最近，患糖尿病的李阿姨体检发现自己血脂也高了。
李阿姨
医生，我平时都有按时服用降糖药，想不到血糖还没有完全控制好，现在又出现血脂升高，这可怎么办呢？
其实 2 型糖尿病（T2DM）患者经常伴发脂代谢紊乱，以高甘油三酯（TG）和低高密度脂蛋白胆固（HDL-C）为主。这背后，其实还是与胰岛素抵抗密切相关。
医生
相信很多医生和糖友们都会有这样的疑问，像李阿姨这样的糖尿病患者，出现高血脂需要怎么样调整治疗方案呢?今天，我们给大家通过两个病例来讲解一下，遇到这种情况，临床治疗方案该怎么选择～
病例一：长病程 T2DM 患者（13 年），高血糖伴高 TG 和低 HDL-C。胰岛素 + 胰高糖素样肽-1 受体激动剂类似物（GLP-1RA） + 口服降糖药，多种方案联合治疗血糖控制不佳。
于澄澄医师 鞍山市中心医院内分泌科
住院医师，毕业于大连医科大学临床医学专业硕士
研究方向：糖尿病、甲状腺、肥胖等
患者：女性，70 岁。
主诉：发现血糖升高 13 年余，血糖控制不佳 2 个月。
现病史：患者于 13 年前体检发现血糖升高，诊断为 T2DM，予饮食、运动控制血糖。8 年前开始应用胰岛素控制血糖；3 年前因血糖控制不佳于我科住院治疗，后于我科门诊随诊调整降糖方案。1 年前患者血糖控制不佳，住院于我科，出院后调整降糖方案为德谷门冬双胰岛素注射液 18 U 晚餐前皮下注射，利司那肽 20 μg qd 皮下注射、二甲双胍 1.0 g bid、阿卡波糖 100 mg tid 口服控制血糖，监测血糖控制基本达标。近 2 个月，患者监测空腹血糖 12～13 mmol/L 左右，餐后 16～17 mmol/L 左右，足部麻木针刺感加重，今患者为求进一步系统控制血糖及明确相关糖尿病并发症收入院。
既往史、个人史、过敏史：无异常。
婚育史：已婚，育有 1 女，配偶体健。
家族史：否认类似家族遗传史。
体格检查：血压（BP） 138/68 mmHg。身高 168 cm，体重 80 kg，体质指数（BMI）28.34 kg/m2。神志清，应答合理。一般状态可，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。10 克尼龙丝压力觉 3 点异常，针刺痛感减弱，温度觉正常，震动觉正常，踝反射减弱。
辅助检查：血糖相关指标：糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%；空腹血糖（FBG）：11.29 mmol/L；餐后 2 h 血糖（2 h PBG）：10.7 mmol/L；C 肽（0 min）1.324 ng/mL，胰岛素（0 min）274.2 pmol/L。血生化：血脂：总胆固醇（TC）：5.20 mmol/L；TG：4.75 mmol/L；HDL-C：0.65 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：2.56 mmol/L；尿酸：526.9 μmol/L；肝、肾功：无异常。
其他检查：四肢血管彩色多普勒超声：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。泌尿系超声：左肾囊肿伴附壁结石，右肾结石。肝胆脾胰超声提示：脂肪肝。
初步诊断：
1、肥胖症
2、2 型糖尿病伴血糖控制不佳
3、2 型糖尿病性周围神经病变
4、血脂异常
5、脂肪肝
6、双下肢动脉粥样硬化
诊疗经过：
住院治疗：
1、 糖尿病饮食，监测血糖、血压。
2、 血糖控制不佳：给予胰岛素等降糖治疗。德谷胰岛素 21 U 睡前皮下注射，度拉糖肽 1.5 mg 皮下每周一次、二甲双胍 1.0 g bid 口服，西格列他钠 48 mg qd 口服。
