmol/L；HDL-C：0.96 mmol/L。尿常规：无异常。

其他检查：彩超检查：脂肪肝。

临床诊断：

1、肥胖症

2、2 型糖尿病

3、高脂血症

4、脂肪肝

病例特点：

1、肥胖伴胰岛素抵抗

2、脂代谢异常

3、脂肪肝

4、生活方式不规律

治疗方案： 

1、二甲双胍 1 g bid

2、西格列他钠 32 mg qd

3、非诺贝特 0.2 g qd

4、合理饮食、运动

随访结果（3 个月）：

注：-代表无

看完上面两个病例之后，是不是觉得糖尿病患者的血脂管理也是很重要的！但是为什么糖尿病患者伴发脂代谢紊乱与胰岛素抵抗密切相关？糖尿病患者的血脂异常有什么特点吗？下面我们听听专家怎么说～

胰岛素抵抗是 T2DM 发生、发展的重要病理生理机制之一。胰岛素抵抗使 β 细胞长期处于高分泌状态，从而加速了 β 细胞功能衰竭，当 β 细胞功能失代偿时发生高血糖，已患 T2DM 的血糖进一步恶化^[1]。

目前学术界一般认为，脂肪组织的功能异常是胰岛素抵抗发生的始发源头。脂肪分化功能异常，脂解作用的增加，循环游离脂肪酸浓度增高，造成脂毒性。脂毒性会导致肝脏脂质从头合成，继而出现一系列的血脂异常表现^[2]。胰岛素抵抗所导致的脂代谢紊乱有自身特点，往往以高 TG 和低 HDL-C 为主要表现。这和非糖尿病患者的脂代谢异常有明显区别^[3]。T2DM 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是 T2DM 患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。CCMR-3B 研究对全国 104 家医院的 25,817 例中国 T2DM 门诊患者进行了调查，结果发现 42% 的 T2DM 患者合并血脂异常^[4]。因此，在糖尿病患者的血脂管理中，特别是针对超重、肥胖的患者，应重视对于胰岛素抵抗的干预。

本期分享了两个病例，病例一是一个病程长达 13 年的 T2DM 患者，胰岛功能检查提示胰岛素分泌相对不足（虽然评估时血糖水平较高，可能不准确），同时存在肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝等与胰岛素抵抗相关的代谢综合征表现。该患者原治疗方案为「胰岛素、GLP-1RA、二甲双胍、阿卡波糖」四联用药，血糖依然控制不佳。表明这个患者的胰岛素抵抗在其高血糖成因中起主要作用，经住院强化生活方式、调整胰岛素用法用量，并在加用西格列他钠改善胰岛素敏感性的方案下，达到了治疗效果。

病例二是 T2DM 病程 1 年的短病程患者，既往治疗也比较简单，仅使用二甲双胍单药控制不佳。这个患者有一个显著特征，为 TG 显著超标（7.2 mmol/L）。同时存在肥胖、脂肪肝等胰岛素抵抗状态。这个患者同样采用了改善胰岛素抵抗治疗思路，在原二甲双胍治疗的基础上，加用西格列他钠，同时加用非诺贝特降低 TG 以防止发生急性胰腺炎。

这两个患者虽然在病情上存在较大的差异，但均表现为糖尿病伴高 TG、低 HDL-C 的血脂代谢紊乱特征。有研究表明，TG/HDL-C 是胰岛素抵抗的重要替代指标，可用于预测糖尿病风险^[5]。不仅如此，HDL-C 是传统的潜在心血管保护因子，在机制上能有效对抗和修复 LDL-C 对血管内皮的损害。退伍军人高密度脂蛋白研究 （VA-HIT）结果显示，通过药物提升使 HDL-C 提升 6%，使 TG 降低 31%，便获得了心梗或冠心病死亡风险降低了 22% 的收益^[6]。

