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风暴还没过去。

“一般他（她）们背着双肩包；活动在门诊各科室诊室和住院部医生办公室门口；他（她）们没有挂号记录，也不关心叫号，只玩手机；在医生上下班前后，等机会与医生接触交流。”

这段话出自疑长三角地区某医院贴在墙上的《疑似医药代表出没医疗区域》的告示，最近在业内流传开来。标识上深红色的圆圈中是一个四肢舒展、有些“张牙舞爪”的小人，一道斜杠将它拦腰截过，意味着“禁止”——这便是告示中的医药代表的形象。

7月21日，消息流出：国家卫健委、国家药监局等10部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。很快，以中纪委牵头的相关监察机关再次开展动员部署会议，再次强化了这次“医疗反腐”的战略地位。

有分析认为，这次的反腐风暴，影响以销售为主的药企。一个周末后，开盘后的二级市场医药板块整体走低，一批药企股价下跌，在销售上“狼性”著称的恒瑞险些跌停。

传院长被查，某大药企办事处“被端”，医药代表被医生拉黑……各路消息真假难辨，业界人心惶惶。

各种关于反腐的繁杂信息中，又有一个新鲜的关键词出现：“讲课费”，以及相关的“广西、广东、江西、浙江各地”“医务人员”“药企”“过去5年内”“不合理报酬”“主动清退”。

近来，全国各地医院科室里，主任召开的会议都是和清退讲课费有关。一个药代界的“笑话”开始流传：“最近的项目公司还没打款呢，客户就着急找我退讲课费，退啥？不知道该哭还是该笑。”而一些组织会议的医疗企业，发现医生请不来，“讲课费想给都给不出去。”

而在业内人士看来，这一切并非突然“狂飙”，此次行动几个月前就已在酝酿：据上海某从业者表示，退讲课费一事从4月份中央巡视组来沪后就开始了。各医院的院长、主任们尤其会主动退，“这样受影响能小一点。”

巡视组每年检查已是惯例，一些药代、医生们都有所准备。按照以往惯例，巡视组最多呆一个半月左右就会走。

但这一次，药代们感觉格外不一样。“5月底，我们觉得巡查组该结束巡视，但他们没走；6月依旧还在；到7月底检查结束，但是离开之前下发了一个通知，要求医生退讲课费。甚至还要查医生的账户。”

这位从业者感觉到，这个通知的下发可能只是个开始，“退讲课费”的影响会逐渐扩散，不仅是医院、医生行为，从药代们的预算、到产品销售的业绩，药代们的职业发展，乃至公司研发的选择，都会开始受到影响。

这也许是集采之后，对药企销售端影响最大的一次行动。“4+7后大家都说有30%的药代会失业，这次以后估计又清一批。”

三个多月的“退费行动”后，影响开始扩展到药企销售端。一个显性的表现是，医药代表们Q2预算花不完了、Q3的预算变少了。“可能有20%-30%的客户已经不接受讲课费了。老板就只能让我们先（把这些客户）放一放。”

业内判断，如果讲课费停滞的影响扩大，销量首先会受影响的是那些临床效果不好的、可替代性强的药。而“医生觉得产品还不错”的药，不会受太大影响。

本次“退讲课费”行动中，受影响的包括外资企业。

在以往，“讲课费”在大家看来是“更合规”的方式——合规系统建设较为薄弱的本土企业，都是直接“送钱”的。而讲课费，至少是公对公、有名义，有时还会通过第三方公司来完成。

“很多公司可能是直接给钱的，这个我是知道的。讲课费是代金销售的唯一合规途径。”一位业内人士说。

而现在，这种“合规”开始不成立了。

讲课费，一个如此无害的名字。从药企角度，中性地说，可以被视作药企给医生发放的产品推广费。一般以“交流会”的名义，面向院内不同科室或不同医院的医生进行，主讲医生会结合自己的临床经验，介绍药企的新药。

从学术交流和临床经验介绍的角度，这样的“交流会”是有意义的，能帮助医生们更好地了解和使用新药。“专业人士有义务和责任做好医学特别是新药、新的诊断检测等宣传推广，包括科普和患教工作。”上述业内人士说。

