心力衰竭是各种心脏疾病的终末期阶段，死亡率和再住院率居高不下，严重威胁着人类的健康。流行病学提示超过 50%的急慢性心力衰竭患者合并肾功能不全，在治疗心脏疾病的同时应兼顾对肾功能的影响。心力衰竭合并肾功能不全的患者需长期使用大剂量利尿剂减轻心脏负担，但长期使用大剂量利尿剂会导致机体产生利尿剂抵抗，同时也会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，加速肾功能的恶化，从而加重水钠潴留，进一步加重心力衰竭，形成恶性循环。
针对心衰伴肾功能不全的患者该如何合理药物治疗呢？本期由西安交通大学第二附属医院 梁西颖教授带来心衰合并肾功能不全患者治疗病例分享，并有幸邀请西安交通大学第一附属医院 范力宏教授为大家带来该典型病例的用药分析及指导。
病例概况
性别：女性 年龄：74岁
主诉：间断胸闷、气短17年余，再发3天
入院时间：2023年8月24日
17年余前无明显诱因出现胸闷、气短，就诊于外院，考虑风湿性心脏病，二尖瓣脱垂，遂行二尖瓣膜置换术，术后患者出现心慌、胸闷、气短等不适，行心电图示：心房颤动，给予药物转复后好转出院，每年发作2-3次，住院治疗后可缓解。近5年前反复出现胸闷、心慌等不适，曾多次在我院就诊。
3天前无明显诱因再次出现胸闷、气短，伴有心慌、气喘，双下肢无水肿，时有夜间阵发性呼吸困难，稍活动后即感气短明显，前来我院就诊，遂以"心力衰竭"收住。
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"高血压"病史20余年，测最高血压180/100mmlHg，现使用比索洛尔5mg每日一次控制血压，自诉血压控制尚可；
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"心房颤动"病史17年；
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"腔隙性脑梗死”半年余
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慢性肾功能不全"病史半年；
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发现血糖异常半年
体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压89/62mmHg。
慢性病容，双肺呼吸音正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，搏动正常，心浊音界扩大，心率84次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及机械瓣开瓣音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。
双下肢中度凹陷性水肿。
血压110/65mmHg，心脏无扩大 心率70次/分，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
辅助检查：心肌酶：无明显异常， 超敏肌钙蛋白：203ng/L
血常规：WBC 3.14×10^9/L，Hb 139g/L，Plt 113×10^9/L,
凝血六项：INR：2.10，D-二聚体 630.00ng/mL,
肾功电解质：钠 135.0mmol/L,钾 4.8mmol/L,钙 2.21mmol/L,
血肌酐 113.70umol/L, eGFR-EPI 40.91mL/min/1.73m^2,
超敏肌钙蛋白T：25.21pg/ml,
NT-proBNP: 24928.00pg/ml
【入院心电图】
十二导联心电图：心房颤动
【心脏彩超】
风湿性心脏病、二尖瓣机械瓣置换术后、三尖瓣大量反流、肺动脉高压、EF：0.36
【胸部CT】
慢性炎症、胸腔积液、腹水
【入院诊断】
慢性心功能不全急性加重心功能IV级(NYHA分级)
风湿性心脏病、二尖瓣机械瓣置换术后、三尖瓣大量反流
心房颤动、高血压病3级（极高危）
慢性肾功能不全
低钠血症
高尿酸血症
甲状腺功能减退（亚临床）
【入院治疗】
病例讨论点评
点评专家：西安交通大学第一附属医院 心血管内科 主任医师 范力宏教授
这是一个很好的心衰病例，该患者是慢性心衰急性加重，且合并糖尿病、亚临床甲减，房颤、肾功能不全、低钠血症、高尿酸血症等多种疾病及并发症。
鉴于该患者入院血压偏低且水肿，属于湿冷型急性心衰，处理相对棘手。结合《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》中推荐急性失代偿性心衰、心衰伴低钠、心衰伴肾功能损害倾向患者早期应用托伐普坦，与袢利尿剂合用有协同利尿效果，显著减轻水肿。
故可以看到该病例在患者入院后就及时给予对血压和肾功能影响较小的利尿剂托伐普坦治疗。基于托伐普坦排水保钠，可快速减轻容量负荷的同时提升血钠水平且对血清钾无影响，维持血管内容量稳定，对血压基本无影响，对肾功能也有保护作用，不影响尿酸水平。通过早期联用治疗得到合理的容量管理后，患者病情也得以好转。出院后使用托拉塞米联合小剂量托伐普坦（7.5mg qod）应用，保持干体重的同时不引起心室重塑，避免患者因心衰反复发作入院，给患者带来更多获益。但治疗中也存在几个问题：
（1）该患者有糖尿病，入院没看到糖化血红蛋白、血糖监测和降糖药物使用。应及时了解患者血糖和药物使用情况，结合急性心衰治疗及时调整用药，使血糖稳定，避免出现低血糖。
（2）患者入院血压偏低，虽然给予了合理的利尿剂，但血压的变化以及是否给予血管活性药物未提供情况，可以再完善病例细节。
（3）患者伴有房颤，且入院心率高，是否给予合理的药物控制，均未提供信息。还有患者出院后心衰的治疗是否给予规范的二级预防用药也未提供。
（4）患者TSH高，需要内分泌科会诊是否干预。
范力宏 教授
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范力宏，医学博士、主任医师、硕士生导师 -
曾在美国哥伦比亚大学医学中心留学。现任陕西省医师协会心衰专业委员会副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会抗心律失常药物专业学组委员；中国医师协会腔内血管学委员会血管炎性疾病学组委员。主持国家自然科学基金2项，获得陕西省科学技术一等奖1项。主要方向为：心力衰竭、心律失常、冠心病。
梁西颖 住院医师
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梁西颖 女 硕士研究生 -
西安交通大学第二附属医院心血管内科 住院医师
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擅长心力衰竭、冠心病等常见心血管疾病诊治
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熟练冠心病介入治疗，熟悉起搏器植入，先心病介入封堵等心内科常规手术。
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以第一作者，共同第一作者发表SCI论文7篇。
本文转载自心衰中心-典型心衰病例解读专访第二期心力衰竭合并肾功能不全用药治疗解析。
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