3、 血脂异常：患者血脂以 TG 升高为主，嘱患者低脂饮食。
4、 糖尿病周围神经病变：给予积极控制基础病，予营养神经治疗。
好转后出院，降糖方案调整为：
德谷胰岛素 21 U 睡前皮下注射，度拉糖肽 1.5 mg 皮下每周一次、二甲双胍 1.0 g bid 口服，西格列他钠 48 mg qd 口服。
随访结果（1 个月）：
FBG：6.3 mmol/L；2 h PBG：8.1 mmol/L；TG：2.9 mmol/L；HDL-C：0.93 mmol/L。
诊疗体会：
胰岛素抵抗贯穿糖尿病全程，改善胰岛素抵抗，是治疗的根本。
本例患者既往已经使用了多种降糖方案，包括较大剂量的胰岛素、GLP-1RA 及口服降糖药物等，血糖依然控制不佳。而这些用药中，均没有直接改善胰岛素抵抗的作用，此时应加用改善胰岛素抵抗的治疗。
加用西格列他钠后，在本病例中有效降低了患者空腹、餐后血糖，起效迅速，疗效确切。且西格列他钠在病例中一定程度上可调整脂代谢异常。本病例中西格列他钠无明显副作用，安全性较高。
因随访时间短，若 3 个月左右 TG 仍高，考虑加用贝特类药物。
上面这个病例是病程长的糖尿病患者，那病程短的糖尿病患者治疗方案又如何呢？
别急～我们接下来再看看第二个病例吧～
病例二：T2DM 病程 1 年，二甲双胍单药控制不佳。TG 重度超标。
白东方教授 泰安市中心医院
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患者：女性，43 岁。
主诉：发现血糖高 1 年。
现病史：患者 1 年前无明显诱因出现多尿、口渴、多饮，遂于当地医院就诊，查 FBG 10.1 mmol/L，诊断为「T2DM」，服用二甲双胍缓释片 0.5 g tid 治疗，近 1 月来 FBG 波动在 8～9 mmol/L，无明显口干、多饮、多尿及体重下降。
既往史：既往有「高脂血症」病史。否认食物及药物过敏史。
个人史：饮食不规律，有高脂饮食习惯，无烟酒不良嗜好。
家族史：其姐患有糖尿病。
体格检查：BP：125/86 mmHg。身高：162 cm，体重：79 kg；BMI：30.1 kg/m2。神志清，精神好，发育正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。
辅助检查：血糖相关指标：HbA1c：8.6%；FBG：8.9 mmol/L；胰岛素：24.62 mU/L（0 min），133.98 mU/L（120 min）。血脂：TG：7.2 mmol/L；LDL-C：2.86 mmol/L；HDL-C：0.96 mmol/L。尿常规：无异常。
其他检查：彩超检查：脂肪肝。
临床诊断：
1、肥胖症
2、2 型糖尿病
3、高脂血症
4、脂肪肝
病例特点：
1、肥胖伴胰岛素抵抗
2、脂代谢异常
3、脂肪肝
4、生活方式不规律
治疗方案：
1、二甲双胍 1 g bid
2、西格列他钠 32 mg qd
3、非诺贝特 0.2 g qd
4、合理饮食、运动
随访结果（3 个月）：
注：-代表无
诊疗体会：
多数 T2MD 患者胰岛素抵抗伴随糖尿病整个疾病过程中，胰岛素抵抗同时是各种代谢疾病的共同危险因素，因此糖尿病的治疗需要重视改善胰岛素抵抗，才能从根本上纠正胰岛素抵抗相关疾病，而目前针对胰岛素抵抗的有效治疗药物较少。
西格列他钠作为 PPAR 全激动剂，本病例中能够直接改善胰岛素抵抗，有效持久降低 2 型糖尿病患者的 HbA1c、FBG、2 h PBG，能够有效调控血脂，降低 TG 水平。
联合二甲双胍药物治疗能尽可能减少西格列他钠治疗过程中带来的体重增加，同时更有利于改善胰岛素抵抗的情况。
本病例中西格列他钠整体安全性良好；未发生体重增加和水肿等不良反应。