并且，医生也应该能从中得到经济回报。

在这种模式下的讲课费，有其合理的因素。

“市场推广行为是有价值的，在这个过程当中，医生贡献学术力量，也有价值，价值带来合理的经济回报，逻辑上是可行的。”医药合规律师、北京至瑾律师事务所主任李岑岩说。

并且在李岑岩看来，严肃专业的学术推广费用由药企来出尚属合情合理，“药企的任务不是‘卖药’而已。还要保证药品的持续不断的安全性、有效性和质量可靠性。那么，在市场推广中，收集临床数据、不良反应监测、药物警戒、药物安全、上市后评价，上市后风险管理，这些都是药企MAH的法定责任，这些法定责任的背后，最终是为了安全用药和人类健康福祉的发展。”

“而这些工作很难离开医生群体。”李岑岩说，“医生在安全有效用药的过程中，也贡献了重要的技术力量和劳务工作，给医生一定的劳动价值回报，也属于合理范畴。”

严肃专业的学术推广中的“讲课费”属于劳动报酬。而在实际操作中，衡量“讲课费”价值的，许多时候依然是产品的销量。而以销售为导向，找对人是第一步。因此，拥有全院医生开药信息的信息科或药剂科，会是药代们“拉单子”的第一站。

而后，主治医师、副主任医师、主任医师，一次发放的讲课费一般是1000元、2000元、3000元三个档次。“如果上个月卖得不错，这个月就会多给医生支付一些劳务，希望下个月可以卖得更好。”

从医药代表们的角度，讲课费也成了销售费用的主要组成部分。在许多中资或外资的大药企中，讲课费可以占到销售费用的60%。而一家外资药企，在上海“三个大区一个季度的讲课费用大概在500万”，每个大区每季度组织的“交流会”在1000场左右。

而在医生们结合临床经验实现药品从1-10的推广之前，实现产品推广0-1的，就是医药代表，由他们率先向第一位医生介绍产品。而能否顺利跨过0-1的悬崖，首先要看产品的安全、疗效与创新性，其次看药代的学术能力、对产品的理解能力，能否说服医生使用新药产品。

产品力、药代学术力，缺一个跟不上，无法说服医生，那中间的gap，就得拿钱补上。

可以说，名义上正确、操作中易于变形的讲课费，几十年来一直处于灰色地带。而各方对于“讲课费”性质的认知，也开始出现gap，“一些行为在我们看来是合法的，医生付出了劳动，就可以得到劳务。但在监管的视角下，大部分算是不合理的收入。”

在许多人看来，这次“退费行动”风暴猛烈，力度和震慑力足够。“但依旧需要具体细分和优化，需要有一个平衡或者是度的把握，比如每个月（医生讲课）不超过多少时间，或者是需要通过第三方来组织安排等等。现在支付标准是有的，但是没有很好的管理以及整体的控制。”上述业内人士表示。

关于“讲课费”的具体规定，并未出现在任何一部法律或法规中。李岑岩指出，法律法规不可能深入细致到这个层面，“这就好比法律在第十、第九层，法规在第八、第七层，而讲课费这样的东西，在下一层。”

这并非法律法规有所欠缺。李岑岩认为，这恰恰是法律法规在实践中的应用问题。判断“讲课费”是否合规，就要把在法庭上的思维和技能，应用到实务工作当中去。“就好比医生怎么去诊断、开处方，指南不会给你所有答案。除了法律法规依据，还要结合各种事实进行实际的判断，即‘法律运用’。”

而站在企业角度，李岑岩给的建议是做到“七流合一”，分别是业务流、法律关系流、财税科目流、合同流、资金流、发票流、证据痕迹流。

其中，业务流、法律关系流是关键，“业务上是不是为了科研、为了用药安全，为了药械的全生命周期管理，为了人类福祉，还是说仅仅就是为了卖药、进院和上量？所以，法律关系上要判断是不是纯粹、真实、合法的业务关系，还是围猎和被围猎的关系。”

