1月7日，据“清廉海南”消息，海南省医疗保障局原党组书记、局长蔡仁杰涉嫌严重违纪违法，目前正接受海南省纪委监委纪律审查和监察调查。
来源：中宏网
下一个被并购的大药领域
近日，Cytokinetics公司（Nasdaq: CYTK）宣布，创新疗法Aficamten用于治疗症状性阻塞性肥厚型心肌病（HCM）的关键III期研究成功。
此前，Aficamten曾于2021年12月获FDA授予突破性疗法认定，意味着展现出显著优于现有疗法的潜力，可治疗严重疾病或解决重要的未满足临床需求。
毕竟，FDA授予的突破性疗法认定，通常都是具有较高创新水平，未来极有可能会给某个疾病的临床治疗实践带来重大变革的药物。
或许正是看中Aficamten展现出巨大的市场潜力，市场传闻诺华和阿斯利康有意收购Cytokinetics公司。
从更深层次看，Cytokinetics之所以成为潜在被并购的热门资产，不仅仅是因为其致力于研发同类首创心血管新药，更是因为心血管新药的稀缺性和大药潜质。
心血管新药的稀缺性和大药潜质
实际上，前文所述的肥厚型心肌病只是心血管疾病（CVD）的其中一个分支。
心血管疾病（又称为循环系统疾病）是一项病因复杂、分类标准多的疾病，整体可分为心脏疾病和血管疾病，前者包括高血压、高血脂等，后者包括冠心病（心脏病）、脑卒中、心肌病等。
从分支看，可按照病理生理将心血管疾病分为心力衰竭、心律失常等，也可按照病例解剖将其分为动脉粥样硬化、心肌肥大、心包炎等。
例如，心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，当下研发火热的降脂药PCSK9抑制剂可用于治疗纯合子家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病。
如今，全球药企都在涌入白热化的肿瘤赛道，却忽视了患者数量庞大、疾病负担比癌症更重的心血管疾病。
《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，由于人口老龄化加速，我国心血管病发病率和死亡率仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现，心血管疾病死亡率居首位，远高于癌症，据推算我国CVD现患人数3.3亿，其中高血压2.45亿，脑卒中1300万，冠心病1139万，心力衰竭890万。
尽管心血管药物的研发已经取得了一些进展，仍有许多患者未能获得满意的治疗效果，尤其疗效和安全性更优的心血管创新药更为稀缺。
归其原因在于，心血管创新药开发并非易事。据公开数据显示，全球在所有治疗领域中，心血管疾病的创新药临床I、II、III期的成功率都是倒数第二位，在临床I期的开发中，成功率仅为4%。
这也不难理解，拥有创新疗法Aficamten的Cytokinetics为何会成为潜在被并购的热门资产，而且稀缺的心血管药物历来都有可观的收益。
以患者数量庞大的抗高血压药物为例。根据智研咨询统计，2022年我国抗高血压药物市场规模达1110亿元，仍处于7%以上的高速增长。
石药集团在心血管板块布局了玄宁、铭复乐等多种产品，2022年合计实现收入28.9亿元。其中，玄宁主要用于治疗高血压、慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛，销售收入从2013年的2.58亿港元增长至2018年的11.5亿港元，且于2019年获FDA批准在美国上市，成为中国首个获得美国完全批准的创新药。
信立泰研发的1.1类高血压新药阿利沙坦酯片（信立坦），米内网数据显示，2021年在中国三大终端6大市场合计销售规模突破10亿元，同比增长59.19%，三大渠道销售额均呈明显上升趋势。
如果将眼光投向海外的抗高血压药物市场，不乏年销售额超10亿美元的重磅炸弹。
例如，诺华的Diovan(缬沙坦) +Co-Diovan (氢氯噻嗪/缬沙坦)在2010年达到销售峰值60.53亿美元，辉瑞最畅销的药物Norvasc（氨氯地平）销售峰值也接近50亿美元，包括Exforge（(氨氯地平+缬沙坦）、Cozaar(氯沙坦)、Benicar(奥美沙坦酯)和Micardis (替米沙坦)都是“黄金大单品”。
高血压赛道尚且如此，心血管疾病还有更多亟待新药获批的分支领域。这也成为了后来者们的突破口。
MNC攻入稀缺心血管赛道
BMS、罗氏、诺华……
心血管新药展现出的大药潜质，吸引了MNC药企纷纷储备相关管线。
据国盛证券研报显示，百时美施贵宝（BMS）抢占了2022年跨国药企心血管市场格局的最大份额，达到24%，其次为辉瑞、拜耳、诺华，其中诺华增速最快，同比增长18%。
为了增强心血管产品线，BMS于2020年11月斥资131亿美元收购了MyoKardia，将后者FIC药物心肌肌球蛋白抑制剂Mavacamten纳入囊中，同时还有两款处于临床阶段的管线，包括治疗扩张性心肌病的Danicamtiv（曾用名MYK-491）、治疗肥厚型心肌病的BMS-986435（曾用名MYK-224）。
2023年7月，辉瑞和维亚生物参与投资孵化的生物技术公司Riparian达成独家许可协议和研究协议，通过支付预付款和里程碑付款及未来疗法的销售分成，支持Riparian发现更多有血管保护作用的药物靶点，并对这些靶点拥有选择权；同月，罗氏以28亿美元引进了Alnylam的高血压RNAi产品Zilebesiran，具备显著的长效优势，一年只需打两针。
