病例来源：哈尔滨血液病肿瘤研究所
病例执笔：孙萌 医师；病例指导：贡铁军 教授
一、基本情况
患者女性，49岁，因“乏力，周身散在出血点1周”就诊。患者于2022年6月初无明显诱因下出现乏力，周身散在出血点，于当地医院查血常规发现白细胞增高、贫血及血小板减少（具体数值不详）。立即前往国内某知名三甲医院，复查血常规显示WBC 205.36×109/L，HGB 83 g/L，PLT 23×109/L，血涂片见幼稚细胞89%，疑诊为急性白血病，完善骨穿等相关检查（结果尚未回报），暂羟基脲、别嘌醇治疗。患者2022年6月11日就诊于我院血液科。目前无发热，无盗汗，无头晕头痛，饮食睡眠可，二便正常，体重无减轻。
体格检查：T 36.6 ℃，P 94 次/分，BP 115/81 mmHg，身高 169 cm，体重 60 Kg，体表面积 1.7 m2。神清，贫血面容，皮肤黏膜无黄染及皮疹，四肢皮肤可见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼结膜苍白，头形正，双瞳孔等大同圆，对光反射存在，颈软，气管居中，无颈强，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。
二、初诊资料
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血常规（2022-6-11）：WBC 146.40 × 109/L，HGB 77 g/L，PLT 20 × 109/L。
2
血涂片（2022-6-11）：原始+幼稚细胞 80%。
凝血指标：PT 14.5 s（10-13s），APTT 29.4 s，Fbg 3.10 g/L，TT 16.9 s，DDi 2.490 mg/L FEU （0.1-0.55）。
3
生化：LDH 1747 U/L↑（110-240），HBDH 1402 U/L↑（72-182），CRP 7.3 mg/L↑（0-5.0）， β2-MG 2.72 mg/L（1-3）。
4
CT：颅脑未见异常。双肺可见斑索状高密度，右肺胸膜下见点状高密度，系陈旧性病变，心影增大，纵膈及腋下淋巴结轻度肿大。
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超声：肝、胆、脾、胰、泌尿系、妇科、心脏未见异常。四肢动静脉未见异常。
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心电图：窦性心律，正常范围。
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骨髓细胞学分析（2022-6-13）：骨髓有核细胞增生明显活跃，单核细胞恶性增生，以原幼单为主，占 91%，部分细胞可见空泡，粒红二系受抑，分类时罕见有核细胞，成熟红细胞大小不一，淋巴细胞比例减低，全片见巨核细胞 4 只，少见血小板，细胞化学染色：POX 染色（±）。考虑为 AML-M5。
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流式免疫分型：P8 细胞占有核细胞 83.63%，表型：CD7- CD117+ CD56- cMPO+ CD22- CCD3- CD15- HLA-DR dim CD34+ CD16- CD13+ CD11b- CD14- CD64- CD33 部分+ CD20- CD10- CD19-，为异常髓系原始细胞。
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细胞遗传学分析：染色体：46，XX[3]，细胞分裂相不佳。
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基因检测：1）56 种融合基因组套：CBFβ-MYH11 融合基因 阳性，47.1%；WT1 27.24%，余阴性；
2）白血病热点基因标准检测（63 种基因）：ASXL1（1371 位氨基酸位置处发生缺失）48.77%；FLT3-ITD 65.93%；NRAS（G12D）4.66%。
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诊断：急性单核细胞白血病（M5 型），预后不良组。
三、治疗过程
1.诱导治疗：
2022-06-14 起予 IA 方案诱导化疗，具体方案为安必健 20 mg（12 mg/m2） × 3d + 阿糖胞苷 0.17 g（100 mg/m2）× 7d。
2.诱导治疗期间的不良反应的监测及处理：
骨髓抑制：
患者化疗后出现明显的骨髓抑制，WBC、ANC、HGB、PLT 分别在化疗结束后第10天、第5天、第9天、第9天降到最低值，期间予输注红细胞、血小板，重组人血小板生成素 15000 iu每日一次等对症支持治疗，患者血细胞逐渐恢复。
表1.化疗后骨髓抑制恢复情况
发热和感染：
2022-06-15 出现发热，T 38.8 ℃，无寒战，无咳嗽咳痰，其余生命体征平稳，予退热对症处理，血培养发现铜绿假单胞菌 G– 杆菌阳性，结合药敏结果，予加用美罗培南（1 g q8h）抗感染。2022-06-18 患者仍持续高热（T > 38 ℃），予加用康替唑胺（800 mg q12h）抗感染。2011-06-22 患者体温仍未恢复正常，CT 证实双肺感染伴左侧胸腔少量积液，病原微生物高通量基因检测（PMseq-DNA）回报曲霉属-米曲霉/黄曲霉阳性，立即调整方案为头孢哌酮钠舒巴坦钠（3 g q8h）+ 康替唑胺（800 mg q12h）+ 卡净（50 mg qd）继续抗感染治疗。后患者体温逐渐恢复正常，肺部感染灶逐渐吸收。
