一、基本信息
患者男，70岁，身高158cm，体重57kg，因“诊断多发性骨髓3+年，高热1天“于2021-10-9入院。
二、现病史
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2018-8：因气促、骨痛院外就诊，完善骨髓提示多发性骨髓瘤（未见报告），血免疫固定电泳示IgA-K型M蛋白血症，诊断“MM、肺部真菌感染”。予以抗真菌、硼替佐米+地塞米松方案3疗程；感染好转，因明显腹泻伴皮肤疱疹，停用硼替佐米。
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2019-1：因咳嗽于院外就诊，诊断“急性血行播散型肺结核”，并予以HRZE(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核，3月后症状好转，自行停用抗结核药物。
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2019-4：自行口服中药治疗，肌酐100-200umol/L之间，院外改为来那度胺10mg qd 治疗至今；未规律监测血分析、肝肾功，未随访，疾病控制不详。
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2021-7至2021-9：因尿频、尿急、血尿于我院就诊，尿查抗酸杆菌2+，肾功肌酐266umol/L。痰X-pert阴性；尿液X-pert阳性。诊断“继发性肺结核（陈旧性）、泌尿系结核”；2021-8-11予以异烟肼+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星抗结核治疗；2021.8.7血分析：WBC 3.13×10^9/L，HGB 94g/L、PLT 154×10^9/L。2021.9.14血分析：WBC 2.4×10^9/L，HGB 90g/L，PLT 89×10^9/L。
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2021-10-9：患者发热，Tmax 39.4℃，伴全腹疼痛，伴恶心、乏力、尿混浊。我院急诊血分析：WBC1.15×10^9/L，HGB90g/L，PLT8×10^9/L。急诊入院。
三、既往史
2017年院外诊断“脑梗塞”，治疗1月后好转出院。
四、入院后检查
体格检查
T39℃，P124次/分，R24次/分，BP78/50mmHg。贫血貌，精神差，全身黏膜、睑结膜、甲床苍白。全身浅表淋巴结未及肿大。桶状胸，肋间隙增宽，双肺可闻及少许湿啰音 。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肾区叩痛，肝脾不大，双下肢水肿。
辅助检查
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血常规：WBC 1.07×10^9/L、 N 0.86×10^9/L、HGB 84g/L、 PLT 3×10^9/L。C反应蛋白217 mg/L。
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生化：肝功正常，肌酐361 μmol/L，LDH 187 U/L，ALB 31.6g/L，β2微球蛋白 6 mg/L。
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凝血：PT 13.7 sec、APTT 43.3 sec、 FIB 6.491 g/L。
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降钙素原：PCT＞100 ng/ml。
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BNP：NTpro-BNP 14604.00 pg/ml。
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尿常规：红细胞总数308/ul、白细胞总数2809/ul，尿隐血3+，尿白细胞3+，尿蛋白阴性。
结核检查
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尿X-pert：
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痰X-pert：阴性
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抗酸杆菌：多次痰查抗酸杆菌阴性
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其他：结核感染T细胞检测阴性、结核DNA阴性。
病原学检查
尿培养、血培养、痰培养、大便培养均阴性。
影像学检查
胸部CT：1.右肺上叶条片、索条状密度增高影，周围示纤维条索影，与邻近胸膜粘连，余双肺散在斑片状磨玻璃样密度影，考虑为慢性炎症可能。2.双侧胸腔少量积液。胸椎多个椎体密度减低，部分椎体压缩骨折（病理性？）。3.双侧多根肋骨陈旧性骨折；右侧锁骨外侧端骨折。
全腹部CT：1.膀胱壁广泛稍增厚，伴膀胱壁多发斑点状钙化灶（部分小结石待排），多为慢性膀胱炎，并双侧输尿管稍扩张及双肾轻度积水；双肾周筋膜稍增厚。2.前列腺结构欠佳，请结合临床。3.脊柱退变；T10、11椎体压缩骨折。
骨髓检查
骨髓涂片：骨髓有核细胞增生减低，粒：红=3.18:1，粒系35%，红系11%，淋巴47%，浆细胞比例稍高占5%，可见双核浆细胞。
骨髓流式：未查见异常克隆性浆细胞。
骨髓活检：骨髓增生活跃，单克隆浆细胞增多（约15%）。
M蛋白检查
2018-8-1（初诊时）：血免疫固定电泳：IgA-K型M蛋白血症；尿免疫固定电泳：k轻链单克隆条带；血M蛋白定量15g/L；血游离轻链k 10202mg/L、λ 6.41、K/λ 1591、dFLC 10196mg/L。
2021-10-12（此次入院）：血免疫固定电泳：阴性；尿免疫固定电泳 ：k轻链单克隆条带；血游离轻链k 103mg/L、 λ 45.49、K/ λ 2.26、 dFLC57.51mg/L。尿游离轻链：K 572mg/L 、λ 149mg/L、 K/ λ 3.84(正常)，疗效评估为VGPR。
五、入院诊断
