2020 版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》有关治疗部分更新的读解

多发性骨髓瘤（MM）是我国排名第二位的血液系统恶性肿瘤。近年来，随着全国人口的老龄化，其发病率逐年上升。《中国多发性骨髓瘤诊治指南》自2008年初版发布以来已成为了指导鉴别诊断、评估、治疗MM的权威指南；截止2020年5月15日，该指南已经更新到第六版。近年来我国对MM治疗方案和新药上有很多进展，使中国诊治水平越来越接近国际水准。本文主要对MM治疗部分的更新进行读解。

1.治疗时机的选择

与旧版不同，2020版指南强调“无症状骨髓瘤暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验”。另外，“MM如有CRAB或SLiM表现，需要启动治疗”。

2、具体治疗上

初诊初治适合移植的MM：2020版指南删除了沙利度胺/地塞米松 (TD)、长春新碱/阿霉素/地塞米松 (VAD)等疗效较差的治疗方案，同时新增了来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）方案。新指南指出，加入达雷妥尤单抗可能提高诱导疗效，但目前中国尚未批准其为初诊MM 患者的一线治疗。

新诊断不适合移植MM的治疗：目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的 3 药联合方案为主，若诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。

关于自体造血干细胞移植（ASCT）治疗MM：强调了 ASCT 在 MM 治疗中不可替代的地位，去除了 ASCT 适合人群年龄限制。诱导治疗后主张早期序贯ASCT，对中高危患者尤其重要；高危患者可考虑在第 1 次移植后6个月内行第 2 次移植。

关于MM的维持治疗：在原有的硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上，增加了伊沙佐米维持治疗。伊沙佐米作为全球首个口服的蛋白酶体抑制剂，为MM患者开启了全口服治疗的新时代，极大地提高了患者治疗的便捷性和依从性。高危患者主张维持治疗应持续2年或以上，建议两药连用，不可单独使用沙利度胺。指南强调，标危与高危患者均能从持续治疗中获益。

   复发MM：首次复发的治疗目标是使患者获得最大程度的缓解，延长无进展生存期（PFS），多次复发治疗以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。首推患者进入合适的临床试验，尤其是 CAR-T 临床试验；在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的 3~4药联合化疗。如 6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物来组成治疗方案。指南删除了大剂量环磷酰胺和低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松（CP）的疗法。    

总而言之，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》有关治疗部分的更新主要有四点突出的变化：增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分；再次强调 ASCT 对于适合移植患者具有不可替代的地位；强调维持治疗的重要意义；难治复发性 MM 部分增加了 CAR-T 免疫疗法。

随着2020版指南的推荐，更多新的治疗措施将在中国MM患者中得到更加广泛应用，中国MM患者的生存预后将进一步得到改善。