免缝合瓣膜置换术之“十戒”（上篇）
在《圣经》记载中，十诫是上帝在西奈山上用手指刻在石版上的，并由先知使者摩西传达给古代以色列。这些戒律是绝对的，如果遵守，将保证个人及其国家的和平、幸福、繁荣和最终的完美。1编写一份适用于 Perceval® 瓣膜（Corcym、 英国伦敦）充其量只是一个令人畏惧或可能不可能的提议。作者既没有声称有神圣的权威，也没有预言性的指示，但是，通过仔细审查文献、监视导师和外科医生的指导、参加会议、参加临床研究以及通过多年植入瓣膜的个人经验，提出了以下观点：本文作为成功使用该技术的指南。
Magovern 瓣膜很可能是第一个免缝合瓣膜，通过在主动脉环中部署多个钩状装置来固定。2 外科免缝合瓣膜可提供瓣环的清创、增加有效孔口面积和降低跨瓣膜梯度，从而促进心室重塑。3-6 有些人宣传 Perceval 极其简单，需要较少的思考和特定的手术技术。凭借 10 多年的 Perceval 经验，作者了解到它更为复杂，并在本文中总结了以下核心原则。
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戒律 1：了解瓣膜假体
Perceval 是一种安装在镍钛合金框架中的心包瓣膜（图 1）。该瓣膜由流入环和流出环组成，由 3 个直连合柱和 6 个 Valsalva 支柱窦悬挂。这些部件将瓣膜固定在主动脉根部。牛心包覆盖的流入环将瓣膜保持在环内位置。流入环有 3 个引导缝线孔，引导瓣膜进入每个主动脉窦的最低点。压缩的镍钛诺瓣膜重新膨胀至压缩前的尺寸；镍钛合金的自膨胀特性和径向力可实现假体的稳定锚定。Perceval 的设计直径比相应的定径器大 20%，保证足够的径向张力以将瓣膜保持在环空中。流入环的柔性性质可能解释了在主动脉小叶打开之前在假体和根部中观察到的生理扩张。这一特性，再加上没有刚性缝合环，可能会导致梯度下降。7,8 该瓣膜有 4 种尺寸，包括小号、中号、大号和超大号对镍或钴合金过敏是使用Perceval瓣膜的禁忌症。
在植入您的第一个 Perceval 之前，必须熟悉有关瓣膜和不同植入原理的最新知识。在前几次植入过程中，有一位经验丰富的导师亲自在场至关重要。第一例植入应该是简单、直接的案例。此外，在尝试多个瓣膜、主动脉根部或其他此类复杂病例时，在获得足够的经验后，应寻求有经验的同事以虚拟方式或亲自进行指导。
戒律 2：评估主动脉瓣、主动脉根部和左心室流出道解剖结构
主动脉瓣有不同的变体（三瓣、二瓣、单瓣和四瓣）。Perceval 瓣膜可以在每种变体中植入，但所使用的技术相应不同。9-11 外科医生必须了解解剖学变体及其对假体植入的影响。与 Perceval 使用相关的重要参数是瓣环直径、瓣环对称性、窦管交界处 (STJ) 直径和主动脉二尖瓣帘长度。
主动脉环的直径决定了要植入的 Perceval 假体的尺寸。该直径可以使用超声心动图或计算机断层扫描 (CT) 引导技术来评估，这些技术可产生瓣环直径、周长或面积测量值。12超声心动图提供重要的空间和动态主动脉根信息。我们机构的 CT 引导周长测量可以最准确地术前预测假体尺寸。术中测量至关重要且具有决定性，因为瓣膜切除和瓣环脱钙会影响瓣环的灵活性和对称性。例如，超声心动图和 CT 成像显示许多二叶式主动脉瓣环呈椭圆形。然而，这些环可以变成圆形，在清创后安全地容纳 Perceval。连合高度不相同，但对假体植入影响不大。
Fig. 1. PERCEVAL瓣膜
Fig. 2.经主动脉横切术切除主动脉瓣叶及瓣环并清创