涌入心血管领域的MNC，还有礼来、诺和诺德这两家不满足于糖尿病和减肥药市场的巨头，已针对GLP-1类药物开展了降低心血管风险适应症症的研究。临床研究证实，GLP-1RA更倾向于调节于动脉系统，减少动脉硬化所致心脏终末事件，对心血管有改善效果。
尤其是诺华，由于核心产品沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）面临专利悬崖，对相关创新机制药物最为渴求。
诺欣妥（Entresto）是首个ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）药物，也是全球首款心衰治疗领域的突破性创新药物，于2015年获FDA批准上市并快速放量，全球销售额从2018年的10.28亿美元增长至2022年的46.44亿美元，CAGR超过45%，成为贡献诺华收入的主力产品，市场预期2026年有望突破百亿美元。
诺欣妥于2017年进入国内市场后，接连获批了心衰和高血压适应症，并快速成为“黄金大单品”。米内网数据显示，在中国三大终端六大市场，2020年诺欣妥的销售额同比增长134%，2021年首次突破20亿元，同比增长127.62%。
面对如此巨额的市场蛋糕，国内外仿制药企早已虎视眈眈，近年来诺欣妥面临着激烈的仿制药专利挑战，其中不乏中国药企（信立泰、石药欧意、正大天晴）。
基于此，诺华在心血管领域重点打造新的业绩增长点，siRNA疗法和ASO药物双轮驱动便是核心战略。
高潜力心血管创新药
诺华以97亿美元收购了The Medicines Company，将其重磅药物Leqvio（Inclisiran）收入囊中，打造下一个核心增长点。
Leqvio是全球首个且唯一用于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的siRNA疗法，不仅优于传统的他汀类药物，而且比市场上两周或每月注射一次的PCSK9抑制剂疗效更长，一年只需打两针。
Leqvio于2021年获批上市，次年实现销售额1.12亿美元，2023年上半年以293%的同比增速实现收入1.42亿美元。据诺华评估，Leqvio的放量速度与诺欣妥一致。Evaluate Pharma预计该药销售峰值将达30亿美元。
另外，2023年8月，诺华还就降血脂ASO药物Pelacarsen与ASO核酸药物先驱Ionis二次签约加强合作，该药正在进行Ⅲ期临床研究Lp（a）HORIZON（NCT04023552），预计2025年读出数据。
心血管也是默沙东重点发力的治疗领域，甚至定下了2030s中期（约10年的时间维度）实现超100亿美金收入的目标。
从管线情况看，预期2030年之前将有4款新产品上市，其中肺动脉高压新药Sotatercept是默沙东斥资115亿美元并购Acceleron公司所得，根据Reuters报道，预期年销售峰值有望达到30-40亿美金；MK-0616是一款口服PCSK9抑制剂，依从性比注射剂型更佳，根据Nasdaq报道，预期年销售峰值有望达到50亿美金。
除了MNC以外，也有一些中国药企在心血管领域布局了具有高市场潜力的创新药。
例如，信立泰自主创新研发的1类新药S086，是全球第二个进入临床的ARNi类小分子化学药物，机制与诺华的诺欣妥类似，其药物相互作用风险小，安全性好，对于心、肾等靶器官均有保护作用，其中针对高血压适应症的上市申请已获CDE受理，慢性心衰适应症已处于III期临床阶段。
据广发证券研报预测，预计到2032年，S086高血压适应症渗透率为0.60%，实现13.05亿元销售收入；HFrEF心衰适应症渗透率为28.00%，实现26.32亿元销售收入。预计S086在2032年合计销售额为39.37亿元。
作为降脂新贵的PCSK9抑制剂，既诞生了高潜力产品，也出现了中国药企的身影。2022年，安进的依洛尤单抗、再生元/赛诺菲的阿利西尤单抗分别实现营收12.96亿美元、4.67亿美元。
国内市场方面，信达生物的托莱西单抗已获批上市，抢得国产首款PCSK9抑制剂。但后来者们来势汹汹，恒瑞医药、君实生物、康方生物均已提交NDA，信立泰开展了Ⅲ期临床，市场竞争较为激烈。
结语：总体来看，MNC药企在心血管领域的布局更为积极，而且并购凶猛，市场竞争集中在降脂药、高血压和心衰领域。
不难预见，在具备大药潜质的心血管赛道，未来还将诞生更多的“黄金大单品”，期待出现更多国产药企的身影。
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济民可信单抗创新药JYB1904新适应症获批临床
上海2024年1月9日 /美通社/
济民可信集团宣布，旗下子公司上海济煜医药科技有限公司（以下简称"上海济煜"）大分子创新研究院自主研发的JYB1904注射液新适应症临床试验申请获得国家药品监督管理局批准，将开展治疗慢性自发性荨麻疹的国内临床试验。
JYB1904是上海济煜大分子创新研究院自主研发的靶向IgE重组人源化单克隆抗体创新药，拥有自主知识产权，属生物制品1类新药，此前已获批开展中至重度过敏性哮喘临床试验，目前已完成的I期临床试验数据显示其安全性良好，半衰期较长，支持开展临床II期试验。此次获批临床的慢性自发性荨麻疹是JYB1904的第2个临床适应症。