而对讲课费“一刀切”，李岑岩认为是需要慎重对待的。这也需要医药企业要扭转既往“将合规当作战术而非战略，当作成本而不是信誉收益，只想假合规，不想真合规”的想法，而这是尤其艰难的——

30%-60%的销售费用居高不下，医生和药代，学术和销售，造福患者和卖出药品，其间界限模糊，利益关系盘根错节、交织难辨。合规与不合规，许多时候犹同汛期的泾水与渭河，是永远难分的命题。

更何况，泾渭之上又是更加复杂的泥沙混合的黄河生态：公立医疗机构的补贴管理、医疗服务价格改革的艰难推进、医保支付方式改革的必要性、医生薪资结构扭曲、传统仿制药创新性低下……

这些无一不与“腐”背后的结构性原因相关，又无一不需要“反腐”来带领，破出一条相对清朗、合理和健康的发展之路。

2018年国家医保局成立后，集采、DRG、飞检、反腐等，成了医疗和医药事业的关键词。医药圈连续“大地震”几年，院长落马、药代失业、药企转型……早已不是新闻。

而如今的“退讲课费”，以及一系列足以造成药企股价一时集体下挫的反腐决定，只能说明，前述的这些“大地震”，也许只是个开始而已。

药代小李在2019年入行。

而在这几个月小组预算连续缩水后，小李打算换行了，“（形势）一直在下行，看不到尽头”。

在小李的行业，形势不好的时候，学术能力优秀的高代、专员，可以转到有前途的肿瘤创新药企；而能力一般的代表，只能暂时去尚未大受政策影响的医疗器械企业。

“也是一种筛选。”小李感慨。他很向往据说是在二十年前药代还很“神圣”的年代，真正向医生认真传授药品知识、最终也给患者受益，而不是像现在一样，“到了医院像人人喊打的过街鼠一样。”

药代人才在缩水，优质人才向高质的创新药企转移。而其他方面的资源也是一样。

过去几年，是医保部门带头挥动改革和反腐大旗、为行业挤出水分的时候，也是创新药正在2015年医药产业改革的红利下快速发展、又在集采、国谈等政策下挣扎的时期。

而现在，一边继续挤出剩余水分、一边开始适当给予创新药空间和养分的时候，也到来了：

北京的DRG除外支付、国家医保局的谈判药品续约规则对砍价“价格越低越好”思维的否认、广东省不再限制进院药品的数量……

这些发生在今年的事情，都说明医保部门正在同时回应，医疗体制改革、传统仿制药挤水分，以及创新药求发展的需求。

换句话说，以前产品力还“不太重要”，创新不存在的时候，各家的药品都是“改改剂型、换换名头”，疗效大差不差，反腐的意义单纯是挤出中间费用。而如今，当药监以及支付机构能给大家一个衡量药品临床获益的标准之后，不能再允许“销售费用”去左右这些产品的真实市场销量。

不能再出现它的东西比你差，但是它“送钱”比你厉害，然后卖得比你好的情况，否则鼓励研发、收严标准以及卫生经济学的意义都要打折扣。

风暴还没过去。

当这一切过去，一个真正的晴朗环境在被期待着。到时，带金销售会失去生存的空间，“电影院里全站起来的人”会纷纷坐下、用贿赂的钱砸出来的“内卷”慢慢开始“展开”，公平竞争的时代到来。

而创新药，能至少在进院的阶段，与其他对手站在同一公平的起跑线上，省下的钱可以用在研发。薪资合理的医生专注选好药，有了支付能力的患者，也能用上好药。

8月9日，河南省医保局发文，宣布河南、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、广西、海南、贵州、青海、宁夏、新疆和新疆生产建设兵团等14省（自治区、兵团）组成省际联盟，拟对第二、三、四、五批国家组织药品集中带量采购协议期满药品开展集中带量采购。