Perceval 瓣膜的使用说明规定，窦管结合处与瓣环直径的比率不应超过 1.3.13 首次学习使用 Perceval 瓣膜时，应遵守此规则；随着经验的增加，这个规则可以修改。应始终避免窦管结合处与瓣环直径的比率小于 1，因为这将导致“梨形”瓣膜展开，瓣膜的流出道比流入道窄，导致瓣叶无法展开和展开。从而减少了有效瓣口面积并增加了跨瓣压差。STJ 的钙化并不妨碍 Perceval 的使用，但这种钙化使测瓣器的插入更具挑战性。
在计划将 Perceval 与二尖瓣手术结合使用时，主动脉-二尖瓣帘非常重要。4 至 8 毫米的帘长度对于防止二尖瓣与 Perceval 假体相互作用至关重要。了解主动脉根部的解剖结构和传导系统的位置对于降低永久起搏器率非常重要，稍后将对此进行讨论。
戒律 3：进行彻底的手术前规划
与任何外科手术一样，对潜在的术中问题进行更多的思考、计划和预期可以提高手术成功率。一些指导原则适用于使用 Perceval 的所有手术方法。14 Perceval 的一个优点是减少了阻断和总体外循环时间，这已被证明是发病率和死亡率的独立预测因素。其在具有年龄、收缩功能障碍、小纤维环、糖尿病和急性肾损伤等危险因素的特定患者群体中的使用已得到证实。 15
由于 Perceval 假体比其他生物瓣膜更高，因此动脉插管部位（特别是在同时进行冠状动脉或升主动脉手术时）必须位于主动脉远端，以便为近端或升主动脉移植物解剖结构提供空间。置管部位位于无名动脉基底或主动脉弓横向近端预留几个厘米的空间。
主动脉切开应该是横向的而不是倾斜的，一般在瓣环上方 3.5 cm 处，并且一般与主动脉脂肪垫的水平相对应。在早期经验中，应该采用大切口的主动脉切开术，但随着经验的积累，较小的切口就足够了。如果需要转换为缝合瓣膜并且暴露困难，主动脉切口可以向下延伸到无冠窦（曲棍球棒型的切口）。
与任何瓣膜一样，通过瓣环清理，切除主动脉瓣叶并去除钙化。去除任何大块的腔内钙化尤为重要，如果不切除，可能会导致瓣周漏（PVL；图 2）。脱钙增加了环形的灵活性；柔韧的环可以更好地容纳 Perceval。这在靠近瓣角的位置尤其重要，因为钙沉积会影响瓣角处的扩张。 严重的左心室流出道（LVOT）钙化或肥大也会限制流入环扩张，应积极解决。
应小心避免损伤主动脉壁或瓣环。与缝合瓣膜不同的是，缝合瓣膜缝合线穿过瓣环并可以修复轻微的破坏，而 Perceval 瓣膜流入套囊不会密封这些破坏。在瓣膜展开之前，应通过缝合或心包补片闭合环形缺损，从而防止根部破坏。建议将人工瓣膜连合与天然主动脉瓣结合处对齐，并且正如经导管主动脉瓣置换文献中所建议的那样，可以改善血流动力学性能。 16
对于无法对齐结合处的四叶瓣、二叶瓣 17 或单瓣 18，请避免直连合支柱阻塞冠状动脉口。尽管正弦支柱可以横跨冠状动脉口放置，因为它们不会引起冠状动脉阻塞，但这可能会使未来的经皮冠状动脉介入治疗变得困难。
Fig. 3. (a)Perceval测瓣器;每个测瓣器都有一个透明测瓣器头端和白色测瓣器头端。(b)尺寸合适的瓣膜; 白色测瓣器头端带着阻力穿过瓣环。
瓣环最低点下方的人工瓣膜植入深度是发生术后心脏传导阻滞的最重要的预测因素。超大 Perceval (Perceval Plus) 流入长度的修改显着降低了术后起搏器植入率。19–21 起搏器植入的其他危险因素包括先前存在的右束支传导阻滞、使用超大 Perceval、增大的尺寸/体表面积比以及术中瓣膜重新定位的需要。20
戒律 4：注意尺寸确定和植入的细节