慢性自发性荨麻疹是一种以风团和瘙痒为主要表现的常见慢性皮肤疾病，约20%的患者伴有血管性水肿，给患者日常生活带来极大困扰，并且近一半患者对口服第二代H1抗组胺药物应答不足，亟待疗效更持久的药物来控制疾病。
相比目前已有药物，JYB1904的亲和力更高，人源化程度更高，具有更优的稳定性，可实现高浓度皮下注射剂给药。临床前研究结果显示，JYB1904能够与游离IgE特异性结合，阻断IgE与其受体结合，体外生物学活性和体内药效均优于目前药物。除此以外，无论是动物体内还是I期临床数据均显示，JYB1904具有显著延长的半衰期。
如上研究结果表明，JYB1904注射液具有优良的临床治疗潜力，可为中至重度过敏性哮喘、慢性自发性荨麻疹等过敏性疾病的临床治疗提供潜在新方案，改善患者生活质量，减轻患者疾病负担。济民可信将积极推进JYB1904的临床试验，拓展JYB1904在慢性自发性荨麻疹等过敏性疾病的临床治疗，力争惠及更多患者。
比利时鲁汶大学医院Meuris教授：免缝合生物心脏瓣膜Perceval™的长期临床结果和应用经验
【文献速递】免缝合瓣膜在保留胸骨入路、二叶化主动脉瓣患者中的临床应用
关键词：二叶式主动脉瓣
发表期刊：Journal Of Cardiac Surgery
文章作者：Michel Pompeu Sá MD, MSc, MHBA, PhD, FACC / Jef Van Den Eynde BSc
文章来源：
https://doi.org/10.1111/jocs.17185
2022.11.15
摘要：
在过去十年中，免缝合瓣膜（Perceval™）作为支架瓣膜的替代品推向市场，用于主动脉瓣置换（SAVR）的患者。然而，Perceval™需要特定的植入步骤，我们可以对手术团队成员培训。保留胸骨的心脏手术目的在于减少手术创伤，但技术要求和术前计划比常规胸骨切开术更具挑战性。SAVR通常通过上半胸骨切开术进行，而右胸前外侧切口（RAT）代表了一种创伤更小的先进技术。在这种背景下，RAT与Perceval™是完美的结合。在患有二叶化主动脉瓣（BAV）的患者中，一些手术医生最初放弃了Perceval™瓣膜，但随着临床经验的增加，Perceval™瓣膜已经用于多种适应症。根据最近发表的一项国际共识声明，BAV有3种类型：融合型BAV、两窦型BAV和部分融合型BAV，每种都具有特定的形态分型。两窦型BAV有2个瓣尖，大小和形状大致相同，每个瓣尖占环形周长180°，只有2个主动脉窦，无脊，两个瓣叶对称分布，连合部的角度为180°，由于BAV患者的椭圆形主动脉瓣环对免缝合瓣膜构成了挑战，且微创SAVR越来越多地采用RAT入路，因此我们对手术技术的描述侧重于两窦型BAV的左右分部型情况下的具体手术细节。
1｜介 绍
二叶主动脉瓣（BAV）是最常见的先天性心脏瓣膜疾病，其负担广泛，导致严重主动脉瓣狭（AS）或严重主动脉瓣反流（AR）。随着对无症状患者的超声心动图监测及多模式影像技术的发杂，最近对BAV疾病的认识更加细化。
在严重AS并采取外科主动脉瓣置换术（SAVR）的患者中，胸骨保留方法（如右前胸廓切开术，RAT）被认为是SAVR的微创方法，在这种情况下，RAT与Perceval™是完美的结合。在BAV患者中，一些外科医生最初放弃了Perceval™瓣膜，但随着经验的增长，Perceval™瓣膜已经用于多种适应症。根据最近发表的《国际共识》关于先天性二叶主动脉瓣及其主动脉病的命名和分类的声明，用于临床、外科、介入和研究，有三种BAV类型：融合型BAV、两窦型BAV和部分融合型BAV，每种都具有特定的形态分型。本共识声明描述了以下内容两窦型BAV（图1）：“两窦型不常见，约占病例的5-7%。与融合型相比，两窦型BAV的出现并不表明3个瓣尖中的2个已经融合；相反，它表明只有2个主动脉窦内形成了2个瓣尖，大小和形状大致相等，每个瓣尖占环形周长的180°，导致2窦/2尖瓣（图1），无中缝，180°连合角。通常很难确定哪两个瓣尖可能合并形成一个窦，但通常很明显的是，在心脏平面的短轴基部内，瓣尖是左右分部还是前后分部；因此，这是两窦型BAV类别的2种特定分型。两窦型BAV左右分部型侧方各有一条冠状动脉而前后分布型可能有一条冠状动脉从每个尖点或两条冠状动脉从前尖点开始。”由于BAV患者的椭圆形主动脉瓣环构成对于免缝合瓣膜采用RAT入路的挑战越来越多地用于微创SAVR，我们对手术技术的描述侧重于该场景中的具体手术细节。
图1：图1比较三叶主动脉瓣和二尖叶主动脉瓣。LA：左心房；LMCA：左冠状动脉主干；PT：肺动脉干；PV：肺动脉瓣；RA：右心房；RV：右心室；TV：三尖瓣。
2｜分步描述
2.1 | 患者定位和麻醉药
麻醉诱导后，将患者置于仰卧位，用双腔气管插管，单左肺呼气末正压（PEEP）通气改善了主动脉阻断。
2.2 | 胸廓切开术和切口
做4-5cm RAT 入路，以通过第三肋间间隙进入胸部（图2A）。放置牵开器（图2B），分层解剖组织，夹住右胸廓内动脉和静脉（图2C）。我们进行肋骨横断（图2D、E）。带伤口保护器的肋骨扩张器（图2F）提供额外的显露术野。
图2：右前胸廓切开术的入路准备。（A）参考标记的投影；（B）软组织牵开器和解剖各层；（C）夹闭胸内动脉（ITA）；（D）肋骨横断；（E）肋骨横断后显露；（F）带切口保护的肋骨扩张器。
2.3 | 胸腔内显露
心包在主动脉上方打开（图3A，B），切口向下延伸至下腔静脉。放置心后撑条缝合线对于充分显露主动脉和主动脉瓣至关重要。这些缝合线被拉伸并固定通过将它们缝合到皮下组织（图3A）。