本期分享的两个病例，血糖控制有效、平稳，同时也看到了 TG 和 HDL-C 的改善，是比较成功的案例。在降糖用药中，应用了最新上市的 PPAR 全激动剂西格列他钠。该药要是我国自主研发的 1 类降糖新药，拥有全新的作用机制。其主要作用特点是通过适度均衡地激活 PPAR 三个亚型，从而达到改善胰岛素抵抗、降糖调脂等综合改善代谢状况的作用^[7]。

通过今天的病例介绍以及专家解析，相信大家对糖尿病患者的血脂治疗都有了一定的了解，也期望能给更多医生在糖尿病的治疗上带来启发。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容审核：崔沙沙

项目审核：周洁

题图来源：站酷海洛

患者男性，57 岁，退休

主诉：发现血糖高 16 年，加重伴肢端麻木 1 月。 

现病史：患者于 16 年前体检时发现血糖升高，当时空腹血糖 13.6 mmol/L，餐后 2 小时血糖 16.8 mmol/L，完善相关检查后明确诊断为「2 型糖尿病」。应用过多种降糖药，如双胍类等。目前应用德谷胰岛素 30 u 睡前皮下注射，门冬胰岛素 10 u 三餐前皮下注射，二甲双胍 0.5 g 每日三次口服，达格列净 1 片 10 mg 每日一次口服。近 1 月血糖控制不佳：空腹 13～16 mmol/L，餐后 2 小时 15～18 mmol/L，伴肢端麻木，有视物不清。为求系统诊治来我科住院治疗。发病以来能配合饮食治疗。无发热，无胸闷气短，无腹痛腹泻，无尿少浮肿等症状。睡眠可，平时适量活动。

既往史：1. 高血压病史 10 余年，最高达 200/100 mmHg，目前口服硝苯地平控释片 30 mg 每日一次，血压控制在 140/80 mmHg 左右；2. 脑梗死病史 5 年，遗有右侧肢体活动欠佳。

个人史：无不良生活习惯。

家族史：母亲患有糖尿病。

体格检查

查体：体温（T）36.2 ℃，血压（BP）130/80 mmHg，身高（H）175 cm，体重（W）80 kg，体质指数（BMI）26.12 kg/m²，腰围 90 cm。神清语明，甲状腺无肿大，双肺无啰音，心率 80 次/分、律齐，腹软、肝脾未及，右侧肢体肌力 IV 级、双膝反射减弱。

辅助检查

糖化血红蛋白（HbA1c）：10.2 %；

血脂：甘油三酯（TG）4.97 mmol/L，胆固醇（TC）5.01 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.30 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.66 mmol/L：

