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欧洲加速康复外科协会《胃切除术加速康复外科指南》解读

2014年7月，欧洲加速康复外科协会根据最新循证医学证据组织专家制订了《胃切除术加速康复外科指南》。该指南由欧洲加速康复外科协会发起，经过多国协作，旨在构建一个全面、以循证医学为基础的框架，选择胃癌手术围术期的处理方法，具有强大的证据性和有效性。《指南》优先纳入最新和高质量的研究成果如中高质量的随机临床试验（ＲＣＴ），大型的高质量队列研究以及系统评价和Meta分析等。如果缺乏高质量研究的数据，则纳入回顾性研究。

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3.1 术前营养

2009年欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）指南认为：营养不良和术后并发症发生率增加有关。而本《指南》则认为：施行胃切除术患者，术前不应常规使用人工营养支持；但存在明显营养不良的患者，推荐术前口服补充营养或行肠内营养支持治疗。

证据质量：极低

推荐级别：强

3.2 术前口服免疫营养制剂

术前常规口服免疫营养制剂对减少行大手术的胃肠肿瘤患者术后感染和促进伤口愈合可能有益，但该处理措施缺少专门的胃切除术高质量临床试验验证，没有足够的证据来支持其常规应用。

证据质量：中等

推荐级别：弱

3.5 鼻胃管或鼻肠管减压

胃肠减压与手术并发症无相关关系。根据 ERAS的原则，《指南》推荐胃切除术患者不应常规使用鼻胃管。

证据质量：高

推荐级别：强

3.6 腹腔引流

有无腹腔引流对胃切除术后患者胃胀气、半流质饮食的摄入、住院时间及术后30 d并发症的发生率并无影响。Cochrane研究认为患者术后使用腹腔引流证据不足。因此,《指南》认为行胃切除术患者应避免使用腹腔引流，以期减少引流管相关并发症，缩短住院时间。

证据质量：高

推荐级别：强

3.7 早期术后进食和支持营养

胃切除术患者应在术后第１天开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。

证据质量：中等

推荐级别：弱

明显营养不良或营养无法满足日常需求 60%的患者应在术后第６天起给予个体化的营养支持。

证据质量：中等

推荐级别：强

3.9术前宣传教育

应常规进行详尽的术前宣传教育。个体化、详细地解释治疗程序以及术后每日康复目标，能减轻患者焦虑和恐惧情绪，使患者放松，减少并发症，促进恢复。

证据质量：低

推荐级别：强

3.10 术前烟酒摄入

日均摄入酒精＞６０ｍＬ的患者，胃切除术后不良反应和并发症的发生率，比不饮酒者显著增高。每日吸烟的患者胃切除术后发生手术并发症的风险也较未吸烟患者增加。因此，术前１个月需告知患者戒烟、戒酒，同时建议术前进行物理治疗，并行肺功能康复锻炼。

证据质量：戒酒———低，戒烟———中等

推荐级别：强

3.11 肠道准备

术前机械性肠道准备可能使手术患者发生脱水和水电解质紊乱，尤其是对老年患者更为明显。目前暂无相关研究证明胃肠道手术前机械性肠道准备能使患者获益，所以不应常规使用。

证据质量：中等

推荐级别：强

3.12术前禁食和补充碳水化合物

行胃切除术患者，术前一晚开始禁食不能降低其术后并发症发生率，禁食反而可能带来胰岛素抵抗和不适。术前禁食：术前６ｈ内应禁食固态食物，２ｈ内应禁水。基于大宗病例的研究结果表明：若患者术前未合并糖尿病，麻醉前２ｈ内应口服葡萄糖液，以减轻患者饥饿、口渴、焦虑，缩短患者住院时间以及减少术后胰岛素抵抗。

证据质量：液体摄入———高，固体食物摄入——— 低，糖负荷———低

推荐级别：缩短禁食时间———强；术前糖负荷———强

3.19术后恶心和呕吐术后早期活动

应用甲氧氯普胺药物以及术后第 1~2天拔除鼻胃管等ERAS围术期措施可降低患者术后恶心、呕吐。行胃切除术患者术后恶心、呕吐的危险因素包括：吸烟者、女性患者、术后恶心和呕吐史、术后使用阿片类药物。有3个危险因素的高危患者，术中应使用丙泊酚和瑞芬太尼，禁用吸入性麻醉，并在手术开始时加用地塞米松4~8 mg，5-HT拮抗剂或氟哌啶，或手术结束前 30 min使用 25~50 mg甲氧氯普胺预防性止吐。应根据胃切除术患者病史、术式和麻醉方式选择药物治疗患者术后恶心和呕吐。《指南》推荐术中和术后使用多种措施预防术后恶心、呕吐。

证据质量：低

推荐级别：强

3.21 术后血糖控制

胰岛素抵抗和高血糖与胃切除术后患者死亡率和并发症发生率十分相关。但避免高血糖的同时更需要防止患者发生低血糖。

证据质量：低

推荐级别：强

3.22 液体平衡

液体平衡能改善胃切除术患者的预后。高危患者应由经验丰富的团队制订个体化、目标导向的液体治疗方案，以获得最佳组织灌注。使用术中食管超声监测补液量可改善患者预后。《指南》指出：液体治疗应首先使用平衡晶体补液。

证据质量：液体平衡———高，食管超声监测补液量———中等，优先使用平衡晶体补液———中等

推荐级别：强

参考文献：

[1]Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.[J]. Br J Surg, 2014, 101(10):1209-1229.

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

No.1

会议现场

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

5月22日上午，由江苏省医师协会高血压专业委员会、江苏省医学会高血压分会、江苏省医师协会心血管分会携手南京正大天晴制药有限公司共同举办的“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲在南京南部活力新城溧水区-溧水人民医院顺利召开。江苏省医师协会高血压专业委员会主任委员龙明智教授、江苏省医师学会高血压分会主任委员孔祥清教授、溧水区人民医院肖鹏院长、溧水区卫健委吴德青主任、江苏省人民医院陈磊磊主任、南京鼓楼医院高玲主任、南京医科大学第二附属医院郭守玉主任、东南大学附属中大医院陈立娟主任、镇江市第一医院陈蓉主任、溧水人民医院毛庆主任、溧水人民医院史荣辉主任等专家共同出席此次大会。此次巡讲覆盖了南京市、溧水区人民医院以及各级医疗机构医师150人。

No.2

会议领导致辞

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

溧水区卫健委吴德青主任致辞

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

溧水区人民医院肖鹏院长致辞

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

江苏省医师学会高血压分会主任委员孔祥清教授致辞

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

江苏省医师协会高血压专业委员会主任委员龙明智教授致辞

No.3

医生培训

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

南京鼓楼医院高玲主任、江苏省人民医院陈磊磊主任、南京医科大学第二附属医院郭守玉主任、镇江市第一医院陈蓉主任分别从高血压血脂异管理、高血压的血糖管理、高血压患者的心率管理、高血压合并心房颤动的治疗等方面对社区医生进行了培训。

No.4

溧水人民医院毛庆主任授课

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

溧水人民医院毛庆主任主要阐述了《ISH指南对中国的高血压防治的启示》。《ISH2020国际高血压实践指南》于 2020年5月6日正式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织(WHO) 联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布国际高血压指南。毛主任提到2020年ISH指南明确指出，大多数高血压患者应起始采用联合治疗，且复方制剂有助于改善患者依从性，提高达标率。联合治疗方案中ARB/CCB联合的单片复方制剂应是大多数高血压患者的优选起始方案。

由南京正大天晴制药有限公司生产的奥美沙坦酯氨氯地平片在我国正式获批，为国内又增加一枚治疗高血压的利器。奥美沙坦酯氨氯地平片由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）组成，强效降压；半衰期长，效果稳定；可以满足24小时长效、强效、平稳的降压要求，同时持续降低患者清晨、诊室及夜间血压，是目前高血压治疗的优选药物之一。

2021江苏省医师协会高血压专委会“慢病防控，健康江苏”——基层医院学术专题巡讲（溧水站）顺利召开

通过本次高血压医生联动培训项目活动，也为下一步服务活动深入开展打下了良好的基础。项目组立志将更多义诊筛查等公益项目落实到更多的区域，使更多区域的群众获益，争取做到谋民生之利、解民生之忧，为实现全民健康打下坚实的基础，为建设健康中国添砖加瓦。