图3：经心包进入心脏。（A）闭合心包；（B）心包开放；（C）缝合固定心包以更好地暴露。
2.4 | 置管和体外循环
对于动脉置管，插入套管之前进行椭圆形纵向荷包缝合（图4A）。套管在经食道超声心动图引导下放置在上腔静脉（图4B，C）和腹主动脉（图4D）中。通过右股动脉和右股总静脉插管建立体外循环（图4E，F）。通常，根据患者动脉直径的大小，16 FR或18 FR动脉插管就足够了。必要时，通过真空辅助加强静脉引流，减轻右心减压，体温保持在34°C左右。
图4：体外循环置管。（A）股动脉内的荷包缝合；（B）下腔静脉导丝；（C）下腔静脉置管；（D）经食管超声心动图下置于腹主动脉的动脉插管监测；（E、F）通过右股总动脉和右股总静脉插管建立的体外循环。
2.5 | 主动脉阻断和心脏停搏
顺行心脏停搏液（在我们的情况下，我们通常更喜欢Del Nido心脏停搏溶液）通过长针直接输送到主动脉根部（图5A），或在主动脉瓣关闭不全的情况下直接输送到冠状动脉口，如有必要，重复输送。经胸外主动脉交叉钳CYGNET®（图5B）可实现隧道和精确钳位安置一旦正确定位，刚性轴缩回柔性颈部（图5C），可操纵至远程位置（图5D）。
图5：心脏停搏和主动脉夹闭。（A）主动脉阻断后，顺行心脏停搏液将通过长针直接输送至主动脉根部；（B）经胸外主动脉阻断；（C）刚性轴缩回，留下柔性颈部；（D） 交叉夹紧的主动脉，然后给予心脏停搏液。
2.6 | 主动脉瓣显露、瓣膜清理和钙化清除
窦管连接处上方1-2 cm处的横向主动脉切开（略高于传统支架瓣膜的SAVR）因为Perceval免缝合瓣膜的镍钛诺支架其流出部分可能会干扰主动脉切开术或被缝合线夹住，低的切口点的一个很好的参考点是心外膜脂肪褶皱。不必过度扩展切口，然而，主动脉切口的扩展也可以基于手术医生偏爱，由于压缩的Perceval瓣膜需要有限的空间，4–5cm的主动脉切切口足以引入最大的瓣膜。为了改善瓣膜的显露，我们在主动脉壁使用定位线（图6A）。瓣叶切除和瓣环钙化清除（图6B）与传统SAVR技术相似。建议对主动脉环进行彻底钙化清除避免瓣周漏，这是一个不可忽略的技术，确保假体近端完全展开。偏心/粗大突出的钙化必须清除以避免损影响瓣膜膨胀。左心室流出道（LVOT）瓣环下方大量钙化也应清理，因为它可能阻止支架的流入部分，特别是如果其位于非冠血管。
图6：（A）二叶主动脉瓣显露；（B） 瓣叶切除和瓣环钙化清理。
2.7 | 引导缝线在BAV中valsalva窦的再分布
在三尖主动脉瓣中，手术医生在每个瓣膜窦的引导线缝合线呈120°分布，然而两窦型BAV左右分部型只有两个窦，每个窦180°的分布。在这种情况下，外科医生必须重新分配两窦形成三个120°分布（图6C），确保两个冠状动脉口不会阻塞。引导缝线必须放置，并且在假体植入充分保持张力，因为引导线的正确位置是对于假体的正确定位至关重要。这个引导缝线位置末端是LVOT也是假体的深度。因此，引导缝合线应在左心室流出道入针（主动脉瓣环下方）并于主动脉环上方出针。
图6：（C）创建再分配三个以120°分布的点。
2.8 | 瓣膜假体大小选择
与传统的支架瓣膜固定的尺寸不同，Perceval瓣膜在型号上会更适应患者真实的瓣环情况。因此，Perceval瓣膜尺寸的选择策略将与传统支架瓣膜不同。
Perceval 有S、M、L和XL四种尺码。手术医生必须确保测瓣器在主动脉瓣环处与主动脉成90°角（图6D）。最初使用S尺码测量，分别使用测瓣器两端测量，如果两端都没有阻力，手术医生应该选择下一个大小。对感到白色测瓣器阻力是正确的尺寸。手术医生可以感到透明的测瓣器容易主动脉环进入左心室（LV），而白色测瓣器在主动脉环上方保持稳定（图6E、F显示了错误的情况）。
图6：（D）测瓣器与主动脉环成90°角；（E）环上方的透明测瓣器（注意：位置错误！）；（F） 环下方的白色测瓣器（注意：位置错误！）。
2.9 | Perceval免缝合瓣膜的植入准备：压瓣步骤
在此阶段，主刀医生（或助手）应遵循以下步骤：
1. 选择符合所选瓣膜假体尺寸的压瓣器（图7A）；
2.选择与瓣膜假体符合的植入持瓣手柄；
3.将护套向后拉向把手方向；
4.顺时针转动旋钮解锁直到停止；
5.通过凹槽对齐将压瓣器在底座上固定，持瓣手柄对齐支架上的槽口；
6. 持瓣手柄的位置必须使其标志指向向上并安装在稳定位置；
7.瓣膜的位置必须确保换上黑色结构指向上方；
8.将瓣膜假体通过流入部分（心包部）对齐并将其插入压瓣膜器；
9.推动时检查瓣膜小叶，确保可以从持瓣手柄尖端穿过；
10轻轻推动流出环，检查瓣膜位置；
11.转动压瓣器的杠杆，直到流入和流出瓣环压缩（图7B）；
12.检查瓣环支架是否均匀压缩，并且确保没有重叠压缩。将持瓣手柄操纵杆保持在关闭位置并固定位置，滑动护套，直到其覆盖压缩的流出环；
13.将Smart Clip夹置于护套和手柄之间如图7C所示，轻轻按下Smart Clip夹，直到它完全插入插槽；
14.逆时针转动旋钮直到停止；
15.不要松开底座，以确保流入环夹紧；
16.将操纵杆转到打开位置，松开压瓣器；Smart Clip夹将自动推动护套向前以完全覆盖假体的流出环；
17.在拉动持瓣手柄之前完全打开压瓣器（图7D）。
图7：准备Perceval植入，压瓣的步骤。（A） 符合假体尺寸的两用压瓣器；（B） 旋动两用压瓣器的杠杆，直到瓣膜的流入环和流出环折叠；（C） 将Smart Clip夹置于护套和手柄之间；（D） 压缩完成准备植入。