尿常规：蛋白-，酮体-，葡萄糖1+

尿白蛋白和肌酐比值：267 mg/g

肌电图：左胫 N 感觉神经传导速度减慢

超声：双下肢内壁欠光滑伴斑块形成；脂肪肝

临床诊断：

1. 2 型糖尿病

    糖尿病周围神经病

    糖尿病肾脏病（ A3 期）

2. 脑梗塞后遗症期

3. 高血压 3 级（很高危）

4. 中心性肥胖

5. 血脂异常

6. 脂肪肝

病例特点：

1. 中年男性，糖尿病长病程（16 年）；

2. 胰岛功能提示胰岛素分泌相对不足、高峰延迟、早时项缺失，糖化血红蛋白提示近 3 个月血糖控制不佳；

3. 存在代谢综合征，表现为中心性肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝等多个代谢异常；

4. 存在糖尿病慢性并发症，表现为肾脏病变、周围神经病及动脉粥样硬化症（脑血管、外周血管）。

临床治疗需求

1. 近期控制目标：

血糖目标：糖化血红蛋白 7.0 %，空腹血糖 6～8 mmol/L，餐后血糖 8～10 mmol/L；

血压目标：BP 130/80 mmHg；

血脂目标：TG < 1.70 mmol/L，TC < 4.50 mmol/L，HDL-C > 1.00 mmol/L，LDL-C < 1.80 mmol/L；

体重目标：循序渐进减重，以达到 BMI < 24 kg/m²。

2. 远期控制目标：

1）在血糖达标的同时，防止低血糖，做到平稳降糖、减少血糖波动；

2） 延缓并发症的发生和发展，提高患者的生活质量。

诊疗经过：

1. 基础治疗：根据患者实际情况，制定合理的饮食、运动计划；

2. 降糖方案：

1） 德谷胰岛素 30 u 睡前皮下注射，门冬胰岛素 10 u 三餐前皮下注射；

2） 盐酸二甲双胍 500 mg 三餐后服用；

3） 达格列净 10 mg 每日一次口服，鼓励患者多喝水；

4）西格列他钠 32 mg（2 片）每日一次口服。

3. 综合治疗：

1）缬沙坦 80 mg 每日一次口服；

2）普伐他汀钠 40 mg 睡前口服；

3）肠溶阿司匹林 0.1 g 每日一次口服；

4）胰激肽原酶 240 u 每日三次口服；

5）甲钴胺 500 ug 每日三次口服。

治疗方案调整和血糖监测结果：

注：治疗期间未发生水肿、骨折等不良反应。

原创价值：西格列他钠是 2 型糖尿病及相关代谢病全病程管理的基础用药。西格列他钠（双洛平®）是中国全程自主研发的 1 类原创新药，是首个 PPAR 全激动剂^[2]，可通过不同亚型机制互补发挥综合的糖脂能量代谢调控作用。

胰岛素抵抗是 2 型糖尿病发生、发展的重要病理生理机制之一。在高血糖成因中，一方面，忽视胰岛素抵抗的存在，是造成血糖控制不佳的重要影响因素；另一方面，胰岛素抵抗增加了患者的胰岛 β 细胞负担，使 β 细胞长期处于高负荷分泌状态，从而加速了 β 细胞功能衰竭，进一步加重了血糖控制的难度^[3]。随着病程的增加，尤其是在长期血糖控制不良的情况下，患者往往会伴随多种并发症以及合并症。与此同时，胰岛素抵抗被视为肥胖、高血压、血脂异常及动脉粥样硬化的共同危险因素，长期胰岛素抵抗将给糖尿病患者带来严重的危害^[4]。因此，在糖尿病患者的血糖管理中，特别是针对超重、肥胖的患者，应重视对于胰岛素抵抗的评估。

本期分享的病例，是一个病程长达 16 年的 2 型糖尿病患者，胰岛功能检查提示胰岛素分泌相对不足，同时存在中心性肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝等与胰岛素抵抗相关的代谢异常，经过基础 + 餐时胰岛素、二甲双胍、达格列净治疗血糖控制不佳，加用西格列他钠后血糖控制满意，胰岛素治疗方案得到优化（餐时胰岛素停用、基础胰岛素减量），表明这个患者的胰岛素抵抗是其发生高血糖的主要原因，因此，通过加强改善胰岛素敏感性后，患者血糖得到较好的控制。我们获得的临床启示有以下几点：

本期分享的这个病例，血糖控制有效、平稳、未发生低血糖，是比较成功的案例。在降糖用药中，应用了新上市的 PPAR 全激动剂西格列他钠。该药是我国自主研发的 1 类降糖新药，拥有全新的作用机制。其主要作用特点是通过适度均衡地激活 PPAR 三个亚型，从而达到改善胰岛素抵抗、降糖调脂等综合改善代谢状况的作用^[5]。

大型临床研究也证实，改善胰岛素抵抗，能有效降低糖尿病/非糖尿病患者的心脑血管并发症风险。PROactive 研究提示改善胰岛素抵抗治疗，可降低大血管复合终点风险^[6]；IRIS 研究也证实改善胰岛素抵抗治疗可降低糖尿病前期患者的卒中和心梗风险^[7]。