会议内容涵盖了国内外高血压领域的研究进展以及最新中外高血压防治指南，各位专家们从基础研究、临床实践到社区管理，全方位阐述了高血压的防治及高血压相关疾病的管理诊疗方案。此次会议内容精彩纷呈，与会学员们积极参与会议学习讨论，会后纷纷表示通过此次会议学习获益良多。

始于舒心，安于未来|天舒平®河南上市会成功举行

2021年5月22日，南京正大天晴制药有限公司天舒平®上市会在河南省郑州市成功召开。本次会议邀请省内外诸多高血压领域专家学者共同参与，围绕奥美沙坦酯氨氯地平（天舒平®）在高血压治疗中的临床价值等进行专题讲座，得到了在座专家的极大关注和认可。

本次大会有幸邀请到河南省医师协会高血压专业委员会主任委员——河南省人民医院刘敏教授担任大会主席。

开场致辞

会议伊始，大会主席河南省人民医院刘敏教授发表开场致辞，刘敏教授表示：《健康中国2030》中明确指出，我国各级医疗机构的医生需开展高血压防治工作。而高血压作为最常见的慢性病之一，在我国的发病率逐年增加，已构成极大的社会及医疗负担。因此，规范高血压的治疗和管理，提高血压控制率是十分必要的。此次开展的单片复方制剂降压药物治疗高血压临床应用研讨会十分及时，希望通过这样的会议在未来为高血压治疗提供更有力的决策支持，同时刘教授还对各位与会专家表示欢迎并简单介绍了本次会议主题；同时期待各位专家在大会中畅所欲言、踊跃分享经验。

企业介绍

始于舒心，安于未来|天舒平®河南上市会成功举行

本环节由南京正大天晴大区经理王平先生进行企业介绍。1969年创立的天晴制药自1997年与正大集团合资以来，在改革开放的40年来一直在制药业领域领头发展。南京正大天晴制药有限公司是正大天晴药业集团有限公司的子公司，主要以心脑血管和抗肿瘤药物研发为主旨，而且在2020年8月中国化学工业公布的综合实力榜上排名国内第37。目前公司产品覆盖心脑血管、消化、肿瘤、造影剂等多个领域。心血管领域产品覆盖降压、降脂和抗凝抗栓等多个领域，天舒平的上市进一步加强了公司在该领域产品的集群效应，实现心血管全事件链产品的覆盖，为临床治疗提供更多、更优的药物选择方案。南京正大天晴在科技创新方面的发展也是有目共睹，研发管线在自主创新和合作创新的基础上在未来的不断投入产品知识专利。南京正大天晴的最终发展旨在回归社会，企业热衷于祖国的教育和慈善事业，包括汶川地震后建立希望小学、建立标点学院以响应国家医改政策等。

天舒平^®上市启动仪式

启动嘉宾:河南省医师协会高血压专业委员会主任委员，河南省人民医院高血压科科主任刘敏教授，河南省医师协会高血压专业委员会副主委、河南省人民医院李玲教授，河南省医师协会高血压专业委员会副主委、漯河市中心医院杨秀慧院长，郑州大学第二附属医院张丽华教授，周口市中心刘华玲教授，平顶山市第一人民医院张铁须教授，平顶山市第二人民医院孙鸿彬教授教授，河南省人民医院崔淑娴教授参与了启动仪式。

始于舒心，安于未来|天舒平®河南上市会成功举行

专题讲座

从全球指南看SPC在高血压治疗中的地位

『本环节由河南省人民医院李玲教授给大家介绍高血压指南最新进展情况。带领大家了解高血压的研究新方向』

李教授指出美国AHA 指南（2017）；欧洲ESC/ESH指南（2020）；中国高血压指南2018；日本JSH 高血压指南（2019）；均对单片复方制剂（SPC）做了一级推荐；特别是最新的ISH国际高血压实践指南（2020），提出最佳标准推荐首推SPC起始治疗，首选A+C治疗方案，李教授指出ISH指南理想治疗方案为：第一步起始SPC药物小剂量治疗，第二步SPC药物全剂量治疗，第三步通过三药联合治疗，第四步针对难治性高血压三药联合+螺内酯或其他药物治疗。

纵观全球指南演进的背后:起始SPC是降压大势所趋，欧洲高血压协会Giuseppe Mancia教授于2017年撰文回顾分析了现有高血压治疗策略的利弊指出联合治疗对比单药序贯治疗，能够使患者更早达到降压目标；Morgan研究纳入门诊三次随访SBP超过150mmHg的患者，研究证明：单药治疗达标率低，即便序贯治疗，最多1/3的患者通过单药治疗实现血压。一项荟萃分析，纳入354项随机双盲安慰剂对照试验，包括固定剂量利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI、ARB和CCB。研究表明：单药增加剂量，随着药物剂量增加，不良反应风险随之增加。Gupta AK研究基于15项研究,32331例受试者的荟萃分析显示：与自由联合相比，SPC在血压控制、依从性和安全性方面更具优势。中国高血压防治指南2018指出：CCB与ARB可同时阻断两种主要血压机制，更强降低血压，同时ARB还可阻断CCB降压导致的RAS活性增加，使CCB的降压疗效更强，COACH研究显示，针对单纯高血压患者：奥美沙坦酯/氨氯地平 20/5mg 强效降压，8周降压幅度高达22.6/14.6mmHg ，显著优于奥美沙坦或氨氯地平剂量加倍。美国已上市固定复方降压药物疗效荟萃分析结果：奥美沙坦酯/氨氯地平 SPC降压疗效优于SPC平均水平，降压幅度达-23.7/-17.4mmHg，是DBP降幅唯一超过15mmHg的SPC；缬沙坦氨氯地平降压福度 -13/-5.4mmHg,逊于平均水平，是唯一DBP降压福度小于10mmHg的药物。SEVITENSION研究证实，即使针对心血管高危人群或糖尿病患者，奥美沙坦酯氨氯地平仍可强效降低中心动脉压。

专家讨论

李玲教授的精彩分享后，与会专家学者在会后围绕天舒平®相关问题进行了积极讨论；专家指出，对于高血压患者来说，控制血压达标十分重要。高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾及血管等并发症的发生率和降低死亡的总风险。在改善患者生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，纠正危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。奥美沙坦酯氨氯地平片在我国正式获批，为国内又增加一枚治疗高血压的利器。2020年ISH指南也明确指出，大多数高血压患者应起始采用联合治疗，且复方制剂有助于改善患者依从性，提高达标率。可见，ARB/CCB联合的单片复方制剂应是大多数高血压患者的优选起始联合治疗方案。

同时专家指出，天舒平®疗效优越，副作用可控，非常适合各级高血压患者作为起始治疗方案。专家们继续就天舒平®大量临床数据进行了讨论，大量的数据可以形成专家指导意见以对临床使用具有参考价值。诸多临床研究已表明，奥美沙坦酯氨氯地平片降压效果快速、显著且耐受性良好，其循证医学证据充足。最后专家表示，作为一款优秀的国产药物，希望天舒平®能进一步帮助减轻国内患者的疾病负担与经济负担，使更多患者得以获益。

会议总结

大会在热烈的讨论氛围中接近尾声，大会主席刘敏教授发表总结致辞，依次回顾了本次大会各环节内容、并再次对各位与会专家表示感谢；希望制药企业以及各位医生、同道能继续共同努力，造福我国广大高血压患者。

对话｜王欢 X 麻剑锋：氛围绘画

伴随着“麻剑锋：不可调和”展览，魔金石空间将于近期推送"对话"系列专题：将由数位艺术从业者与艺术家麻剑锋进行对话，对其创作展开讨论。

王欢：看完展览我接收到的信息很多是关于视觉上的。我注意到你使用了一些金属色。

麻剑锋：金属色我是觉得是和大的时代背景有关，比如苹果的这一套电子设备系统，它的金属质感是逐渐影响大家的对于物质的判断的。艺术家运用一些东西的原因不是孤立的。

博览会，2021，布面丙烯，58×58cm

王欢：我觉得这是“语法”的问题。金属色也好，纸板也好，材料本身不存在所谓的特殊性，特殊性是在于艺术家自己的“语法”。即使使用相同的材料，每个艺术家还是有自己“技术语言”。但可能我更关心的地方还是在于，形象可能潜在产生哪些问题，这个思考不是“技术语言”的，是所谓的“问题意识”。画家肯定需要构建出一些看得见摸得着的形象，通过形象再去转译出来所谓的问题。比如纸壳这样一个材料，它本身有一个工业属性。作为一个艺术品元素的时候能够发生什么样的变化？我会去想象它的可能性。在“技术语言”之外，材料本身是不是还能被进一步讨论，或者说材料的“意义的生产”是延展的。

