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【科研培训】精彩回放：陕西省抗癌协会肿瘤影像专委会青委会结构化报告暨“晴影力”MDT病例研讨会第六期前列腺癌专题结构化报告会议圆满召开

8月13日“陕西省抗癌协会肿瘤影像专业委员会青年委员会结构化报告”系列研讨会第六期前列腺癌专题结构化报告会议在西安圆满召开。会议由陕西省抗癌协会肿瘤影像专业委员会、青年委员会主办，西安交通大学第一附属医院医学影像科、空军军医大学西京医院影像科承办，南京正大天晴制药协办。

会议采用线上线下相结合的形式组织召开，主会场设在西安交通大学第一附属医院影像科。陕西省肿瘤医院影像科主任梁秀芬教授、西安交通大学第一附属医院影像科主任杨健教授为本次大会主席，空军军医大学西京医院放射科任静教授担任会议执行主席。会中邀请到西安交通大学第一附属医院影像科王蓉教授、陕西省肿瘤医院放射科闫斌教授主持本次会议。

同时，邀请到空军军医大学西京医院放射科主任医师宦怡教授，解放军总医院第一医学中心放射诊断科副主任王海屹教授，陕西省人民医院磁共振室主任张小玲教授，西安交通大学第一附属医院病理科主任张冠军教授，西安交通大学第一附属医院泌尿外科主任医师陈兴发教授，西安交通大学第二附属医院医学影像科副主任陈欣教授，空军军医大学唐都医院放射科李玮博士组成主会场MDT点评专家团。

同步参与直播的还有分会场团队：延安大学附属医院CT室姬星教授团队、渭南市第一医院影像中心贺映波教授团队远程参与学术互动。

学术交流分享环节

下午14:30会议正式开始，由西安交通大学第一附属医院影像科杨健教授和陕西省肿瘤医院影像科梁秀芬教授致开幕词。杨健教授细致介绍了主、分会场的参会嘉宾，对各位专家的积极参与表示感谢！

结构化报告至此已经开展到第六期，杨教授对结构化报告活动的背景、项目进展和重要性进行了汇报，并对结构化报告最终成果报以非常高的期待。杨教授希望结构化报告依托MDT的平台，通过各科专家的共同努力最终顺利达成，切实地帮助到医生和患者。

梁秀芬教授作为大会主席线上参与会议，对各位专家的参与和付出表示感谢，并对结构化报告至今的成果给予肯定。

本次前列腺癌结构化报告共邀请到四位专家做了精彩病例分享。

首先是空军军医大学西京医院放射科任静教授做前列腺结构化报告图文影像诊断报告解读的专题分享。

任静教授认为结构化报告在实际应用中有着众多优势，包括信息完整、解剖准确、词汇准确、逻辑清晰、进阶教学、临床互动等。但是如何使结构化报告更加完善、更具规范性和可操作性是我们需要思考的问题，在一张报告上应该提供的信息至少应该包括：在哪里、是什么、大小多少、TNM分期、客观评价这几个方面。任教授结合多个病例就这几项内容如何规范填写和评价做了详细的解读，对前列腺结构化报告的形成提供了很多思路。

此外会议还有三例精彩的临床病例报告分享。

由陕西省肿瘤医院影像科邓颖医师、西安交大一附院影像科尚进医师、空军军医大学西京医院汪洋医师就各自医院的前列腺结构化报告病例依次做了详细的应用展示，并提出相关问题，各位专家根据自己的临床经验给予解答，并展开了激烈的讨论。

线上参与此次活动的延安大学附属医院CT室团队、渭南市第一医院影像中心团队也远程参加交流和讨论，并结合科室实际经验提出了自己的看法和疑问，与现场专家展开热烈讨论。

会议由西安交通大学第一附属医院影像科杨健教授做了总结，就此次结构化报告的成功召开表示感谢，会议在主分会场的热烈讨论中接近尾声，学术不止步。

会议精彩剪影

会议总结

加强陕西省各级医疗机构学科交流，促进省级与基层医疗机构交流、沟通与合作，提高医学肿瘤影像诊断水平、规范医学影像技术。

让我们一同期待影像结构化报告系列会议下期精彩内容吧

本期会议由南京正大天晴制药有限公司携晴立达（碘帕醇）、晴立明（碘克沙醇）独家支持。

精彩回放：“光影之巅”—安徽省伦琴影像科研培训学习营

“光影之巅”

“光影之巅”——安徽伦琴影像科研培训学习营

2021年7月18日 “光影之巅”——伦琴影像科研培训学习营（安徽站）在省会合肥顺利召开，会议由安徽省医院协会医学影像管理专业委员会、中国科学技术大学附属第一医院影像科、《中国研究型医院》杂志主办；南京正大天晴制药有限公司协办。

本次会议由中国科学技术大学附属第一医院吕维富教授、韦炜教授分别担任大会主席及执行主席，安徽医科大学第一附属医院刘斌教授、北京协和医院王怡宁教授、东部战区总医院张龙江教授为特邀嘉宾，特别邀请到安徽医科大学第一附属医院吴兴旺教授、中国科学技术大学附属第一医院何玉圣教授、中国科学技术大学附属第一医院鲁东教授、安徽医科大学第二附属医院赵红教授、蚌埠医学院第一附属医院谢宗玉教授、皖南医学院弋矶山医院陈基明教授为此次会议授课，授课内容围绕科研选题、研究设计、文章撰写及投稿发表等内容展开。

来自蚌埠医学院第一附属医院马宜传教授、皖南医学院弋矶山医院翟建教授、滁州市第一人民医院李军教授、中国科学技术大学附属第一医院刘影教授、安徽医科大学附属阜阳医院阚宏教授、安庆市立医院朱娟教授、安徽医科大学第二附属医院王龙胜教授、铜陵市人民医院张金平教授分别担任本次会议主持。会议筹备之初，安徽各区域就迅速确定异常踊跃的参会意愿，省内影像领域专家对此次会议表现出极高的关注度及兴趣。

8点30分，会议准时开始

早上8点30分，会议准时开始，会议主席韦炜教授首先开场介绍本次会议开展的意义以及对安徽影像科研未来蓬勃发展的祝福，并分别介绍参会主要嘉宾，现场掌声阵阵，学术氛围浓厚。

接着，安徽医科大学第一附属医院刘斌教授为本次会议致开幕辞。刘教授在讲话中对年轻一代影像科医生的提升及发展提出殷切期望，他提到年轻一代在科研方面还是需要加强学习，不应放松对自我提升的要求，目前安徽省内科研主题相关的会议比较稀缺，希望大家都能借此宝贵的学习机会有所获益，为安徽省的影像科研的发展尽自己的一份力量。

南京正大天晴制药有限公司安徽区域经理吴强总为本次会议致辞，吴总首先对各位专家一直以来的关注和支持表示感谢，接着向参会专家介绍公司发展以及未来规划，最后用“大咖齐聚，传科研精髓；云集霸都，享学术盛宴”结束讲话并预祝本次会议取得圆满成功。

开场致辞及讲话结束后，来自北京协和医院的王怡宁教授以《临床研究设计思路》为大家开启精彩的学术讲座环节，此次讲题从研究问题选择，研究分类等方面深入浅出的帮大家梳理了临床研究中主要的几个大项，现场参会专家频频举起手机记录相关授课信息。

《颅内动脉瘤影像研究：从发现问题到解决问题》

东部战区总医院张龙江教授采用线上录播的方式给与会专家带来《颅内动脉瘤影像研究：从发现问题到解决问题》，通过多幅影像比对讲解，抽丝剥茧式地在参会专家面前呈现关于颅内动脉瘤影像研究的全过程。

《浅谈医学影像论文写作的个人体会》

皖南医学院弋矶山医院陈基明主任携《浅谈医学影像论文写作的个人体会》讲题到来，从自己在医学影像论文写作中所遇到的相关事例出发，立足科研薄弱医生的视角去阐释可能会遇到的相关难题及解决建议，具体实用。

《影像组学列线图在临床科研中的初讨》

是蚌埠医学院第一附属医院谢宗玉教授的授课内容，通过将列线图和影像组学拆分开进行单独讲解再组合的方式，为大家带来耳目一新的影像科研。

中国科学技术大学附属第一医院何玉圣教授从浓度、渗透压及药物经济学三个维度，分别阐释次高渗及等渗碘对比剂的应用优势，向参会专家逐一解读碘对比剂在临床的应用。

安徽医科大学第一附属医院吴兴旺教授围绕《团队建设促进学科发展》，视角独特，以IBD团队建设为例，谈MDT团队建设促进IBD学科全面发展，讲解团队对于一个学科发展的重要意义。

中国科学技术大学附属第一医院鲁东教授在关于《加强临床科研促进专科发展》授课中指出，临床科研的着力点应是加速细分专科发展，他提到科研与临床密切相关，解决临床实际问题，哪怕只是一个小小的疑问，都是科研的重要意义。

安徽医科大学第二附属医院赵红主任精心为此次会议准备的课题《医学影像论文写作的统计分析》，她在授课中从影像医学统计学科出发，通过细分能够落地的相关核心因子，做到以结果为导向，引起参会专家的共鸣。

专题讲座结束后，来自中国科学技术大学附属第一医院吕维富教授为本次会议致闭幕词：吕教授从安徽省影像领域几十年历程到当前安徽影像科研所处阶段以及未来影像学科的发展逐一解读，他在讲话中对于本次科研主题的会议的举办予以肯定，并指出学科的发展离不开大量懂科研及能做好科研的影像医生支撑，鼓励大家要立足当下，成就未来！

精彩回放：“光影之巅”——安徽伦琴影像科研培训学习营

『菊部问题』不得不说的难言之隐

农历八月十五，月圆之夜，小编在这儿祝大伙儿中秋节快乐！

"但愿人长久、千里共婵娟”，相信小伙伴们从一个星期以前在大街小巷、电视广告上已经听腻了。今天中秋节，给大家讲一讲它的作者-苏轼。苏轼，男，因东坡肉和东坡肘子闻名于世，号称东坡居士，骨灰级吃货，世称『油腻』大叔。