西格列他钠适用于长病程的 2 型糖尿病患者的降糖治疗。除了能直接改善胰岛素抵抗，从而改善代谢综合征外，还具有良好的药代动力学^[8,9]，适用于病情复杂的患者：

内容审核：徐佳怡
项目审核：周洁

法务审核：周洁

题图来源：站酷海洛

患者：男，38 岁。

主诉：口干、消瘦 1 月余，发现血糖升高 4 天。

现病史：1 月余前无明显诱因出现口干，无明显多饮、多尿、多食，体重在 1 个月期间由 82 kg 渐降至 79.5 kg，伴下肢发麻、解少许泡沫尿，未予特殊诊治；4 天前患者体检时测静脉空腹血糖 14.4 mmol/L，为求进一步诊治，门诊拟「2 型糖尿病」收入我科。

既往史：高血压病史 4 年，收缩压最高 160 mmHg，目前规律服用「氨氯地平 5 mg Qd」控制血压，未监测血压；2011-11-14 电子胃镜检查提示「慢性浅表性胃炎、慢性十二指肠溃疡」，规律服用「多潘立酮片、阿莫西林、奥美拉唑」等药物治疗。

婚育史及家族史：适龄结婚，1 子 1 女均体健；余无特殊。

体格检查：血压 146/89 mmHg，身高 168 cm，体重 79.5 kg，体质指数（BMI）31 kg/m²，正常面容，体型肥胖，甲状腺无肿大。心肺腹查体未见明显异常。下肢查体无异常。

辅助检查：空腹血糖（FBG）：14.47 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）：12.2% ；C 肽（0 h）：2.31 ng/mL；血脂：总胆固醇（TC）：4.0 mmol/L；甘油三酯（TG）：2.73 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：0.77 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.48 mmol/L；其余生化指标未见明显异常。

其他检查：心电图：窦性心律；下肢血管彩超：动静脉无异常；眼底检查：正常；腹部超声：脂肪肝。

入院诊断：

1. 2 型糖尿病伴有并发症（2 型糖尿病性周围神经病）

2. 高血压病 2 级（极高危组）

3. 肥胖症

4. 脂肪肝

5. 慢性浅表性胃炎、十二指肠溃疡

病例特点：

1. 年轻，初发 2 型糖尿病

2. 多种代谢成分异常聚集的病理状态：糖尿病、中心型肥胖、脂代谢紊乱、高血压

3. 伴有代谢综合征的疾病：非酒精性肝病

诊疗经过：

1. 住院治疗方案：持续皮下胰岛素输注：初始基础率 1 IU/kg/d, 三餐前胰岛素各 10 IU，监测血糖，调节胰岛素剂量，其他治疗：苯磺酸氨氯地平片 5 mg，Qd。 

胰岛素泵强化血糖控制平稳，5 天后出院。

2. 出院带药方案：西格列他钠 32 mg，Qd；苯磺酸氨氯地平片 5 mg，Qd。

3. 出院 7 天复查：

4. 出院 1.5 个月随访：FBG：5.6 mmol/L；2 h PBG：7.1 mmol/L。

注：治疗期间未发生水肿、骨折等不良反应

4. 调整治疗方案：二甲双胍 1.0 g Bid；达格列净 10 mg Qd；西格列他钠 48 mg Qd；停用胰岛素。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2 型糖尿病最核心的两大病理机制，两者相互影响，共同导致糖尿病的发生和进展。研究证实，胰岛素抵抗的发生早于糖尿病发病，导致胰岛 β 细胞负荷加重，最终引起血糖异常^[1]。

2 型糖尿病自然病程可分为三个阶段：

第一阶段：单纯胰岛素抵抗阶段。胰岛代偿性分泌增加，对应的是糖尿病早期，尤其是空腹血糖受损和糖耐量异常阶段，此时，血清检测胰岛素水平增高，这时期就是逆转糖尿病的黄金时期，过了这个村就没有这个店，正确的干预有望完全恢复正常。