麻剑锋：“意义生产”的话，我其实不是特别想扣在材料上。

王欢：但是具体到你的作品中，纸壳（纸板）这个材料很明显，难以让人忽视。

麻剑锋：这不可避免。画布在绘画里是没有疑问的东西，但纸板这个材料在绘画的领域里面一直是一个疑问，我觉得挺奇怪的。诱发我使用纸箱这个材料的原因，还是要回到绘画本身。最初出现这个想法是我在想，我怎么可以让我挣脱画布的束缚，能不能开辟另外一个对话的方式或者路径。其实我试过很多，比如用水粉或者画在卡纸上，就是想让自己能够更加放松。我用纸板差不多十年的时间，所以对我来说已经不需要理由了，可能不会再去考虑别的意义。

展览现场，不可调和，魔金石空间，2021

王欢：其实我想讨论纸板这个话题更多的原因是在于一个反问，就是：我会设想，评论者去描述作品的时候，会不会有人用这样一个批评的话语：把材料的特性去放大，去生产它的意义。但是对于这个意义生产的有效性有多少，或者说它的一个“合法性”有多少，是不是我们需要再去进一步的关联？其次我还想强调，一个批评的观点可能需要多向度的例证关联起来，去建立它的稳固性。就像我们一直说的纸板，不能因为一种材料单方面的属性来去定义它被转译出来的意义。

不过你的话，提醒了我，或许对你来说，材料未必是非常严肃讨论所谓“问题”，可能就是非常感性的、原始的驱动力！

麻剑锋：其实这中间有一个事情非常重要，也很容易被忽略，就是“动作”。画画的其实仪式感是特别强的，画之前你势必要去准备各种工具、材料，摆好架势。但是在这个准备过程中，其实消耗了非常大的精力。有时候你越想把一个事情做好，很严肃很慎重，到后面可能你的胳膊已经僵硬，你的脑子都呆滞了。画到最后并不是我在画，意识都不是我所控制的。

用纸板一段时间之后，我还尝试铺在地上去画。你要蹲着去看那些作品，要绕着画循环的走，视角会发生很多变化。人的行动状态对创作影响还是挺大的。

王欢：我觉得整个当代艺术系统很注重过程，或者说很多人希望在过程里寻找答案。就像你说自己铺在地上画，你去转圈，你甚至某一次拖着僵硬的胳膊完成了某一笔触，这些过程可能是在作品里不可见的。但它对于创作者来说是直接的、内化的经验，或许某一天在工作室转圈的瞬间影响了你构建绘画的形象。

麻剑锋：我觉得这次展出的那件密度板其实就承载着过程，我完全没有把它当成一个作品去画。这几块板子在工作室里大概放了两年的时间，比如我想用喷枪画个菱形，我就先在这上面试一下，像是草稿纸一样。平时画布面或者其他纸板作品，然后回过头来又在那上面再画，这样阶段性的创作它。这次展出之后我就觉得它非常像是一个思考过程，我在上面阐述了很多的工作方法。

菱形-方块（正面），2018-2020，密度板、丙烯、喷漆，

241.3×122.3cm

王欢：我想就此追问，你在纸板随性的绘画和你在工作室里画出来的纸板作品，同样的材料、同样在展厅内出现，你如何界定哪件是作品哪件不是？这就有点像是画一幅画在什么时候“收笔”，那个瞬间在哪?

麻剑锋：有的作品我会放一段时间再去把它拿出来再去研究，因为我还留了非常多的各种各样的边角料。我还是会有自己有某种标准，但是我很难说出我这个标准到底是什么。这完全是个终极问题，很难用语言去把它描述出来。

王欢：我对你在光州驻留的时候有一件作品印象很深。我的第一反应是有点怪，觉得它们特别像是贴在额间的符咒。它有一种震慑、封印的作用，有一种威慑力。其实我并不了解你这件作品的创作源起，就是这个场景有一个实现效果，加上我既有的经验产生的联想。

展览现场，B—101，韩国光州亚洲文化殿堂，2018

麻剑锋：你看比较像符的东西，其实我最初就是希望给房间多一点“生气“。我住的那个地方是有点像部队或者军营，是没有什么颜色的，我想贴它作为类似古代的床幔。但是你联想到那个也没有问题，因为形式感实在是太像了。

王欢：其实有很多感觉的传达不是在形象上的，它就是我们刚才一直说的“状态”。我们如何去获取画家给我们的信息，这个途径不太一样。所以其实我刚刚觉得这个也是，它好像就是一种“综合的感官”造成所谓的一种威慑力，像是某种仪式。驻留这样短期的异地经验当然可以形成一些很特定的作品，那你最长期生活的国内给你调动的经验在哪？

麻剑锋：我一直以来也在问我自己这个问题。在国内和去某一个地方驻留有非常鲜明的对比，因为没有去驻留的那种跳跃感。我觉得在北京的一种生活状态，我所经历的非常现实的或者社会生活中的那种撞击，我不是特别想把它直接放到创作里面去。比如“黑桥”算是比较具体的一段经历，有两年的时间。搬离黑桥快后，迅速从安宁转变为不稳定状态，遭遇到了各种各样的事情。那段时间其实我有想过要不要作为一个题材去创作，但是后来我还是放弃了。

黑桥工作室，麻剑锋摄于2015年3月

王欢：可能有些创作比较依附于地方经验，比如他可能生活在一个非中心城市里面，那种地方经验是比较直接在他的作品里面有所展现。但有些人的问题意识来源不是来自于地方所造成的经验，可能跟那个城市甚至没有什么关系，是更大层面上的思考。

观看作品时，我更常用的是类似图像学的阅读思路，比如把两个看着南辕北辙的信息线索放在一块，以使形象建立联系。但看你的作品时就很难这样，单一元素的障碍会促使人不断进入。而使得这种观看更像是一种总体、氛围式地观看。因为物质上、材料上、语言上有太多因素，不是有迹可循的一条明显的线索，它藏在、弥散在成堆的视觉里面，所以这种观看联想会“滚雪球”。与此同时，它可以和环境关联起来，就像刚刚提到光州驻留时的作品那样，位置的改变会引起完全不同的效果。所以我觉得，当观众（对你的作品）不去期待一个准确的答案的时候，观看体验会更好一点。一旦人们特别想要获得一个“排他”的答案，就会比较困扰。

展览现场，不可调和，魔金石空间，2021

麻剑锋：我这次展览里面有个细节，我一直不想把排风扇给关了。因为排风扇的声音是类似背景音一样的，排风扇关了那个气就感觉有点“凝固”了。当然这其实是偶然的，它并不是我的设计，在布展的时候我发现排风扇的开和闭其实产生了两种氛围。

王欢：没错，这么聊下来，感觉讨论绘画不再是用一种所谓的绘画语言去描述它，其实有很多技术语言本身就是被拓展的。展示方式、绘制方式甚至在绘制之前的这些动作（比如铺在地上），其实都可以划分到所谓的技术语言里面，它是很综合性的。

我觉得你的创作是有一个“前置”跟“后置”的东西存在。“前置”是你绘画前的这些状态、动作；“后置”是我们一直在聊的整体性、氛围感，是基于单件作品完成后、布展之中的重新调整。“前置”跟“后置”仿佛拉长了绘画的“生命周期”。

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【文献速递】Radiology：碘对比剂类过敏反应的风险因素和预防措施—近20万例的多中心研究

【文献解读】

Radiology：碘对比剂类过敏反应的风险因素

和

预防措施—近20万例的多中心研究

在美国，每年要进行大约7500万次CT检查，其中近一半的检查使用到了碘对比剂；而在韩国，每年也有超过4百万次的CT增强检查。随着碘对比剂在临床上应用的越来越广泛，碘对比剂引起的类过敏反应案例也越来越多。尽管发生该类反应后，患者的大多数症状只是轻度的，但在少数情况下，类过敏反应仍然会危及患者的生命。据报道，每100000-1000000名使用碘对比剂的患者就会出现1-3个因类过敏反应死亡的案例。在现如今CT增强检查数量庞大的背景下，有效的识别高危患者，做好预防措施，对于减少类过敏反应发生率、提高患者生存质量和医疗服务水平具有重要意义。