Perceval瓣膜通过胸骨切开术、正中小切口或右前胸廓切开术暴露主动脉瓣是外科医生的选择，并由其他心脏手术决定。Perceval 的自扩张特性极大地促进了微创手术。22 建立心肺转流、放置左心室通风口、心脏停跳技术和冷却策略是手术的首选。横向打开主动脉后，切除原生瓣叶，并对小叶和瓣环进行清除钙化病灶
Perceval 植入最关键的部分是瓣膜尺寸的选择。超声心动图和 CT 扫描一直是规划的重要工具，但最终，术中尺寸选择对于成功植入至关重要。每个 Perceval 测瓣器都有一个透明端和白色端。当透明一端轻松落入瓣环且白色一端有阻力通过时，即可确定合适的瓣膜尺寸（图 3）。任何尺寸，完全展开的 Perceval 都比相应的白色测瓣器头端大 20%，因此通过白色测瓣器头端的阻力可以提供足够的径向张力以将瓣膜固定到位。Perceval 尺寸过大会导致瓣膜无法完全展开，并导致更高的跨瓣压差，甚至因流入环内折而导致 PVL。作为外科医生，我们通常努力在给定的瓣环中植入最大的瓣膜，以尽量减少患者与假体不匹配的风险。但对于 Perceval，尺寸过大是导致跨瓣压差增加和患者与假体不匹配的已知危险因素。23 可以对 Perceval 进行瓣环扩大手术，但只有在有丰富的手术经验之后才能进行。
有时，最大号的白色测瓣器头端会毫无阻力地穿过瓣膜环。在这种情况下，患者“尺寸过大”，通常应该植入缝制假体。 作者和其他人拥有涉及闭合 1 或 2 个连合内空间的瓣环复位技术的经验，但应谨慎使用这些技术。如果环空测量值介于 2 个尺寸之间，Glauber 等人。建议考虑使用主动脉根部的整体尺寸（窦和 STJ），并通过将 STJ 直径除以 1.3.23 来确定尺寸
Fig. 4. 引导缝线放置。缝合线在瓣叶基底线下
2至3毫米处垂直缝
导引缝线用于确保瓣膜在旋转平面和轴向平面中正确定位。旋转时，直连合支柱应与天然连合对齐，并且不会干扰冠状动脉口。正弦支柱，即使直接位于冠状动脉口前面，也不会造成阻塞。导引缝线的位置决定了 LVOT 中的植入深度。将单根缝合线放置在切除瓣膜的瓣叶结合处下方或垂直于其 2 至 3 毫米处，可产生足够的植入深度。从对应于左冠状动脉口的瓣叶开始，继续以 120° 间隔放置其他 2 根导引缝线，在瓣环周围等距（图 4）。由于辐条间隔 120°，因此瓣膜测瓣器可用作指南。每根导引缝线的末端必须根据其在瓣环上方或下方的位置进行识别。
戒律 5：正确调整 Perceval 进行部署
一旦放置引导缝合线，接下来就是瓣膜的植入，导引缝线的每个亚环端穿过流入环上相应的绿色孔眼。从对应于左冠状缝的孔眼开始，顺时针移动至非冠状窦（图 5）。避免缝合处夹住瓣膜。一旦引导缝合线穿过瓣膜孔眼，支架和压缩瓣膜就会沿着缝合线在其插入点处降落到主动脉中。然后将导引缝线与固定器同轴，并在将连合支柱与天然连合对齐后部署瓣膜（图 6）。在部署过程中，应保持导引缝线的张力，以确保正确定位。由于非冠状窦通常较低，因此支架应向外科医生倾斜，从而确保瓣环内的位置。或者，可以使用止血带来固定瓣膜和导引缝线对齐。使用 Perceval RelyOn® 支架，顺时针旋转旋钮直至轴上的蓝色指示器完全变白即可完成部署。流入环将发出明确的释放喀哒声，然后流出部分可明显释放。继续顺时针转动旋钮，直到指示器完全变白：这可以最大限度地减少瓣膜移位的风险。另一种技术是将瓣膜部署在 LVOT 中，然后使用导引缝线将瓣膜拉到位。
Fig. 5. 导引缝线的环下针穿过流入环的绿色孔。
Fig. 6. 压缩后的瓣膜沿着导引缝线空降至环空水平。在导引缝线上保持张力，导引缝线与支架保持同轴
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