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加速术后康复(ERAS)是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标,该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS进程。因此,在老年患者中应实施以下措施:(1)局部麻醉(局麻)药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛,以控制切口痛;(2)非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛;(3)阿片类药物控制围手术期疼痛应激,特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛,以达到围手术期有效控制疼痛应激的前提下,达到阿片类药物使用的最小化;而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。

共识中指出氟比洛芬酯（安抚）可应用于老年患者围手术期静脉自控镇痛药物。

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手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍 的处理等达成共识，内容包括:围术期出凝血监测、 输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝 血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外 科、神经外科、骨科和产科手术患者。通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。

近年来，随着筛查理念和内镜技术的普及，我国消化道早期癌的检出率不断提高。内镜黏膜下 剥离术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＳＤ）作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，其技术日趋发 展成熟，临床普及度不断提高，多项国际指南和共识均推荐ＥＳＤ作为早期胃癌、食管癌及其癌前病变，扁平、凹陷及侧向发育型结直肠病变的首选治 疗方式。 然而，ＥＳＤ 较内镜黏膜切除术（ ｅｎｄｏ⁃ ｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃｏｓａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＭＲ） 技术难度大、操作耗 时长，对内镜操作者要求更高，出血、穿孔和狭窄等 不良事件发生率也较 ＥＭＲ 更高，部分严重不良事件甚至可危及患者生命或严重影响生活质量。因此，正确认识和规范防治 ＥＳＤ相关不良事件对于提升我国ＥＳＤ开展质量和推进消化道癌早诊早治工作具有重要意义。国家消化内镜专业质控中心、国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）、国家消化道早癌防治中心联盟、中国医师协会内镜医师分会、中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织国内 ＥＳＤ领域专家，在参考国内外文献的基础上，经过充分讨论形成本专家共识，期望为ＥＳＤ相关不良事件防治提供指导和参考。

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术 后 加 速 康 复 外 科 （ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）是指在围手术期通过综合应用多学科 管理方法整合一系列具有循证医学证据的优化措施，通过有效、合理、适度地改良常规手术治疗流程，降低手术应激反应，减少手术并发症和手术风险，加快术 后恢复，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者的生命质量。ＥＲＡＳ的核心是尽量减轻术中机体的应 激反应，阻断传入神经对应激信号的传导，减轻患者 心理及机体的损伤，预防并发症，预防重于治疗。 我国的 ＥＲＡＳ最早由黎介寿院士于 ２００７年引 入。近年来，神经外科 ＥＲＡＳ的研究和应用工作已 有初步的临床实践和经验。结合我国神经外科 的临床实践经验，参考目前国内、外神经外科 ＥＲＡＳ 研究的最新结果及其他学科 ＥＲＡＳ指南，本委员会制定《中国神经外科加速康复外科（ＥＲＡＳ）专家共 识》，以进一步规范并促进我国神经外科 ＥＲＡＳ理念 的临床工作。 

下消化道出血的定义为 Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的 20% ～ 30%。但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。为此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南（2020）》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。

推荐意见

1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。

2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。

3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强 CT 或者腹部 CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。

4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。

5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。

6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。

7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。

8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后 72h，但不应超过 2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。

9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。

10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠 ( 推荐级别：强；证据水平：中等 )。

11. 单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。

12. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。

13. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。

14. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。

15. 对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和 / 或抗血小板药物（推荐级别：强；证据水平：中等）。

16．对于多种检查手段未能明确病因或治疗效果不佳，并且反复出血严重影响生活质量或生命安全的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查（推荐级别：强；证据水平：低）。

17. 手术时应准备术中内镜，以辅助定位出血位置和进行内镜治疗（推荐级别：有条件推荐；证据水平：低）。

18. 内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定（推荐级别：有条件推荐；证据水平：中等）。

19. 对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，推荐深静脉置管，扩容补液应坚持先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的原则，并进行多学科团队合作，以保证在内镜治疗或介入治疗前保持生命体征稳定（推荐级别：强；证据水平：强）。

20. 必要时输血以维持血红蛋白水平在 70g/L 以上。对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使血红蛋白水平在 90g/L 以上（推荐级别：弱；证据水平：低）。

21. 内镜下发现活动性出血（喷射性出血或渗血）、血管显露或附着血凝块的患者，应在保证安全的前提下给予内镜下治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。