今年10月份发表在Radiology（2018,IF=7.608）上的一篇韩国的大样本、多中心临床研究（Hypersensitivity Reactions to Iodinated Contrast Media: A Multicenter Study of 196081 Patients）系统性地调研了碘对比剂类过敏反应的发生率及风险因素，以及一些预防措施的有效性。

该研究来源于7家大型韩国医院的统计结果，总样本量为196081，所有患者均在2017年3-10月做过CT增强检查。每一名患者在检查前，病历上均详细记录了如下内容：a.基本信息（年龄、性别、基础疾病）；b.碘对比剂使用历史和类过敏反应史；c.药物过敏史和其他过敏性疾病；d.家族类过敏反应史和过敏性疾病史；e.是否有过预防用药；f.类过敏反应发生时间及症状（如果发生过）。对于有过个人类过敏反应史的患者，在进行此次增强CT检查前更换之前使用过的对比剂的种类或根据不良反应的严重程度采用不同的预防用药方案。

该研究所使用的碘对比剂包含不同碘浓度的次高渗碘对比剂和等渗碘对比剂一共22种；类过敏反应的分级标准参照美国放射学院（ACR）对比剂指南中制定的标准；同时为评估类过敏反应的风险因素，进行1:1匹配控制混杂因素。

研究结果表明，在全部196081名患者（平均年龄59.1±16.0；105014名男性和91067名女性）中，类过敏反应一共发生了1433例，总发生率为0.73%；其中83.2%为轻度不良反应，重度不良反应仅占到1.2%；986名发生类过敏反应的患者（68.8%,986/1433）未接受任何治疗便自我康复。

进一步，通过比较1433名发生类过敏反应的患者和1:1匹配后1433名未发生类过敏反应的患者，发现有个人类过敏反应史（195 vs 4,p＜0.001）、甲亢病史（16 vs 4,p=0.01）、药物过敏（55 vs 12,p＜0.001）、哮喘（23 vs 10,p=0.03）、其他过敏性疾病（55 vs 6,p＜0.001）是发生类过敏反应的风险因素，这也与早期很多研究的结果一致。除此之外，该研究还指出有过家族碘对比剂类过敏反应史的患者更容易发生该类反应（11 vs 1,p=0.01）。

采用条件Logistic回归模型进行分析，个人类过敏反应史（adjusted odds ratio [OR],198.8；95% confidence interval [CI]：49.2,802.5；p＜0.001）、甲亢病史（adjusted OR,3.6；95% CI：1.1,11.8；p=0.04）、药物过敏（adjusted OR,3.5；95% CI：1.9,6.5；p＜0.001）、其他过敏性疾病（adjusted OR,6.8；95% CI：3.2,14.8；p＜0.001）和家族碘对比剂类过敏反应史（adjusted OR,14.0；95% CI：1.8,112.1；p=0.01）可以作为类过敏反应发生的预测因子（Predictors）。

该研究还对有过类过敏反应史的患者进行增强CT检查前的预防措施进行了评估，结果表明无论是采用抗组胺药方案进行预防用药（OR,0.53；95% CI：0.33,0.86；p=0.01）还是更换对比剂种类（OR,0.51；95% CI：0.36,.73；p＜0.001）均可以降低类过敏反应的发生率。

总的来看，该项大样本、多中心的临床研究对于易发生类过敏反应的高危患者的风险因素作了详细的总结，并提出了一些可供临床参考的预防措施，有助于对比剂在临床上的安全使用，造福患者。但该研究也存在着一定的缺陷，首先对于每一家医院没有统一对比剂的使用标准（注射速度、剂量、对比剂温度、注射部位等），可能会带来不可避免的结果偏倚；其次患者入组的周期为8个月（2017年3-10），时间相对较短。

本文主要参考文献：

1. Cha MJ et al. Radiology. 2019, 293(1): 117-124.

2. ACR Manual On Contrast Media, Version 10.3. 2018.

3. Smith-Bindman R et al. N Engl J Med. 2010, 363(1): 1–4.

4. Wysowski DK et al. AJR Am J Roentgenol. 2006, 186(3): 613–615.

5. Molnár I et al. J Clin Cell Immunol. 2015, 6: 306.

解读：俞霁审核：Jinki

本文由作者参考相关文献翻译整理，仅供学术交流使用

【影像头条】碘对比剂原液皮试如何预防其不良反应复发

【文献解读】

碘对比剂原液皮试

如何预防其不良反应复发

导语：近几十年来，随着医学成像技术的进步，以及进行医学影像检查患者数的增多，碘对比剂的用量显著增加，并且已经由最初的离子型（Ionic）、高渗透压（High-osmolar）碘对比剂发展至非离子型（Nonionic）、次高渗（Low-osmolar）乃至等渗（Iso-osmolar）碘对比剂。随着对比剂的更新换代，对比剂引发的不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR）的发生率也越来越低。但尽管如此，不良反应依然存在，据相关统计，轻至中度的不良反应发生率大概在1-3%，而重度不良反应发生率约为0.04%。在当今碘对比剂使用频率高的大环境下，这些不良反应已然造成了严重的社会和经济负担。

对于曾经出现过碘对比剂不良反应史的患者，再次注射碘对比剂时发生不良反应的风险更高，而在当今的医疗技术下，这些不良反应很难被预测。近十年来，多篇文献报道过采用皮内注射实验（Intradermal Testing，IDT）的方法来预防不良反应的发生，但由于皮试打入人体的对比剂均被生理盐水稀释过，因此灵敏度（Sensitivity）很低，仅为20%左右。

今年12月份刚刚发表在影像领域老牌杂志American Journal of Roentgenology的一篇名为“Intradermal Testing With Radiocontrast Media to Prevent Recurrent Adverse Reactions”的文章中，作者Sung-Ryeol Kim等人首次评价了以碘对比剂原液进行皮试预防不良反应复发的效果。

实验设计

实验名称

碘对比剂皮内注射实验（注射部位为上臂内侧）

受试人群

2017-2018年曾去the Allergy and Asthma Clinic of Severance Hospital就诊、且有急性不良反应史的患者，共36名

测试样品

碘比醇（Xenetix，Guerbet）、碘海醇（Omnipaque，GE Healthcare）、碘帕醇（Isovue，Bracco）、碘普罗胺（Ultravist，Bayer Schering Pharma）、碘克沙醇（Visipaque，GE Healthcare）、组胺（阳性对照）、生理盐水（阴性对照）

浓度

以生理盐水按1:10稀释后的碘对比剂以及未稀释过的碘对比剂原液两种浓度

剂量

0.02mL

注射针

规格

27G

实验内容及观察指标

a. 给每一名受试者依次注射两种浓度的全部五种碘对比剂0.02mL，于注射后20分钟观察患者体征，出现大小超过3mm且被红斑包围的风块、或在皮试部位产生红斑病变时，则认定结果为阳性。

b. 基于皮试的结果，受试者在之后进行CT增强检查时使用皮试结果呈阴性的碘对比剂（若受试者对所有碘对比剂均呈阳性，则不进行此项实验），观察受试者不良反应的发生情况。

注：①受试者在进行CT增强检查前均进行预防用药（强的松＋扑尔敏）；②为避免假阴性的结果，受试者至少需要在上次不良反应发生一个月后进行皮试，同时进行皮试前一周内不能进行预防用药，前6周内不得服用三环类抗抑郁药。

实验结果与讨论

1.阳性率

对于全部36名受试者，以两种浓度分别注射时，原液产生的总阳性率（31/36，86.1%）显著高于经生理盐水稀释后的对比剂产生的总阳性率（17/36，47.2%；p＜0.001）。

2. 灵敏度

对于全部36名受试者，以两种浓度分别注射时，原液的总灵敏度（27/36，75.0%）显著高于经生理盐水稀释后的对比剂的总灵敏度（17/36，47.2%；p＝0.002）。