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多发性骨髓瘤IgA-k轻链型；ISS分期III期
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脓毒血症、感染性休克
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泌尿系感染合并泌尿系结核
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凝血障碍
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陈旧性肺结核
六、治疗过程
2021-10-21前：抢救脓毒性休克
治疗考虑：1.患者结核进行性加重，为什么反复感染，甚至脓毒性休克？2.抗结核药一用就血细胞减低、血细胞减低又导致感染加重，怎么处理？3.抗不抗结核？
治疗经过：脓毒性休克：美罗培南+卡泊芬净+替考拉宁；支持治疗：补液、扩容、升压、升血小板、粒细胞、丙球。
治疗转归：PCT、BNP下降、血细胞上升、肾功好转。
2021-10-31前：再次感染加重
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病情变化（2021-10-21）：出现发热、气促。
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胸部CT（2021-10-21）：1.右肺上叶条片、索条状密度增高应，周围示纤维条索影，与邻近胸膜粘连，余双肺散在斑片状磨玻璃密度影，考虑为慢性炎症可能，较前相似。2.右侧胸腔大量积液，较前增多。3.心包少量积液。
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胸水检查（2021-10-21）：1.胸腔彩超：提示胸腔积液、伴明显分隔。2.胸水常规: 多核75%，单核：25%，有核细胞1700*10^6/L，红细胞3+，透明度：浑，颜色：淡红色，李凡它试验：1+。3.胸水生化：白蛋白：21.7g/L，球蛋白：11.90g/L。4.外送胸水二代测序提示: 大肠埃希菌感染。5.胸水流式、培养阴性。6.胸水X-pert：阴性。
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治疗思考：1.感染性休克好转后患者为何再次感染加重？2.该不该抗结核？3.抗结核药物会不会再次导致血细胞减低，怎么处理？
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治疗经过：舒普深+替加环素抗细菌感染；异烟肼+乙胺丁醇+莫西沙星抗结核；支持治疗：升血小板、粒细胞，丙球。
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治疗转归：胸腔积液好转。
2021-10-31后：出现血尿
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病情变化（2021-10-31）：血小板明显下降，出现血尿。
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治疗思考：1.加用抗结核药后血小板明显下降？2.能否继续使用抗结核药？3.血尿是否与结核有关？
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MDT会诊检查：泌尿外、结核科、肾内、呼吸MDT会诊，查：1.泌尿系CT示膀胱壁广泛稍增厚。2.膀胱镜检查示粘膜异常、毛燥，视野内未见正常粘膜。病检：为少量增生的纤维组织伴广泛钙化，并可见较多炎细胞浸润，未见确切肿瘤性病变及肉芽肿构象。明确血尿主要为结核所致+血小板减低所致。
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治疗经过：短暂停抗结核药；小剂量强的松20mg qd+TPO升板，血小板逐渐上升至70×10^9/L；加异烟肼+乙胺丁醇（逐渐加量）；观察血小板稳定，加丙硫异烟胺。
七、出院转归及随访情况
出院时情况（2021-11-25）：血尿改善；尿红细胞从28110下降至10919；血常规：WBC 5.89×10^9/L，HGB 91g/L，PLT 72×10^9/L；复查胸部CT示右侧胸腔积液较前减少；出院后继续口服抗结核药物及小剂量强的松10mg qd治疗。
门诊随访（2021-12-20）：尿红细胞下降至303、白细胞25；血常规：WBC 3.29×10^9/L，HGB 88 g/L，PLT 196×10^9/L；生化：蛋白31.5g/L，肌酐174umol/L；复查胸部CT示右侧胸腔积液较前减少。
八、治疗总结和体会
本患者2018-2021年间院外诊断为多发性骨髓瘤、肺部真菌感染、急性血行播散型肺结核、泌尿系结核，期间未规律监测，未随访，疾病控制不详，2021-10因发热伴全腹疼痛，伴恶心、乏力、尿混浊经急诊入院转至血液科，系列检查后疾病诊断为多发性骨髓瘤IgA-k轻链型 ISS分期III期；脓毒血症、感染性休克；泌尿系感染合并泌尿系结核；凝血障碍；陈旧性肺结核。
患者入院后出现复杂感染，期间经历了曲折的抗感染历程：首先，鉴于脓毒血症和脓毒性休克是紧急医疗事件，患者入院后立即开始治疗以抢救脓毒性休克，经治疗患者的感染性休克好转后，继续出现发热、气促，经检查明确患者再次感染加重、胸腔积液，经抗细菌感染、抗结核和对症支持治疗患者的胸腔积液好转。随后，患者又出现血小板持续降低和血尿，经泌尿外、结核科、肾内、呼吸MDT会诊，明确患者的血尿为结核+血小板降低所致，因此短暂停抗结核药，予以升血小板治疗，治疗后患者的血尿改善，血小板上升。
回顾该病例的救治过程，患者经历两次感染好转后再次出现血尿，同时伴血小板严重减少，经短暂停抗结核药并予以升血小板治疗后逐渐恢复。从这个病例中我们认识到，抗结核治疗亦会导致血液系统损害，经查，结核引起血小板减少的可能机制是：①抗结核药物引起药物性血小板减少症；②结核感染促进了潜伏的特发性血小板减少性紫瘫；③结核性脾炎伴脾亢； ④全身网状内皮系统增生，扣留了过多的血小板，或由于抗血小板抗体的释放使血小板遭到破坏；⑤由于骨髓被肉芽肿和纤维组织所代替，使血小板的生成减少。
因此，对于合并结核的血液肿瘤患者，在其抗结核治疗期间，需要更加密切观察患者的肝肾功能及血象变化，及时处理。
特别鸣谢 宜宾市第二人民医院血液科 曹九芳
转载自：益相随