3.诱导治疗疗效评估：
血常规（2022-07-11）：
WBC 1.34 × 109/L，ANC 0.43 × 109/L，HGB 67 g/L， PLT 335 × 109/L。
血涂片：
未见原始幼稚细胞。
骨髓细胞形态学分析（2022-07-12）：
骨髓有核细胞增生欠活跃，粒系比例减低，各阶段细胞均见，细胞核形较规则，原始幼稚单核细胞未见；红系比例增高，以中晚幼红细胞增生为主，成熟红细胞大小较一致；淋系比例正常；环周边见巨核细胞 9 只，易见血小板且成堆存在。疗效评价为完全缓解。
流式 AML 微小残留（MRD）：
阴性。
细胞遗传学分析：
骨髓染色体：46，XX[20]。
基因检测：
CBFB-MHY11 1.64%。
四、后续治疗计划
01
患者系 AML 伴 CBFB-MYH11 融合基因，携带高负荷 FLT3-ITD 和 ASXL1 突变，虽不应作为预后不良标志，但患者发病时高白细胞白血病，疾病评估仍为预后不良组，予 IA 方案诱导化疗，本次复查骨穿提示已完全缓解；于下次化疗前进行腰穿及化疗药物鞘内注射，以防止中枢神经系统白血病的发生。
02
择日予 IA 方案进行巩固治疗，具体方案为 20 mg（12 mg/m2） × 3 d + 阿糖胞苷 0.17 g（100 mg/m2）× 7 d。
03
AML 是恶性程度较高的血液肿瘤，目前异基因造血干细胞移植是唯一可能根治 AML 的方法。患者中年女性，基础状态较好，经济条件允许下，建议其积极进行配型、完善体检，为异基因造血干细胞移植作准备。
04
注意监测患者血象、生化、三大常规、心电图等指标变化，嘱加强营养，注意休息。
五、治疗体会
该患为高白细胞急性白血病，属于高危难治性白血病，病情进展迅速，早期死亡率高，在治疗期间需防治包括脑出血、肺栓塞、心肾功能不全、离子紊乱及 DIC。该患者 AML 伴 CBFβ-MYH11，该细胞遗传学对诱导化疗相对敏感，虽然患者伴高等位基因比的 FLT3-ITD 突变及 ASXLI 突变，但是根据 2021 年中华医学会 AML 指南，这两项异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志，但患者发病时高白细胞白血病。综合以上情况，该患仍属于高危组患者，诱导治疗以标准方案或中剂量阿糖胞苷联合的方案。基于年龄及高危预后因素，诱导缓解后应尽快行异基因造血干细胞移植，期间使用大剂量阿糖胞苷做巩固。
对于患者治疗方案的选择，根据指南推荐，对于成人<60 岁 AML（非 APL）患者，IA“3+7” 方案仍是诱导缓解治疗的标准方案；伊达比星相对于柔红霉素，不良反应更轻，心脏毒性更小，安全性高。多个国际临床试验证实，伊达比星可应用于不同年龄段、不同危险分层的 AML 患者，CR 率均≥80%，且伊达比星 CR 率高于柔红霉素，是高缓解率和长生存期的有效保障。因而选择含伊达比星的治疗方案。
与原发病治疗同等重要的是并发症的预防和治疗，化疗后骨髓抑制期的感染的治疗是重中之重，患者的宿主因素、粒缺持续时间、前期抗生素的暴露史都是我们需要考虑的因素。由于白血病患者血培养检出率低，侵入性操作风险大，所以及时性和经验性治疗至关重要。
南京正大天晴制药有限公司生产的安必健®同原研药品质相似，是国内首个通过一致性评价的伊达比星，具有更先进处方工艺、卓越的产品质量，且疗效安全性俱佳，期待未来可以更大程度造福我国白血病患者。
专家简介
贡铁军 教授
哈尔滨血液病肿瘤研究所
副所长
● 中华医学会血液学分会青年委员会第九、十届委员
● 中国医师协会血液科医师分会委员
● 中国医师协会多发性骨髓瘤专委会、组织细胞疾病专委会委员
● 中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委
● 中国抗癌协会血液病转化专委会常委
● 中国抗癌协会血液肿瘤专委会髓系学组、多发性骨髓瘤学组委员
● 中国临床肿瘤学会(CSCO)抗白血病淋巴瘤联盟青委会副主任委员
● 中国临床肿瘤学会(CSCO)白血病专家委员会秘书、淋巴瘤专家委员会委员
● 国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员
● 《中华血液学杂志》通讯编委、《白血病 淋巴瘤》编委
● 黑龙江省医师协会淋巴瘤骨髓瘤专委会副主任委员
● 中国临床肿瘤学会(CSCO)黑龙江省抗白血病淋巴瘤联盟副主任委员
● 黑龙江省中西医结合学会血液学分会副主任委员
孙萌 教授
哈尔滨血液病肿瘤研究所
血液科三病房 主治医师
● 2005年毕业于哈尔滨医科大学，一直从事血液病临床诊疗工作，尤其在白血病、骨髓瘤等恶性血液疾病领域，有着丰富的临床经验。
● 中国临床肿瘤学会(CSCO)抗白血病联盟＆抗淋巴瘤联盟青年委员会委员
● 中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会第一肿瘤临床协作组委员
● 黑龙江省医师协会淋巴瘤.骨髓瘤专业委员会委员
● 哈尔滨市医师学会血液学分会委员
转载自：益相随
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/MXDy07iMLWfAVDNcBEHcqA