2.10 | 主动脉瓣置换术，Perceval展开
在瓣膜假体展开过程中，必须同样的张力拉动所有三条引导缝线（图8A），避免拉升瓣环平面。检查主动脉瓣环内压缩瓣膜假体的适当位置至关重要。这可以通过显露主动脉瓣环，在支架上施加一定的侧牵引力，并显露缝合线和绿色孔眼来实现。手术医生必须评估瓣膜从左、右和非冠状窦对齐。由于非冠状动脉尖点的最低点较低，应将支架拉向手术医生方向，以确保假体在环形平面上正确位置（图8B），并防止瓣旁反流。然后，手术医生必须顺时针旋转支架顶部的旋钮，直到听到咔嗒声。在此过程中，支架必须保持与环形平面垂直。现在可以拆下Smart Clip夹，并且必须向后拉支架的滑动护套。取出支架后，瓣膜将被释放。假体展开完成后，必须将支架从左心室流出道移除。
球囊扩张（图8C）通过径向扩张流入支架来修复主动脉环。
球囊必须根据瓣膜展开和插入的假体的尺寸进行选择，蓝色标记与瓣叶的自由边缘对齐，保持轴与主动脉瓣环平面垂直。球囊必须充气至4大气压，并保持30秒。关键步骤是在球囊充气时将温热的无菌盐水（约37°C）倒入主动脉根部，以确保最佳的瓣膜密封和固定到主动脉环上。由于Perceval支架由镍钛诺是一种热敏材料，支架在低温下不会充分膨胀。在此之后，完全放气后可移除球囊，并移除引导缝线（图8D）。
图8：Perceval植入置换瓣膜到胸部关闭。（A）所有三条引导缝线都以相同的张力拉动；（B）假体在瓣环平面上的正确就位；（C）球囊扩张；（D）扩张后移除引导缝线。
2.11 | 主动脉切开术关闭、排气和胸腔关闭
在主动脉切口闭合期间（图8E），手术医生必须检查支架远端流出冠和主动脉边缘之间的空间，以免在缝合时卡住支架。否则，这会导致人工瓣膜移位到主动脉根部。置管和体外循环期间心脏保持减压时，固定心外膜起搏导线。在经食管超声心动图下，通过主动脉切口进行顺行排气，无需直接操作心脏（图8F）。从CPB中断，如在常规SAVR中一样进行静脉插管、拔管和施用鱼精蛋白以逆转抗凝。胸引流管放置在后胸膜腔。部分关闭心包以限制心脏与肺的粘连。肋骨骨折可通过螺钉及接骨板固定（图8G）。RAT切口以常规方式闭合（图8H）。
图8：（E）主动脉切开术区关闭；（F）排气；（G）肋骨骨折由螺钉固定的钢板固定；（H）最终皮肤切口闭合。
2.12 | 术后影像学和心电图
Perceval植入经食管超声心动图是质量评估的重要步骤。最好在植入前（图9A）和植入后（图9B，C）进行超声心动图对照，以确认适当的定位并评估心脏跳动时的瓣膜假体血流动力学。在脱瓣后立即检查瓣周漏是至关重要的，因为当患者处于仍在体外循环中。大小正确且位置正确的Perceval不应出现轻度反流。如果检测到轻微（或更大）瓣周漏，则必须进行彻底评估，以评估假体移位或折叠的存在。除术中超声心动图外，建议出院前进行经胸超声心动图评估。评估房室传导阻滞风险也同样重要，关注在瓣膜植入后新的心电图异常，以确保患者在出院前不需要永久性起搏器植入（图9D）。
图9：植入Perceval后的影像学和心电图。（A）两窦型二叶主动脉瓣左右分布型；（B）Perceval瓣膜关闭；（C）Perceval瓣膜打开；（D）心电图显示无房室传导阻滞。
3｜总结
在两窦BAV左右分部型患者中将SAVR与RAT和Perceval结合时，有几个实际意义：
1.在术前规划中应考虑手术学习曲线、手术的复杂性以及解剖结构及其形态学的识别，然而，如其他组所述，这些方面都不应阻止心脏外科医生采用胸骨保留技术来改善对患者的治疗。
2. SAVR采用RAT入路的优点可以是早期行走活动和优越的胸壁稳定性。
3.作为胸骨保留手术的RAT方法减少了出血的可能性以及输血的需要，并消除了灾难性胸骨深部伤口感染的风险。
4、患者具有两窦型BAV左右分部型和椭圆环的AS，这一事实不应被视为拒绝使用Perceval免缝合瓣膜的理由。
关于CORCYM恪心医疗
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文献速递 | 对于小主动脉瓣环的患者，Perceval免缝合生物瓣提供了更大的有效瓣口面积
关键词：小瓣环
Aortic valve replacement in elderly with small aortic root and low body surface area; the Perceval S valve and its impact in effective orifice area
作者: Panagiotis Dedeilias , Nikolaos G Baikoussis , Efstathia Prappa , Dimitrios Asvestas , Michalis Argiriou , Christos Charitos
DOI: 10.1186/s13019-016-0438-7
关键词: 主动脉瓣;主动脉瓣狭窄;心脏瓣膜手术;Perceval;自膨胀瓣膜;无支架主动脉瓣;免缝合瓣膜
背景
本研究的目的是观察免缝合无支架Perceval S型主动脉瓣在小主动脉根部的老年患者中的表现，并与另一组具有相似特征植入传统支架生物瓣的患者进行比较。本研究为前瞻性随机对照研究
方法
我们的材料来自25例接受免缝合自锚定Perceval S瓣膜置换术的患者，并与25例接受传统支架生物瓣膜植入的患者进行比较。两组患者具有相似的人口统计学和医学特征，均患有重度主动脉瓣狭窄。研究时间为2012年1月至2014年6月。通过对术前、术中及术后各项指标的分析，探讨Perceval S瓣膜在本组患者中的应用价值。