一边饮酒，一边抚『菊』

Part.1

豪放派大诗人为何却是个

“油腻大叔”？

苏东坡是第一个使用“油腻”一词的人，也是“油腻”一词的最早书面记载。“情爱著人如黐胶『油腻』，急手解雪，尚为沾染，若又反覆寻绎，便缠绕人矣。”-苏轼《与蔡景繁书》之十二。他劝慰好友情爱如同油腻，节哀顺变，不妨寄寓佛老，可免于情爱的困扰。用现在的话来说就是戒掉可乐戒油腻嘛。

人到中年，应该保温杯里泡枸杞了，人家就不，身患隐疾20年，仍然从不忌口，在吃吃吃的路上越走越远，吃的还很油腻。人家不仅会吃，还会做。以“东坡”命名的菜有60多种。每日美酒佳肴相伴，大大增加了获得”痔疮大奖”的概率。

简直就是油腻腻！

"把酒问青天"！所以公元1076年官场不得志的苏轼终于在密州（今山东省诸城市）发出了生命的呐喊："苍天饶过谁？人生终得『痔』"！

Part.2

中秋节-

一个『菊花开，菊花残』的节日

那为什么说中秋佳节易发痔疮呢？中秋佳节，亲朋好友相聚，烟酒相伴，暴饮暴食，饮食辛辣刺激，会导致直肠黏膜血管扩张曲张，造成痔疮的出现。有的朋友喜好打掼蛋，打麻将，打游戏，一打一通宵，不仅久坐还作息不规律。

中秋期间自然少不了月饼，过多的食用月饼，有可能导致消化不良，加重肠胃的负担。且月饼含糖和油脂又很高，食用后易引发便秘，可导致痔疮的发生。因此中秋前后痔疮发生和加重的机率就大大提高了。

『抚菊到天明，梦醒泪沾襟』痔疮的疼痛有『痔』之士都有真切的感受。（见下图，可以体会一下。）

“菊花带刺”-言语从来没能将这种难言之隐的痛

表达千万分之一！

Part.3

有『痔』之士用葛泰

这个中秋真『轻快』！

除了平时多饮水、少吃辛辣刺激食物，饮食清淡，定期排便，来预防痔疮疾病。万一很不幸得了痔疮怎么办？难道就没有一种良药能够全效『痔』愈，悉心呵护有『痔』之士吗？

来啦！南京正大天晴的微粉化地奥司明-葛泰！微粉化地奥司明提取自柑橘类果实，独特的微粉化技术大大提高吸收率。通过抑制炎症的核心环节，改善肛垫微循环，增加静脉回流，是I、II度内痔患者治疗的首选药物（《痔临床诊治指南》06版）！

适应症：治疗急性痔发作的各种症状（如痔静脉曲张引起的肛门潮湿、瘙痒、便血疼痛等内外痔的急性发作症状）

用法用量：常用剂量2#，bid。要注意的是急性痔发作时：前四天，2#，tid，后三天，2#，bid（要想痔疮好得快，记得足量足疗程的服用喔！）

最后，祝天下有『痔』之士，秋风转摇落，此『痔』终可平！

中秋快乐

节后综合征，葛泰®专治各种『不爽』

生日快乐，我的祖国

转眼间为期7天的祖国第69岁生日就过完了，全国各组人民纷纷采用出游、加班等多种方式为祖国母亲庆生，在这儿我们祝她生日快乐！

小编9月份拿到工资计划去大理玩一趟，吃吃美食，等待『艳』遇，行李打包好了，月底发现余额不足，计划总是赶不上变化啊，在家宅了一星期，无聊和蹲坑的时候就刷刷D音，追追剧。本来就精神恍惚的来上节后第一天班，一上班就觉得脖子僵硬，颈肩疼，腰也疼（应该不是肾虚啊），吃早饭的时候我们经理看我歪着个脖子（像下图这个样子），端着个盘子偷偷的坐到我的边上，亲切的问我。"虎虎，你是不是落枕啦？"

第一次这么亲密的叫我，我还有些娇羞。"差不多，刷D音刷多了脖子疼。"

经理，"吃完饭自己一个人来我办公室一趟。"说完端着个盘子走了。。。

在一瞬间，某个部位一紧张。。。在忐忑中吃完了早饭。

紧张归紧张，领导的话还是要听的。走到经理办公室，经理背对着我从裤兜里掏出一个东西。

-嘿，颈肩痛，腰腿痛，葛泰®一用就轻松。

(读的时候请自带Rap。)

对不起，这就是硬广，小编也是比较无奈的。经理你又调皮了。。。

这时候的你，一定跟小编一样迷茫，为啥一款用于治疗静脉曲张和痔疮的产品可以用于颈肩痛，腰腿痛呢？下面我们请到的是我们产品组具有丰富医学知识且有多年临床经验的基哥给大家讲解一下。

话筒已备好，请基哥开始表演。

"由于负重、久坐、缺少运动，神经根受压迫产生无菌性炎症，所以的脖子疼，颈肩痛，腰腿痛。地奥司明能够通过抑制粘附分子的表达进而抑制白细胞与内皮细胞的相互作用，作用于炎症的核心环节，所以像葛泰这种具有明确抗炎效果的产品还是很有用的。"

所以葛泰不仅在血管外科、肛肠科可以使用，在骨科也可以用啊！

经理会意地向我点点头，小伙子，悟性很高啊！去，把门关紧。

经理，我是有底线的！

图片收集于网络，侵删！

疫情当前：骨关节炎的治疗不可忽视

一场疫情阻挡了我们日常生活前进的脚步，但无法阻挡骨关节炎的发生、发展。骨关节炎（OA）指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。OA若不及时治疗，后患无穷，轻者出现关节疼痛，重者无法正常行走，严重影响生活质量；葛泰小卫士带你了解一下骨关节炎该如何治疗？

OA根据疾病不同阶段进行阶梯化治疗

OA是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，40岁以上人群患病率46.3%，70岁以上患病率62.0%。2018年版《骨关节炎诊疗指南》，根据患者的临床表现、X线检查以及MRI等，将OA分为初期、早期、中期、晚期等，并根据患者不同阶段提出阶梯化治疗的理念与策略。

疫情当前：骨关节炎的治疗不可忽视

阶梯底层为基础治疗，适用于所有骨关节炎患者；药物治疗适用于大部分患者。膝骨关节炎（KOA）发生发展的不同阶段，药物治疗贯穿KOA的早期、中期、晚期，对于早、中、晚期的KOA患者，更加需要联合其他治疗手段进行疾病控制；疫情当前，大家不方便去医院就诊，葛泰小卫士今天主要给大家介绍一下基础治疗、药物治疗。

OA的基础治疗方式

1、减轻体重：建议患者改变不良的生活及工作习惯避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可以减轻关节疼痛。

疫情当前：骨关节炎的治疗不可忽视

2、运动治疗：在医生指导下进行低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练、关节功能训练等。如膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。

疫情当前：骨关节炎的治疗不可忽视

3、物理治疗：通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、按摩、针灸等。不同方式适用人群不同。

疫情当前：骨关节炎的治疗不可忽视

4、行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等。

疫情当前：骨关节炎的治疗不可忽视

OA的药物治疗选择

1、非甾体抗炎药物（NSAIDs）：是骨关节炎患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。保守治疗期常用对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠、塞来昔布等，围手术期以COX-2抑制剂帕瑞昔布钠为代表。

2、镇痛药物：对非甾体抗炎无效或不耐受者，可选用非NSAIDs、阿片类镇痛药(如吗啡）、对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。阿片类药物反复使用可致精神依赖、躯体依赖和药物耐受，因此用药应谨慎。

3、关节腔注射药物：

（1）糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复应用激素会对关节软骨产生不良影响，每年应用不超过2～3次，注射间隔时间不短于3～6个月；

（2）玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少阵痛药物用量，对早、中期骨关节炎患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存在争议，建议根据患者个体情况应用。

（3）医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。

4、缓解关节症状的慢作用药物：包括地奥司明、双醋瑞因、氨基葡萄糖等，这类药物具有缓解关节疼痛、抑制炎症肿胀的作用，但疗效尚存争议。

5、抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛患者，尤其是对非甾体抗炎药不敏感的患者，可短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，建议在专科医生指导下使用。

6、中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药，但作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。

总之，目前疫情形势严峻，骨关节炎治疗决不可忽视；目前大部分医院尚未恢复完全恢复诊疗，建议尽量通过基础治疗、药物治疗控制病情；如病情加重，及时去医院就诊，注意做好防护隔离；只要我们万众一心，一定能取得战疫的胜利，武汉加油💪💪💪

食管癌患者术后早期不同营养方案治疗效果及成本效益分析成本效益分析

【摘要】

目的：根据快速康复外科营养治疗理念，回顾性分析我院食管癌患者术后不同营养治疗方式后的康复效果、医疗成本及临床结局情况，为进一步提高食管癌围手术期营养治疗水平提供参考。

方法：回顾性调查2016年1月至2019年12月在我院病理确诊为食管癌并行食管癌根治术的患者305例，按照术后早期不同营养治疗方式分为空肠短肽型营养治疗（Short peptide jejunal nutrition，SPJN）组（98例，32.1%）、空肠整蛋白型营养治疗（Whole protein jejunal nutrition，WPJN）组（95例，31.1%）和全肠外营养治疗（Total parenteral nutrition , TPN）组（112例，36.7%），比较三组患者围手术期血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、白细胞、红细胞、中性粒细胞百分率指标的差异，分析三组患者术后3天液体入量、尿量、胃液引流量、胸腔引流液量的关系，分析术后吻合瘘、感染、胃肠反应、住院时间及住院费用等成本效益指标差异。