对于曾经发生过多次不良反应的受试者，采用对比剂原液进行皮试灵敏度显著提高（84.6%＞38.5%；p＝0.031）；同时对于多次使用过碘对比剂的受试者（超过三次，100.0%＞70.0%；超过五次，94.1%＞64.7%）以及有过重度不良反应史的受试者（90.5%＞66.7%），采用未稀释过的对比剂（原液）进行皮试灵敏度更高。

3. CT增强检查后不良反应发生情况

基于初步的皮试结果对受试者后期做CT增强检查时的对比剂使用进行指导，受试者首选皮试结果为阴性的对比剂，同时避免使用曾经导致不良反应史的对比剂；若受试者对多种对比剂皮试结果呈阴性，则选用一种未产生过不良反应的碘对比剂或一种未出现在本次皮试试验中的碘对比剂；若受试者对所有进行皮试的碘对比剂均呈阳性，则不进行此次CT增强检查。
对于所有进行此次CT增强检查的患者，在注射特定的碘对比剂之前均采用如下的预防用药方案：注射对比剂前13小时，7小时和1小时分别服用50mg强的松，同时在注射对比剂前1小时再服用4mg扑尔敏。
共22名受试者进行了CT增强检查，其中21名受试者（95.5%）在经过对比剂的指导使用后未观察到任何程度的不良反应，仅一名受试者（4.5%）出现了重度不良反应。
该受试者早期的不良反应史时由碘普罗胺导致的，在皮试中对碘比醇、碘帕醇和碘普罗胺呈阳性。他在2008年曾使用过碘海醇，在2016年使用过碘克沙醇，考虑到文献曾报道过人体对碘对比剂的敏感度和皮肤反应性随着时间的推移呈递减的趋势，故CT增强检查使用时间间隔较长的碘海醇，却导致了重度不良反应的再次发生。
由于该受试者自身的疾病需要继续进行CT增强检查，在接下来的检查中将碘对比剂替换为碘克沙醇，最终没有出现不良反应。由于碘克沙醇和碘海醇的交叉反应性（Cross-reactivity）较强，这种结果以免疫学的机理很难去解释，可能更多的由对比剂的渗透压所致（碘克沙醇是唯一血浆等渗的碘对比剂）。此外，还有多篇文献报道曾由于次高渗碘对比剂经历过不良反应的患者再使用碘克沙醇时未出现不良反应。

总结

1. 皮试可能会导致不良反应的发生，该文章以由低到高的对比剂浓度依次进行试验，同时注射剂量低，受试者在进行皮试时未出现任何不良反应。

2. 使用未稀释过的对比剂（原液）进行皮试灵敏度更高，这对于患者以后进行对比剂的选择有一定的指导意义，可减少不良反应复发率。

3. 碘克沙醇由于渗透压的优势（等渗），患者使用后发生不良反应的几率较次高渗碘对比剂更低。

4. 本研究样本量偏少（仅36例），同时受试者在进行CT增强检查前进行预防用药也对最后的低不良反应发生率产生了一定影响（4.5%），后续还需要更多的研究论证对比剂原液皮试的有效性。

解读：俞霁审核：Jinki

本文由作者参考相关文献翻译整理，仅供学术交流使用。

【科研培训】关于人工智能放射学中伦理问题的共识声明：挑战与机遇

文献解读

关于人工智能放射学中伦理问题的共识声明

挑战与机遇

导语：人工智能（Artificial Intelligence，AI）是指以近于人类智慧运转的智能机器，自诞生以来，随着研究的深入、理论的丰富和技术的进步，已广泛被应用于各行各业。对于放射学科，人工智能的引入具有极大的潜力提高学科建设、精准诊断疾病、以及减少医疗费用；但同时也会带来系统性错误的风险，并伴随着复杂的伦理学和社会学问题。

11月份发表在Canadian Association of Radiologists Journal的一篇名为“Ethics of Artificial Intelligence in Radiology: Summary of the Joint European and North American Multisociety Statement”的文章汇总了ACR（美国放射学院）、European Society of Radiology（欧洲放射学会）、RSNA（北美放射学会）、Society for Imaging Informatics in Medicine（医学影像信息学会）、European Society of Medical Imaging Informatics（欧洲医学影像信息学会）、Canadian Association of Radiologists（加拿大放射医师协会）和American Association of Physicists in Medicine（美国医学物理学家协会）关于AI放射学的伦理声明，对AI生命周期中一些关键的伦理学问题做了阐释，期望以此启发AI的开发者和用户以人道的方式带来公正、有益的结果，减少危害的发生。

该论文从数据、模型及算法、实践三个方面对人工智能放射学的伦理学问题展开评述。

数据伦理

数据伦理是人工智能放射学的基础，开发AI需要放射学的数据库，数据的正确使用可以造福于患者健康，而以各种非伦理的方式将数据资本化，则会给患者和公共利益带来危害。

数据伦理主要反映在数据的收集、管理和访问等方面。其核心领域包括：知情同意、隐私和数据保护、所有权、真实性、透明度、各机构管理大型数据的资源差距、提供有意义和道德的数据访问权。其中数据的真实性包括：如何完善和细化数据、数据所包含的具体信息、数据如何精准的反应患者身体情况以及可能产生的结果的偏倚。

在AI的时代，放射学数据的价值、所有权和访问途径被赋予了新的意义和重要性。数据的管理正在以超过目前人类认知的速度演化，我们面临的最大挑战是如何去阻止出于非伦理目的的数据使用。如果不去仔细理解商业和技术问题，在使用数据上犯下重大错误的风险会更高。

而对于放射学家，他们有责任和义务使用收集的数据造福患者、改善公共利益、提取更多的疾病信息、改进放射学实践，避免使用数据的同时给患者带来的不良影响和歧视。

在开发和使用AI过程中，关于数据伦理需要解决如下问题：

算法及模型伦理

人类做出的决定往往受个人的知识、价值观、偏好和信仰的左右。而AI做出的决定往往受其内部数据的特点的影响。对于监督式学习的算法，AI会基于先前的训练来进行数据匹配，在这些进程中，人类的价值观、偏好和信仰便会转移到AI模型中，产生人为偏倚。

虽然AI能很好地完成多分类任务，但AI产品不是人类，而是受人类设想、开发及监控的电脑程序，最终的责任还是归到人类。所以我们必须意识到AI模型变化的速度，提前预见到因AI的误用产生的错误和非伦理的结果。因此，针对算法及模型，有以下两大方面需要考虑。

透明化（Transparent）：

提高模型的透明度，当算法失败并导致临床不良事件时，用户可以去理解AI为什么做出这种决定，调研相关设计系统找出原因，消除未来可能出现的类似错误。但是合理的模型透明度到底在什么水平仍存在争议，因为不恰当的透明度会让模型更敏感，容易受到恶意攻击，进而使内部数据公之于众。

可解释性（Explainability）：

即对模型做出决定的解释，包括对算法结构技术方面的理解，以及模型如何将结果呈现给用户。这也是AI未来研发的一个核心领域。现如今，可解释性更高的模型通常表现出较差的性能，比如深度学习模型的参数超过1亿个，包括基于统计学方法对参数进行归一化或舍弃，但就当今的技术而言这种模型几乎是无法被理解的。因此，目前提倡更多的一种方法是设定一种“警告机制”，当模型做出的结果的一致性和确定性低于某个特定水平时能够及时反馈给用户。

AI模型一般来说易于开发和训练，因此可能会出现商业化AI的开发，需要建立相应的道德规范。同时由于放射学目前无法抵御AI可能产生的对抗性攻击，需要研究相应的解决方案。

就算法及模型伦理，必须解决以下问题：

实践伦理

人工智能放射学是一个涵盖临床护理、技术、数学和经济学的复杂生态系统。创新的技术有时会转化为无原则的活动，哪怕是在无意间也会对患者、社会、个人和企业声誉带来巨大的负面影响。因此在实践中，关于AI需要注意以下几个方面。

1. 自动化偏差（Automation Bias）：这是指人类倾向于AI生成的决策，而忽略了一些与之相反的数据或相互矛盾的人类决策。自动化偏差会导致遗漏错误，尤其是当用户没有意识到AI算法失败的情况下以及AI决策频率高的情况下，因此需要放射科专家迅速的读取检查结果做出正确的决策，而在一些资源匮乏的地区，没有当地非常专业的放射科医生去否决AI的错误决策，自动化偏差的风险会进一步被放大。