看完上面两个病例之后，是不是觉得糖尿病患者的血脂管理也是很重要的！但是为什么糖尿病患者伴发脂代谢紊乱与胰岛素抵抗密切相关？糖尿病患者的血脂异常有什么特点吗？下面我们听听专家怎么说～
名家点评
童南伟教授 四川大学华西医院
（上下滑动查看）
胰岛素抵抗是 T2DM 发生、发展的重要病理生理机制之一。胰岛素抵抗使 β 细胞长期处于高分泌状态，从而加速了 β 细胞功能衰竭，当 β 细胞功能失代偿时发生高血糖，已患 T2DM 的血糖进一步恶化[1]。
目前学术界一般认为，脂肪组织的功能异常是胰岛素抵抗发生的始发源头。脂肪分化功能异常，脂解作用的增加，循环游离脂肪酸浓度增高，造成脂毒性。脂毒性会导致肝脏脂质从头合成，继而出现一系列的血脂异常表现[2]。胰岛素抵抗所导致的脂代谢紊乱有自身特点，往往以高 TG 和低 HDL-C 为主要表现。这和非糖尿病患者的脂代谢异常有明显区别[3]。T2DM 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是 T2DM 患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。CCMR-3B 研究对全国 104 家医院的 25,817 例中国 T2DM 门诊患者进行了调查，结果发现 42% 的 T2DM 患者合并血脂异常[4]。因此，在糖尿病患者的血脂管理中，特别是针对超重、肥胖的患者，应重视对于胰岛素抵抗的干预。
本期分享了两个病例，病例一是一个病程长达 13 年的 T2DM 患者，胰岛功能检查提示胰岛素分泌相对不足（虽然评估时血糖水平较高，可能不准确），同时存在肥胖、高血压、血脂异常、脂肪肝等与胰岛素抵抗相关的代谢综合征表现。该患者原治疗方案为「胰岛素、GLP-1RA、二甲双胍、阿卡波糖」四联用药，血糖依然控制不佳。表明这个患者的胰岛素抵抗在其高血糖成因中起主要作用，经住院强化生活方式、调整胰岛素用法用量，并在加用西格列他钠改善胰岛素敏感性的方案下，达到了治疗效果。
病例二是 T2DM 病程 1 年的短病程患者，既往治疗也比较简单，仅使用二甲双胍单药控制不佳。这个患者有一个显著特征，为 TG 显著超标（7.2 mmol/L）。同时存在肥胖、脂肪肝等胰岛素抵抗状态。这个患者同样采用了改善胰岛素抵抗治疗思路，在原二甲双胍治疗的基础上，加用西格列他钠，同时加用非诺贝特降低 TG 以防止发生急性胰腺炎。
这两个患者虽然在病情上存在较大的差异，但均表现为糖尿病伴高 TG、低 HDL-C 的血脂代谢紊乱特征。有研究表明，TG/HDL-C 是胰岛素抵抗的重要替代指标，可用于预测糖尿病风险[5]。不仅如此，HDL-C 是传统的潜在心血管保护因子，在机制上能有效对抗和修复 LDL-C 对血管内皮的损害。退伍军人高密度脂蛋白研究 （VA-HIT）结果显示，通过药物提升使 HDL-C 提升 6%，使 TG 降低 31%，便获得了心梗或冠心病死亡风险降低了 22% 的收益[6]。
本期分享的两个病例，血糖控制有效、平稳，同时也看到了 TG 和 HDL-C 的改善，是比较成功的案例。在降糖用药中，应用了最新上市的 PPAR 全激动剂西格列他钠。该药要是我国自主研发的 1 类降糖新药，拥有全新的作用机制。其主要作用特点是通过适度均衡地激活 PPAR 三个亚型，从而达到改善胰岛素抵抗、降糖调脂等综合改善代谢状况的作用[7]。
通过今天的病例介绍以及专家解析，相信大家对糖尿病患者的血脂治疗都有了一定的了解，也期望能给更多医生在糖尿病的治疗上带来启发。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核：崔沙沙
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题图来源：站酷海洛