结果:与传统生物瓣膜相比，Perceval S瓣膜具有良好的血流动力学特性，缺血时间更短(40±5.50 min vs 86±15.86 min;P < 0.001)，体外循环时间更短(73.75±8.12 min vs 120.36±28.31 min, P < 0.001)，手术时间更短(149.38±15.22 min vs 206.64±42.85 min;P < 0.001)，术后恢复较好。术后跨瓣压差分别为(23.5±19.20)mmHg和(24.5±19.90)mmHg。两组的术后有效开口面积分别为1.5 =/-0.19 cm(2)和1.1=/-0.5 cm(2) (p 0.002)。在25例植入Soprano支架瓣膜的患者中，3例(12%)患者在6个月内再次出现(NYHA)心功能分级3级。人工瓣膜-患者不匹配（PPM）是这些患者再次入院的原因，需要利尿和补充治疗。
结论
Perceval主动脉瓣置换术治疗高龄合并小瓣环患者，更加安全和快捷，提供了更大的有效瓣口面积，短期、中期效果良好。
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文献速递 | Perceval™免缝合生物瓣膜可成为未来导管瓣膜植入(瓣中瓣)的理想选择
关键词：瓣中瓣
Valve-in-valve transcatheter aortic valve replacement for the degenerated rapid deployment PercevalTM prosthesis: technical considerations
作者:
Christophe Dubois1,2^, Lennert Minten1,2, Marie Lamberigts1, Pierluigi Lesizza2, Steven Jacobs1,3, Tom Adriaenssens1,2, Peter Verbrugghe1,3, Bart Meuris1,3
1Department of Cardiovascular Sciences, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium; 2Department of Cardiovascular Medicine, University Hospitals Leuven (UZ Leuven), Leuven, Belgium; 3Department of Cardiac Surgery, University Hospitals Leuven (UZ Leuven), Leuven, Belgium
期刊: Journal of visualized surgery
DOI: doi: 10.21037/jovs-23-28
摘要
快速部署主动脉瓣假体或“免缝合瓣膜”（SV）具有良好的血流动力学和临床安全性，但对导致瓣膜功能障碍的结构性瓣膜变性（SVD）仍然敏感。 对于 SVD 患者，瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术 (ViV TAVR) 因为其手术成功率高，且在老年人群中存在再次手术的固有风险，已成为首选方法。 然而，需要仔细考虑手术假体的解剖特征及瓣膜特性来评估瓣中瓣手术的可行性，包括避免冠状动脉阻塞、瓣膜错位和较高的跨瓣压差。我们系统地描述了经导管治疗衰败的 Perceval™ SV免缝合生物瓣膜 的技术考虑因素。通过设计，Perceval™ 有潜力成为经导管瓣中瓣手术的理想对接站，提供清晰可见的不透射线框架、圆周扩张能力以及降低冠状动脉阻塞和瓣窦隔离的风险。我们展示了手术的要诀和技巧，并提供我们自己的案例经验。在一系列 784 个 Perceval™ 的患者中，每名患者（15 名患者）每年的严重 SVD 发生率为 0.54%，其中只有 9 名患者计划接受 ViV 瓣中瓣TAVR 治疗并取得成功。 治疗使所有患者的临床症状得到改善，跨瓣压差显着降低，并且没有残留主动脉瓣反流
关键词: Valve-in-valve瓣中瓣 (ViV); structural valve degeneration结构性瓣膜衰败 (SVD); Perceval™
手术要诀和技巧
瓣中瓣ViV TAVR 在 Perceval™中的手术成功主要取决于细致的术前检查。 一旦选择了合适的瓣膜和尺寸，植入手术本身是简单的，手术时间短，造影剂的使用也有限。 逆行钢丝穿过时应小心，避免缠绕或 Perceval™ 支架外形成“fausse route”，特别是对于窦管交界处较宽的患者。 在这些患者中，Perceval™ 的流出道通常不贴在主动脉壁上，为交叉线留下空间。 如有疑问，应在多次透视投影中检查导丝轨迹，并确认更换导丝期间尾纤导管的自由运动。
与其他 ViV 手术一样，我们通常不建议对退化的生物瓣膜进行球囊预扩张，因为这可能会增加中风和严重瓣膜反流的风险。 然而，如果在术前 CT 上观察到严重钙化，则可能需要进行预扩张，特别是为了避免自扩张瓣膜严重扩张不足。 在这种情况下，THV应提前做好准备，准备好抢救灾难性的急性主动脉瓣反流。