第二阶段：胰岛素抵抗 + 胰岛细胞功能减退。这个时期是胰岛 β 细胞「累坏了」时期，血清检测胰岛素水平已经正常，要逆转糖尿病已经有点困难，但病程不到五年，仍然有逆转的希望。

第三阶段：胰岛素抵抗 + 胰岛细胞功能衰竭。这个时期是胰岛 β 细胞「累死了」时期，血清检测胰岛素水平已经减低，临床上已经不得不注射胰岛素替代治疗，但是也要处理胰岛素抵抗。这时期要逆转糖尿病已经没有机会了。但是也可以做到血糖平稳达标，防止并发症恶化！

不管处于哪一阶段，严重胰岛素抵抗都是高血糖产生的最重要机制，而且这一机制还使微血管及大血管并发症的发生风险更高^[2]。此外，众多基础研究早已证实，胰岛素抵抗是血糖、血脂等多种代谢异常的共同土壤。胰岛素抵抗不仅会引发高血糖，也会导致高脂血症、超重/肥胖、脂肪肝、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）等^[3]。

因此，在临床上，2 型糖尿病患者不仅需要关注血糖达标，同时也要改善糖、脂、能量等代谢异常，以更好地预防和治疗因长期高血糖及相关代谢异常所导致的全身靶器官并发症，提高患者生活质量，延长预期寿命。

在本篇报导中展示的三个病例，非常好地体现了上述疾病特征及诊疗要点。首先是识别和评估胰岛素抵抗及其严重程度，有以下情况的人群要特别提高警惕：

另外，在一些其他疾病的人群中，也多伴有胰岛素抵抗。比如高血压、脂肪肝、高脂血症、高尿酸血症、心血管疾病和癌症等。

这三个病例都是新诊断的 2 型糖尿病患者，均没有明显的糖尿病并发症发生，预期寿命长。三例患者经评估符合典型的胰岛素抵抗的特征，他们都是体型肥胖，胰岛功能正常，血糖高、血脂代谢异常，尤其是高 TG、低 HDL-C，是典型的胰岛素抵抗性血脂异常特点；此外，三个病例都伴有脂肪肝，并且病例二、三还存在一定程度的肝脏损伤。

三例患者缓解胰岛素抵抗是治疗的当务之急，因此都采用了以新型 PPAR 全激动剂西格列他钠为基础的，改善胰岛素抵抗为主要手段的治疗方案，具体联合用药方案各有不同。病例一是临床常见的胰岛素强化治疗后改为口服药物长期治疗方案，停用胰岛素后，应用西格列他钠单药维持治疗。病例二采用了西格列他钠联合胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）的联合治疗方案。病例三则采用了西格列他钠、二甲双胍、达格列净的三联用药。三例患者治疗后均实现血糖平稳达标，血脂等代谢指标得到改善；肝酶水平也明显降低。另外还有一个值得关注的现象，这三个病例也没有发现既往胰岛素增敏剂 TZD 类药物常见的体重增加和水肿等不良反应。

前述治疗病例显示，新型的 PPAR 全激动剂西格列他钠可能具备缓解胰岛素抵抗，对糖、脂、能量代谢全面改善的作用机制，对 2 型糖尿病的治疗具备良好的临床疗效和安全性。体现了早期或新诊断 2 型糖尿病缓解胰岛素抵抗的重要性和紧迫性！当然，我们也需要更多的临床观察来检验这一新药的长期疗效及安全性。

内容审核：崔沙沙、周洁
题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1]. Steven Kahn. The beta cell in type 2 diabetes: lessons starting at the bedside,EASD VIRTUAL MEETING, 2014.

[2]. Oana P Zaharia,et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(9):684-694. 

[3]. Lokka, H-M, et al JAMA 2002; 288（21）: 2709-2716 .