患者基础情况
姓名（拼音缩写）： WGF
性别：男
年龄：88岁
主诉：肛门肿块脱出伴疼痛1天
现病史：患者1天前排便时出现肛门肿块突出，约鹌鹑蛋大小，触痛明显，不易回纳，伴肛门坠胀、肿痛、伴大便，无腹痛，大便失禁状态，无恶寒发热，无进行性消瘦。至当地人民医院急诊就诊，考虑血栓性外痔，予甲硝唑抗感染治疗，疼痛无明显好转，遂转至我院就诊，拟“肛门肿物”收住院，病程中，患者长期卧床，生活无法自理，食纳尚可，睡眠差，小便失禁。
既往史：患者平素健康状况较差；有高血压20余年，口服硝苯地平、美托洛尔降压治疗，平素血压控制不详。既往前列腺增生，口服非那雄安控制病情；既往股骨头坏死，行动障碍。否认其他心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统等疾病史。否认“肺结核、肺炎”传染病史。预防接种史按规定。否认手术史，否认外伤史，否认中毒史，否认输血史。有青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。
一般查体
T 36.4℃；P70次/分；R18次/分；BP128/80mmHg
发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，自主体位，拼车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜颜色正常、无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆。对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻中隔无偏曲，通气畅，无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓正常、无畸形，双侧呼吸度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及枪击音及水冲脉。腹软。全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未见异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy‘s征阴性。全腹叩击呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器正常。直肠及肛门异常，详见专科查体。脊椎生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在。巴彬斯基征未引出。
专科查体
大便失禁状态，肛缘红肿，截石位9点、3点见跨齿线之痔核脱出，表面充血，附少量脓性物，触痛明显，可部分回纳，肛管括约肌松弛，肠腔内大量粪便，直肠距肛缘3cm截石位9点钟方向可及不规则肿物，触之较硬，活动度差，波动感（+/-），触痛明显，肛周未见瘘口。
入院诊断
1、肛门肿物：脓肿？
2、IV度痔伴感染
3、大便失禁
4、尿失禁
5、前列腺增生
6、股骨头坏死
7、高血压病
心电图检查
影像学检查
检查部位：[全腹部CT平扫+增强][CT增强九]
CT所见：全腹部CT平扫+增强示肝脏轮廓光整，肝叶比例协调，肝内未见明显异常密度改变，胆道系统不扩张，胰腺形态、结构及密度正常，脾脏大小正常，双肾显示正常，肾盂肾盏不扩张。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。前列腺肥大，内见结节状致密影，盆腔内脂肪间隙清晰，未见明显异常密度灶及肿大淋巴结。直肠局部管壁增厚，轻度不均匀强化。
印象：
前列腺肥大伴钙化，请结合其他检查
直肠局部管壁增厚，请结合内镜及临床检查
病例特点
1、高龄患者，健康状况差、营养一般
2、病程中长期卧床，无法自理
3、单纯机械性肠道准备失败
4、大小便失禁
5、合并高血压
病例解析
1、患者是一个老年男患，长期卧床，大小便失禁，合并高血压，肠道功能等身体各项机能较差，营养状况较差，有长期便秘、口服泻药的病史，并且在此次行肠镜之前用单纯的机械肠道准备做过一次肠镜，但是由于肠道清洁度不能满足诊断需要，需要重新做一次肠镜。
2、综合上述患者的病例特点和病史，我们可以总结出，患者对于普通泻药的敏感度已经很低，身体机能和营养状态也不适合用单纯的机械性肠道准备。
功能性肠道准备相对机械性肠道准备，对于肠道内环境的影响更小，能缓解患者的饥饿状态，引起机械性肠梗阻的风险更小。
3、患者理论上完全可以单独应用功能性肠道准备，既可以维持营养状态可以达到清肠的目的，但是患者由于自己生活不能自理，服药都是他人，考虑到患者用药依从性较差，为了保证此次肠道准备的清洁度，我们选择了机械性肠道准备和功能性肠道准备联用的方案。
方案解析
1、根据患者的病例特点，我们需要选择肠道准备药物时既要让肠道达到一定的清洁程度，又要满足患者对于营养的需求。
2、舒益健无渣短肽配方，不产粪便，可通过冲调水量调整渗透压，有助于清肠，适于术前肠道准备。
3、舒益健蛋白含量较高（蛋白供能比20%，脂肪供能比仅7%），为患者提供更丰富的蛋白储备，减轻应激损耗瘦体重，且蛋白来源为55%海洋鱼低聚肽+45%水解乳清蛋白，富含支链氨基酸，且无需消化直接吸收，保护瘦体重的同时，对于消化功能不佳的患者，更容易吸收利用。
4、舒益健低GI设计，可以减少应激性血糖波动。椰香口味，患者依从性更好。
综合上述观点，我们选择了低脂、低GI 、短肽、高蛋白配方的舒益健作为功能性肠道准备的营养剂。
具体方案
肠镜或手术前2-3天开始进行肠道准备，2天准备的患者，执行至第二天即可。
第1天：
1袋舒益健+140ml温开水（50℃左右），搅拌均匀。每次2袋，每天5次。建议期间饮用温开水1000ml左右，以促进排便。
此冲调比例，渗透压稍高，粪便变软，轻微导泻
第2天：
1袋舒益健+200ml温开水（ 50℃左右），搅拌均匀。每次2袋，每天5次。建议期间饮用温开水1000ml左右，以促进排便。
此冲调比例，产品渗透压为肠道等渗，感受舒适，同时肠道内蓄积粪便继续自由排出。
第3天：
1袋舒益健+200ml温开水（ 50℃左右），搅拌均匀。每次2袋，每天5次。建议期间饮用温开水1000ml左右，以促进排便。
肠道内蓄积粪便基本排净，水样便或极少粪渣，表示已经排净粪便。
说明：1盒舒益健（10袋）可提供1570kcal能量，72g优质蛋白，足量维生素及矿物质，可以满足人体一天所需的全部营养物质，不需额外进食。但如果还有一定的饥饿感，可进食无渣饮食仅限米汤及软面条，其他日常普通食物摄入后易产生粪便，请不要擅自食用。
功能性肠道准备清洁度评估
清洁度评价：I级 ，肠道准备良好 ，全结肠无粪渣或潴积较少量清澈液体，视野清晰 ，不影响进镜及观察
患者查访情况
1、耐受性评价：减少导泻药用量， 减轻对肠粘膜刺激，避免腹痛、恶心呕吐、腹泻剧烈、脱水虚脱情况的发生，患者耐受性更佳。
2、患者主观满意度评价（口感、舒适度等）：采用舒益健与口服导泻药联用，减少甘露醇的用量，避免了检查前禁食造成的低血糖、全身乏力的状况。椰子口味，口感佳，患者满意度提升。
3、不良反应情况（腹胀、腹痛、恶心、呕吐等）：无
讨论/延伸思考
方案优势：
①采用舒益健与口服导泻药结合，减少口服导泻药用量
②操作简单，不会频繁如厕
③减少肠粘膜刺激
④安全舒适、耐受性好
⑤全营养，防止长期禁食引起的低血糖、饥饿、焦虑饿、焦虑
⑥更舒适的口感，保证依从性
⑦无渣短肽，不产粪便，保证肠道清洁度
方案适用患者群：舒益健与口服导泻药联用，适用于仍然使用泻药进行肠道准备的患者，但是需流质饮食，保证不产生粪便，热量及营养状况一般的患者以及对机械性肠道准备耐受性较差的年老体弱者。