瓣膜定位完全由 Perceval™ 上重要的不透射线标志引导。 这里的黄金法则是衰败的瓣膜和新植入的瓣膜流入环正确对齐。 对于具有从下到上膨胀的自膨胀瓣膜，例如 Evolut™ 或 Portico™，可以在渐进式瓣膜部署过程中瞄准和调整两个流入环的完美重叠（图 4，左）。 当使用球囊扩张 Sapien 3™ 瓣膜时，应考虑流入侧瓣膜框架的缩短。 因此，未扩张的 Sapien™ 的流入环一侧通常伸入左心室流出道，而流出侧则与 Perceval™ 的柱锥体对齐。 这种定位考虑了瓣膜在扩张过程中的缩短，并允许在完全扩张时两个瓣膜框架完美对齐（图4，右）。 视频 1,2 中介绍了 具有代表性的在Perceval™中 植入Evolut™ 和 Sapien™ 的手术步骤。
案例经验
Perceval™ 的多功能性有利于该瓣膜在各种临床情况下的使用，尤其是老年患者。 根据我们的经验，尽管接受治疗的人群处于中等风险状况，但长期临床结果良好，每位患者每年的心内膜炎发生率为 0.46%，严重 SVD 发生率为 0.54%（784 例植入中的 15 名患者）(5)。在这 15 名单纯 SVD 患者中，只有 9 名安排并接受了成功的 ViV瓣中瓣TAVR 经导管置换手术。
患者和手术特征如表 1 所示。大多数患者在我们于 2017 年调整尺寸策略之前接受了 Perceval™ (6)，并且没有人接受 Perceval Plus™ 治疗，因为这种带有FREE组织治疗的瓣膜仅在2020年实际使用（4）。 没有患者接受衰败 Perceval™ 的预扩张。 仅接受 Evolut™ 治疗的患者进行了后扩张，其中一名患者明显扩张不足，而另一名患者的峰值跨瓣压差较高（45 mmHg）。
在这些患者中，后扩张导致残余峰值跨瓣压差分别为 2 和 20 mmHg。 表 1 中的患者目前正在 THV-in-SV 后 1 个月和 6 个月以及每年进行一系列临床和超声心动图随访，所有患者均表现出与术后即刻结果相似的跨瓣压差，并且没有或有轻微主动脉瓣反流。 迄今为止最长的随访时间是瓣中瓣ViV手术后 3 年。
图4，部署过程中THV的对齐。对于Evolut™和Portico™，在展开过程中，Perceval™和经导管瓣膜的流入环应对齐(左)。对于Sapien 3™，在瓣膜扩张之前，应将瓣膜的流出道对准Perceval™的支柱。现阶段Sapien™的流入环仍突出于左心室流出道，并随着瓣膜展开而缩短。当达到最大瓣膜膨胀时，两个流入环将对齐。THV，经导管心脏瓣膜。
结论
虽然结构性瓣膜衰败（SVD） 在接受免缝合生物瓣膜 （SV） 植入的大量患者数据中很少见，但 Perceval™ 似乎非常适合接受经导管瓣膜，只要进行仔细的瓣膜选择，就不会影响未来的瓣膜血流动力学和冠状动脉的通畅性。
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病例报告:经导管主动脉瓣置入术后感染性心内膜炎，采用免缝合瓣膜和升主动脉置换术治疗
关键词：感染
病例报告:经导管主动脉瓣置入术后感染性心内膜炎，采用免缝合瓣膜和升主动脉置换术治疗
经导管主动脉瓣置入术后的感染性心内膜炎(TAVI)是心脏外科医生面临的一个日益增加的挑战。接受TAVI手术的患者通常有较高的死亡风险评分并且解剖结构不适合传统的外科手术方法。因此，手术计划是至关重要的，尽管有时术中发现可能是意想不到的和复杂的情况。我们报告一例感染性心内膜炎TAVI患者，其瓷主动脉和“有挑战的”主动脉根手术治疗，采用免缝合瓣膜假体和升主动脉置换术
关键词：心内膜炎, TAVI, 瓷化主动脉, 免缝合瓣膜, 有挑战的主动脉根部
介绍
随着经导管主动脉瓣置入术(TAVI)的日益普及，瓣膜假体的衰败管理将越来越频繁(1)。在长期并发症中，TAVI的感染性心内膜炎(TAVI-IE)对心脏外科医生来说是一个具有挑战性的问题，1年时发生率为0.2%-3.1%(2)，导致37.1%的患者心力衰竭(3)。尽管早期手术治疗先天性瓣膜心内膜炎的患者显示出生存优势，人工瓣膜心内膜炎的治疗选择 (药物治疗vs.手术治疗)仍存在争议。此外，考虑到TAVI-IE患者是一个非常高风险的人群，在心脏手术后与单纯药物治疗相比没有明显的获益(4)，治疗应根据心内膜炎的严重程度进行个体化，并由专门的团队指导(5)。
尽管选择了这种方法，但TAVI-IE患者的生存率通常很差，其中约四分之一(22%)的患者接受了手术切除瓣膜假体(6)。我们报告了一例手术治疗高危瓷升主动脉患者严重TAVI-IE的病例。
案例描述
一名患有高血压、血脂异常和类风湿性关节炎的81岁女性，在心脏团队评估为胸外科学会(STS)预测死亡风险(PROM)为4.39%的高危患者后，于2020年5月因主动脉瓣狭窄接受了经股动脉TAVI (CoreValve-EvolutePro,23mm,Medtronic,Minneapolis,MN,USA)
2021年11月，患者因疲劳、劳力性呼吸困难、间歇性发热3周入住急诊科，使用经验性抗生素治疗。心电图示窦性心律，70次/分，伴有左心室肥厚特征。血样显示中度白细胞增多，降钙素原1.14μg/L。血培养金黄色葡萄球菌阳性。经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TEE)均显示主动脉假体上有较大的可移动植被和非结构性瓣膜功能障碍(NSVD)，平均梯度为54mmHg。
