在临床实践中,你或许遇到过这样的 2 型糖尿病(T2DM)患者:
合并多个糖尿病并发症,胰岛素剂量还越加越多,血糖还是下不来;
联用了胰岛素、胰高血糖素样肽-1 受体激动剂(GLP-1RA)、口服降糖药,血糖依然无法达标。
究竟是什么原因导致血糖如此难控?
那么,如何将评估工具与改善 IR 的药物结合起来,探寻糖尿病治疗的下一个突破口?
今天我们从真实病例出发,一起拓展糖尿病治疗的全新思路!
病例一:广东祈福医院 季兵教授
患者男性,73 岁,T2DM 病史 20 年,此次因「双下肢麻木疼痛 1 月]就诊。
就诊时降糖方案:门冬胰岛素 30 早晚餐前各 26 单位(此前曾用过利拉鲁肽 1.8 mg,司美格鲁肽 0.75 mg,服用过多种降糖药物),虽然糖化血红蛋白(HbA1c)6.9%,但近期血糖控制差,空腹血糖(FPG)10.03 mmol/L,佩戴动态葡萄糖监测首日显示葡萄糖在目标范围内时间(TIR)仅 18%。
病例分析:
● 患者身高 170 cm,体重 86 kg,体质指数(BMI)29.75 kg/m2,达到肥胖标准,血脂谱:甘油三酯(TG)2.20 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.75 mmol/L↓,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.49 mmol/L↓,超声示轻度脂肪肝,使用大剂量胰岛素,血糖仍难以达标;
● 伴有多个糖尿病并发症,如 24 h-尿蛋白定量 1309.5 mg/24 h↑,提示糖尿病肾病;2 型糖尿病伴多个并发症(周围血管、神经病变、视网膜病变),既往还合并「高血压 2 级很高危、腔隙性脑梗死]等。
住院期间降糖方案调整:
1. 加强糖尿病饮食及运动教育,调脂稳斑、抗血小板等治疗。
2. 患者血糖增高明显,有心血管病高危因素,予胰岛素泵(16.8 单位,三餐前 8 单位)+ 司美格鲁肽 1 mg 每周二皮下注射。
3. 使用胰岛素泵联合司美格鲁肽方案,血糖控制未达标,予加用二甲双胍 0.5 g tid,血糖仍未达标,加用西格列他钠 32 mg 每日一次后,血糖逐渐达标,TIR 达 86%,葡萄糖平均值 5.6 mmol/L,TBR 达 14%,需要考虑减少胰岛素剂量。
4. 出院后改德谷门冬双胰岛素 20 单位早餐前皮下注射,西格列他钠 32 mg qd,二甲双胍 0.5 g tid,司美格鲁肽 1 mg 每周二皮下注射,现血糖控制良好。
图 1 患者治疗期间的每日葡萄糖总结(上下滑动查看)
诊疗体会:
● 患者为肥胖老年男性,长期使用大剂量胰岛素控制血糖,IR 较重,血糖控制不佳,病程中逐渐出现糖尿病各种并发症,包括大血管病变、微血管病变、神经病变,治疗需求是改善 IR,减少胰岛素用量,减轻体重,延缓并发症发展。
● 目前新型胰岛素增敏剂西格列他钠作为 PPAR 全激动剂,有助于改善 IR,本病例在使用足量胰高血糖素样肽-1RA、常规剂量二甲双胍及生理剂量胰岛素后,患者血糖仍控制不佳,配合西格列他钠,多管齐下共同发力,可安全、有效地稳定患者血糖。
病例二:深圳市龙华区人民医院 卢丽婷 教授
患者男,53 岁,T2DM 8 年,此次因「尿痛 1 月」就诊。
就诊时降糖方案:长期不规律予「二甲双胍 1.0 g bid、西格列汀 100 mg qd]治疗,平素未监测血糖及定期复诊。血糖控制差,3 天前至我院门诊就诊检查血生化:空腹血糖 15.8 mmol/L↑,尿常规:尿糖 1+,尿酮体-,尿白细胞 1+。
病例特点:
● 身高 168 cm,体重 70 kg,BMI 24.80 kg/m²,提示超重;腰围 90 cm,臀围 102 cm,腰臀比 0.88,提示中心性肥胖。
● 空腹胰岛素:58.2 µU/mL↑,同时既往合并「高血压、高血脂]等病史。
上述特点均提示存在严重 IR,IR 自测评分 16 分,符合 IRS 的特点。
图 2 患者 IR 自测评分量表
住院期间降糖方案调整:
● 糖尿病饮食,低盐低脂低嘌呤饮食,戒烟,适量运动。
● 给予二甲双胍片(1 g,bid),西格列他钠片(32 mg,qd),司美格鲁肽注射液(0.25 mg/次,皮下注射,每周一次)降糖治疗,同时给予降压(厄贝沙坦)等治疗。
随访 3 月,患者相关指标变化见下表。
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诊疗体会:
● 对于合并 IR、代谢综合征的 T2DM 患者,在血糖控制方案中,需要选择兼具改善 IR 和糖脂代谢、能够减少体重或者不增加体重的降糖药;
● 在具体的药物选择上,所选药物需兼顾疗效和安全性,同时提高患者依从性,西格列他钠在本次诊疗中,安全、有效地改善 IR 和血糖控制,且每日仅需服用 1 次。
名家点评
王清 教授
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本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核:崔沙沙
项目审核:周洁
题图来源:图虫创意