22. 对于憩室出血，推荐使用金属夹进行止血。金属夹止血较热凝固治疗更安全，对于右半结肠的病变较套扎治疗更容易操作（推荐级别：弱；证据水平：低）。

23. 对于血管扩张出血，推荐使用内镜下氩离子束凝固术进行非接触式热凝固治疗（推荐级别：弱；证据水平：低）。

24. 对于息肉切除术后的出血，推荐采用金属夹或热凝固治疗，也可联合肾上腺素黏膜下注射治疗（推荐级别：强；证据水平：极低）。

25. 肾上腺素黏膜下注射治疗可初步控制活动性出血以改善镜下视野，但必须联合其他止血方式，如机械治疗或热凝固治疗，以达到确切的止血（推荐级别：强；证据水平：极低）。

26. 下消化道出血的患者通常在其他治疗方法失败后才考虑手术治疗，术前应尽量确定出血位置（推荐级别：弱；证据水平：极低）。

27. 对于存在活动性出血但上消化道内镜检查未发现病变、血流动力学不稳定的患者可考虑进行介入治疗（推荐级别：强；证据水平：极低）。

28. 在行血管造影前，可考虑行 CT 血管造影来确定出血位置（推荐级别：弱；证据水平：极低）。

参加本指南修订的专家：张澍田，冀明，陈光勇，李锐，令狐恩强，杨爱明，黄永辉，刘梅，赵贵君，韩树堂，智发朝，刘思德，梅浙川，徐红，和水祥，王邦茂，于红刚，唐涌进，邹晓平，刘德良，陈幼祥，钟良，许国强，潘阳林，周平红，郝建宇，郭学刚，刘俊，李鹏，王拥军，吕富靖，李兆申，陈旻湖，吴开春，侯晓华，房静远，孙思予，李景南

执笔者：李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心），王拥军（首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心），吕富靖（首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心），王文海（首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心）

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目前临床上治疗该疾病有药物治疗、物理治疗，多选择单一治疗方式，虽能够缓解临床症状，但无法做到有效控制病情。308 准分子激光是一种新型治疗白癜风的物理疗法，从其治疗原理出发，可有效控制白癜风患者病情，但目前临床对其治疗效果没有过多报道。本研究探讨白芍总苷胶囊联合 308 准分子激光对老年白癜风患者血清 IL-17、IL-23 水平的影响。

308 准分子激光治疗是采用氯化氙的准分子气体，可直接发射308nm的激光，波长在 UVB 范围之内，因为其具有生物活性，所以穿透性较强，可直接达到真皮浅层。 且30nm准分子激光是属于非相干性的单频光源，故其能量较高，在临床治疗中具有一定优势。本研究结果表明白芍总苷胶囊联合 308 准分子激光治疗老年白癜风患者，疗效确切，可降低炎症反应，提高免疫力，提高日常生活质量，且安全性较高。分析其原因在于，在白癜风发病过程中，CD4 +、CD25 +水平或其功能快速下降可能起到了一定作用。而白芍总 苷 则 可 提 高 外 周 血 的 CD4 + /CD8 + 比 值 及CD4 + 、CD25 

+ 水平，从而提高了机体免疫耐受能力和自稳能力，加快了受损皮肤的愈合速度; 此外，从祖国传统角度分析，白芍具有柔肝养血功效，可缓解其他药物对患者肝功能的损伤，且联合 308 准分子激光内外连续治疗，疗效更好。

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2019年12月，湖北省武汉市发现多起新型冠状病毒肺炎病例，后感染病例数迅速上升，并在国内外持续蔓延。全国数万名医务人员驰援武汉投入紧张的医疗救治工作，因为精神高度紧张，工作强度大，进隔离病区后数小时不能喝水，睡眠不足等可能引起口腔黏膜溃疡等口腔黏膜疾病的发生；据了解，不仅医务人员，还有警务人员、社区工作者、长期居家人员、甚至新型冠状病毒肺炎轻症患者，以及以往的口腔黏膜病患者皆反映由于巨大精神压力导致口腔黏膜出现溃疡等不适，这些口腔疾病主要是复发性阿弗他溃疡、唇炎和扁平苔藓等。本文就新型冠状病毒肺炎疫情期间上述口腔黏膜病的防治及护理提出建议，重点叙述对应激反应所导致的口腔黏膜损害的应对措施。

该指南建议新冠疫情期间为的缩短溃疡复发，延长溃疡间隔期，可以酌情使用白芍总苷胶囊等，详情请查看原文。

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