血管CT扫描显示假体左冠状动脉和非冠状动脉尖头之间有血栓形成(图1)，并有脾栓塞。在抗生素谱的指导下，开始用抗生素治疗。尽管最初的临床改善，但住院后8天，患者出现发烧复发和初始血流动力学恶化，需要入住重症监护室。尽管患者先前不建议进行手术，但此时TAVI-IE被认为是手术指征，尽管其评分非常高(STS PROM:10.38%)。在完全胸骨切开术后，使用右腋动脉和右心房进行体外循环(CPB)。夹住主动脉(上0区)，施行DelNido心脏停博液。通过横主动脉切开术，将假体与原生主动脉瓣一起切除。假体完全被纤维化组织覆盖，同时也检测到心内膜炎的征象。
此外，在瓦氏窦的最末端和窦管交界处之间，主动脉管腔由于钙化变狭窄，在这种情况下被描述为主动脉窦管嵴。由于这种具有挑战性的解剖结构，只有Perceval S尺寸适合。此外，考虑到极度钙化的主动脉和冠状动脉开口，选择进行Bentall-DeBono或主动脉根部扩大手术被认为是危险的。因此，首先用24mm Dacron tube代替升主动脉，以便安全部署免缝合瓣膜Perceval S，然后进行充气。此外，主动脉窦管嵴增厚不允许放置用于Perceval部署的三根标准的导引缝线。因此，只使用一根导引缝线将假体降落(图2)。没有使用额外的缝线将瓣膜固定在涤纶移植物上。在TEE监测下，CPB很容易停止，表明假体功能良好。6h后拔管，术后第20天出院。随访15个月，无不良事件发生。随访TTE显示左心室射血分数(LVEF)保存完好，主动脉假体功能良好(平均梯度19mmHg，无反流)。
讨论
本例主动脉环和主动脉根狭窄，钙化程度极度严重。此外，由于TAVI是在1年多前进行的，假体经历了再内皮化，导致主动脉窦管嵴变窄。此外，假体上存在由心内膜炎引起的活动性炎症过程。所有这些方面都使得主动脉根部非常难以处理。在这种情况下，如前所述(10)， 免缝合瓣膜可能特别有用，因为在敌对情况下主动脉根部，它避免了缝合线的放置，防止了可能的组织撕裂，省去了更换根部的需要。此外，在心内膜炎的情况下，仅由安装在支架上的小叶制成的假体结构可能有助于减少感染过程。此外，考虑到TAVI应该保留给高危患者，在这个特殊的队列中，显著减少与免缝合瓣膜相关的主动脉阻断时间和体外循环时间是至关重要的。
感染性心内膜炎后使用免缝合瓣膜没有增加瓣膜脱位、瓣周漏、发生三度房室传导阻滞或术后需要永久性起搏器植入的风险(10)。然而，该技术受到小队列患者的限制，并且需要长期随访。
总结
在TAVI-IE合并“有挑战的”(钙化和狭窄)主动脉根的情况下，节段性主动脉置换术和免缝合瓣膜植入术的结合可以避免放置缝合环，避免可能的环撕裂，也避免需要更换主动脉根部。
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文献速递｜Sutureless Bio-Bentall免缝合生物瓣带瓣血管置换术:一种创建模块化瓣膜-管道结构的新技术
关键词：联合手术
Sutureless Bio-Bentall免缝合生物瓣带瓣血管置换术:一种创建模块化瓣膜-管道结构的新技术
摘要：
Perceval免缝合生物瓣膜(Corcym, Saluggia, Italy)是外科医生治疗退行性主动脉瓣狭窄的有效方法。简化的真正免缝合植入技术已被证明对微创术式有帮助，但将Perceval作为更复杂的根部置换的一部分，以前尚未有报道。我们提出了一种新的技术：改进的人造生物Bentall，称为免缝合生物Bentall。该技术实现了真正的模块化瓣膜-管道结构，简化了未来的再次干预。
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文献速递｜免缝合瓣膜和快速部署与经导管瓣膜在低风险主动脉瓣狭窄患者的中期结果比较
关键词：与TAVI对比
摘要：
背景：最近的试验表明，TAVI 既不劣于也不优于外科主动脉瓣置换术。 本研究的目的是评估免缝合快速部署瓣膜 (SuRD-AVR) 与 TAVI 在低风险单纯主动脉瓣狭窄患者中的疗效。
方 法
回顾性收集来自五个欧洲中心的数据。 我们纳入了 2014 年至 2019 年期间通过 SuRD-AVR (n = 636) 或 TAVI (n = 670) 接受主动脉瓣置换术的 1306 名连续患者（EUROSCORE II < 4）。按照 1:1 近邻法进行倾向评分，获得两个平衡组，每组 346 名患者。 该研究的主要终点是：30 天死亡率和 5 年总生存率。 次要终点是无主要不良心脑血管事件 (MACCE) 的 5 年生存率。
结 果
两组之间的 30 天死亡率相似（SuRD-AVR：1.7%，TAVI：2.0%，p = 0.779），而 TAVI 组的 5 年总生存率和无 MACCE 生存率显着较低（5 年匹配总生存率：SuRD-AVR：78.5%，TAVI：62.9%，p = 0.039；5 年匹配无 MACCE生存率：SuRD-AVR：64.6%，TAVI：48.7%，p = 0.004）。 TAVI 组术后永久起搏器植入（PPI）和瓣周漏≥2 级（PVL）的发生率较高。 多变量 Cox 回归分析确定 PPI 是死亡率的独立预测因子。
结 论
与 SuRD-AVR 相比，TAVI 患者的五年生存率和无 MACCE 生存率显着较低，且 PPI 和 PVL ≥ 2 的发生率较高。
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