关键词：感染

病例报告:经导管主动脉瓣置入术后感染性心内膜炎，采用免缝合瓣膜和升主动脉置换术治疗

病例报告:经导管主动脉瓣置入术后感染性心内膜炎，采用免缝合瓣膜和升主动脉置换术治疗

经导管主动脉瓣置入术后的感染性心内膜炎(TAVI)是心脏外科医生面临的一个日益增加的挑战。接受TAVI手术的患者通常有较高的死亡风险评分并且解剖结构不适合传统的外科手术方法。因此，手术计划是至关重要的，尽管有时术中发现可能是意想不到的和复杂的情况。我们报告一例感染性心内膜炎TAVI患者，其瓷主动脉和“有挑战的”主动脉根手术治疗，采用免缝合瓣膜假体和升主动脉置换术

关键词：心内膜炎, TAVI, 瓷化主动脉, 免缝合瓣膜, 有挑战的主动脉根部

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介绍

随着经导管主动脉瓣置入术(TAVI)的日益普及，瓣膜假体的衰败管理将越来越频繁(1)。在长期并发症中，TAVI的感染性心内膜炎(TAVI-IE)对心脏外科医生来说是一个具有挑战性的问题，1年时发生率为0.2%-3.1%(2)，导致37.1%的患者心力衰竭(3)。尽管早期手术治疗先天性瓣膜心内膜炎的患者显示出生存优势，人工瓣膜心内膜炎的治疗选择 (药物治疗vs.手术治疗)仍存在争议。此外，考虑到TAVI-IE患者是一个非常高风险的人群，在心脏手术后与单纯药物治疗相比没有明显的获益(4)，治疗应根据心内膜炎的严重程度进行个体化，并由专门的团队指导(5)。

尽管选择了这种方法，但TAVI-IE患者的生存率通常很差，其中约四分之一(22%)的患者接受了手术切除瓣膜假体(6)。我们报告了一例手术治疗高危瓷升主动脉患者严重TAVI-IE的病例。

案例描述

一名患有高血压、血脂异常和类风湿性关节炎的81岁女性，在心脏团队评估为胸外科学会(STS)预测死亡风险(PROM)为4.39%的高危患者后，于2020年5月因主动脉瓣狭窄接受了经股动脉TAVI (CoreValve-EvolutePro,23mm,Medtronic,Minneapolis,MN,USA)

2021年11月，患者因疲劳、劳力性呼吸困难、间歇性发热3周入住急诊科，使用经验性抗生素治疗。心电图示窦性心律，70次/分，伴有左心室肥厚特征。血样显示中度白细胞增多，降钙素原1.14μg/L。血培养金黄色葡萄球菌阳性。经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TEE)均显示主动脉假体上有较大的可移动植被和非结构性瓣膜功能障碍(NSVD)，平均梯度为54mmHg。

病例报告:经导管主动脉瓣置入术后感染性心内膜炎，采用免缝合瓣膜和升主动脉置换术治疗

血管CT扫描显示假体左冠状动脉和非冠状动脉尖头之间有血栓形成(图1)，并有脾栓塞。在抗生素谱的指导下，开始用抗生素治疗。尽管最初的临床改善，但住院后8天，患者出现发烧复发和初始血流动力学恶化，需要入住重症监护室。尽管患者先前不建议进行手术，但此时TAVI-IE被认为是手术指征，尽管其评分非常高(STS PROM:10.38%)。在完全胸骨切开术后，使用右腋动脉和右心房进行体外循环(CPB)。夹住主动脉(上0区)，施行DelNido心脏停博液。通过横主动脉切开术，将假体与原生主动脉瓣一起切除。假体完全被纤维化组织覆盖，同时也检测到心内膜炎的征象。

病例报告:经导管主动脉瓣置入术后感染性心内膜炎，采用免缝合瓣膜和升主动脉置换术治疗

此外，在瓦氏窦的最末端和窦管交界处之间，主动脉管腔由于钙化变狭窄，在这种情况下被描述为主动脉窦管嵴。由于这种具有挑战性的解剖结构，只有Perceval S尺寸适合。此外，考虑到极度钙化的主动脉和冠状动脉开口，选择进行Bentall-DeBono或主动脉根部扩大手术被认为是危险的。因此，首先用24mm Dacron tube代替升主动脉，以便安全部署免缝合瓣膜Perceval S，然后进行充气。此外，主动脉窦管嵴增厚不允许放置用于Perceval部署的三根标准的导引缝线。因此，只使用一根导引缝线将假体降落(图2)。没有使用额外的缝线将瓣膜固定在涤纶移植物上。在TEE监测下，CPB很容易停止，表明假体功能良好。6h后拔管，术后第20天出院。随访15个月，无不良事件发生。随访TTE显示左心室射血分数(LVEF)保存完好，主动脉假体功能良好(平均梯度19mmHg，无反流)。