2. 责任体系（Liability System）的建立：随着AI在放射领域的普及，相应的医疗事故出现的频率也越来越高。由于AI算法本身的多样性，针对不用形式的AI可能会出现不同的责任模型。同时AI开发者也必须遵循和医生相同的“不伤害标准”。

3. AI的管理（Manage）：规模较小或资源相对匮乏的医院和学术机构可能缺乏管理复杂AI系统的技术。这类AI系统仍将由大型的私人医疗保健实体、保险公司和缺乏专业放射学知识但数据科学专业性强的大规模公司开发，这很可能会加剧AI访问的不平等化。

就AI实践伦理，必须解决以下问题：

结论

1. AI在放射领域应用越来越多，在提高效率和精准度的同时也伴随着一些伦理学问题；2. AI应通过伦理的使用以促进健康、降低危害并确保利益相关者的利害关系的分配公平合理；3. AI模型应提高透明度的可解释性，减少决策偏倚，降低自动化偏差；4. 建立AI的道德规范和责任体系；5. 放射科医生需要引导自己成为AI的专家，在新型AI生态系统中不断获取新技能造福患者。

《食管癌患者营养治疗指南》解读

2020年中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会和中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组的肿瘤营养专家，通过对食管癌营养治疗最新国内国外文献的全面检索与分析，并经过反复讨论与修改，制定了本指南。指南从食管癌患者的营养诊断、营养治疗适应证、治疗途径、治疗通路、营养素和疗效评价六个方面的内容分别进行了证据论述和意见推荐。

点击图片阅读指南原文

推荐意见

3.1 营养诊断

1）食管癌是营养不良发生风险最高的恶性肿瘤，推荐对所有确诊患者采用NRS 2002量表进行营养风险筛查。（A）

2）对于营养筛查有风险的食管癌患者，推荐进一步采用PG-SGA量表进行营养评估。（A）

3）在营养评估基础上，对于存在营养不良特别是重度营养不良患者，推荐进一步从应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面对患者进行营养综合测定。（A）

3.2 适应证

1）手术患者如果患者至少存在以下一项情况（6个月内体重减轻≥10％、BMI<18.5 kg/m2、SGA评分C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于30 g/L），手术前应该进行7～14 d的营养治疗。对于所有受益于术前营养治疗的患者、营养不良的患者、术后无法经口摄食或术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者，推荐行术后营养治疗。（A）

2）放化疗患者

对于拟行放化疗的食管癌患者，推荐在放化疗前根据PG-SGA评分，放化疗中根据PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级，放化疗后根据PG-SGA评分和晚期放化疗毒性反应分级，规范化、个体化选择营养治疗路径。（A）

3.3 营养治疗途径

不论是手术患者还是非手术（放化疗）患者，只要患者存有或部分存有胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑肠内营养。如果食管癌患者因部分或完全胃肠道功能衰竭、肠内营养禁忌证、肠内营养无法实施等原因而导致肠内营养不能提供足够的营养素和能量摄入，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养。（A）

3.4 营养治疗通路

1）肠内营养通路

ONS是食管癌患者肠内营养首选方式。对存在中-重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者推荐管饲营养。如果预计管饲营养时间≤30 d，推荐经鼻管饲。如果预计需要长期管饲（>30 d），推荐通过经皮穿刺造瘘管饲。（A）

2）肠外营养通路

肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉通路，需综合考虑患者的病情、肠外营养液的渗透压、预计使用时间、血管条件和护理环境等因素进行合理选择。（A）

3.5 营养素

1）能量

食管癌患者的能量需求随着肿瘤分期、患者一般状况、治疗方式和不良反应等而变化。当无法准确和个体化测量时，一般推荐能量需求量为（25～30）kcal/（kg·d）。（A）

2）碳水化合物、脂肪和蛋白质推荐减少碳水化合物，适当提高脂肪在总能量中的供能比例。对于一般患者，蛋白质目标推荐量应大于1.0 g/（kg·d）。对于食管癌手术、放化疗患者，蛋白质目标摄入量建议提高至（1.5～2.0）g/（kg·d）。（B）

3）免疫营养素免疫营养素可以改善食管癌患者营养相关终点，但不确定是否对临床结局有积极作用。（B）

3.6 疗效评价

在食管癌治疗过程中和治疗后，临床医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效进行评价，为营养治疗方案的调整提供依据。（B）

参考资料：

1.中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会, 中华医学会肠外肠内营养学分会, 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组. 食管癌患者营养治疗指南[J]. 中国肿瘤临床, 2020, 047(001):1-6

【文献速递】复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗Hp感染型消化性溃疡的临床效果

作者

牛敦、王丹

(咸阳市第一人民医院，712000)

来源

临床医学研究与实践 2020年第15期 25-27

摘要

【目的】分析复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗Hp 感染型消化性溃疡（Hp+-PU）的临床效果

【方法】将我院2018年1月至2019年5月收治的100例Hp+-PU患者随机分为对照组（50例，四联治疗）与观察组（50 例，复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法）。比较两组的疗效、Hp根除率、炎症因子水平、胃肠激素水平及生活质量。

【结果】观察组的治疗总有效率及Hp根除率均高于对照组（P<0.05）。治疗后，两组的IL-8、ET、TNF-α、IL-1β 水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组的PGⅡ、VIP、MTL、CCK 水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组的 PHD、PSD、SOD、TOT 评分均显著升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。

【结论】 复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗Hp+-PU能有效根除 Hp，减轻患者炎症反应，改善胃肠激素水平，提高生存质量，值得临床推广应用。

关键词

消化性溃疡；Hp；复方嗜酸乳杆菌；四联疗法

消化性溃疡（PU）主要指胃及十二指肠发生的慢性溃疡，与幽门螺杆菌（Hp）感染相关，Hp 作用于胃黏膜上皮细胞，促使上皮细胞分泌多种细胞趋化因子，形成炎症浸润，损伤胃黏膜，使胃酸分泌过多，患者出现腹痛、反酸等症状，若不能有效改善溃疡，易发展为消化道出血、癌变等疾病，威胁患者健康^[1]。目前四联疗法是常用治疗方案，通过质子泵抑制剂、抗生素及铋剂联合使用来根除 Hp，修复胃黏膜，但抗生素长期使用易产生耐药性，且会破坏肠道菌群平衡状态^[2]。而复方嗜酸乳杆菌是肠道菌群调整药物，临床常采用其辅助四联疗法治疗 Hp+-PU 患者，可通过各种益生菌抑制 Hp 增殖，又可调节肠道菌群，恢复胃肠动力^[3]。因此，本研究采用复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗 Hp+-PU，观察其在根除 Hp、改善炎症水平、胃肠激素水平及生活质量多方面的效果。现报道如下。

资料与方法

1.1 一般资料

将我院2018年1月至2019年5月收治的100例Hp+-PU患者随机分为观察组和对照组，各50例。观察组中，男32例，女18例；年龄32~65岁，平均（46.82±5.47）岁；病程1~4年，平均（3.07±0.42）年；其中胃溃疡25例，十二指肠溃疡14例，复合型溃疡11例。对照组中，男30例，女20例；年龄34~67岁，平均（47.12±5.59）岁；病程 1~5 年，平均（3.13±0.55）年；其中胃溃疡28例，十二指肠溃疡12例，复合型溃疡10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

纳入标准：符合《消化性溃疡诊断与治疗规范（2016 年，西安）》^[4]中的诊断标准（有规律性的长期胃脘痛，伴有反酸、灼烧感等症状）；经消化内镜及X线钡餐造影检查确诊为胃溃疡或十二指肠溃疡；经14C-尿素呼气试验（14C-UBT）检测结果显示 C12和C13比值>4，确定为Hp阳性；单个溃疡面积直径<2.0cm；无胃肠手术史。

排除标准：未接受过Hp 根治性治疗，且1周内未服用抗菌药物；1个月内服用过质子泵抑制剂、铋剂；合并消化道出血、胃穿孔等消化系统疾病患者；合并肿瘤、癌变性溃疡；肝肾功能不全等其他器质性疾病患者；妊娠期、哺乳期及精神疾病患者；药物过敏者。

