一例年轻中危急性淋巴细胞白血病患者的诊疗过程回顾及思考

• 1、血常规（2021-10-22）：WBC 4.41×109/L，HGB 125g/L，PLT 197×109/L。

• 2、生化检查（2021-10-22）：钠 132.1 mmol/L↓，氯 92.0 mmol/L↓，α-羟丁酸脱氢酶 1965 U/L↑，乳酸脱氢酶 2435 U/L↑，葡萄糖 18.71 mmol/L↑，肌酐 40.3 μmol/L↓，血β2-微球蛋白 0.70 mg/L↓

• 3、血清蛋白电泳（2021-10-22）：白蛋白百分比 44.54%↓（47～61.6），α1 微球蛋白百分比 10.01%↑（2.4～4.4），白球比值 0.80↓（1～2.5）。

• 4、血尿免疫固定电泳（2021-10-22）：阴性。

• 5、炎症组合（2021-10-22）：白细胞介素 669.41 pg/ml↑，降钙素原 0.16 ng/ml↑，超敏 C 反应蛋白 31.91 mg/dL↑。

• 6、骨髓常规：淋巴细胞异常增生，占 81%，其中原始、幼稚淋巴细胞占 80.5%。考虑急性白血病（ALL 可能）。

• 7、白血病免疫分型：急性 B 淋巴母细胞白血病（B-ALL），请结合临床及形态学、分子遗传学结果。

• 8、染色体核型：46，XX[20]。未见异常染色体克隆，所分析的核型均为正常核型。

• 9、白血病融合基因：检测到 E2A-PBX1 融合基因，E2A-PBX1/ABL1 比例为：752.49%。

• 10、血液肿瘤相关基因：TET2、SETBP1、STAG2、DNMT3A、TP53 突变阳性。

• 11、心电图 ECG（2021-10-22）：1、窦性心律 2、T 波改变。

• 12、胸部正侧位（2021-10-26 ）：两肺未见明显异常。

• 13、肺部多排 CT+三维重建（2021-11-14） ：右肺多发实性结节，考虑增殖灶，建议 12 个月复查。

急性淋巴细胞白血病（DNMT3A，SETBP1，STAG2，TET2，TP53 阳性）

2021-10-27

行 DVCP 方案第一次化疗，具体为：长春地辛 4 mg d1, d8, d15, d22；伊达比星 15 mg d1-3, d15-17；地塞米松 10 mg，d1-28；环磷酰胺 1200 mg，d1, d15。

化疗过程中出现感染，予以美罗培南、去甲万古霉素、万古霉素抗感染，氟康唑针、卡泊芬净抗真菌治疗，同时给予止吐、护胃、护肝、营养神经等对症支持治疗。

2021-11-18

复查骨髓细胞学：ALL-CR。期间出现化疗后骨髓抑制，给予粒细胞刺激因子升白细胞治疗。

患者左手出现皮肤感染，血培养提示铜绿假单胞菌感染，调整抗生素为美罗培南、利奈唑胺，患者体温及皮肤感染逐渐控制。

2021-12-20

2022-01-03 

2022-01-06 

2022-02-21 

2022-02-21 

2022-02-21

2022-03-30 

2022-05-23 

本例患者系中年女性（>40 岁），以“腰痛”为主要症状急性起病，MICM 分型检查确认骨髓原始细胞≧20%，表达 CD10、CD19、CD22 等普通型 B 细胞免疫标记，（染色体结果未见，不好表述），TCF3-PBX1 (E2A-PBX1）融合基因阳性，伴 TP53、DNMT3A 等多种基因突变，参照中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2021 年版），该患者系伴（t 1;19）（q23;p13.3）；TCF3-PBX1 的 B淋巴母细胞白血病（common B-ALL)（NCCN 2021 细胞遗传学预后分组：中等，非遗传学预后危险度分组：无异常（初诊白细胞计数 4.5））。

治疗策略上，综合考虑年龄、基础状态、疾病预后风险等因素，推荐患者入组临床试验，或采用多药联合化疗的 Ph–ALL 治疗方案。以长春新碱（VCR）或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物［如柔红霉素（DNR）等］、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）为基础的 4 周方案（如 VDP、VIP）诱导治疗能使大多数 B-ALL 患者获益。该患者接受长春地辛+伊达比星+地塞米松+环磷酰胺（DVCP）的联合诱导化疗即获得完全缓解。

对于年龄较轻、基础状况较好的患者，尽快进行异基因造血干细胞移植是目前可能根治急性白血病的有效方法，而在此之前进行一定程度的中高强度巩固治疗可清除残存的白血病细胞、提高移植疗效。该患者诱导缓解后交替进行Hyper-CVAD（A）和（B）方案巩固化疗 3 次，在白血病残留灶（minimal residual disease，MRD）持续保持阴性的基础上完成了全相合异基因造血干细胞移植术，过程顺利，获得了较为理想的治疗效果。

CNSL 可见于各种类型的急性白血病，以 ALL 最常见，这和原始淋巴细胞特有的组织特性密切相关。治疗效果上，虽然可进行鞘内化疗、局部放疗和全身化疗等多种手段，但 CNSL 的发生与患者的生存期存在明显线性关系，严重影响患者的预后和生活质量的恢复。该患者住院治疗期间予以腰穿鞘注及 Hyper-CVAD（B）方案治疗，达到预防中枢神经系统白血病的作用。

本例患者在 B-ALL 诱导化疗完成、血细胞检查确认至少已经获得血液学缓解后进行了腰穿和鞘内注射，并在 3 次 Hyper-CVAD 方案全身巩固化疗过程中规律进行鞘注，使多次脑脊液检查持续阴性，且并无中枢神经系统异常相关症状出现，起到了早期预防 CNSL 的积极效果。