免缝合瓣膜置换术之“十戒”（下篇）
戒律6:在释放后检查Perceval
应检查瓣膜的展开情况，以确定冠状动脉开口是否通畅，瓣膜是否与自体瓣正确对齐，瓣膜流入环的底部没有间隙，最后在假体上方或下方看不到自体瓣环(图7)。如果从主动脉侧可以看到瓣环，则瓣膜的展开位置较低。如果在心室侧可见瓣环，则瓣膜位置高。用镊子轻轻地接近瓣叶，应该显示出瓣叶在自由边缘的相等对合。瓣叶之间的中心间隙是瓣膜设计固有的，只要它是对称的和有限的范围;瓣叶过度的“旋转”表明尺寸过大(图8)。窦状支柱应与主动脉窦并列。流出环不需要完全对着主动脉。使用内窥镜在复杂的根部进行这种检查是很容易的，因为在展开后很难看到Perceval。
Fig. 7.（a） 正确释放和瓣膜在瓣环内定位的示意图，支柱与自体冠状动脉后开口对齐，无阻塞，主动脉窦支柱在窦内扩张。(b)放置的Perceval瓣膜的内镜上视图(Corcym，伦敦，英国)。(c)放置的Perceval瓣膜的内镜下视图。
在不正确的释放中，Perceval可以安全地取出，重新释放或换成另一个假体。这可以通过以下方法实现:用冰生理盐水冲洗Perceval，用两个相对放置的镊子以x形运动将流出环向假体中心折叠，然后移除瓣膜。在重新压缩瓣膜之前，仔细检查瓣叶和框架的完整性。这个过程不应该在同一个瓣膜上重复两次以上。
戒律7:用合适的气压扩张Perceval
Perceval球囊扩张可在主动脉瓣环内提供最佳位置。它完全扩展了假体，但不引起框架变形。球囊的大小必须与植入的瓣膜的大小相对应。插入放气的球囊，使蓝色标记与瓣叶自由边缘对齐(图9)。保持球囊轴稳定并垂直于环状平面。将球囊充气至4个大气压，用温盐水灌注假体30秒。温暖的无菌生理盐水冲洗使镍钛诺框架恢复其原来的形状。以确保瓣膜的最佳密封和锚定。充气时移动球囊可使假体脱出。待球囊完全放气后再从瓣膜中取出，以避免移位或损坏瓣膜。重新检查假体，确保它是最佳锚定，流入环和瓣环之间接触良好。通过在流出环水平上方切断每条缝线的一条臂来拆除引导缝线。引导缝线不应打结。最后，关闭主动脉切开术，确保流出环的支柱不会在关闭术中被捕获。在移除主动脉阻断、主动脉扩张和心室射血恢复后，无意中诱捕闭合内的框架可能导致瓣膜脱位。
戒律8:进行仔细的经食管超声心动图评估
经食管超声心动图评估，在心室活动恢复之前，可以发现PVL。在没有心室通气的情况下，移除阻断后没有出现心室扩张，提示瓣膜功能正常24可以接受微量的PVL，并且随着瓣膜在释放后的早期沉降，许多情况下会得到解决。在主动脉阻断移除后，超过微量的PVL或心室扩张是定位泄漏的位置和来源的指征。在我们的机构，我们使用3RS原则
Fig. 8. 该图显示了瓣叶的外观，从(a) (b)适当展开的Perceval (Corcym, 伦敦, 英国)到(c) (d)一个超大号的Perceval，瓣叶逐渐“风车般旋转”。
Fig. 9. Perceval瓣膜的球囊扩张术(Corcym，伦敦，英国)，使蓝色标记对准游离瓣叶边缘，球囊轴垂直于环状平面。
1.微量瓣周漏:重新评估（Re-evaluate）并继续脱离旁路
2.轻度或更严重的瓣周漏:如果确定了泄漏的明确原因(瓣膜错位、流入道内折或环缺陷)，则重新阻断（Re-clamp)、修复和重新释放
3.轻度或更严重的瓣周漏:没有可纠正的PVL源，然后重新阻断（Re-clamp)，取出，更换缝合的瓣膜
术中经食管超声心动图评估Perceval需要超声心动图医师和外科医师在瓣膜成像方面有足够的时间和经验25在脱离体外循环和完成手术过程中，应尽量减少主动脉操作，以防止瓣膜移位。
戒律9:在联合手术中使用适应外科技术的Perceval植入术
在同期心脏手术中使用Perceval可显著减少主动脉阻断时间并改善手术结果，从而促进这些操作。每一种手术都可能需要改变标准或个人的手术技术。这些改变是必要的，因为Perceval的高度需要更多的远端插管，需要最小化主动脉放开后操作，需要避免使用其他缝线固定瓣膜框架，并需要避免Perceval与其他假体相互作用。
冠状动脉搭桥术26-28
远端移植物吻合术在瓣膜置换术前进行，可以采用非体外循环、体外循环或停止搏动的技术，并可以在使用Perceval后通过仔细的心脏操作检查止血情况。近端吻合可以在阻断前进行，停止或在阻断移除后，仔细放置部分侧壁血管钳。使用“heart string”设备是可能的。对于升主动脉较短的患者，近端可以在主动脉切开术的近端进行，并且在瓣膜展开之前进行，以最大限度地降低置入支架的风险。
微创主动脉瓣置换术29 – 33
