关键词：微创
Alina Zubarevich1, MD; Konstantin Zhigalov1, MD, PhD; Bastian Schmack1, MD, PhD; Arian Arjomani Rad2, MD; Robert Vardanyan2, MD; Daniel Wendt1, MD, PhD; Arjang Ruhparwar1, MD, PhD; Alexander Weymann1, MD, PhD
DOI:10.21470/1678-9741-2020-0393
摘 要
在经导管主动脉瓣植入术不断发展的时代，发展微创手术技术至关重要。 这些方法可以帮助术后快速康复，尤其是对于年老体弱的患者。 微创主动脉瓣置换术 (MIAVR) 通常通过胸骨上段正中小切口入路。 我们通过右侧肋间小切口报告了 MIAVR，它与创伤小、快速康复、输血率低和术后伤口感染风险低有关。 由于微创手术往往需要更长的手术时间，我们建议使用快速植入瓣膜假体来克服这一限制。 本说明侧重于技术方面和术前评估。
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缩写 |
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CPB |
= 心肺旁路 |
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CT |
= 计算机断层扫描 |
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ICU |
= 重症加护 |
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MIAVR |
= 微创主动脉瓣置换术 |
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RAT |
= 右前侧肋间切口 |
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TAVI |
= 经导管主动脉瓣膜植入 |
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TEE |
= 经食管超声心动图 |
关键词：经导管主动脉瓣置换术；主动脉瓣；开胸术；手术伤口感染；年老体弱；心脏瓣膜假体。
自 1996 年首次被报告[1]以来，微创主动脉瓣置换术 (MIAVR) 在心胸外科手术中越来越受欢迎。 由于其微创特性和更小的手术创伤以及出色的美容效果，患者和医生都更喜欢 MIAVR 而不是通过正中胸骨切开术进行的传统手术。 事实上，各种研究表明，与传统手术相比，MIAVR 的结果相当甚至更好[2]。 除了出色的美容效果外，许多研究报告说，MIAVR 后输血减少、重症监护病房 (ICU) 住院时间缩短、伤口感染率和术后疼痛降低，术后死亡率无差异[ 3]. 此外，保留胸骨的右前侧肋间切口 (RAT) 已被提议作为一种切口更小的MIAVR方法。 在这里，我们描述了我们使用免缝合主动脉瓣假体的 RAT 方法，以在不延长手术时间的情况下实现最佳的功能和美容的效果。 所有患者都同意接受手术并同意将他们的匿名数据用于未来的研究和发表。 数据资料可供查阅。 我们还提出了简化术前成像以实现最佳手术规划。
讨 论
在过去的二十年里，外科瓣膜手术的趋势正在迅速转向微创策略。 在经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 不断发展的时代，外科手术正受到更快速的康复的挑战、ICU 和住院时间更短以及 TAVI 提供的手术创伤更小的挑战。
虽然MIAVR通常与较长的手术和主动脉阻断时间相关，但它已被证明是一种可行且安全的手术，即使在高危和老年患者中也具有较低的术后死亡率[5,6]事实上，RAT不仅可以保持胸骨的稳定性，提供帮助快速康复，而且还可以防止术后出血，并提供较低的输血率和较短的ICU住院时间[7]。已知主动脉阻断时间是心脏手术中发病率和死亡率的独立预测因子。通过将RAT方法与免缝合瓣膜假体相结合，我们能够大大减少手术和主动脉阻断时间[8]。通过在大多数情况下采用标准的插管的传统中央插管，我们倾向于避免与腹股沟血管插管和长时间固定相关的腹股沟并发症。
在术前计划中，一些小组[9]使用胸部CT来绘制切口高度。随着我们使用RAT的经验越来越多，我们从这个概念转变为使用超声心动图和 X射线来规划胸腔通路。 仅在X射线或超声心动图显示任何可能使RAT通路复杂化的异常情况下才执行CT扫描。这个概念帮助我们节省时间并降低成本和辐射暴露。
此外，RAT 方法提供了出色的美容效果，疼痛更少，恢复工作更快，从而提高了患者的满意度（图3A和B）。尽管外科医生必须通过学习曲线才能通过RAT方法执行 MIAVR，但它仍然可以安全地进行手术，并且具有出色的血液动力学特性和较低的术后并发症发生率。
在现代心脏手术中，开发微创手术至关重要。 根据我们的经验，RAT方法与免缝合人工瓣膜相结合可提供出色的美容效果。手术和主动脉阻断时间、手术创伤、输血和ICU/住院时间保持在较低水平。术前影像学和仔细规划是MIAVR 成功的关键。此外，通过使用中央插管，可以轻松避免一些腹股沟并发症，而不会影响瓣膜的手术通路。卓越的美容效果可提高患者和医生的满意度。
（图1AB）
（图2AB）
（图3AB）
结 论
与任何MIAVR类似，与传统的手术主动脉瓣置换术相比，RAT方法在技术上更加复杂。然而，在完成学习曲线后，相信外科医生会优先为患者提供这种替代方法。
参考文献：
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