结果：SPJN组的血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白均显著高于WPJN组、TPN组(p<0.05); SPJN组胃肠减压引流液、胸腔引流液显著低于WPJN组（p<0.05）； SPJN组吻合口瘘、感染、胃肠反应、住院时间、术后住院时间显著低于WPJN组（p<0.05）；TPN组住院费用显著低于SPJN组（p<0.001）和WPJN组（p<0.001）。

结论：食管癌术后早期经空肠营养管给予短肽型肠内营养制剂能够让患者在提升蛋白水平、减少胸腔引流液、减少并发症方面获益最大，术后液体控制及选择合适的空肠营养制剂是我们需要进一步关注的因素。

[关键词] 食管癌；空肠营养；短肽型肠内营养；液体平衡；住院日；成本效益

最新中国癌症数据报告显示，中国食管癌新发病例人数为25.8万，死亡病例数为19.3万，发病率和死亡率位居全国第六位和第四位，患病率农村高于城市，男性高于女性^[1]。根据WHO实时数据，中国食管癌患病率和死亡率均全球排名第五，因为我国人口基数庞大，新发病例和死亡病例都占全球的55%左右^[2]。中国食管癌患者5年生存率为30%左右，低于韩国和日本生存水平^[3]。因食管癌患者的典型症状即吞咽困难，摄食受限，故外科手术治疗是目前最常规的食管癌根治方法。食管癌的诊治技术逐年有所提升，但因为食管癌手术时间长，手术范围大，机体分解代谢增加，术后需要长时间禁食等原因，术后吻合口瘘、感染等并发症发生率较高，术后合理规范的营养治疗在患者的康复过程中就显得尤为重要^[3]。

快速康复外科理念提到围手术期的营养治疗是术后患者加速康复的三大基础措施之一，但因为大多数胸外科医师忙于临床繁重的手术任务而对食管癌患者围手术期的营养治疗及内环境调理关注不够，在临床实际诊治过程中对于选用哪种营养治疗方案也存在一些争议，本研究拟通过回顾性调查研究我院食管癌术后早期不同营养治疗情况，评价不同营养治疗方案对患者临床结局及成本效益的影响，从而为下一步提高食管癌患者围手术期的营养治疗水平提供参考。

1．资料与方法

1．1 一般资料：回顾性分析2016年1月至2019年12月在陆军军医大学新桥医院胸外科住院并行食管病灶切除术患者围手术期营养治疗情况与临床结局的关系。纳入标准：①所有病例均按照《食管癌规范化诊治指南》^[5]进行诊治；②病理确诊为食管癌，且在本院行食管病灶切除术；③年龄18~90岁；④知情同意。排除标准：指标不全、自动出院、严重肝肾功能障碍、严重代谢紊乱等。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1．2 研究方法：使用医院电子病历系统中《医护综合数据检索》系统筛选符合条件的患者，根据患者术后早期（1~3天以内）营养治疗方案分为：①空肠短肽营养治疗（Short Peptide Jejunal Nutrition，SPJN）组，经空肠营养管滴注短肽型营养制剂（生产企业：南通励成生物工程有限公司，产品名称：力存–短肽型营养素，许可证编号：SC20132067100019，规格：400g/听），具体使用方案为短肽粉剂用温开水冲调，比例为1g：4ml，术后第1天125ml/次，4次/日，速度20~30ml/h；第2天250ml/次,3~4次/日，速度50~80ml/h；第3天及以后250ml/次,4~6次/日，速度100ml~200ml/h。②空肠整蛋白营养治疗（Whole Protein Jejunal Nutrition，WPJN）组，经空肠营养管滴注肠内营养乳剂（TP）（生产企业：Fresenius Kabi Deutschland GmbH, 产品名称：瑞素–肠内营养乳剂(TP)，批准文号：国药准字J20140075，规格：500ml），具体方案为术后第1天500ml/次,1次/日；速度20~30ml/h；第2天500ml/次,2次/日，速度50~80ml/h；第3天及以后500ml/次,2~3次/日，速度100ml~200ml/h。③早期全肠外营养治疗（Total Parenteral Nutrition，TPN）组，经外周静脉滴注肠外营养营养液（生产企业：Fresenius Kabi AB，产品名称：卡文–脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，批准文号：国药准字J20130185，规格：1440ml），具体使用方案为脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml/次，1次/日，维持16h以上。三组患者术后1周以内的营养标准为能量（20~25）kcal/kg.d，蛋白质（1.0~1.2）g/kg.d，其他抗炎、补液、电解质平衡等对症治疗基本一致。收集患者的一般信息，比较三组患者术前1~3天以内及术后3~5天以内的血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、白细胞、红细胞、中性粒细胞百分率指标的差异，比较三组患者术后3天液体入量、尿量、胃液引流量、胸腔引流液量的差异，分析术后并发症（吻合瘘、感染、胃肠反应）、住院时间、住院费用(患者住院期间所有医疗费用，包含医保统筹费用及自费项目)等成本效益指标差异。

1．3 统计学分析

使用SPSS18.0统计软件，正态分布计量资料以表示，三组患者比较采用方差分析；非正态分布计量资料以M(Q₁-Q₃)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用卡方检验；P<0.05差异有统计学意义。

2．结果.

2. 1 305例，年龄40~78（60.7±7.9）岁，其中男性250例（82.0%），女性55例（18.0%），住院期间及出院后1月以内发生吻合口瘘的患者有36例（11.8%），死亡2例（0.66%），三组患者术前血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、白细胞、红细胞、中性粒细胞百分率及性别、年龄、BMI无显著差异，具有可比性。

2.2 营养学指标：SPJN组的血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白均显著高于WPJN组(56.50±6.04g/L vs 53.04±5.30 g/L,p<0.001), (34.55±4.18 g/L vs 31.81±3.97 g/L, p<0.001), (143.76±60.58 mg/L vs 116.52±57.02 mg/L, p=0.005)，SPJN组的血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白均显著高于TPN组(56.50±6.04 g/L vs 54.47±4.85 g/L,p=0.007), (34.55±4.18 g/L vs 33.13±3.25 g/L, p=0.022), (143.76±60.58 mg/L vs 115.26±38.66 mg/L, p<0.001); TPN组术后白蛋白水平显著WPJN组(33.13±3.25 g/L vs 31.81±3.97 g/L, p=0.031)（图A、图B、图C）。SPJN组、WPJN组、TPN组的红细胞（3.69±0.52*10¹²/L vs 3.69±0.52*10¹²/L vs 3.69±0.52*10¹²/L, p>0.05）、血红蛋白(115.16±14.99g/L vs 112.03±17.13 g/L vs 113.20±17.06 g/L, p>0.05)无显著差别(图D、图E)。

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3 炎症反应指标：TPN组术后WBC、LYM(%)显著低于WPJN组(10.17±3.66*10⁹/L vs 11.74±4.14*10⁹/L, p=0.010), (79.30+8.30% vs 81.44±6.88%, p=0.047). SPJN组术后WBC(11.09±5.19*10⁹/L、LYM(%)(79.49+7.64%)与WPJN组、TPN组比较无统计学差异（p>0.05）（图F、图G）。

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2.4 液体出入量：三组患者液体入量无显著差别（61.00（54.00-69.25）ml/kg vs 61.00（55.00-72.00）ml/kg vs 60.00（52.00-67.75）ml/kg；p>0.05）(图H). SPJN组尿量显著高于WPJN组（31.00（24.75-35.25）ml/kg vs 25.00（21.00-33.00）ml/kg，z=–1.975，p=0.048）和TPN组（31.00（24.75-35.25）ml/kg vs 26.50（22.00-34.50）ml/kg，z=–2.133，p=0.033）(图I)；SPJN组胃肠减压引流液、胸腔引流液显著低于WPJN组（100.0（66.25-150.0）ml vs 115.0（73.33-215.0）ml，z=–2.778，p=0.005），（300.0（249.2-386.7）ml vs 345.0（276.7-475.0）ml，z=–2.468，p=0.014）（图J、图K）；TPN组胸腔引流液、液体平衡（液体总入量–（尿量+胃肠减压引流液+胸腔引流液））显著低于WPJN组（298.3（236.7-370.0）ml vs 345.0（276.7-475.0）ml，z=–3.560，p<0.001），（23.43±9.88ml/kg vs 26.66±10.74 ml/kg，p=0.029）(图K、图L).