附件显示，本次续标的共58个品种。其中，第二批有11个品种，第三批有25个品种，第四批10个品种，第五批有12个品种。

据公告，本次国采续标由河南省医保局牵头。而8月7日河南省医保局发布一则消息显示，河南除了14省国采续标外，河南省医保局还将牵头开展多个集采项目，包括牵头开展19省药品联盟采购，目前已完成企业申报和医疗机构报量工作，计划8月份完成采购工作。牵头开展神经外科耗材20省联盟和通用介入类耗材18省联盟采购，目前已完成多轮次企业意见征求会，计划8月底前产生中选结果。牵头开展血液透析、人工耳蜗耗材集采工作，目前已初步完成集采规则制定。筹备开展国采到期药品接续采购工作。

上述项目主要是省际联盟以及省级集采，在河南省内，河南还将指导开展省辖市片区联盟采购。委托开封、漯河、三门峡、洛阳四个省辖市，对部分医用耗材开展集中带量采购。根据片区联盟工作推进情况，分别组织了省管医疗机构对相关集采品种进行论证，开封市牵头的豫东片区联盟已经完成了企业报名和医疗机构报量工作，形成了初步的集采规则；漯河市牵头的豫南片区联盟已完成品种论证，正在进行企业报名工作。

据介绍，截至目前，河南省已集采药品714种，耗材142种，提前完成国家医保局十四五规划集采任务，大量的常见病、慢性病、重特大疾病药品和高值医用耗材通过集采价格大幅度下降。据统计，集中带量采购的药品平均降幅50%以上，耗材80%左右。

来源：趣学术

医疗反腐风暴不断深入，各地医院丑闻不断，多位业内人士用“风声鹤唳”形容当下的医疗圈现状。

顶端新闻记者采访到医药代表、医院、医药公司、行业专家、医疗行业从业者等多方面人员，揭秘医药代表不为人知的内幕。

有人认识院长，成立药代公司全家卖药

一位曾在医药公司工作多年的人士告诉顶端新闻记者，医药代表的基本工资不高，低的只有2000~4000元，收入主要靠提成，每年收入十几万元很常见，提成高的药代一年上百万元。

该人士称，医药公司总体上分为两种，一种是药厂，是生产厂家，属于医药工业;另一种是医药商业公司，主要做药品采购和分销，掌握各地的销售配送渠道。也有药厂成立自己的商业公司，但规模一般较小，也有大型的商业公司收购了药厂。

一个行业现状是，医药商业公司在各地的“地政资源”已经很成熟了，有自己的配送网络和客户资源，也有仓库。药厂需要依托医药代表把药卖出去，主要是卖给医院。

“平时我们说的医药代表，大多指的是药厂和医药商业公司的人，不过也有两种特殊类别。”上述医药公司人士称，一些药代挂靠在商业公司，比如A有亲戚是某医院院长，做医药代表就会有特殊渠道，此时A就会选择做药代，挂靠在医药公司。医药公司出于扩大销售，也愿意接受这种模式。

另一种是小型商业公司，比如B的亲戚也是医院院长，他就可以成立公司，把身边的亲戚朋友发展成医药代表，就在本县做，很赚钱。

据界面新闻报道，一位药代介绍，其日常工作还包括和医生打电话，以及去门诊和病房拜访医生。而医生白天工作繁忙，他和同事们还会去夜访。夜访频率也是一些公司对医药代表工作的考核指标之一。“我们的工作说到底是要花时间了解医生，晚上去医院和医生聊天，就是一种方式。”

另一位药代称，以药为例，一款新药想要进院先得找到对应的科室主任，打点好了科室主任，科室主任会给一张“临采”(临时采购)条子到药剂科，那么医药代表需要再找到药剂科，疏通药剂科的关系，“这时就得加大给两边的好处，让他们同意药品进院”，这就是所谓的“进院费”。

药代就是拼人脉资源，多种方式贿赂医生

根据顶端新闻记者的采访，对常见病来说，同一种病有多种药可以用，每种药还会有多个厂家。医院药品采购时就面临选择，采购还需要经过院长、科室主任、药事委员会等负责人，很容易滋生腐败。

