使用Perceval再次主动脉瓣置换成功治疗多次复发性人工瓣膜功能障碍的患者

关键词：再次手术

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 May 2;34(5):921-923.

PMID:35170722

DOI:10.1093/icvts/ivab361

作者: Yumi Kakizawa , Hiroyuki Nishi , Takasumi Goto , Mutsunori Kitahara

1｜摘要

一名50岁男性因严重瓣周漏（PVL）需要主动脉瓣置换术（AVR）手术，前3次术后均伴有严重PVL复发。由于人工瓣膜与瓣环不匹配，PVL每次都会复发，因此使用自膨胀免缝合瓣膜进行了第四次主动脉瓣置换术。术后超声心动图显示无明显PVL。患者出院后没有任何并发症，不久便恢复正常工作。在我们患者这样的情况下，免缝合AVR可能是传统AVR的有力替代品。

2｜概要

最新技术的发展促进了免缝合主动脉瓣置换术（SU-AVR）这一技术成为了主动脉瓣置换的一种有吸引力的手术技术。由于SU-AVR简化了缝合并允许快速植入，可明显地缩短手术时间。此外，由于Perceval植入不需要任何环形缝合，使用Perceval的SU-AVR可能会为因瓣环缝合失败而导致瓣膜周漏（PVL）复发的患者提供额外的优势。在这里，我们报告了对于常规AVR后PVL的频繁复发的患者使用Perceval的第四次成功再次AVR的病例。

3｜病例概述

一名50岁男子因呼吸困难来我们的机构手术治疗术后复发性严重PVL。患者之前接受过3次主动脉瓣置换术。最初的手术是于主动脉严重的反流于38年前行AVR治疗（Björk–Shiley,25 mm,Pfizer Inc.,USA)。第二次手术是34年前因为瓣环缝合结构失效再次进行了手术（Björk–Shiley,25mm,Pfizer Inc.,USA)。第三次AVR（ATS，25mm，Medical,Inc., USA)是在18年前完成的。

目前在超声心动图上，左心室射血分数为40%, 左心室舒张末期和收缩末期直径分别为62mm和50mm。超声心动图显示位于右冠窦的严重PVL（图1A）。因此，患者被诊断为PVL复发，由瓣环缝合失败引起。因为所有过去再次手术的AVR对于由瓣环缝合线脱离引起的PVL复发，使用常规瓣膜执行第四AVR的潜在风险可能更高。此外，由于粘连，再次AVR手术时间将比以前更长。因此，第四次计划使用Perceval再次AVR。由于第三次再次AVR人工心包片覆盖了心脏，在术前CT检查，胸骨和心脏右侧入路手术相对容易而没有紧密的粘。心脏停跳采取常规的心肺转流，温度正常。与之前相比，进行了更高的横向主动脉切口切开术主动脉切开术后，人工瓣膜暴露；有人工瓣膜和右冠窦之间的一些间隙。在完全移除假体后，L型号测瓣器不能轻易通过瓣环。所以使用3根引导线精确植入Perceval（大小M）引导线穿过每个瓣窦的最低点（图2）。术中TEE显示没有PVL的证据（图1B）。

手术过程无异常，术后超声心动图显示主动脉瓣面积为1.82 cm²平均压力梯度为12mmHg。患者出院后无任何并发症，不久之后，恢复正常工作。

4｜讨论

在本病例中，PVL因环形缝合复发3次。有些可能是患者有大动脉炎或白塞氏病。我们的病人没有这样的免疫学和组织学分析。由于初次AVR时患者为二叶瓣结构，因此可能导致主动脉瓣环组织脆弱。或者，可能在初次AVR时对瓣膜进行了过度切除。考虑到患者的病史，这个病例中PVL复发的潜在风险高于正常病例。由于环形缝合可能是PVL复发的危险因素，而Perceval是一种自膨胀瓣膜，使用Perceval可能比使用传统瓣膜再次AVR更合适。

此外，据报道，Perceval植入术后PVL的中期结果优于传统的AVR。据我们所知，我们的病例是第一个报告因环状缝线脱离而复发PVL使用SU-AVR再次手术的案例。生物瓣膜AVR的手术指征对于这个年轻患者仍然是存在争议的。Perceval的有效开口面积通常大于传统生物合成瓣膜，且后期可以进行瓣中瓣技术治疗。尽管到目前为止，该患者的主动脉瓣环的扩张并不显著，但未来可能会扩大，有可能导致PVL复发。使用传统的AVR或Intuity SU-AVR（EdwardsLifesciences,Irvine,CA, USA）进行AVR，后期无法进行经导管的瓣中瓣技术进行治疗。鉴于这些原因，Perceval可以在这种情况下是可接受的手术选择。