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2.5 并发症：SPJN组发生吻合口瘘有7例（7.14%），感染23例（23.5%），胃肠反应6例（6.1%），其中5例腹泻，1例恶心及呕吐，WPJN组吻合口瘘有19例（20%），其中死亡2例（2.11%），感染51例（53.7%），胃肠反应15例（15.8%），其中腹泻13例，腹痛1例，恶心及呕吐1例，TPN组吻合口瘘有10例（8.93%）；感染28例（25%），胃肠反应3例（2.7%），其中腹泻2例，恶心及呕吐1例，经卡方检验，SPJN组和TPN组的术后吻合口瘘、感染、胃肠道不良反应均显著低于WPJN组（p<0.05）

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2.6 经济效益：SPJN组住院时间、术后住院时间显著低于WPJN组（16.71（14.97-19.35）d vs 20.98（17.03-29.00）d， z=–5.194，p<0.001）、（13.20（11.39-14.37）d vs 15.47（13.34-25.89）d，z=–5.392，p<0.001）; TPN组住院时间、术后住院时间显著低WPJN组（16.99（14.98-20.50）d vs 20.98（17.03-29.00）d， z=–4.634，p<0.001），（12.83（11.35-15.49）d vs 15.47（13.34-25.89）d，z=–5.188，p<0.001）(图N、图O)；TPN组住院费用显著低于SPJN组（91762（78585-107373）￥ vs 109010（89412-125642）￥，p<0.001），且显著低于WPJN组（91762（78585-107373）￥ vs 104511（88885-141689）￥，p<0.001）（图P）。

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3 讨论

3.1营养状况：食管癌围手术期营养治疗必要性强，但不同方案的营养治疗患者获益差距较大。食管癌患者术前放疗、低蛋白血症、合并呼吸心脏等疾病是导致食管切除术后吻合口瘘的高风险因素，围手术期营养治疗方案及机体营养状况对患者临床结局及总生存率有很大影响。研究证实良好的BMI及肌肉可减少食管癌术后吻合口瘘发生率及提高患者术后3年生存率^[6-7]。以血清白蛋白和淋巴细胞计数水平为基础的预后营养指数（PNI）过低是影响食管癌患者总生存率的独立危险因素^[8]。围手术期营养支持可提高围手术期营养状况，围手术期营养支持途径有多种方式，包括全肠外营养、鼻十二指肠/鼻空肠插管喂养、空肠造口喂养和口服喂养等，比较而言，早期空肠喂养具有促进胃肠功能恢复、提升免疫力，提高蛋白水平、改善机体营养状况，并发症少且轻等优点，从而更能让患者获益^[9-12]，部分研究甚至提出在食管及胃肠道术后早期即给予口服进食或许也能让患者获益^[13-16]，仅少数研究提到肠外营养在消化道术后早期提供能量及促进身体康方面有重要作用^[17]。中华医学会、国际ERAS协会，均推荐食管切除术后应给予早期空肠营养治疗^[12, ^18]。但大多数指南和研究均只是推荐早期肠内营养支持方式，并未就早期肠内营养制剂作相应的要求。本研究中进一步比较经空肠营养管给予短肽型肠内营养（SPJN组）、整蛋白型肠内营养（WPJN组）及全肠外营养组三种营养支持方式对患者术后蛋白水平改善效果，SPJN组术后总蛋白、白蛋白、前白蛋白均显著高于TPN组（图A、图B、图C），提示早期空肠短肽型肠内营养对患者术后蛋白水平的提升效果优于肠外营养，但TPN组患者的术后白蛋白水平却显著高于WPJN组(图B)；提示肠外营养对蛋白水平改善效果优于空肠给予整蛋白型肠内营养制剂，分析原因为，整蛋白型肠内营养混悬液中蛋白成分的消化吸收必须要有胃酸、胰蛋白酶等消化酶的参与才能实现；国内大多数食管切除术后患者均24h开启持续胃肠减压，几乎所有胃液被负压吸出体外，并未到达空肠，所以分泌的少量胰酶、胆汁并不能够在空肠中起到很好消化大分子蛋白质和脂肪的作用，国内的相关研究也提示：经空肠营养管给整蛋白型肠内营养制剂导致的腹胀、腹泻、腹痛等并发症高达50%^[19]。国内外也有少数学者研究了空肠营养选择合理肠内营养制剂的问题，研究结论显示空肠营养选择小分子短肽型或氨基酸型氮源的肠内营养制剂，患者的肠内营养耐受情况及全身的营养状况均显著优于空肠整蛋白型肠内营养制剂^[20-21]，本研究中SPJN组的血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均显著高于WPJN组，也进一步提示空肠营养应该给予预消化短肽型肠内营养制剂，才能最有效的改善患者蛋白水平。

3.2 液体出入量与炎症反应：国际ERAS协会在食管癌围手术期护理指南中推荐食管癌术后液体量为30ml/kg/d,甚至在维持血压不低于平时的80%水平，液体摄入量低至12ml/kg/d也不会导致肾功能衰竭^[12]。因此快速康复外科理念中提倡目标导向性补液，许多研究也证实，目标导向性补液可减轻炎症反应，加速肠道功能恢复，减少术后并发症等作用^[22-25]。本研究中所有患者的液体入量偏高（中位数在60~61ml/kg/d）,液体入量与尿量是临床主动可调节因素，而胃肠减压引流液与胸腔引流液是因为病情而体现的被动指标。胃肠减压引流液与患者胃液分泌情况相关，而胃液分泌情况又受食物刺激影响，WPJN组的空肠整蛋白型肠内营养制剂因为其大分子蛋白的因素，对消化液的化学刺激较大，所以胃肠减压引流液最大，SPJN组胃肠减压引流液最小（图J），说明经空肠营养管给予预消化短肽型肠内营养制剂可以减少胃液分泌，甚至比禁食效果更好。胸腔引流液受患者的机体炎症水平、血压及蛋白水平影响，机体炎症水平受液体平衡影响，液体平衡越小，患者炎症反应指标越低，胸腔引流液越少，所以本研究中，液体平衡最小的TPN组（图L）术后炎症反应最轻（TPN组WBC、LYM(%)显著低于WPJN组，图F，图G），同时胸腔引流液也最少（图K）。经讨论可以得出，临床主治医生需要控制术后液体的输注，同时还应关注液体出入量平衡的问题，若因治疗液体入量超标，应及时用利尿药增加尿量。

3.3 并发症与成本效益：并发症和成本效益是我们临床治疗最应该关注的指标，所有的医学治疗都应该是在花最少的钱而得到最佳的生活质量为最终目的。食管因其特殊生理解剖位置及结构特点，食管切除术后并发症发生率较高，最严重的并发症是吻合口瘘，会严重影响患者的生活质量和临床结局。随着医疗技术的进步，由其是空肠营养发展让食管癌术后吻合口瘘死亡率有所下降。欧美报道食管切除吻合瘘发生率为10%~20%^[16, ^26]。而日本学者报道食道癌术后吻合口瘘发生率在3%~7%^[27]。考虑是NCCW和JES在关于食管癌分期、手术治疗指征及淋巴结清扫方面有些差异，美国有较大比例的食管癌晚期挽救性手术，此类手术风险大，术后并发症发生率高，2015年美国胸外科医师协会报道食管切除术并发症达62.2%，围术期死亡率3.8%^[28]。本研究中，整体吻合口瘘发生率为11.6%，低于欧美水平，与日本学者研究结果相接近。SPJN组吻合口瘘发生率最低（7.4%），而WPJN组吻合口瘘发生率最高（20%）（图M），且WPJN组死亡率为2.11%；吻合口发生率提示并不是所有的肠内营养均能减少患者术后并发症，空肠给予整蛋白型肠内营养制剂可能加重患者不良临床结局。SPJN组在住院时间及术后住院时间指标也显著低于WPJN组（图N，图O），但SPJN组住院费用却是三组中最高的（图P），分析原因高额住院费与大量液体输入有一定的关系；SPJN组在营养状况、胃肠减压引流液、胸腔引流液中均呈现出明显优势，但经济成本是需要改善的一个方面。

综上所述，食管癌术后早期经空肠营养管给予短肽型肠内营养制剂能够让患者在提升蛋白水平、减少并发症方面获益最大，术后液体控制及选择合适的空肠营养制剂是我们需要进一步关注的因素。整篇论文因作者专业及能力水平有限，本研究在设计方面也有一定局限，受传统临床治疗理念，实验指标复查，样本量大小等影响，研究结果中空肠短肽型营养支持在成本效益上优势没有得到有效论证，这将指导作者在下一步研究中采用前瞻性临床对照研究将以上局限问题进行改善，当然也欢迎各位专家提出更佳的指导意见，感谢！

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2021ESPEN外科营养治疗实践指南

导读

2021年4月19日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上在线发布了最新版的外科患者营养治疗实践指南（ESPEN Practical Guideline: Clinical
Nutrition in Surgery）。该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN外科患者营养治疗指南进行缩减，从外科患者营养治疗的总体原则到特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐（内容没有变化），并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。

一、总则

1.1术前是否需要禁食？

推荐1

Preoperative fasting from midnight is
unnecessary in most patients. Patients undergoing surgery, who are considered
to have no specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two
hours before anesthesia. Solids shall be allowed until six hours before
anesthesia. (Grade of recommendation A – strong consensus)

大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。（推荐等级A-强烈同意）

1.2择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益？

推荐2

In
order to reduce perioperative discomfort including anxiety oral preoperative
carbohydrate treatment (instead of overnight fasting,
the night before and two hours before surgery) should be administered (B). To impact postoperative insulin resistance and LOS, preoperative carbohydrates can be considered in patients undergoing major surgery (0). (Grade of
recommendation B/0 – strong consensus)

手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。大手术患者可考虑术前使用碳水化合物改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间（Length of stay, LOS）（0）。（推荐等级B/0-强烈同意）

1.3术后是否有必要中断经口营养摄入？

推荐3

In most instances, oral nutritional
intake shall be continued after surgery without interruption. (Grade of
recommendation A – strong consensus)

大部分患者在术后继续口服营养摄入。（推荐等级A-强烈同意）

推荐4

It is recommended to adapt oral intake
according to individual tolerance and to the type of surgery carried out with
special caution to elderly patients. (Grade of recommendation GPP – strong
consensus)

推荐根据个体耐受情况及手术类型调整口服营养方案，尤其是老年患者应更加谨慎。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐5

Oral intake, including clear liquids,
shall be initiated within hours after surgery in most patients. (Grade of recommendation A – strong
consensus)

大部分患者在术后数小时内即可开始恢复流质等经口摄入。（推荐等级A-强烈同意）

二、营养治疗的指征

2.1外科患者何时进行营养评估和营养治疗？

推荐6

It is recommended to assess the
nutritional status before and after major surgery. (Grade of recommendation GPP
– strong consensus)

推荐在大手术前后评估患者的营养状况。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐7

Perioperative nutritional support
therapy is indicated in patients with malnutrition and those at nutritional
risk. Perioperative nutritional therapy should also be initiated if it is
anticipated that the patient will be unable to eat for more than five days
perioperatively. It is also indicated in patients expected to have low oral
intake and who cannot maintain above 50% of the recommended intake for more
than seven days. In these situations, it is recommended to initiatenutritional support therapy (preferably by the enteral route – oral
nutritional supplements – tube feeding) without delay. (Grade of recommendation
GPP – strong consensus)

