关键词：瓣中瓣
Valve-in-valve transcatheter aortic valve replacement for the degenerated rapid deployment PercevalTM prosthesis: technical considerations
作者:
Christophe Dubois1,2^, Lennert Minten1,2, Marie Lamberigts1, Pierluigi Lesizza2, Steven Jacobs1,3, Tom Adriaenssens1,2, Peter Verbrugghe1,3, Bart Meuris1,3
1Department of Cardiovascular Sciences, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium; 2Department of Cardiovascular Medicine, University Hospitals Leuven (UZ Leuven), Leuven, Belgium; 3Department of Cardiac Surgery, University Hospitals Leuven (UZ Leuven), Leuven, Belgium
期刊: Journal of visualized surgery
DOI: doi: 10.21037/jovs-23-28
摘要
快速部署主动脉瓣假体或“免缝合瓣膜”（SV）具有良好的血流动力学和临床安全性，但对导致瓣膜功能障碍的结构性瓣膜变性（SVD）仍然敏感。 对于 SVD 患者，瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术 (ViV TAVR) 因为其手术成功率高，且在老年人群中存在再次手术的固有风险，已成为首选方法。 然而，需要仔细考虑手术假体的解剖特征及瓣膜特性来评估瓣中瓣手术的可行性，包括避免冠状动脉阻塞、瓣膜错位和较高的跨瓣压差。我们系统地描述了经导管治疗衰败的 Perceval™ SV免缝合生物瓣膜 的技术考虑因素。通过设计，Perceval™ 有潜力成为经导管瓣中瓣手术的理想对接站，提供清晰可见的不透射线框架、圆周扩张能力以及降低冠状动脉阻塞和瓣窦隔离的风险。我们展示了手术的要诀和技巧，并提供我们自己的案例经验。在一系列 784 个 Perceval™ 的患者中，每名患者（15 名患者）每年的严重 SVD 发生率为 0.54%，其中只有 9 名患者计划接受 ViV 瓣中瓣TAVR 治疗并取得成功。 治疗使所有患者的临床症状得到改善，跨瓣压差显着降低，并且没有残留主动脉瓣反流
关键词: Valve-in-valve瓣中瓣 (ViV); structural valve degeneration结构性瓣膜衰败 (SVD); Perceval™
手术要诀和技巧
瓣中瓣ViV TAVR 在 Perceval™中的手术成功主要取决于细致的术前检查。 一旦选择了合适的瓣膜和尺寸，植入手术本身是简单的，手术时间短，造影剂的使用也有限。 逆行钢丝穿过时应小心，避免缠绕或 Perceval™ 支架外形成“fausse route”，特别是对于窦管交界处较宽的患者。 在这些患者中，Perceval™ 的流出道通常不贴在主动脉壁上，为交叉线留下空间。 如有疑问，应在多次透视投影中检查导丝轨迹，并确认更换导丝期间尾纤导管的自由运动。
与其他 ViV 手术一样，我们通常不建议对退化的生物瓣膜进行球囊预扩张，因为这可能会增加中风和严重瓣膜反流的风险。 然而，如果在术前 CT 上观察到严重钙化，则可能需要进行预扩张，特别是为了避免自扩张瓣膜严重扩张不足。 在这种情况下，THV应提前做好准备，准备好抢救灾难性的急性主动脉瓣反流。
瓣膜定位完全由 Perceval™ 上重要的不透射线标志引导。 这里的黄金法则是衰败的瓣膜和新植入的瓣膜流入环正确对齐。 对于具有从下到上膨胀的自膨胀瓣膜，例如 Evolut™ 或 Portico™，可以在渐进式瓣膜部署过程中瞄准和调整两个流入环的完美重叠（图 4，左）。 当使用球囊扩张 Sapien 3™ 瓣膜时，应考虑流入侧瓣膜框架的缩短。 因此，未扩张的 Sapien™ 的流入环一侧通常伸入左心室流出道，而流出侧则与 Perceval™ 的柱锥体对齐。 这种定位考虑了瓣膜在扩张过程中的缩短，并允许在完全扩张时两个瓣膜框架完美对齐（图4，右）。 视频 1,2 中介绍了 具有代表性的在Perceval™中 植入Evolut™ 和 Sapien™ 的手术步骤。
案例经验
Perceval™ 的多功能性有利于该瓣膜在各种临床情况下的使用，尤其是老年患者。 根据我们的经验，尽管接受治疗的人群处于中等风险状况，但长期临床结果良好，每位患者每年的心内膜炎发生率为 0.46%，严重 SVD 发生率为 0.54%（784 例植入中的 15 名患者）(5)。在这 15 名单纯 SVD 患者中，只有 9 名安排并接受了成功的 ViV瓣中瓣TAVR 经导管置换手术。
患者和手术特征如表 1 所示。大多数患者在我们于 2017 年调整尺寸策略之前接受了 Perceval™ (6)，并且没有人接受 Perceval Plus™ 治疗，因为这种带有FREE组织治疗的瓣膜仅在2020年实际使用（4）。 没有患者接受衰败 Perceval™ 的预扩张。 仅接受 Evolut™ 治疗的患者进行了后扩张，其中一名患者明显扩张不足，而另一名患者的峰值跨瓣压差较高（45 mmHg）。
在这些患者中，后扩张导致残余峰值跨瓣压差分别为 2 和 20 mmHg。 表 1 中的患者目前正在 THV-in-SV 后 1 个月和 6 个月以及每年进行一系列临床和超声心动图随访，所有患者均表现出与术后即刻结果相似的跨瓣压差，并且没有或有轻微主动脉瓣反流。 迄今为止最长的随访时间是瓣中瓣ViV手术后 3 年。
图4，部署过程中THV的对齐。对于Evolut™和Portico™，在展开过程中，Perceval™和经导管瓣膜的流入环应对齐(左)。对于Sapien 3™，在瓣膜扩张之前，应将瓣膜的流出道对准Perceval™的支柱。现阶段Sapien™的流入环仍突出于左心室流出道，并随着瓣膜展开而缩短。当达到最大瓣膜膨胀时，两个流入环将对齐。THV，经导管心脏瓣膜。
结论
虽然结构性瓣膜衰败（SVD） 在接受免缝合生物瓣膜 （SV） 植入的大量患者数据中很少见，但 Perceval™ 似乎非常适合接受经导管瓣膜，只要进行仔细的瓣膜选择，就不会影响未来的瓣膜血流动力学和冠状动脉的通畅性。
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