一位业内人士告诉顶端新闻记者，药代贿赂的方式有的给钱，甚至情色交易。巨额贿赂以后，双方的利益关系变得稳定。有些医药代表和科室主任，形成了很铁的关系。特别强大的医药代表，会和院长产生了利益深度绑定。

顶端新闻记者梳理发现，医院院长被查实、被举报权色交易的案例有很多。

比如，今年3月，中山市纪委监委发布了中山市坦洲人民医院原党总支书记、院长罗勇的“双开”通报：经查，罗勇丧失理想信念，背弃初心使命，对党不忠诚不老实，对抗组织审查;无视中央八项规定精神，违规收受红包礼金，进行权色交易。

云南纪委监委2020年通报，普洱市人民医院原党委副书记、院长杨文俊违违反生活纪律，在婚姻关系存续期间与他人发生并保持不正当性关系，对其子失管失教，造成不良影响。

一位医药代表告诉顶端新闻记者，药代还会按照药品利润率给医生去分成。如果医生表明会提单子，或者已经提单子了，药代会有好处表示。在药品或耗材不断消耗的过程中，药代也会按照销售量给医生提成。其中最挣钱的还是设备和耗材，一台设备几百万上千万元的都有。大型设备国家有专项资金，但是采购过程经手人多，腐败情况也很多。

“其实做的好不好，就是拼人脉、拼资源”，另一位新入行的药代接受顶端新闻记者采访时说，他明显感到，有的药代和医生关系好，收入就比较多。据媒体报道，由于药代推广药品离不开利益输送，有医药代表的工作开展遇到诸多困难，最终在2022年选择了转行。

这种畸形的行业现状，有时候影响是极端的。云南省纪委监委网站近日的一篇公开文章提到，普洱市景东彝族自治县铲除盘踞该县医疗卫生领域近20年的行贿“毒瘤”。根据《云南日报》今年2月的报道，过去两年间，景东全县13个乡镇卫生院院长、3个分院院长全部“沦陷”。景东县纪委监委有关负责人介绍，全县医疗卫生行业有403人主动说明问题、退赃、上交不当得利。

一位业内人士认为，实际上不能说所有医生都有腐败，都主动拿回扣。因为医院拿回扣，几乎是公开的秘密，内部都知道。作为医生，只能开医院清单上的药，采购药品时院长、科主任都同意了，医生只能接受。有原则的医生，最多是不开这些药，但有时也没办法，开了就会有回扣。

药品从研发到流通，医院和药企多环节利益绑定

“最容易滋生腐败的是流通环节。”一位医疗行业资深专家告诉顶端新闻记者，在药品流通环节，医药企业和医疗机构之间的交易过程，比较容易产生腐败。

实际上，从药品研发、临床试验、推广营销、流通交易等环节，医药公司和医院存在着诸多利益绑定。当然，此处的利益并非全是不当利益，也包括正当利益，只是多个环节存在腐败空间。

一位医药公司人士向顶端新闻记者讲述了各环节的流程。其称，一种新药的研发阶段，药企会找来高校、医生、药师等参与研发。这是符合规定的，同时也是双方的第一次交集。如果药品研发成功，需要在人身上做临床试验，一般会在医院做公开招聘试药人，一般会找大医院、知名医生，这时医生就参与进来了。

临床试验成功后，药企召开新药发布会，会把各路专家找来，这也是符合规定的。此时新药只有小范围的人知道。下一步，药企会找更多的专家，继续做临床研究，内容包括和原来的老药做对比试验等。医生也有这个需求，因为他们需要临床研究、写论文;这种实验对药本身也有利，因为临床试验越多，越能保证药的安全性。这个过程实际上和专家医生产生了关联，药企有了为新药站台的医生资源。

接着，药企会召开学术会议，找医生、专家讨论研究成果。先举行全国规模的会议，接着到各个省、市、县开。如此，该新药就可以被全国、省、市、县的医生专家知道。这个过程本身是没有问题的，但成为了腐败的温床，近期曝光的一系列案例可以佐证。