讨论

本例主动脉环和主动脉根狭窄，钙化程度极度严重。此外，由于TAVI是在1年多前进行的，假体经历了再内皮化，导致主动脉窦管嵴变窄。此外，假体上存在由心内膜炎引起的活动性炎症过程。所有这些方面都使得主动脉根部非常难以处理。在这种情况下，如前所述(10)， 免缝合瓣膜可能特别有用，因为在敌对情况下主动脉根部，它避免了缝合线的放置，防止了可能的组织撕裂，省去了更换根部的需要。此外，在心内膜炎的情况下，仅由安装在支架上的小叶制成的假体结构可能有助于减少感染过程。此外，考虑到TAVI应该保留给高危患者，在这个特殊的队列中，显著减少与免缝合瓣膜相关的主动脉阻断时间和体外循环时间是至关重要的。

感染性心内膜炎后使用免缝合瓣膜没有增加瓣膜脱位、瓣周漏、发生三度房室传导阻滞或术后需要永久性起搏器植入的风险(10)。然而，该技术受到小队列患者的限制，并且需要长期随访。

总结

在TAVI-IE合并“有挑战的”(钙化和狭窄)主动脉根的情况下，节段性主动脉置换术和免缝合瓣膜植入术的结合可以避免放置缝合环，避免可能的环撕裂，也避免需要更换主动脉根部。

参考文献：

  1. Fagu A, Siepe M, Uzdenov M, Dees D, Kondov S, Beyersdorf F, et al.Subsequent cardiac surgery after transcatheter aortic valve implantation:indications and outcomes. J Card Surg. (2022) 37(12):5187–94. doi: 10.1111/jocs.17219

  2. Harding D, Cahill TJ, Redwood SR, Prendergast BD. Infective endocarditis complicating transcatheter aortic valve implantation. Heart. (2020) 106(7):493–8. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315338

  3. Khan A, Aslam A, Satti KN, Ashiq S. Infective endocarditis post-transcatheter aortic valve implantation (TAVI), microbiological profile and clinical outcomes: a systematic review. PLoS One. (2020) 15(1):e0225077. doi: 10.1371/journal.pone.0225077

  4. Malvindi PG, Luthra S, Sarvananthan S, Zingale A, Olevano C, Ohri S. Surgical treatment of transcatheter aortic valve infective endocarditis. Neth Heart J. (2021) 29 (2):71–7. doi: 10.1007/s12471-020-01494-y

  5. Mangner N, Leontyev S, Woitek FJ, Kiefer P, Haussig S, Binner C, et al. Cardiac surgery compared with antibiotics only in patients developing infective endocarditis after transcatheter aortic valve replacement. J Am Heart Assoc. (2018) 7(17):e010027. doi: 10.1161/JAHA.118.010027

  6. Tinica G, Tarus A, Enache M, Artene B, Rotaru I, Bacusca A, et al. Infective endocarditis after TAVI: a meta-analysis and systematic review of epidemiology, risk factors, and clinical consequences. Rev Cardiovasc Med. (2020) 21(2):263–74. doi: 10.31083/j.rcm.2020.02.68 

  7. Bapat VN, Zaid S, Fukuhara S, Saha S, Vitanova K, Kiefer P, et al. Surgical explantation after TAVR failure: mid-term outcomes from the EXPLANT-TAVR international registry. JACC Cardiovasc Interv. (2021) 14(18):1978–91. doi: 10.1016/ j.jcin.2021.07.015 

  8. Lnu K, Ansari S, Mahto S, Gada H, Mumtaz M, Loran D, et al. Transcatheter aortic valve replacement associated infective endocarditis case series: broadening the criteria for diagnosis is the need of the hour. BMC Cardiovasc Disord. (2021) 21 (1):559. doi: 10.1186/s12872-021-02364-0 

  9. Mazur P, Marin-Cuartas M, Arghami A, Noack T, Crestanello JA, Borger MA. Operative management after transcatheter aortic valve replacement. Kardiol Pol. (2023) 81(2):107–14. doi: 

  10. 10.33963/KP.a2023.0026 10. Kubota H, Minegishi S, Inaba Y, Kogure K, Endo H. Sutureless aortic valve replacement in patients with active infective endocarditis: is it contraindicated or recommended? J Thorac Dis. (2022) 14(12):4586–9. doi: 10.21037/jtd-22-1365

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