1.2 方法

对照组采用四联疗法。阿莫西林胶囊（厂家：哈药集团制药总厂；批准文号：国药准字H23020932；规格：0.25g），1.0g/次，2 次/d；雷贝拉唑钠肠溶片[厂家：卫材（中国）药业有限公司；批准文号：国药准字J20080040；规格：10 mg]，10 mg/次，1 次/d；盐酸左氧氟沙星胶囊（厂家：上海迪冉郸城制药有限公司；批准文号：国药准字 H20084620；规格：0.1 g），0.2 g/次， 2 次/d；胶体果胶铋胶囊[厂家：海南灵康制药有限公司；批准文号：国药准字H20103071；规格：100mg（以铋计）]，1粒/次， 4次/d，三餐前1h及睡前服用。

观察组在四联疗法基础上服用复方嗜酸乳杆菌片（厂家：通化金马药业集团股份有限公司；批准文号：国药准字H10940114；规格:0.5 g），0.5 g/次，3 次/d。两组均持续治疗3个月。

1.4 观察指标及疗效评价标准

（1）比较两组患者的疗效及Hp根除率。采用电子胃镜检查患者溃疡愈合情况，疗效评判标准：痊愈为黏膜充血、水肿等症状消失，溃疡面有瘢痕形成，溃疡灶消失；有效为黏膜有轻度充血、水肿症状，溃疡面积减少>50%；无效为症状无明显改善，溃疡面积减少<50%^[5]。治疗总有效率=[（痊愈例数+有效例数）/总例数]×100%。 Hp 根除率以14C-UBT检测（阳性标准：≥100 dpm/mmol CO2）（试验药盒厂家：深圳市中核海德威生物科技有限公司；批准文号：国药准字 H20068129），根除率=（阴性例数/ 总例数）×100%。（2）比较两组患者治疗前、后炎症因子水平。采用 ELISA 法检测白细胞介素-8（IL-8）、内皮素（ET）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）水平。（3）比较两组患者治疗前、后胃肠激素水平。采用免疫比浊法测定胃蛋白酶Ⅱ（PGⅡ）、血管活性肠肽（VIP）、胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）水平。多功能酶标仪（厂家：上海纤检仪器有限公司；型号：M15），试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司。（4）比较两组患者治疗前、后生活质量。以我国研制的慢性病患者生命质量测定量表体系共性模块（QLICDGM）量表评估，选择躯体功能（PHD，3 方面），心理功能（PSD，4 方面），社会功能（SOD，3 方面），共 30 个条目，每条目 1~5 分，其中 PHD 40 分，其余两项各 55 分，总分（TOT）150 分，分值越高表明生活质量越好^[6]。

1.4 统计学分析

采用 SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，计数资料用 n/%表示，用 χ2 检验，计量资料用x ±s 表示，用 t 检验，以 P<0.05 为差异具有统计学意义。

结果

2.1 两组患者的疗效及 Hp 根除率比较

观察组的治疗总有效率及 Hp 根除率均高于对照组（P<0.05，表1)

【文献速递】复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗Hp感染型消化性溃疡的临床效果

2.2 两组患者治疗前、后炎症因子水平比较

治疗前，两组的IL-8、ET、TNF-α、IL-1β 水平无显著差异（P>0.05）；治疗后，两组的IL-8、ET、TNF-α、IL-1β 水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。

【文献速递】复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗Hp感染型消化性溃疡的临床效果

2.3 两组患者治疗前、后胃肠激素水平比较

治疗前，两组的 PGⅡ、VIP、MTL、CCK 水平无显著差异（P>0.05）；治疗后，两组的PGⅡ、VIP、MTL、CCK水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表 3。2.4 两组患者治疗前、后生活质量比较治疗前，两组的 PHD、PSD、SOD、TOT 评分无显著差异（P>0.05）；治疗后，两组的 PHD、PSD、SOD、TOT 评分均显著升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。见表4。

【文献速递】复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗Hp感染型消化性溃疡的临床效果

讨论

PU 是临床常见的消化系统良性疾病，多发于胃部及十二指肠部位，因胃酸及胃蛋白酶的作用引起黏膜的炎症反应，其发病机制复杂，但Hp感染是学者广泛认同的致病因素。Hp感染后会损伤胃黏膜，使胃壁细胞分泌大量胃酸,加剧溃疡损伤，从而引发慢性萎缩性胃炎、癌变溃疡等病变，影响患者健康状态^[7]。临床治疗以抗 Hp、抑制胃酸分泌、修复黏膜为主，即采用质子泵抑制剂、两种抗生素联合铋剂的标准四联疗法治疗，可有效杀灭Hp，改善胃酸环境，还能保护胃黏膜，具有良好的疗效，但随着耐药菌株的增多，抗生素普遍应用已不能完全根治Hp，且长期用药还会导致肠道菌群紊乱，引发二重感染，而复方嗜酸乳杆菌不仅可抑制Hp增殖，还能纠正肠道菌群，故常辅助四联疗法来促进患者胃肠功能的恢复。张菲^[8]研究显示复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗 Hp+-PU 患者能有效根除Hp，且不良反应少，故本研究以此方案治疗患者，显示该方案更有利于根除 Hp、减轻炎症反应及恢复胃肠功能，临床应用价值显著。

溃疡属于免疫炎症反应，Hp感染后会使机体释放大量炎症因子，引起黏膜局部的炎症反应，其中IL-8能促进释放氧自由基损伤黏膜，联导炎症，TNF-α 水平升高会加剧炎症反应，IL-1β 为一种致炎细胞因子，广泛参与机体多种病理损伤过程，ET是在消化道黏膜上合成的内源性缩血管物质，溃疡会使其水平升高，从而减少消化道血流，破坏黏膜屏障作用^[9]。而胃黏膜病变会导致PGⅡ水平降低，MTL主要调节胃肠运动，但水平过高会促进胃酸分泌，加重溃疡病情，CCK 能刺激胃酸分泌，VIP 可舒张胃肠道平滑肌，从而抑制肠道运动，PINP为Ⅰ型前胶原蛋白分解的前胶原肽，Hp感染可引起PINP降低^[10]。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率及 Hp 根除率均高于对照组（P<0.05）；治疗后，两组的IL-8、ET、TNF-α、IL-1β 水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；治疗后，两组的PGⅡ、VIP、MTL、CCK水平均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；治疗后，两组的PHD、PSD、SOD、TOT 评分均显著升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。雷贝拉唑为质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌，迅速提高胃内pH值，发挥显著的杀菌作用，另外阿莫西林和左氧氟沙星具有的广谱抗菌作用，能抑制细菌复制，可有效减轻机体炎症反应；果胶铋可与溃疡面渗出物和黏蛋白结合呈螯合剂，修复胃黏膜损伤，故在四联疗法抗菌、抑胃酸、减轻胃黏膜损伤的治疗基础上联合复方嗜酸乳杆菌通过其中的益生菌群分泌乳酸、细菌素等物质破坏Hp周围的环境，抑制其生长繁殖，加强清除Hp 的效率，同时能促进免疫机制参与抑制反应，具有抑制IL-8、IL-1β等细胞因子的作用^[10]，能有效抗炎、改变胃黏膜微环境、促进溃疡愈合，还能调节肠道菌群、促进胃肠黏膜屏障的修复和胃肠组织的恢复，加快肠道蠕动，促进胃肠激素水平正向恢复，联合使用能充分发挥各药物间的协同作用，增强抗菌作用，改善炎症水平，恢复肠道功能。

综上所述，复方嗜酸乳杆菌联合四联疗法治疗 Hp+-PU 患者能有效清除 Hp，减轻炎症水平，提高胃肠功能，改善生存质量，值得临床推广应用。

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【文献速递】复方嗜酸乳杆菌片对便秘的治疗作用及对肠道菌群的影响

作者

周凯旋、鲍慧玮、朱志杰、李丽静

(长春中医药大学药学院 130117)

来源

第三军医大学学报 2020,42（20）：2031-2038

摘要

目的：通过动物实验和细菌16S rＲNA 基因高通量测序，研究复方嗜酸乳杆菌片对便秘的治疗作用和对肠道菌群的影响。

方法：采用复方地芬诺酯片对小鼠进行便秘造模，给予复方嗜酸乳杆菌片治疗，阳性对照药为酚酞片，测量小鼠的小肠运动能力和粪便含水量，进行病理切片，观察结肠病理变化，使用16s rＲNA 基因测序研究药物对肠道菌群的影响。