某三甲医院的医生接受媒体采访时说，普通医生一个小时可以拿到大概1200元讲课费，如果是专家这个价格上升至1800元，而特级专家可能在3000元一小时。

“如果前期是打影响力，后期实际上就不需要再研究论证了。此时再举办学术会议，很多就掺杂了腐败行为。”前述医药公司人士告诉顶端新闻记者，有打着学术会议的幌子搞腐败，请吃喝，半天会议半天玩，临走给“学术资料”实际上是钱，甚至有去色情场所的，也有以学术会议的名义去国外游玩的。

另一位从事医药行业的人士告诉顶端新闻记者，学术会议对药企的确有好处，可以展示本企业药品，认识平常不好见到的主任医生。学术协会有固定合作的公关公司，举办这些医药学术会议，药企可以借着医生的名义科普、推广自己的药。

“学术会议的会务费、会场费、讲课费都是隐藏的。”该人士称，相对纯粹的学术会议是卖广告位的方式集款召开，不纯粹的会包含高消费旅行、餐饮、采风、观摩等行为。

然而，购买了这家圣地亚哥的免疫学专业公司并未满足默沙东对并购的渴望，该公司高管在公司的第二季度财报电话会议上表示。

首席执行官罗布·戴维斯表示：“我们继续优先考虑业务发展，因此您不应该期望减速。如果有重要的科学机会资产出现，并且与我们的战略相符，并且能够创造价值，我们有能力并且愿意采取行动。”

尽管默沙东一直专注于在2028年之前扩展业务——这是Keytruda失去排他性的年份——但现在另一个重要日期是2026年。那时，通胀削减法案将允许医保进行药品价格谈判，而Keytruda位居榜首。

戴维斯称谈判措施为“违宪的价格设定”。该公司是四家对政府提起诉讼的公司之一，质疑这项法案的合法性。

戴维斯表示：“我们将把它提交地区法院，必要时提交巡回法院，最终上诉至最高法院。这将需要一段时间来解决。我认为非常可能的是，到2026年，我们将能够看到这个结果。”

不论输赢，默沙东最终都必须应对Keytruda收入的损失，这使得并购成为头等解决方案，特别考虑到该公司的实力。

爱德华·琼斯分析师约翰·博伊兰在致投资者的报告中写道：“我们认为默沙东正在积极寻求利用其强大的现金位置进行收购以促进增长。”

默沙东在第二季度由于Keytruda的销售而增强了其现金位置，Keytruda的销售额达到62.7亿美元，较2022年第二季度增长19%，较第一季度的57.9亿美元增长。

默沙东首席财务官卡罗琳·利奇菲尔德在电话会议上表示：“Keytruda的增长近期表现出色，超出了我们的预期，部分原因是由于新推出的早期适应症受到热烈欢迎。”“我们仍然预期Keytruda在年度销售额上实现强劲的同比增长，但可能不及近期的增长水平。”

利奇菲尔德将增长的减缓归结于“缺乏新推出的产品以及持续的定价压力”，尤其是在欧洲。

爱德华·琼斯仍然预计Keytruda今年的销售额将达到290亿美元，较2022年的200亿美元增长。

HPV疫苗Gardasil的表现也远超预期，创造了24.6亿美元的销售额，比去年第二季度增长53%，也显著高于上一季度的19.7亿美元。

这一增长是由全球各地的需求增加推动的，包括中国，中国将Gardasil的使用扩大到更多的妇女，利奇菲尔德说。但她补充说，公司预计在今年下半年这种增长将不会持续，因为预计向中国的发货量将减少。

默沙东第二季度的营收达到150.4亿美元，超出分析师预期的144.4亿美元。据Benzinga报道，这是该公司第八个连续季度实现营收超越预期。

由此，默沙东将其2023年的营收指导范围提高到新的586亿美元至596亿美元。此前，该公司预计年度营收将在577亿美元至589亿美元之间。

默沙东的药品部门销售额增长了6%。考虑到COVID口服抗病毒药物Lagevrio在去年第二季度销售额从11.8亿美元下降到本季度的2.03亿美元，该表现尤为令人印象深刻。