推荐对存在营养不良及营养风险的患者开展围手术期营养治疗。若预计围手术期超过5天无法经口进食，或经口进食低于50%推荐摄入量超过7天，也应尽快开展围手术期营养治疗（首选肠内途径，包括口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）和管饲营养）。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐8

If the energy and nutrient
requirements cannot be met by oral and enteral intake alone (<50% of caloric
requirement) for more than seven days, a combination of enteral and parenteral
nutrition (PN) is recommended (GPP). PN shall be administered as soon as
possible if nutrition therapy is indicated and there is a contraindication for
enteral nutrition (EN), such as in intestinal obstruction. (A) (Grade of recommendation GPP/A – strong
consensus)

若单独经口和经肠内营养无法满足能量及营养需求（<50%热卡需求）超过7天，推荐联合使用肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parental nutriton，PN）（GPP）。若患者需要营养治疗但存在EN禁忌（如肠梗阻），推荐尽早开展PN（A）。（推荐等级GPP/A-强烈同意）

推荐9

For the administration of PN, an
all-in-one (three-chamber bag or pharmacy prepared) should be preferred instead
of a multibottle system. (Grade of recommendation B – strong consensus)

PN应以全合一（三腔袋或药房配置）形式给予，而不是多瓶分开输注。（推荐等级B-强烈同意）

推荐10

SOPs for nutritional support are
recommended to secure effective nutritional support therapy. (Grade of recommendation GPP – strong
consensus)

推荐按照标准操作流程（Standard operating procedure, SOP）进行营养治疗以保障营养治疗的有效性。（推荐等级GPP-强烈同意）

2.2谷氨酰胺的使用指征是什么？

推荐11

Parenteral glutamine supplementation
may be considered in patients who cannot be fed adequately enterally and,
therefore, require exclusive PN. (Grade of recommendation 0 –consensus)

推荐EN无法满足营养需求而必须行PN的患者使用谷氨酰胺添加制剂。（推荐等级0-强烈同意）

2.3单独补充精氨酸（经静脉或肠内）的指征是什么？

Currently, no clear recommendation can
be given regarding the intravenous or enteral supplementation of arginine as a
single substance (0). Evidence is insufficient to suggest the use of arginine
alone.

单独经静脉或肠内补充精氨酸的证据尚不充分，暂无法对精氨酸的单独使用给出明确推荐意见（0）。

2.4静脉补充omega-3脂肪酸的指征是什么？

推荐12

Postoperative PN including
omega-3-fatty acids should be considered only in patients who cannot be
adequately fed enterally and, therefore, require PN.(Grade of recommendation B – majority
agreement)

术后PN（含omega-3脂肪酸）仅在EN不能满足营养需求的情况下考虑使用。（推荐等级B-大部分同意）

2.5富含免疫营养素的特殊口服/肠内营养配方的使用指征是什么？

推荐13

Peri- or at least postoperative
administration of specific formula enriched with (arginine, omega-3-fatty
acids, ribonucleotides) should be given in malnourished patients undergoing
major cancer surgery (B). There is currently no clear evidence for the sole use
of these formulas enriched with immunonutrients vs. standard oral nutritional
supplements (ONS) in the preoperative period (0). (Grade of recommendation B/0
– consensus)

推荐行癌症大手术的营养不良患者在围手术期或至少在术后使用富含精氨酸、omega-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊营养制剂（B）。目前尚无充分证据证明术前单独使用含此类特殊免疫营养制剂的ONS的效果优于普通ONS。（推荐等级B/0-同意）

三、术前营养治疗

3.1哪些患者可以从术前营养治疗中获益？

推荐14

Patients with severe nutritional risk
shall receive nutritional therapy prior to major surgery (A) even if operations
including those for cancer have to be delayed (BM). A period of seven to 14
days may be appropriate (0). (Grade
of recommendation A/0 – strong consensus)

有严重营养风险的患者在大手术前应接受营养治疗（A），即使是对癌症患者也应该推迟手术（BM）。一般来说，营养治疗时间为7-14天较为合适（0）。（推荐等级A/0-强烈同意）

推荐15

Whenever feasible, the oral/enteral
route shall be preferred (A). (Grade of recommendation A – strong consensus)

经口或肠内途径是营养治疗的首选。（推荐等级A-强烈同意）

3.2术前使用口服营养补充/肠内营养的时机是什么？

推荐16

When patients do not meet their energy
needs from normal food, it is recommended to encourage these patients to take
ONS during the preoperative period unrelated to their nutritional status. (Grade
of recommendation GPP – consensus)

当正常饮食无法满足患者的能量需求时，无论其营养状态如何都推荐在术前使用ONS。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐17

Preoperatively, ONS shall be given to
all malnourished cancer and high-risk patients undergoing major abdominal
surgery. A special group of high-risk patients are the elderly people with
sarcopenia. (Grade of recommendation A – strong consensus)

推荐所有营养不良的肿瘤患者或营养不良高风险患者在腹部大手术前使用ONS。老年肌少症患者是一类特殊的营养不良高危人群。（推荐等级A-强烈同意）

推荐18

Immune modulating ONS including arginine,
omega-3 fatty acids, and nucleotides can be preferred (0) and administered for
five to seven days preoperatively (GPP). (Grade of recommendation 0/GPP –
majority agreement)

推荐术前使用含精氨酸、omega-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫调节型ONS（0），并建议在术前使用5-7天（GPP）。（推荐等级0/GPP-大部分同意）

推荐19

Preoperative EN / ONS should
preferably be administered prior to hospital admission to avoid unnecessary
hospitalization and to lower the risk of nosocomial infections. (Grade of
recommendation GPP – strong consensus)

推荐在入院前开展术前EN或ONS以避免不必要的住院并降低院内感染率。（推荐等级GPP-强烈同意）

3.3术前使用PN的指征是什么？

推荐20

Preoperative PN shall be administered
only in patients with malnutrition or severe nutritional risk where energy
requirement cannot be adequately met by EN (A). A period of 7-14 days is
recommended (0). (Grade of recommendation A/0 – strong consensus)

对营养不良或营养不良高风险患者，若EN无法满足能量需求，术前应使用PN（A）。推荐术前PN使用时间为7-14天（0）。（推荐等级A/0-强烈同意）

四、术后营养治疗

4.1哪些患者可以从术后早期EN中获益？

推荐21

Early EN (within 24 h) shall be
initiated in patients in whom early oral nutrition cannot be started, and in
whom oral intake will be inadequate (<50%) for more than seven days

· patients undergoing major head
and neck or gastrointestinal surgery for cancer (A)

· patients with severe trauma
including brain injury (A)

· patients with obvious
malnutrition at the time of surgery (A) (GPP) (Grade of recommendation A/GPP –
strong consensus)

对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求（<50%）超过7天的患者，应术后早期（24小时内）实施EN。

· 接受头颈部大手术或胃肠道癌症手术的患者（A）

· 脑损伤等严重创伤患者（A）

· 围手术期存在明显营养不良的患者（A）（GPP）（推荐等级A/GPP-强烈同意）

4.2营养制剂的配方如何选择？

推荐22

In most patients, a standard whole
protein formula is appropriate. For technical reasons with tube clotting and
the risk of infection, the use of home- made diets for EN is not recommended in
general. (Grade of recommendation GPP – strong consensus)

标准整蛋白配方适用于大部分患者。从堵管及感染风险等技术原因考虑，一般不推荐使用家庭自制食物开展EN。（推荐等级GPP-强烈同意）

4.3术后如何选择管饲方式？

推荐23

With special regard to malnourished
patients, placement of a nasojejunal tube or NCJ should be considered for all
candidates for EN undergoing major upper gastrointestinal and pancreatic
surgery. (Grade of recommendation B – strong consensus)

对需要EN的上消化道及胰腺大手术的营养不良患者，应放置鼻肠管或空肠穿刺管进行营养治疗。（推荐等级B-强烈同意）

推荐24

EN shall be initiated within 24 hours
after surgery. (Grade of recommendation A – strong consensus)

推荐术后24小时内开展EN。（推荐等级A-强烈同意）

推荐25

It is recommended to start EN with a
low flow rate (e.g. 10 – max. 20 ml/h) and to increase the feeding rate
carefully and individually due to limited intestinal tolerance. The time to
reach the target intake can be very different and may take five to seven days. (Grade
of recommendation GPP – consensus)

推荐从低流量（如10-20 ml/h）开始，逐步根据患者个体肠道耐受程度缓慢提高滴速。每个患者达到目标摄入量的时间不同，可能需要5-7天。（推荐等级GPP-同意）

推荐26

If long-term EN (>4 weeks) is
necessary, e.g. in severe head injury, placement of a percutaneous tube (e.g. percutaneous
endoscopic gastrostomy – PEG) is recommended. (Grade of recommendation GPP –
strong consensus)

对严重头颅创伤等需长期实施EN（>4周）的患者，推荐采用经皮导管途径（如经皮内镜胃造瘘术-PEG）开展EN。（推荐等级GPP-强烈同意）

4.4哪些患者出院后可以从EN中获益？

推荐27

Regular reassessment of nutritional
status during the stay in hospital and, if necessary, a continuation of
nutritional support therapy including qualified dietary counseling after
discharge, is advised for patients who have received nutritional support therapy
perioperatively and still do not cover appropriately their energy requirements
via the oral route. (Grade of recommendation GPP – strong consensus)

对围手术期接受营养治疗但通过经口摄入未达到能量需求的患者，住院期间应定期进行营养评估，必要时在出院后应继续进行包括营养咨询在内的营养治疗。（推荐等级GPP-强烈同意）