Perceval通过更小的切口，在有限的暴露下无需放置和打结缝线，从而促进主动脉瓣置换术。与经导管入路不同的是，Perceval可以直接显示瓣膜，适当地去除瓣环的钙化，并控制直接展开。这些简化使得微创方法更“令人满意”。
二尖瓣修复或置换
二尖瓣修复或置换术可以安全地联合Perceval进行，但应在使用Perceval之前进行二尖瓣手术。主动脉-二尖瓣幕长度大于8 mm降低了与perceval相互作用的可能性34 – 38
在心房放置二尖瓣前瓣环缝线避免了主动脉-二尖瓣幕缩短或扭曲。避免二尖瓣环或假体过大。在二尖瓣修复或置换术后调整主动脉瓣环的大小，以评估瓣环的柔韧性，并评估二尖瓣修复或置换术对流入环的干扰。如果使用Perceval后需要对二尖瓣进行翻修，可以通过常规回缩技术安全地暴露二尖瓣，同时要考虑到瓣膜脱出的风险。如果邻近Perceval的前瓣环需要额外缝合，则必须避免套扎流入环。必须在植入Perceval之前进行迷宫术和左心耳封堵。
三尖瓣修复或置换
与许多其他伴随手术不同，Perceval植入术可在三尖瓣修复或置换术之前或之后进行。如果在Perceval手术后进行，右心房回缩不应使主动脉瓣环扭曲，在Koch三角的顶端放置缝线应避免牵拉流入环。其他右侧病变如室间隔缺损、房间隔缺损和肺动脉瓣置换术应在植入Perceval前处理。已有Perceval作为肺动脉瓣植入的案例。
主动脉瓣关闭不全，根部病理学和再次主动脉瓣手术40 – 44
主动脉根部扩张、主动脉窦瘤、主动脉瓣环扩张和根部严重不对称是Perceval植入术的禁忌证。在单纯主动脉瓣关闭不全的病例中使用Perceval是可能的。对于STJ上方主动脉扩张的病例，可以进行Perceval植入术。升主动脉应用合适大小的移植物替代，并在使用Perceval之前完成近端缝线的缝合。这条近端主动脉缝线必须是止血的，以避免可能的吻合修复缝线压迫流出环。流出环可能在主动脉移植物内部，但没有与之缝合。目前，在考虑植入Perceval的患者中，有10% ~ 15%的主动脉瓣环太小或太大。在部分特定的患者中，主动脉瓣修复使用或者不适用垫片的缝合已经成功的减少了。主动脉根部扩大已有报道，但极少情况下会这么做。
钙化的主动脉根部(瓷主动脉)，钙化的同种移植物，或无支架瓣膜代表了另一种情况，其中Perceval瓣膜大大简化了再次手术。对于不良主动脉，再次手术基本上变成了瓣中瓣的手术，而不是复杂的主动脉根部置换术，后者传统上需要处理钙化的根部和冠状动脉开口。在这些情况下，只需要切除小叶;钙化的近端根部和冠状动脉钮扣可以留在原位。如果钙化妨碍了置入引导缝线，则不使用引导缝线的情况下展开瓣膜是可能的。
既往接受过生物瓣或机械瓣置换术，且需要再次接受主动脉瓣手术的患者适合接受Perceval瓣膜置换术。之前的瓣膜需要完全切除，仔细检查瓣环是否有损伤，如果需要的话，在瓣膜展开之前进行修复。
心内膜炎45
Perceval已用于心内膜炎的病例，特别是感染局限于瓣叶的病例。脓性根部脓肿是使用Perceval的禁忌证。由于缺乏缝合环固定，尤其是当感染的Perceval显示出任何假体摇晃的证据时，需要密切监测和早期干预患者。
戒律10:从你的经验中学习
已有多项研究显示了Perceval瓣膜的有效性、耐用性和安全性。本文的目的是讨论使用这种瓣膜的技术方面。Perceval瓣膜已被证明可持续减少主动脉阻断和体外循环的时间;促进微创手术;加强和缩短许多复杂的心脏手术;减少血液制品的使用;缩短拔管时间、重症监护病房时间和住院时间;以及改善特定高危人群的术后结果。此外，该瓣膜始终提供更大的有效瓣口面积和更低的跨瓣压差，从而促进心室重构。由于这些原因，Perceval成为我主动脉瓣置换术的“主力”。
就像任何外科手术一样，经验孕育了自信和对Perceval使用的微妙和细微差别的理解。这个技术有一个明确的学习曲线，这些技术是可以传授的。通过使用现有的文献，招募值得信赖的导师和同事，对每个病例进行仔细的反思和汇报，以及对所有植入患者的结果进行持续的、客观的评估，可以加强和缩短学习曲线。就像任何外科手术一样，这项技术的成功可以通过正确应用手术选择和技术所获得的结果进行最好的判断。作者通过与其他对Perceval瓣膜感兴趣的用户分享成功经验和严格评估失败经验，学到了很多。不像上帝在古代对以色列人的承诺，遵循这十诫不会带来完美的手术，但一定会给你和你的病人带来良好的结果。
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