结果：小肠运动情况表明: 复方嗜酸乳杆菌片和酚酞能明显提升便秘小鼠的碳墨推进率和粪便含水量; 结肠病理切片表明: 模型组结肠损伤严重，给药各组有不同程度改善; 16S rＲNA 测序结果显示: 便秘模型动物物种丰富度相较于正常组增多，在门水平上，拟杆菌门和厚壁菌门发生显著性变化，在属水平上，有7 个属发生显著性变化，复方嗜酸乳杆菌片对肠道菌群失调有所改善，而酚酞片对肠道菌群几乎无调节作用。

结论：复方嗜酸乳杆菌片对便秘具有治疗作用，并对肠道菌群具有调节作用。

关键词

便秘; 复方嗜酸乳杆菌片; 酚酞片; 肠道菌群; 高通量测序

结果

动物行为状态

在给药期间，正常组动物被毛光洁，反应机敏，活动自如，粪便光亮，排便正常。模型组动物行动较为迟缓，粪便干燥粗糙，排便困难。

小肠碳墨推进情况

相较于正常组，模型组碳墨推进率明显下降(P＜0.01) ，表明小鼠肠道蠕动减慢，在复方嗜酸乳杆菌和酚酞片的干预下，碳墨推进率均有明显提高(P＜0. 01) ，表明复方嗜酸乳杆菌具有促进肠道蠕动，提高胃肠动力的效果( 表1) 。

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小鼠粪便含水性变化

与模型组相比，正常组小鼠粪便含水量较高（P＜0.01) ，而菌片组和阳性组粪便含水量均有所提高(P＜0.05，表2) 。

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肠道病理切片观察

正常组小鼠结肠杯状细胞完整，而模型组结肠杯状细胞大量破裂，肠道损伤严重，菌片组和阳性组与模型组相比有所改善，结肠杯状细胞损伤较小( 图1 箭头示) 。

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肠道菌群16S rRNA检测

5.1 样本稀释曲线及Venn 图

在可操作分类单元(operational taxonomic units，OTU) 水平中，样本稀释曲线都趋于平缓且分布较为集中，说明测序数据量足够大，可以反映样本中绝大多数的微生物信息( 图2) ，Venn 图( 图3) 显示: 各组间肠道菌群的组成具有一定的差异。

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5.2 肠道菌群多样性分析

对菌群进行α多样性分析，Shannon指数表示物种丰富度和物种的均匀度，是对群落结构的更综合性的反应，Shannon值越大，群落的多样性越高。相对于正常组，模型组的菌群多样性有显著性升高(P＜0.01) ，阳性组同样升高(P＜0.01) ，而给予复方嗜酸乳杆菌的菌片组，相对于模型组和阳性组，菌群多样性有所下降(P＜0.01) ，恢复至正常组水平(图4A) 。

基于β 多样性的PCA 分析，不同颜色或形状的点代表不同分组的样本，通过点之间的距离体现不同样本间的差异程度。可见正常组与模型组具有较大差异，菌片组更接近正常组的肠道菌群组成，而酚酞组与正常组差异较大，与便秘模型组较为接近( 图4B) 。

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5.3肠道菌群门水平变化

在门水平进行分析，共得到9 个门，其中拟杆菌门和厚壁菌门占据主导地位，结果显示: 便秘对这两个菌门会造成较大的影响，模型组厚壁菌门较正常组相对丰度显著下降(P＜0.05) ，拟杆菌门相对丰度增加(P＜0.05) ，阳性组的肠道菌群组成与模型组类似，而使用复方嗜酸乳杆菌的菌片组对菌群具有调节作用，使菌群组成在门水平上与正常组相似(P＜0.01; 图5，表3) 。

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5.4 肠道菌群属水平变化

属水平上分析，相对于正常组，模型组Lactobacillus、Ruminococcaceae、Candidatus相对丰度下降(P＜0.05，P＜0.01) ，Muribaculaceae、Parabacteroides、Intestinimonas、Tyzzerella 相对丰度上升(P＜0.05，P＜0.01) ，在给予复方嗜酸乳杆菌干预后，以上几种菌属向正常组有着不同程度的回调(P＜0.05，P＜0.01; 图6，表4) 。

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讨论

便秘在临床发病率高，治疗该疾病的药物种类也较为繁多。随着对肠道菌群在人类疾病中重要性认识的不断深入，越来越多的研究者开始尝试采用益生菌治疗肠道疾病。目前临床上已有较多案例使用益生菌制剂治疗便秘，取得了较好的疗效。有研究对患者肠道菌群进行前后自身对照研究，发现其肠道菌群紊乱改善，菌群结构组成向健康人群靠拢。复方嗜酸乳杆菌片的临床治疗结果显示: 患者的排便情况有明显的好转，治疗有效率较高。本课题组前期在对便秘小鼠进行粪便菌群选择性培养中发现，不同组动物之间菌群含量具有差异，复方嗜酸乳杆菌片可提高肠道菌群中益生菌的含量。本研究对小鼠使用复方地芬诺酯进行便秘造模，给予复方嗜酸乳杆菌片治疗，实验结果显示: 复方嗜酸乳杆菌片对便秘具有较好的治疗效果，可以提高小肠的运动能力，使小肠推进率显著加快，增加粪便含水量，减轻了结肠组织中的病理损伤。

本研究通过16S rＲNA 对小鼠结肠粪便进行高通量测序，发现便秘模型与正常动物肠道菌群结构具有明显的差异，便秘动物的微生物丰富度和多样性较正常组显著上升，在门水平上，便秘模型组厚壁菌门较正常组相对丰度显著下降，拟杆菌门相对丰度增加，这与临床便秘患者肠道菌群研究结果相一致; 通过益生菌的治疗，便秘小鼠肠道菌群结构在门水平上恢复到与对照组相似的水平。肠道菌群和代谢产物的变化

可能是便秘病理生理改变的重要原因，研究显示产丙酸菌主要为拟杆菌门细菌，丁酸水平与厚壁菌门的相对丰度呈正相关，而粪便中的丁酸与缓解便秘症状有一定的关系。在属水平上，相对于正常组，便秘模型组有7 个属发生了显著性变化，其中Lactobacillus( 乳杆菌属) 、Muribaculaceae 和Ｒuminococcaceae( 瘤胃菌属) 占比较大，模型组中Lactobacillus( 乳杆菌属) 含量显著性降低，这与其他研究者得到的结果相一致。在动物肠道内，该类菌属可利用糖类物质，生成酸性代谢物，降低肠道pH，改善肠道微生物环境，调节宿主免疫系统。在便秘模型中，Muribaculaceae 含量显著性升高，该菌属为新确立的菌属名，曾被称为S24-7 家族，在小鼠肠道中含量较高，属于拟杆菌门，Muribaculaceae的变化主要与各种饮食治疗、宿主条件或啮齿动物定殖过程有关，但该菌属的具体功能目前缺乏深入的研究。Ｒuminococcaceae 主要发酵代谢产物为乙酸和甲酸，该菌属的丰度已被证明与肠道的运动能力呈正相关，在便秘人群中其丰度受到抑制。

本研究给予便秘小鼠复方嗜酸乳杆菌片进行治疗，相较于模型组，菌片组的菌群丰度与正常组具有更高的相似性，提示复方嗜酸乳杆菌片具有改善肠道菌群结构的作用。嗜酸乳杆菌属于乳杆菌属，是动物肠道菌群中的重要微生物，对肠道中的微生态平衡具有调节作用。粪链球菌与枯草杆菌可促进肠道微生物的纤维素代谢、碳水化合物代谢以及氨基酸代谢，对动物肠道发育以及物质的消化吸收具有调节作用。这几种益生菌均可产生短链脂肪酸，参与机体氧化功能、调节肠道平衡并改善肠道功能。

本研究同时设立酚酞片作为阳性对照组，结果显示: 酚酞片对于便秘模型小鼠的排便具有良好的促进作用，但对肠道菌群的结构影响不大，便秘患者若长期服用刺激性泻药，部分患者可能会出现药物依赖、电解质紊乱等药物副作用。因此，在临床治疗便秘中，可以根据患者自身情况，选用益生菌制剂，通过调节肠道菌群的微生态平衡，或结合适当的化学药物进行治疗，改善患者临床症状。

1.1 一般资料

2.1 两组患者的疗效及 Hp 根除率比较

结 果

结果