五、器官移植

5.1实体器官移植前EN的指征是什么？

推荐28

Malnutrition is a major factor
influencing outcome after transplantation, so monitoring of the nutritional
status is recommended. In malnutrition, additional ONS or even EN is advised. (Grade
of recommendation GPP – strong consensus)

营养不良是影响移植结局的重要因素，因而推荐开展营养状况监测，并对营养不良患者使用ONS或EN。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐29

Regular assessment of nutritional
status and qualified dietary counselling shall be required while monitoring
patients on the waiting list before transplantation. (Grade of recommendation
GPP – strong consensus)

对等待移植的患者应开展定期营养评估和营养咨询。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐30

Recommendations for the living donor
and recipient are no different from those for patients undergoing major
abdominal surgery. (Grade of recommendation GPP – strong consensus)

移植供体与受体的营养治疗推荐与腹部大手术患者相似。（推荐等级GPP-强烈同意）

5.2实体器官移植后何时开始营养治疗？

推荐31

After heart, lung, liver, pancreas,
and kidney transplantation, early intake of normal food or EN is recommended
within 24h. (Grade of recommendation GPP – strong consensus)

心、肺、肝、胰腺及肾脏移植术后24小时内应早期经口正常进食或使用EN。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐32

Even after transplantation of the
small intestine, EN can be initiated early but should be increased very
carefully within the first week. (Grade of recommendation GPP – strong
consensus)

即使是小肠移植，术后早期也可早期启动EN，但EN第一周应注意缓慢加量。（推荐等级GPP-强烈同意）

推荐33

If necessary EN and PN should be
combined. Long-term nutritional monitoring and qualified dietary counseling are
recommended for all transplants. (Grade of recommendation GPP – strong
consensus)

必要时EN与PN可联合使用。推荐对所有移植患者开展长期营养监测及营养咨询。（推荐等级GPP-强烈同意）

六、减重手术

6.1减重手术围手术期何时进行营养治疗？

推荐34

Early oral intake can be recommended
after bariatric surgery. (Grade of recommendation 0 – strong consensus)

推荐减重手术后早期经口进食。（推荐等级0-强烈同意）

推荐35

PN is not required in uncomplicated
bariatric surgery. (Grade of recommendation 0 – strong consensus)

未发生并发症的减重手术患者无需PN。（推荐等级0-强烈同意）

推荐36

In case of a major complication with
relaparotomy, the use of a nasojejunal tube/NCJ may be considered. (Grade of
recommendation 0 – consensus)

出现严重并发症需再次手术的患者可以考虑使用鼻肠管或空肠穿刺置管开展营养治疗。（推荐等级0-同意）

推荐37

Further recommendations are not
different from those for patients undergoing major abdominal surgery (0). (Grade
of recommendation 0 – strong consensus)

减重手术患者的其他营养推荐与腹部大手术患者相似。（推荐等级0-强烈同意）

研究进展：和整蛋白相比，短肽能够更好的修复肠道屏障功能、减少肠道菌群易位

据《Molecular Nutrition & Food Research》2020年3月报道题：短肽型肠内营养对于急性胰腺炎大鼠肠道微循环和黏膜屏障的作用（作者张剑、张匀等）

20世纪80年代，研究烧伤的学者发现，烧伤患者的创面尚无明显感染时，血液中已有肠道细菌，称之为肠源性感染。继而，进一步的研究发现，在组织缺血、缺氧时，肠黏膜的通透性增加，肠腔内的细菌、内毒素可穿过肠黏膜细胞的紧密连接或直接透过黏膜细胞进入至黏膜下层的淋巴管或门静脉微细血管，再进入到全身的淋巴系统或血循环，称之为细菌易位，这是肠源性感染或内源性感染的一个途径，也是危重症患者后期出现继发性感染的一个源泉。

继“细菌易位”这一现象被发现后，进一步的研究证实肠道有屏障功能，是由“黏膜屏障”、“免疫屏障”和“生物屏障”三部分组成。“怎样预防内源性感染”、“怎样维护肠黏膜屏障”就成为临床治疗，特别是危重症患者治疗处理中的一个重点。

肠黏膜细胞70%的营养物质来自于肠腔内，需与食糜直接接触，方能增殖、修复。肠黏膜细胞对蛋白质的摄取，大部分是以二肽或者三肽的形式，少部分是以氨基酸单体的形式。因此，整蛋白需要在肠腔内分解为二肽、三肽和氨基酸，才能被肠黏膜细胞摄取。

既往已有研究证实短肽具有加强上皮细胞屏障、提高粘液和抗菌蛋白产生、促进粘膜下层免疫细胞分化等作用。由于危重症患者的肠道功能障碍，胰蛋白酶分泌减少，对整蛋白的消化能力下降，给予短肽型肠内营养制剂，跳过了整蛋白分解为短肽和氨基酸这一步骤，能够为肠黏膜细胞提供充分的营养底物，有利于恢复肠道屏障功能，减少肠道菌群易位及肠源性感染的风险。但是，尚缺少短肽减少菌群异位的直接证据。

基于以上背景，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科、浙江省胰腺病研究重点实验室研究团队，利用生物荧光标记的柠檬酸杆菌示踪技术 , 在急性重症胰腺炎动物模型上，获得了短肽减少菌群异位的直接证据。2020年1月21日，这项最新研究成果5发表于《分子营养食品研究》（Molecular Nutrition Food Research，IF 4.653）。

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）在临床上是一个棘手的疾病，其死亡率高达39%，主要死因则是继发于胰腺及胰周感染引起的脓毒症和多器官功能衰竭。传统治疗SAP的主要方法之一是让患者禁食，但是近年来越来越多的研究表明肠道在SAP进展中具有关键作用。一方面，SAP继发肠缺血/再灌注损伤所导致的肠黏膜屏障功能衰竭和细菌移位，是造成患者早期感染的第一步。另一方面，肠上皮需要肠内滋养才能维持其结构和功能，从而防止细菌肠外移位。因此，对于SAP患者，通过肠内营养来保护肠黏膜屏障并在早期维持肠道功能显得尤为重要。与基于完整蛋白的肠内营养（Intact-Protein based Enteral Nutrition，IPEN）相比，短肽型肠内营养制剂（Short-Peptide based Enteral Nutrition，SPEN）已在临床上被认为因更易被吸收而有效改善危重症患者的营养状况，同时能使腹泻、发热等症状得到一定程度的缓解，那么是否是因为SPEN具备维护肠屏障减少肠菌移位的作用而具有上述疗效呢？目前尚无研究报道。

图1 SPEN能够减少SAP后肠道细菌肠外移位

(SHAM,对照组; SAP,整蛋白组; SAP+SPEN,短肽组; *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, N.S.,无显著性差异.)

通过生物荧光标记的柠檬酸杆菌示踪技术，研究发现SPEN可以有效减少SAP后的肠道细菌向肠系膜淋巴结、门静脉血、肝脏和脾脏的肠外细菌移位，表明SPEN在缓解肠源性感染方面起着重要作用。进一步的机制研究发现，SPEN可显著减轻SAP对肠道的“打击”所造成的肠上皮电阻（Transepithelial Electrical Resistance，TEER）下降、肠道通透性增加、紧密连接蛋白ZO-1表达的下降以及肠黏液层剥落和杯状细胞激活等机械屏障的损伤。

图2 SPEN能够缓解SAP后肠黏膜ZO-1表达的下降和肠道黏液层的破坏

此外，对肠道局部免疫状态的分析显示，SAP后肠道局部的趋化因子如CCR6、CCL20表达增加，诱导了肠黏膜固有层可极化局部免疫反应的CD11c+树突状细胞的聚集，而SPEN可有效减轻上述过程。虽然SPEN对SAP所造成的系统炎症因子如TNFα、IL-1β、IL-6的调节有限，但是通过对血液CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg细胞的流式分析，则揭示了SPEN可有效缓解SAP导致的系统免疫抑制。在对肠道肌层血流（Blood Flow in the Intestinal Lamina Muscularis，BFI）的检测中研究团队发现SPEN可改善SAP导致的肠黏膜微循环缺血，同时，微血管结构和内皮细胞缺氧诱导因子hif-1α、促血管生成因子angpt-1、angpt-2和vegf-β等表达的检测也证实了SPEN具有改善肠道血供及低氧状态的作用。

图3 SPEN能够明显改善SAP导致的肠道黏膜微循环障碍

在这项研究中，团队揭示了SPEN可通过改善SAP“打击”肠道所导致的肠道微循环障碍、肠黏膜机械屏障损伤、肠黏膜局部免疫失衡和系统免疫抑制，最终减少肠道菌群的肠外移位，表明SPEN因具备了对肠屏障功能的保护作用，从而阻止了胰腺单一器官的炎症进展为肠源性感染、sepsis甚至免疫抑制和多器官功能衰竭的进程。SPEN没有足够的能力改善胰腺局部和系统性炎症的情况（如胰腺的病理损伤、血清中淀粉酶增加和持续的TNF-α、IL-1β和IL-6等促炎介质），但是它减少了CCR6、CCL20趋化因子的表达、缓解肠黏膜CD11c+树突状细胞的浸润、改善肠道局部免疫抑制，从而维持肠道免疫稳态。另一方面，SAP后肠道肌层出现了以血流量减少和血管密度降低为表现的微循环障碍，进而导致肠道的病理形态学及屏障功能受损。由此肠道对病原菌的防御能力减弱，最终促使细菌向肠系膜淋巴结、门静脉血、肝脏、脾脏等肠外器官移位。SPEN则可有效改善肠道微循环及低氧状态，从而阻止上述肠屏障破坏所导致的恶性循环。

总之，SPEN一方面可有效提供SAP患者的营养需求，另一方面在改善肠黏膜微循环血供、维持肠道屏障功能、调节局部和全身免疫状态等方面具有重要的作用，最终有助于缓解SAP后肠道细菌移位和肠源性感染。目前仍然需要进一步的研究来证实SPEN作用于肠屏障的确切的分子机制，同时开展相关的临床前瞻性对照试验，尽早将本研究的初步成果转化为具有确切疗效的临床干预技术。

论文的第一作者为浙江大学医学院附属第一医院张剑博士，论文的通讯作者为浙江大学医学院附属第一医院梁廷波教授和张匀教授。项目获得了国家自然科学基金（81801640，81802359，81671893，81871545，81802334）的支持。

加速康复外科治疗

正文内容

以腹腔镜外科技术、内镜治疗和介入治疗技术为代表的微创外科(minimalinvasivesurgery)已广泛开展, 并使传统外科发生了历史性变革。临床对比结果表明, 与开腹手术相比, 腹腔镜手术病人术中应激激素的分泌并未减少, 但炎症反应程度及免疫功能损害明显轻于开腹手术。同时, 腹腔镜手术对肺、胃肠道等其它脏器造成的影响明显小于开腹手术, 术后疼痛等不适症状明显减轻, 病人恢复速度显著加快。

微创技术的核心是减轻手术创伤及其造成的应激反应, 但并不是所有手术都可以通过微创完成,对于严重创伤或者是较为复杂的外科疾病,可以通过 “损伤控制性手术 (damagecontrolsurgery)”实现减轻手术创伤和应激的目的。损伤控制性手术的核心是:疾病本身对病人是一次打击, 尤其是严重创伤, 如果在此基础上实施复杂艰难的手术, 创伤和手术二者造成的应激同时叠加在病人身上, 很可能超出病人的承受范围, 结果是手术失败, 甚至病人死亡。在病情严重到无法耐受复杂手术的情况下, 应采用简单手术迅速控制伤情, 减少手术给病人带来的额外打击, 待时机成熟后再进行确定性手术。损伤控制性手术的理念目前已被越来越广泛地接受 , 成为治疗外科危重病人的重要规则。

然而, 上述理念还都只是单纯从外科手术的角度考虑如何减少手术创伤对病人的打击。其实, 围手术期的应激来自多方面, 从病人了解自己患病、需要外科手术的那一刻起, 焦虑、紧张就已经产生, 并影响整个治疗过程, 除此之外, 麻醉、补液、低温、饥饿与低血糖、疼痛、各种导管以及外科手术等各种围手术期的生理反应和治疗措施无不刺激机体发生应激反应, 并对治疗效果产生影响。因此, 采用一系列措施减少围手术期病人的应激反应, 加快病人康复, 已是目前热门话题, 并被概括地称为“fast track surgery”, 笔者将其译为“加速康复治疗技术”。

加速康复治疗技术最早由丹麦的Kehle提出, 内容包括:手术前向病人详细介绍住院环境、疾病及其治疗过程、出院后的注意事项等内容, 消除病人对医院和治疗的陌生及恐惧感;采用微创技术或创伤最小的手术方式减少手术创伤;术中严格的保温措施;适量而不是过多地补液;尽量不输血以避免免疫功能抑制;避免滥用胃肠减压、导尿管和机械性肠道准备;术后尽早拔除气管插管;采用硬膜外止痛(不使用全身止痛剂);早期进食、恢复肠内营养及离床活动;适当应用止吐剂、抗生素及对症治疗等措施。Kehlet比较了常规治疗措施和加速康复治疗技术对结肠手术病人康复的影响, 130例病人接受传统治疗措施, 另外130例病人接受加速康复治疗, 两组病人平均年龄均在 70岁以上, 并且接受加速康复治疗组病人的 ASA评分还显著高于传统治疗组。观察结果表明, 传统治疗组平均排便时间在术后 4.5d, 平均住院时间是 8d, 而加速康复组的排便时间是术后第2天, 平均住院时间是2d, 并且术后留置胃管的时间显著短于传统治疗组, 总的并发症发生率也显著低于传统治疗组。

应激反应是神经内分泌系统对外界刺激所做出的反应, 包括下丘脑–垂体–肾上腺轴的激活导致各种应激激素的释放, 以及自主神经系统激活所引起的生理反应。应激反应可以影响多脏器和系统, 包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担, 甚至诱发各脏器功能不全等。手术前给予适当药物治疗, 能够减轻术后应激。有研究表明, 小手术(如腹腔镜胆囊切除术)前给予单剂量肾上腺皮质激素能减轻恶心、呕吐和疼痛, 减轻炎症反应, 促进病人康复;围手术期使用β-受体阻滞剂能减轻交感神经兴奋, 降低心血管并发症的发生率,并降低创伤病人的分解代谢。

手术前12h内禁止摄食和饮水是术前“常规”之一, 已实施了半个多世纪, 其主要目的是为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸, 对于结直肠手术, 尚须提前口服泻剂进行机械性肠道准备。但术前禁食水的危害在 100多年前就有人提出, 并且在 20世纪 90年代重新受到重视。目前认为, 术前过早地禁食禁水易导致低血糖, 并增加了术中及术后补液量, 加重应激。研究表明, 手术开始前通过静脉或口服补充葡萄糖能够减轻手术创伤导致的胰岛素抵抗。肠道准备不但给病人带来不适, 而且能导致肠道细菌易位、电解质和酸碱平衡紊乱, 增加手术中血压的波动幅度及静脉输液量, 并且, 肠道准备病人术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加, 根据上述研究成果, 从减轻病人应激程度、降低手术后胰岛素抵抗和手术后并发症发生率等角度出发, 结直肠手术前无须进行严格的机械性肠道准备, 可以饮用清流质饮食, 并保证碳水化合物供给, 只要肠内容物不妨碍手术操作即可, 手术前 2h内禁食禁水。

通常认为, 胃肠道手术后, 病人须等到通气方可进食。然而, 大宗病例的荟萃分析结果表明, 早期(24h内)进食或实施肠内营养能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率, 缩短住院时间, 对于老年病人或营养不良病人, 术后早期实施肠内营养或在普通饮食的基础上添加肠内营养, 同时应用促进合成代谢的药物如生长激素或胰岛素, 不但能够改善氮平衡, 加速伤口愈合, 而且能够促进胃肠道功能恢复及病人的康复, 缩短住院时间, 降低病死率, 早期进食还具有促进肠蠕动、降低分解代谢及保护肠黏膜屏障的作用, 因此, 只要积极预防和处理手术后恶心呕吐和肠麻痹, 病人甚至可以在术后 4h进食清流质饮食。

手术(尤其是胃肠道手术)前放置胃肠减压管也是“常规”之一, 普遍认为, 胃肠减压管能够减轻术后恶心、呕吐、误吸, 降低胃肠吻合口甚至切口裂开的发生率。但临床研究显示, 不加选择地在手术前放置胃肠减压管对术后病人的恢复弊多利少。 Cheatham等对26项临床研究共3964 例病人的恢复过程进行荟萃分析研究, 结果表明, 术前未放置胃肠减压管的择期手术病人除术后腹胀和呕吐的发生率升高外, 术后发热、肺不张、肺炎等并发症的发生率均明显低于置管者, 肠功能恢复时间和住院时间不受影响, 未放置胃肠减压管的病人平均进食时间还早于置管者。作者认为, 虽然胃肠减压有助于减轻术后腹胀和呕吐的发生率, 但这些症状对术后其他并发症的发生率及住院时间没有不利的影响, 因此, 胃肠减压管只具有减轻腹胀和呕吐的作用, 对其它术后并发症的预防没有积极的意义, 不应该常规放置。 Manning等的研究结果表明, 胃肠减压管能够降低食道下端括约肌的张力, 促进消化液反流, 导致肺部并发症。

留置导尿管妨碍病人活动, 并能引起逆行尿路感染, 因此也不主张常规放置。对于结直肠手术病人, 如确实需要, 放置时间以不超过 24h为宜, 对于低位直肠手术病人, 导尿管可能需放置 3 ～ 4d。对于其他导管, 如腹腔引流管或乳房切除后皮瓣下留置的引流管等,如放置时间过长或常规放置, 除给病人带来心理负担外, 还可能造成不必要的并发症及行动不便, 因此主张只在需要的情况下应用, 不宜常规放置。气管插管时间延长不但增加病人在 ICU和医院的住院时间, 而且容易导致肺部并发症, 因此应采取包括短效麻醉剂和硬膜外止痛等各种措施, 争取在手术结束时及早拔管或在进入ICU后30min之内拔管。

围手术期麻醉和止痛技术的进步明显减轻了病人的痛苦, 但临床医生往往忽视麻醉和止痛对术后康复的不利影响。目前认为, 硬膜外使用局麻药阻滞交感神经以及避免使用鸦片类药物能降低交感神经兴奋及分解激素释放,减轻分解代谢, 对病人康复有着积极地促进作用, 主要表现在以下几个方面。

肺功能:胸腹部手术影响膈肌等呼吸肌的运动及胸壁顺应性, 功能残气量的降低幅度至少 20%。胸段硬膜外阻滞麻醉及术后镇痛 (thoracic epidural anesthesia/analgesia, TEAA)能阻断这一反射弧,减轻呼吸肌张力,提高胸壁顺应性、减轻疼痛、保证膈肌正常运动,显著降低低氧血症和术后肺炎的发生率, 缩短 ICU及医院住院时间, 减少住院费用。局麻药物能够完全阻断交感神经传递, 而鸦片类止痛剂只能阻断疼痛刺激, 对其它神经信号的传递没有阻断效果, 因此虽然二者在止痛效果方面相差无几, 但在阻断交感神经信号传递和减轻创伤应激方面, 局麻药优于止痛剂。临床研究表明, 硬膜外使用鸦片类药物比全身使用能更显著降低肺不张等并发症的发生率, 而硬膜外使用局麻药物时, 肺部并发症的发生率更低, 氧分压更高。

心血管系统:手术应激导致的交感神经兴奋可增加心脏耗氧量, 收缩冠状动脉, 甚至造成心肌缺血、心绞痛及心律失常。研究表明, 全麻病人血儿茶酚胺浓度及尿儿茶酚胺代谢产物的排泄量明显高于硬膜外阻滞病人, TEAA能阻断心脏的交感神经支配, 改善心肌血供, 减少心肌氧耗, 显著降低高危心脏外科病人术后心血管并发症的发生率。

凝血系统:正压通气导致的静脉回流受阻以及肌肉松弛剂等原因造成的血流速度减慢, 有利于血栓形成。手术应激导致的交感神经兴奋及儿茶酚胺类物质释放可激活Ⅷ因子, 促进血小板聚集、抑制纤维溶解、降低抗凝血酶Ⅲ水平。硬膜外麻醉和止痛 (epidural analgesia/anesthesia,EAA)能阻断交感神经兴奋, 改善下肢血流, 降低血管外科病人术后人造血管堵塞和深静脉血栓及肺梗死的发生率。此外, 硬膜外麻醉还能显著减少下腹部及盆腔手术的失血量, 其可能机制是交感神经阻滞导致的平均动脉压下降及血流的再分布。

胃肠道功能:术后肠麻痹与疼痛、交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质释放、鸦片类止痛药物及吸入麻醉剂等因素有关。TEAA能阻断疼痛的传入刺激及交感神经兴奋, 避免使用鸦片类止痛剂和吸入麻醉剂, 消除对肠蠕动的抑制作用。同时, 由于交感神经与促进肠蠕动的迷走神经和副交感神经走行不同, T5 ～ L2 段的EAA还能够保留迷走神经促进肠蠕动的作用 , 这一作用已用于治疗假性肠梗阻。临床研究表明, EAA病人术后肠功能恢复的时间要比全麻 + 鸦片类药物止痛(IV-PCA)病人提前2～3d。并且, EAA 有利于改善肠吻合口血供, 促进吻合口愈合。要达到良好的临床效果, 须注意以下几个方面:(1)麻醉范围应在T5～L2范围, 腰麻无效;(2)采用利多卡因或布比卡因等局麻药, 避免使用吗啡等鸦片类止痛剂;(3)EAA必须先于手术应激;(4)硬膜外给药要持续到肠功能恢复。

免疫功能:术后免疫功能下降已广为人知, 并与术后感染和肿瘤复发密切相关, 虽然具体原因尚不明确, 但普遍怀疑与手术应激、吸入麻醉剂及全身使用鸦片类止痛剂有关。手术应激能抑制T细胞、B细胞、中性粒细胞及 NK细胞功能, 吸入麻醉剂及静脉应用止痛剂能直接抑制 NK细胞及白细胞的细胞杀伤功能。 EAA能够减轻应激程度, 减少止痛剂及吸入麻醉剂的用量, 达到保护免疫功能的效果。临床结果证实, 采用EAA的病人术后感染的发病率较全麻病人显著下降。

手术过程中, 由于环境温度过低、保温措施不当、内脏或伤口暴露、大量输入低温液体或血液、失血和休克导致组织灌注不足和产热不足等原因, 常造成低温, 手术时间 > 2h, 体温降低便十分常见。麻醉药物对体温调节有巨大的影响, 麻醉造成的血管扩张加剧热量散失。肌肉战慄是机体对低温产生的防御反应, 具有产热作用, 全身麻醉后, 这一防御反应消失。低温虽然在心脏或脑部缺氧情况下具有器官保护作用, 但围手术期低温的不利影响不容忽视, 低温对机体而言是应激反应, 能够刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放, 促进机体燃烧更多的能量以产热, 加剧氧消耗和机体缺氧。低温刺激周围血管收缩, 增加循环阻力, 造成组织缺氧。低温还能显著影响凝血机制, 导致凝血功能障碍, 加剧出血, 增加输血需要量;低温能诱发心律失常、切口感染, 延缓病人康复。研究表明, 轻度低温 (体温降低1～3℃)能使伤口感染发生率上升2～3倍, 失血量、心律失常发生率显著上升, 机体分解代谢及病人的不适感明显增加 , 婴儿和老年人尤其易受低温的影响。积极的保温措施能够显著降低上述并发症的发生率, 改善病人预后。对危重病或大手术病人, 应在密切监视生命体征的同时, 监测体温的变化, 同时, 采取一系列保温措施:提高室温, 使用保温毯和保温被防止体温散失, 所有静脉输液及腹腔冲洗液均应加温。

外科手术后, 由于创伤导致的抗利尿激素分泌, 机体容易出现水钠潴留, 导致组织水肿, 在此情况下, 过多补液将加剧组织水肿, 延缓胃肠道功能的恢复, 甚至增加并发症的发生率, 反之, 采用加速康复治疗技术的理念处理外科病人, 减轻应激程度, 能够减少抗利尿激素的分泌, 减轻水钠潴留及静脉补液量, 有利于术后恢复。输血是外科常见的措施之一, 在挽救了无数病人的同时, 输血并发症也越来越受到重视, 除常见的输血并发症外, 围手术期输血还能显著降低机体的免疫功能, 并且加重病人应激。研究表明, 围手术期输血能够显著提高创伤病人促炎细胞因子和应激激素水平, 加重应激程度, 降低免疫功能, 导致器官功能损害。因此, 目前对围手术期输血指征掌握得越来越严, 血红蛋白在 70g/L以下才考虑输血。为减少输血, 人们采取了许多措施, 如预存自体血、血液稀释、术中血液收集回输、血液代用品、携氧溶液及注射促红细胞生成素等, 当然, 还要十分重视术中止血和保温。

为减轻术后应激, 必须控制恶心呕吐及肠麻痹, 使用挥发性吸入麻醉剂、笑气或鸦片类止痛剂者容易发生恶心呕吐。手术时间越长, 术后恶心呕吐发病率越高。防治策略包括使用硬膜外阻滞麻醉代替全麻、采用异丙酚诱导和维持麻醉、术中给氧及补液、避免使用笑气及挥发性吸入麻醉剂、减少或避免使用鸦片类止痛剂, 避免大剂量使用新斯的明等。常用的止吐措施是5-HT3受体拮抗剂 (如昂丹司琼)或地塞米松, 联合使用效果更好。须指出的是, 胃复安没有止吐效果。术后肠麻痹也是延缓病人康复的重要因素之一, 预防和治疗术后肠麻痹最有效的措施是EAA, 不但能够促进肠蠕动的恢复, 而且具有良好的止痛效果。

术后长时间卧床不但加剧病人骨骼肌的丧失、降低肌力、削弱肺功能及氧合, 而且由于下肢静脉回流缓慢, 容易诱发静脉血栓及栓塞, 不利于病人康复, 因此应积极鼓励病人术后早期下床活动。适当的止痛措施有利于病人离床活动。为实现上述目标, 需要医护人员共同配合, 并制定出每天具体的护理措施及目标。

加速康复治疗技术的本意是加速手术后病人的康复。为使病人出院后能够顺利康复, 减少焦虑和并发症以及再入院的可能性, 在病人出院前医生应详细安排并交待出院后的注意事项, 内容包括出院后预计身体完全恢复所需的时间、在此期间可能出现的问题及应对措施、鼓励病人进食和活动等。尽管详细的出院安排是保证病人尽早出院的重要环节, 但加速康复治疗技术的本意是加速手术病人的康复, 而不是追求缩短住院日, 从这个角度讲, 缩短住院时间应建立在高水平的医疗护理质量基础上, 而不是把大量的医疗护理工作带到医院外进行, 因此, 让病人一身轻松地出院才是加速康复治疗技术的最终目的。

普通外科进展文章编号:1005 -2208(2007)01 -0024-04

作者：朱维铭,李宁,黎介寿

新一代利尿剂—托伐普坦

中国国家药品监督管理局(NMPA)官网显示，南京正大天晴制药有限公司欣速安®(托伐普坦片)上市申请（受理号CYHS1900619）已进入「在审评审批」状态；按新4类注册申报，获批上市即视同通过一致性评价。

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托伐普坦是中国第一个选择性血管加压素（AVP）2 型受体（简称V2 受体）拮抗剂，主要用于治疗因肝硬化、心力衰竭、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）所导致的高容量性和等容量性低钠血症。目前国内获批上市的托伐普坦除原研药仅1家国产，据悉，南京正大天晴的托伐普坦预计将于2021年上市，多家国产托伐普坦的获批将大大提高用药可及性，从而造福更多患者！

托伐普坦与其他利尿剂相比优势显著

托伐普坦仅作用于水通道蛋白，其利水不利钠的作用不受血清白蛋白的影响，不激活 RASS 系统，避免了使用传统利尿剂引起的电解质紊乱、肾功能损害等不良反应，不仅可减轻容量负荷，改善心衰症状，还可防止低钠血症的发生。

同增加袢利尿剂剂量相比，急性心衰早期加用托伐普坦可降低肾功能恶化发生率，对肌酐、尿素氮、血压等影响较小。此外托伐普坦在不影响eGFR 和血肌酐的同时，还可降低 N 端前脑钠肽水平，提高左室射血分数，大多数老年患者每天口服 7.5 mg 托伐普坦即可发挥改善心功能和利尿的作用。

托伐普坦全球市场表现不俗

由于临床疗效好、安全性高，托伐普坦在全球的应用有着不俗的市场表现，EvaluatePharma 数据库资料显示，2020 年托伐普坦片全球销售额约为 15.77亿美元。该产品于2011年获批进入中国市场，相关数据显示，托伐普坦片在2019年中国公立医疗机构及中国城市实体药店终端合计销售额为2.7亿元，同比增长46.95%。

托伐普坦具有排水不排钠的特点，与传统利尿剂相比，能够避免电解质紊乱、肾功能损害等不良反应的发生，早期使用可缩短住院时间、降低院内死亡率，是心衰伴体液潴留患者利尿消肿的优选方案！